Лечение ревматоидного артрита пример
Содержание:
«В движении жизнь» – это выражение, вероятно, слышали все. Действительно, для осуществления нормальной жизнедеятельности человеку приходится постоянно перемещать свое тело в пространстве. В ходе эволюции организм обзавелся прекрасными элементами, которые обеспечивают данную функцию на высшем уровне. Эти удивительные части тела – суставы. Все кости человека удивительно прочны и упруги по отдельности, что позволяет им выдерживать колоссальные нагрузки. Соединяясь же воедино, они формируют удивительно подвижный скелет, который позволяет выполнять невероятные движения. Все это достигается благодаря слаженной работе массы суставов.
К сожалению, есть заболевания, в результате прогрессирования которых суставы организма поражаются и теряют свою подвижность. В результате у пациента значительно снижается качество жизни. Ревматоидный артрит – очень актуальная проблема современной ревматологии. Это системное заболевание, поражающее соединительную ткань. В результате его развития у пациента поражаются мелкие суставы по эрозивно-деструктивному типу. Во всем мире от данного заболевания страдает около 60 миллионов пациентов, что составляет до 1% от всей популяции.
Еще более усугубляет всю ситуацию то, что врачи не смогли до настоящего времени определить точную причину развития заболевания. Есть отдельные теории и предположения, но ни одна из них не нашла действительно весомого подтверждения. С течением времени же все симптомы болезни неуклонно усугубляются, постепенно приводя к стойкой утрате нетрудоспособности человеком. Примерно в три раза чаще заболевают женщины. Средний возраст пациента при выявлении заболевания – 30-35 лет.
Причины ревматоидного артрита
В настоящее время есть несколько наиболее вероятных этиологических факторов болезни. Каждая версия имеет свои преимущества и недостатки. В целом же все больше медиков склоняются к тому, что ревматоидный артрит – полифакторное заболевание, которое развивается при комбинировании сразу нескольких причин.
— Генетическая предрасположенность – у пациентов с данным диагнозом установлена предрасположенность к нарушениям активности иммунной системы на генетическом уровне. Уже обнаружены некоторые антигены, наличие которых может приводить к изменению гуморального и клеточного иммунитета вследствие воздействия некоторых инфекций. Также можно проследить повышенную вероятность развития ревматоидного артрита у людей, ближайшие родственники которых также болели ним.
— Инфекционные агенты, способные в результате своих специфических свойств вызывать изменения в иммунитете человека, в результате чего собственные защитные факторы атакуют свою соединительную ткань. На роль этих возбудителей выдвигаются: вирус Эбштейн-Бара, ретровирусы, возбудители краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы. У врачей есть некоторые доказательства в пользу этой гипотезы:
- У 80% пациентов выявляются повышенные титры антител к вирусу Эбштейн-Бара.
- В лимфоцитах больных ревматоидным артритом Эбштейн-Бара выявляется намного чаще, чем у здоровых людей.
Выше были указаны факторы, которые создают предпосылки для развития заболевания. Выделяют также пусковые факторы, которые провоцируют его проявление у конкретного пациента в определенное время.
- Переохлаждение.
- Повышенное воздействие солнечного света (гиперинсоляция).
- Интоксикация, в том числе и токсинами микроорганизмов.
- Бактериальная инфекция.
- Прием некоторых лекарственных препаратов.
- Нарушение функции эндокринных желез.
- Эмоциональное перенапряжение и стрессы.
Что интересно, кормление грудью на протяжении двух лет и более снижает вероятность развития ревматоидного артрита в два раза.
Механизм развития ревматоидного артрита
Установлено, что при воздействии одного или комбинации провоцирующих факторов в организме пациента запускает неверная иммунная реакция. Собственные клетки вырабатывают вещества, которые вызывают повреждение синовиальной оболочки суставов. Сначала развивается синовиит, который впоследствии переходит в пролиферативную стадию и вызывает повреждение самого хряща и костей.
