Лекция ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный
ревматоидный артрит (ЮРА) — хроническое
системное заболевание суставов с
поражением синовиальной оболочки.
Заболева­ние имеет прогрессирующее
течение, приводит к деструкции суставов,
в ряде случаев — с висцеральными
поражениями.

Термин
«ювенильный» был предложен в целях
отличия РА у детей и подростков от
такового у взрослых, так как, несмотря
на значительное сходство ЮРА и РА,
имеются и различия. ЮРА — достаточно
редкое за­болевание, однако в последние
годы он встречается намного чаще дру­гих
ревматических болезней у детей. Тяжелые
нарушения опорно-двига­тельного
аппарата, прогрессирующее течение и
ранняя инвалидизация создают сложные
социальные проблемы.

Этиология
и патогенез.
Этиология ЮРА, так же, как и РА у взрослых,
недостаточно ясна. Согласно двум
наиболее распространенным гипоте­зам,
в основе заболевания лежит инфекция —
вирусная, бактериальная, микоплазменная.
Реакция непрямой иммунофлюоресценции
выявляет вирусы (энтеровирусы, Коксаки,
герпеса I и II, краснухи) в моче. Одна­ко
непосредственной связи между их наличием
и поражением суставов установить не
удается. Другая точка зрения объясняет
возникновение ЮРА с позиций аутоиммунных
реакций в ответ на внешние воздействия.
Е.М.Тареев считал, что в основе РАлежат
изменения реактивности боль­ных, их
сверхчувствительность к различным
факторам внешней среды, в том числе к
инфекции, травме, инсоляции, неспецифической
белковой сенсибилизации. При изучении
патогенеза ЮРА наиболее полно иссле­дованы
нарушения гуморального иммунитета.
Предполагается, что из­начально
процесс развертывается в синовиальной
оболочке сустава, где развивается
массивная иммуновоспалительная реакция
с формировани­ем иммунных комплексов
при участии IgG.
Иммунные комплексы под­держивают
воспалительный процесс в синовиальной
оболочке и явля­ются причиной
ревматоидного васкулита. Активированные
компоненты комплемента стимулируют
миграцию нейтрофильных лейкоцитов в
по­лость сустава, осуществляющих
фагоцитоз иммунных комплексов. В

процессе
фагоцитоза происходит выброс в
синовиальную жидкость про-теолитических
ферментов, что, в свою очередь, ведет к
повреждению ок­ружающих тканей, в
том числе хряща и синовиальной оболочки
сустава. В последующем развивается
ворсинчатое ее разрастание с образованием
плаща, или паннуса. Паннус наползает
на суставную поверхность, про­никает
в суставной хрящ, вызывая его дистрофию
в виде сухости, тре­щин, эрозий.

ЦИК
являются причиной возникновения
ревматоидного васкулита, формирующего
системные формы заболевания.

Клиническая
картина.
Основное клиническое проявление ЮРА
— ар­трит. Начало заболевания может
быть острым
и подострым.
При остром
начале
у ребенка повышается температура,
обычно до субфебрильных цифр, появляется
боль, а затем припухлость, чаще — в
одном, иногда — в нескольких суставах,
обычно симметричных. В отличие от
взрослых у детей заболевание начинается
с крупных суставов ~ коленных,
голено­стопных, реже — лучезапястных.
Вследствие болезненности и отечности
суставов движения в них становятся
ограниченными, положение — вы­нужденным.
Эти клинические проявления характерны
для начальной экссудативной фазы
воспаления. В последующем развивается
продук­тивная фаза, деформации
суставов становятся стойкими, суставы
приоб­ретают типичную форму: мелкие
суставы пальцев рук — веретенообраз­ную,
крупные — шаровидную. Развиваются
бурситы, теносиновиты и одновременно
с поражением суставов — гипотрофия
мышц проксималь-нее пораженного сустава.

Пролиферативные
и склеротические изменения в околосуставных
тканях приводят к развитию контрактур
и вынужденному положению су­става.
Чаще наблюдаются сгибательные контрактуры
из-за слабости раз-гибательных мышц.
Возможно формирование вывихов и
подвывихов су­ставов, в результате
чего голени ретируются кнаружи,
развивается уль-нарная девиация кистей
и др. У детей до 3—4 лет симптом утренней
ско­ванности проследить трудно, но
в более старшем возрасте дети отмечают
значительные затруднения движения в
пораженных суставах по утрам. Длительность
утренней скованности колеблется от
10—15миндо 1—1,5ч.