Также иммунитет вырабатывает патологические цитокины, которые обладают рядом отрицательных свойств:
- провоцируют выработку в повышенном количестве провоспалительных факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания;
- активирую некоторые ферменты, которые способны разрушать хрящ, покрывающий сустав и обеспечивающий эластичное скольжение поверхностей;
- поставляют на мембраны тучных слеток специальные молекулы, которые заставляют эти лейкоциты проявлять аутоиммунное действие;
- привлекают в став дополнительные иммунокомпетентные клетки, которые также отрицательно сказываются на течении заболевания в данном случае;
- усиление ангиогенеза, что позволяет сосудам прорастать в хрящ и облегчает для агрессивных факторов попадание вглубь хрящевой ткани.
Классификация ревматоидного артрита
Есть несколько критериев, по которым классифицируется данное заболевание.
Клинико-анатомические формы
- Ревматоидный артрит (олигоартрит, моноартрит, полиартрит) – форма заболевания, при котором происходит поражение исключительно суставов, а другие органы нормально функционируют без нарушения функции.
- Ревматоидный артрит с системными проявлениями – дополнительно аутоиммунные процессы затрагивают серозные оболочки организма (перикард сердца, плевру), легкие, кровеносные сосуды, почки, нервную систему, вызывает отложение во внутренних органах патологического белка – амилоида.
- Ревматоидный артрит, сочетающийся с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом.
- Ювенильный ревматоидный артрит.
Характеристика с точки зрения иммунологии
В зависимости от того, выявляется ли ревматоидный фактор в крови пациента, все случаи заболевания делят на серопозитивные и серонегативные. Это имеет большое значение для врачей во время диагностики и планирования предстоящего лечения.
Течение заболевани
- Медленно прогрессирующее – заболевание на протяжении многих лет медленно переходит на другие суставы, больные сочленения не сильно повреждаются.
- Быстро прогрессирующее – болезнь очень часто обостряется, постепенно вовлекая все больше суставов. Суставные поверхности претерпевают значительные изменения в худшую сторону. Лечение не дает большого эффекта.
- Без заметного прогрессирования – наиболее благоприятная форма. С которой пациент может прожить всю жизнь, сохранив достаточно высокое качество жизни.
Рентгенологическая стадия заболевания
- Околосуставной остеопороз – уменьшение плотности костной ткани за счет снижения содержания в ней кальциевых солей.
- Остеопороз, дополняющийся незначительным снижением суставной щели.
- Сужение суставной щели и остеопороз дополняются множественными узурами.
- Ко всему указанному выше присоединяются костные анкилозы – главная и самая стойкая причина снижения подвижности вплоть до полного ее отсутствия.
Узуры – это глубокие эрозии на суставной поверхности хрящей.
Степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата
- 0 – пациент может совершать все движения в полном объеме.
- 1 – человек не может в полной мере выполнять все движения, которые обеспечивают ему возможность выполнять свои профессиональные обязанности.
- 2 – пациент не может трудиться за счет утраты профессиональной трудоспособности.
- 3 – человек не может самостоятельно себя обслуживать в полной мере.
Симптомы ревматоидного артрита
На начальных этапах заболевание протекает без яркой клинической картины. Пациент может годами и не подозревать о том, что у него ревматоидный артрит. Ведущим клиническим проявлением болезни является суставной синдром.
- Утренняя скованность – специфическое проявление заболевания, на котором пациент не заостряет внимания. Во время сна синовиальные оболочки суставов несколько воспаляются за счет снижения секреции глюкокортикоидов в ночное время. Иногда пациенты просто не могут, нормально снять с себя одеяло. Спустя примерно час все симптомы проходят, и человек может активно двигаться.
- Периодические боли в суставах, снижение аппетита, усталость, похудание – все это можно отметить в продромальном периоде.
- Острые боли в суставах, лихорадка – вот так у пациента начинается болезнь. Чаще всего поражаются суставы кистей и стоп, запястья, коленные и локтевые. Другие сочленения поражаются реже. Около сустава отмечается отек, а поверхность кожных покровов имеет более высокую температуру, чем на остальном теле. Также область сустава гиперемирована за счет протекания воспалительных процессов.
- При пальпации суставы болезненны, движение в них ограничено. По мере прогрессирования болезни пролиферативные процессы начинают преобладать, и может происходить значительное ограничение подвижности, деформация и подвывих суставов.
- Ревматоидные узелки – специфическое проявление заболевания, при котором на разгибательной поверхности сустава можно пальпировать плотные подкожные образования. Этот признак является одним из важных диагностических критериев ревматоидного артрита.
Также у пациента могут поражаться практически все органы в теле, в зависимости от степени активности процесса, но это отмечается относительно редко.
Диагностика ревматоидного артрита
Лабораторные исследования
- Общий анализ крови – выявляют анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов.
- Биохимическое исследование крови – позволяет определить степень активности воспалительного процесса.
- Иммунологическое исследование крови – может определяться ревматоидный фактор, иногда обнаруживаются иммунные комплексы.
Инструментальная диагностика
- Рентгенологическое исследование суставов – в классификации описаны все критерии, которыми руководствуются врачи при выставлении рентгенологической стадии заболевания.
- Радиоизотопное исследование – вводимый элемент активно накапливается в пораженных суставах, а нормальная синовиальная ткань привлекает не так много атомов.
- Пункция сустава и исследование синовиальной жидкости.
- В самых тяжелых случаях – биопсия участка синовиальной оболочки.
Ревматоидный артрит: лечение
Системное лечение данного заболевания предусматривает использование следующих основных групп препаратов:
- нестероидные противовоспалительные вещества;
- базисные препараты;
- гормональные вещества (глюкокортикоиды);
- биологические агенты.
Нестероидные противовоспалительные вещества
Эти лекарства уже относительно давно хорошо себя зарекомендовали в лечении ревматоидного артрита и до сих пор являются лечебными средствами первой линии. Они позволяют относительно быстро купировать острые проявления заболевания и иногда добиться наступления стойкой ремиссии – состояния, при котором симптомы болезни отсутствуют, и пациент может жить полноценной жизнью.
Если пациент попадает к ревматологу в острый период заболевания, то одними только нестероидными противовоспалительными препаратами не обходятся – дополняют их высокими дозами глюкокортикоидов. Этот способ лечения называется пульс-терапией.
Эффект достигается за счет блокирования циклооксигеназы – фермента, благодаря которому в норме арахидоновая кислота распадается с образованием простагландинов и прочих биологически активных веществ, играющих важное значение в развитии воспалительной реакции.
Более старые препараты инактивируют циклооксигеназу-1, за счет чего при передозировке может происходить нарушение функции почек, печени, развиваться энцефалопатия. Современные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, имеют большую селективность и не так опасны, поэтому пациентам нечего опасаться.
Врачи избегают комбинирования нестероидных противовоспалительных препаратов друг с другом, поскольку в таком случае значительно повышается вероятность развития у пациента побочных реакций, а вот лечебный эффект остается практически неизменным.
Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита
Наиболее популярными и эффективными лекарствами для лечения ревматоидного артрита в настоящее время являются: препараты золота, метотрексат, лефлуномид, пеницилламин, сульфасалазин.
Есть также средства резерва: циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин – они используются тогда, когда основные препараты не дали желаемого эффекта.
Еще относительно недавно врачи предпочитали постепенно наращивать дозу препарата, получаемую пациентом (принцип пирамиды). В настоящее время доказано, что при начале лечения с использованием высоких доз можно добиться более впечатляющих результатов за счет изменения характера течения заболевания. Только что обнаруженный ревматоидный артрит характеризуется практически полным отсутствием изменений в суставах пациента и высокой вероятностью наступления длительной ремиссии.
Если на протяжении первых месяцев заболевания лечение базисными препаратами не приносит желаемого эффекта, то врачи комбинируют их с глюкокортикоидами. Гормональные препараты снижают активность воспалительного процесса и позволяют подобрать эффективную базисную терапию. Считается, что врачи должны подобрать эффективное лечение ревматоидного артрита препаратами данной группы за полгода.
В процессе лечения пациент должен периодически проходить медицинский осмотр на предмет наличия побочных эффектов от приема препаратов и оценки степени активность самого заболевания.
Глюкокортикоиды
Данная группа препаратов может использоваться по-разному.
- В виде пульс-терапии – прием пациентом высоких доз препарата в сочетании с веществами базисной терапии заболевания. Это позволяет очень быстро снизить активность процесса и убрать воспалительные явления. При этом курс приема препарата не может быть длительным ввиду высокой вероятности развития побочных эффектов.
- В виде курсового лечения с целью угнетения воспалительной реакции при неэффективности других веществ. В данном случае доза значительно отличается в меньшую сторону, а медики стараются подобрать ее таким образом, чтобы пациент принимал минимум гормона, который при этом окажет необходимое действие.
- Локальная терапия – в составе мазей, которыми смазывают пораженные суставы. Показанием в большинстве случаев является олигоартрит или моноартрит крупных суставов. Также использоваться они могут при наличии противопоказаний к системному лечению гормонами и значительным преобладанием местных симптомов над общими.
- Внутрисуставное введение геля, содержащего в своем составе гормональные препараты. Это позволяет на относительно длительное (до месяца) время обеспечить непрерывное воздействие препарата на поврежденную суставную поверхность.
Биологические средства
Моноклональные антитела к некоторым цитокинам обеспечивают нейтрализацию фактора некроза опухолей, который в случае ревматоидного артрита провоцирует поражение собственных тканей.
Также есть исследования, предлагающие использовать в качестве лечения ревматоидного артрита регуляторы дифференцировки лимфоцитов. Это позволит избежать повреждения синовиальных оболочек Т-лимфоцитами, которые неверно «направляются» в суставы иммунитетом.
Другие лечебные мероприятия
- Физиотерапевтические процедуры.
- Профилактика остеопороза.
- Лечебная гимнастика в период ремиссии.
- Хирургическая коррекция патологии суставов.
Источник
6. Основные клинические варианты ревматоидного артрита. Общие представления о классификации. Примеры формулировки диагноза
Рабочая классификация РА: имеет несколько разделов.
I) клинико – анатомические формы:
1) преимущественно суставная (ревматоидный артрит);
2) суставно – висцеральная (РА с системными проявлениями);
3) РА в сочетании с остеоартрозом и другими ревматическими болезнями.
II) клинико – иммунологические формы:
2) серонегативный – ревматоидный фактор не выявляется
III) течение болезни:
IV) стадии активности:
V) рентгенологические стадии (I,II,III,IV)
VI) функциональная способность больного:
сохранена (0 стадия);
нарушена (1, 2 и 3 стадии) – по нарушению функции суставов, НФС.
Примеры формулировки диагноза:
Диагноз Ра формулируется согласно рабочей классификации. Варианты:
2) » ревматоидный артрит, полиартрит, серонегативный, медленно прогрессирующее течение, активность IIстепени,Iстадия, НФСIстепени» .
7. Клинико – лабораторная диагностика ревматоидного артрита.
1) утренняя скованность во всем теле, различная по выраженности и длительности;
2) боли »воспалительного» типа в суставах и артриты:
IIиIIIпястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов;
лучезапястных и коленных суставов;
реже – локтевых и голеностопных суставов.
3) Характерна симметричность поражения суставов;
4) Объективное исследование:
динамика изменений суставов: припухание суставов (дефигурация, гиперемия, гипертермия) – деформация – анкилозы;
атрофия мышц, особенно заметная на кистях (западение межкостных промежутков);
ограничение подвижности пораженных суставов от незначительной до полной неподвижности;
субфебрильная лихорадка (при высокой активности воспалительного процесса);
варианты деформации суставов – » ульнарная девиация», »шея лебедя», симптом »пуговичной петли», »лорнетка», »Haluxvalgus» и другие;
бледность и атрофия кожи кистей и стоп;
Инструментальная диагностика РА:
Рентгенография – остеопороз, сужение суставной щели, краевые узоры суставных поверхностей, подвывихи, костные анкилозы.
Лабораторная диагностика РА:
1) общий анализ крови:
количество лейкоцитов нормальное (лейкоцитоз – при остром развитии РА);
стойкое ускорение СОЭ
2) биохимический аналих крови:
положительный ревматоидный фактор в диагностических титрах;
повышены острофазовые воспалительные реакции
3) исследование синовиальной жидкости:
воспалительный тип изменений, рагоцитоз,выявляются ревматоидные факторы.
Классификация ревматоидного артрита, примеры диагноза
Ключевые понятия
Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) не стала универсальным средством. Ее недостатки состоят в следующем:
- Непригодна для индексирования отдельных клинических случаев.
- Не позволяет оценить текущее состояние пациента.
- Не дает возможности составить медицинский прогноз.
Статистические данные очень важны для масштабных исследований и прогнозов.
Поиски универсального механизма
Чтобы быть пригодной для статистической обработки, классификация должна позволять:
Процесс совершенствования классификации ревматоидного артрита продолжается и сейчас.
Текущее состояние дел
В современной отечественной медицине в классификацию включено 8 разделов. Каждый из них характеризует ту или иную сторону РА.
Использовать ее начали с 30 сентября 2007 года.
Практическое применение
ревматоидный артрит (М05.8)
-синдром Фелти (М05.0);
— одна из форм ювенильного РА – болезнь Стила, у взрослых (М06.1)
- ИФА – иммуноферментное исследование.
- Иммунонефелометрический (основывается на рассеивании света) метод.
- Латекс-тест.
Обнаружение ревматоидного фактора позволяет уверенно говорить о ревматической природе суставной патологии.
Раздел «Клиническая стадия»
Раздел «Активность заболевания»
Раздел «Системные проявления»
Иногда по степени развития или, наоборот, угасания этих внесуставных явлений, можно судить об активности основного заболевания.
Упускать системные проявления из виду нельзя, так как они могут значительно осложнить состояние пациента и ухудшить прогноз.
Раздел «Инструментальная характеристика»
Каждый из этих методов обладает своими особыми свойствами и заменить друг друга они не могут. С их помощью можно оценить:
Последний пункт очень важен для прогноза и выработки тактики лечения.
Раздел «Дополнительные иммунологические показатели»
Раздел «Функциональные классы»
Раздел «Осложнения»
Осложнения ревматоидного артрита требуют внимания, лечения и обязательно включаются в диагноз.
Использование на практике
Рассмотрим детально, что означают слова в формулировке диагноза. Для этого снова воспользуемся табличным представлением:
Поскольку их нет, в формулировку не внесены данные из раздела 4 и осложнения.
Вот еще вариант, уже в строчной записи:
Примерная формулировка диагноза. • Ревматоидный артрит, преимущественно сус тавная форма: полиартрит лучезапястных, плюснефаланговых суставов
2 ст., полинейропатия; подострый миокардит
СН I ф. кл.; диффузный гломерулонефрит с
изолированным мочевым синдромом, ХПНО.
В конце диагностической формулировки выставляется психологический статус.
Социальный диагноз в диагностическую формулу не выносится, он имеет значение для выбора лечебной и реабилитационной программ.
• Артрит при ревматизме (ревматической
лихорадке):
— постинфекционное начало (катаральная ан
гина);
— мигрирующее поражение крупных суста
вов;
— доброкачественное течение артрита;
— хороший клинический эффект салицилатов,
нестероидных противовоспалительных
препаратов;
• Реактивные артриты:
— острое начало и рецидивы после инфекции
(стрептококковая ангина, иерсиниозный эн
тероколит, хламидийный уретрит);
— асимметричный моно- или олигоартрит;
— течение артрита доброкачественное (нет ут
ренней скованности, деформации и кон
трактуры суставов);
— нередки поражения глаз, кожи, слизистых
оболочек.
• Анкилозирующий спондилоартрит (бо
лезнь Бехтерева):
— в 100% случаев — сакроилеит;
— висцериты: ирит, иридоциклит, увеит, аор
тит, вторичный амилоидоз;
— РФ отсутствует, антиген HLA B27 выявля
ется у 90% больных;
— «ризомелическая форма» с поражением
«корневых» суставов — тазобедренных и
плечевых;
Международные критерии диагноза «анкилозирующий спондилоартрит»:
1. Боль в пояснице длительностью более 3 мес, не
уменьшающаяся в покое.
2. Ограничение движений в поясничном отделе по
звоночника (во всех направлениях).
3. Боль и ощущение скованности в грудной клетке.
4. Ограничение дыхательных экскурсий грудной
клетки.
5. Ирит во время обследования или в анамнезе.
• Псориатический артрит:
— наличие многолетнего псориаза;
— поражение дистальных межфаланговых су
ставов;
— осевое поражение одного пальца («сосис-
кообразный», «редискообразный» палец);
— раннее вовлечение в процесс суставов стоп;
— талалгии (пяточные боли);
— рентгенологические признаки остеолиза;
— сакроилеит, паравертебральные оссифика-
ции;
— отсутствие ревматоидного фактора;
• Подагра:
— острый рецидивирующий артрит суставов
стопы, реже коленных суставов;
— гиперурикемия, кристаллы мочевой кисло
ты в синовиальной жидкости;
— лечебный эффект уриностатических и не
стероидных противовоспалительных пре
паратов.
• Остеоартроз, реактивный синовиит:
— излюбленная локализация — поражение ко
ленных, тазобедренных суставов;
— отсутствует утренняя скованность, боли
«нагрузочные»;
— на рентгенограммах субхондральный осте
осклероз, остеофиты;
•
— отсутствие лабораторных маркеров ревма
тоидного артрита.
Синдром Бехчета:
— высокие титры антител к клеткам слизис
тых оболочек.
Паранеопластический артрит чаще возникает при бронхогенном раке:
— характерен асимметричный олиго- или по
лиартрит в сочетании с периартритом;
Артрит при язвенном колите:
— обостряется одновременно с проктосигмо-
идитом;
— характеризуется асимметричным пораже
нием 1-2 крупных суставов, реже доброка
чественным полиартритом, односторонним
сакроилеитом;
— возможно сочетание артрита с увеитом,
притом, узловатой эритемой;
— изменения суставов на рентгенограмме не
выявляются;
— в крови — антиген гистосовместимости
HLA-B27;
— клинический эффект сульфасалазина, сала-
зопиридазина.
«Ревматизм» Понсе — токсико-аллергичес-кий артрит на фоне легочного туберкулеза:
— доброкачественный артрит крупных суста
вов без их деформации;
— отсутствие «летучести» суставного синд
рома;
— признаки легочного туберкулеза;
— положительные реакции Пирке, Манту,
Коха;
— обратное развитие артрита после активной
противотуберкулезной терапии.
Синдром Шегрена (системное аутоиммунное поражение экзокринных желез):
— артрит типа ревматоидного в сочетании с
сухим кератоконъюнктивитом, паротитом,
ксеростомией;
— висцеропатии — поражение печени (хрони
ческий гепатит), поджелудочной железы
(рецидивирующий панкреатит).
• проведение комплексной терапии в период ре
миссии, профилактика рецидивов, реабилита
ционная терапия.
Показания к госпитализациив ревматологическое отделение:
• первая в жизни атака ревматоидного артрита;
• обострение при активности процесса 2-3 ст.,
суставно-висцеральные и особые формы;
• тяжелая функциональная органная и полиор
ганная недостаточность, в т.ч. вторичный
амилоидоз;
• трудности в подборе адекватной терапии,
обусловленные побочными действиями препа
ратов.
Показания к госпитализациив терапевтическое отделение:
Показания к госпитализациив ортопедическое отделение:
• выраженные деформации и контрактуры с на
рушением функции суставов, поддающиеся
ортопедической коррекции.
Информация для пациентаи его семьи:
• Ревматоидный артрит — серьезное заболевание,
требующее многолетнего лечения.
• Лечение ревматоидного артрита — комплекс
ное, включает медикаментозные и немедикаментоз
ные методы.
Советы пациенту и его семье:
• Переохлаждение, перегревание, чрезмерная
инсоляция противопоказаны.
Патогенетическая медикаментозная терапия подразумевает использование:
• Противовоспалительных препаратов (нестеро
идных противовоспалительных — НПВП, глюкокор-
тикостероидов — ГКС).
Ведущий алгоритм этапноголечения поВ.А. Насоновой, М.Г. Астапенко:
• 2-й этап — БП (соли золота, Д-пеницилламин,
сульфасалазин или салазопиридазин).
При недостаточном эффекте:
• 3-й этап — иммунодепрессанты (метотрексат,
азатиоприн или циклофосфан).
При тяжелых суставно-висцеральных формах:
Типичные клинические ситуации
— ибупрофен, таблетки 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 г — по
0,4 г 3 раза в день; таблетки ретард 0,8 г
2 раза в день;
— пироксикам, таблетки 10, 20 мг — по 10-20 мг
2 раза в день, свечи ректальные 20 мг 1 раз
на ночь;
— мелоксикам (мовалис), таблетки 7,5, 15 мг —
— напроксен, таблетки 0,25; 0,5 г — по 0,25-0,5 г
2 раза в день; свечи ректальные 0,25; 0,5 г
— набуметон, таблетки 0,5; 0,75 г — по 0,5 г
2 раза в день или 1,0 1 раз в день;
NB! Мелоксикам, набуметон реже, чем другие препараты, вызывают диспептические явления.
функция почек, печени, цитопения, антикоагулянт-ное действие.
Критерии эффективности лечения.Начальный
Локальная терапия:
Противопоказания: инфицированный сустав, выраженная деструкция эпифизов, асептический некроз, геморрагические болезни.
Основные лекарственные формы:
введением следует развести в 5 мл изотонического I раствора хлорида натрия.
Нельзя забывать о строгом соблюдении пра- вил асептики!
На практике используются:
— преднизалон (таблетки 5 мг) назначается по
5 мг 2 раза в день или 10 мг утром, 5 мг вечером,
или
— метилпреднизолон (метипред) — таблетки 4 мг,
по 4 мг 2 раза в день или 6-8 мг утром, 4 мг вечером,
или
— триамцинолон (таблетки 4 мг) в тех же дозах,
что метилпреднизолон.
Затем доза медленно снижается, на 1/2- 1/4 табл. в 4-5 дней на фоне продолжающейся терапии НПВП с последующей полной отменой ГКС.
Предпочтение отдается одному из слаботоксичных препаратов:
— через 3-4 мес. лечения.
• НПВП подключаются на этапе снижения доз
ГКС.
• Базисная терапия начинается с солей золота:
— тауредон (ауротиомалат натрия) — ампулы
по 0,5 мл, содержащие 10, 20 и 50 мг ак
тивного вещества или
— миокризин (ауротиоглюкоза) вводится в
1-ю нед. в дозе 10 мг, во 2-ю нед. 20 мг, да
лее по 50 мг еженедельно;
— азатиоприн (имуран) — таблетки 50 мг. На-
Иммунодепрессанты противопоказаны при беременности, лактации, цитопении.
При появлении выраженных побочных эффектов иммунодепрессанты отменяются.
Практика комплексной терапии:
Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Rheuma-Heel по 1 табл. под язык 3 раза в день, Traumeel S в острых случаях парен-
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
Ревматоидный артрит
Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)
Выставка «Здравоохранение»
15-17 мая, Алматы, Атакент
Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE
Международная выставка «Здравоохранение»
15-17 мая, Алматы, Атакент
Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России
Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит»
Классификация
Клиническая классификация РА
Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)
3. Активность болезни:
1. 0 = ремиссия (DAS28 5,1)
Комментарии к Классификации РА:
б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28
Примеры формулировки клинических диагнозов:
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
Диагностика
Диагностические критерии и дифференциальная диагностика РА
Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.
| Баллы |
| A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав -2-10 крупных суставов — 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) — 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) — >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) |
Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.
4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп
5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.
Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:
I стадия — околосуставной остеопороз; единичные кисты
II стадия — околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4);
III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;
IV стадия — симптомы III стадии + костный анкилоз.
Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.
Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
– 0 = ремиссия (DAS28 5,1)
Таблица 3. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28
| Уменьшение DAS 28 | >1,2 | 0,6-1,2 | |
| Конечное значение DAS 28 | |||
| Хороший эффект | Удовлетворительный эффект | Без эффекта | |
| 3,2-5,1 | Удовлетворительный эффект | Удовлетворительный эффект | Без эффекта |
| >5,1 | Удовлетворительный эффект | Без эффекта | Без эффекта |
Формула для вычисления CDAI:
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах
Выбрать иностранную клинику
Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже
Получить консультацию по медтуризму
Лечение РА
Общие рекомендации
Информация
Информация
Методология
Рейтинговая схема для оценки значимости публикации
| Уровень доказательности | Характеристика |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
Источник