Клиника
ЮРА вариабельна. Различают 2 основные
формы заболева­ния — преимущественно
суставную
и су
ставно-висцеральную,
или систем­ную.
Преимущественно суставная форма
ЮРА встречается наиболее час­то—в
65—70% случаев. Поражение суставов может
быть множествен­ным, в виде полиартрита,
и ограниченным, с вовлечением в процесс
2—3 суставов — олиго- или пауциартрита.
Значительно реже (в 8—10% случа­ев) ЮРА
протекает как моноартрит. При полиартрите
в процесс вовле­каются практически
все суставы конечностей, челюстно-височные
сус­тавы, шейный отдел позвоночника,
грудиноключичные суставы. При
олигоартрите,
как правило, страдают крупные суставы:
коленные, голе­ностопные, реже —
лучезапястные. Моноартрит
чаще всего представлен в форме гонита,
поражения коленного сустава, реже —
одного из голено­стопных. Наиболее
тяжело протекает полиартрит. При остром
начале за­болевания отмечаются резкая
болезненность в пораженных суставах,
по­вышение температуры до фебрильных
цифр, увеличиваются перифери­ческие
лимфатические узлы, СОЭ повышается до
40 мм/ч и более. Как правило, этот вариант
ЮРА протекает с частыми рецидивами и
при не­достаточном лечении быстро
приводит к инвалидизации больных.
Оли­го- и моноартриты протекают более
доброкачественно, без общих про­явлений
заболевания, легче поддаются терапии.
Однако при этом вари­анте может
развиться ревматоидное поражение глаз
— ревматоидный увеит в виде ирита,
иридоциклита, нередко — с исходом в
катаракту, со значительным снижением
остроты зрения вплоть до полной его
потери.

Системная
форма
ЮРА имеет несколько вариантов; системная
фор­ма с вовлечением в процесс
отдельных органов, синдром Стилла,
синд­ром Висслера-Фанкони или
аллергосептический синдром. Вариант
с отдельными висцеритами
протекает наиболее доброкачественно.
В про­цесс вовлекаются 4-6 суставов.
При обострении возможны лихорадка до
фебрильных цифр, лимфаденопатия,
увеличение печени, иногда — селе­зенки.
Из внутренних органов чаще поражается
сердце ~ ревматоидный кардит в виде
миоперикардита, причем поражение
перикарда очаговое и чаще носит фиброзный
характер. Миоперикардит склонен к
рецидивам. Реже поражаются легкие, где
процесс также носит фиброзно-склероти-ческий
характер. Синдром Стилла характеризуется
острым началом, со­провождающимся
лихорадкой, нередко — аллергическими
сыпями, по­лиартритом с резкими болями
в суставах, полиаденитом, увеличением
печени и селезенки, нередко развивается
полисерозит — перитонит, пе­рикардит.
Быстро нарастают анемия, общая дистрофия,
резко и стойко увеличена СОЭ. Высокая
активность процесса может сохраняться
до 5—7 лет. Этот вариант системной формы
ЮРА чаще встречается у детей дошкольного
возраста.

Не
менее тяжело протекает и аллергосептический
вариант,
сходный с псевдосептическим у взрослых.
Болезнь начинается остро, от синдро­ма
Стилла ее отличает высокая — до 40°С —
лихорадка в утренние часы, сопровождающаяся
вначале резким ознобом и, при падении
темпера­туры, — проливными потами.
Лихорадка упорная, может продолжаться
от 2-3 нед до 3 мес. Типична также длительно
удерживающаяся поли­морфная сыпь.
Характерен и суставной синдром. Вначале,
в течение нескольких недель, а иногда
и месяцев, он проявляется только
артрал-гиями без стойких видимых
изменений в суставах, что чрезвычайно
за­трудняет раннюю диагностику. В
процесс чаще вовлекаются крупные
суставы, в том числе тазобедренные.
Рано выявляется и висцеральная патология
— миоперикардит, плевропневмонит,
позже присоединяют­ся
экссудативно-пролиферативные изменения
в суставах. Процесс, как правило, быстро
прогрессирует с развитием деструкции,
чаще — в тазо­бедренных суставах.

Из
лабораторных показателей для этой
формы ЮРА типичен высо­кий нейтрофильный
лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом,
резкое уве­личение СОЭ.

Особого
внимания заслуживает рентгенодиагностика
пораженных суставов. Выделяют 4 стадии
костно-суставных изменений (по
Штейн-броккеру): I стадия — остеопороз
без деструктивных изменений; II —
раз-волокнение суставного хряща, сужение
суставной щели, единичные ко­стные
узуры; III
— значительное разрушение хряща и кости,
выраженное сужение суставной щели,
множественные узуры, подвывихи; IV —
симп-

томы
III стадии в сочетании с анкилозом. Эти
рентгенологические изме­нения
отражают прогрессирующий характер
суставного процесса при ЮРА. Степень
изменений зависит от характера течения
процесса.

Различают
два его основных варианта — медленно-
и быстропрогрес-сирующее течение.
Последнее более характерно для
генерализованных тяжелых форм.

Диагноз
ЮРА ставится на основании международных
критериев (восточноевропейских).
Клинические признаки: 1) артрит
продолжи­тельностью более 3 мес и
более; 2) артрит второго сустава,
возникающий через 3 мес и позже; 3)
симметричность поражения суставов; 4)
контрак­тура; 5) теносиновит или
бурсит; 6) мышечная атрофия; 7) утренняя
ско­ванность; 8) ревматоидное поражение
глаз; 9) ревматоидные узелки; 10) выпот в
полости сустава. Рентгенологические
признаки: 11) остеопороз, мелкокистозная
перестройка костной структуры эпифиза;
12) сужение суставной щели, костные
эрозии, анкилоз суставов; 13) нарушение
рос­та костей; 14) поражение шейного
отдела позвоночника. Лабораторные
признаки: 15) положительный РФ; 16)
положительные данные биопсии синовиальной
оболочки. Диагностируют: ЮРА вероятный
— 3 признака;

ЮРА
определенный — 4 признака;
ЮРА
классический — 8 признаков.

Лечение.
Основой современной терапии ЮРА так
же, как и РА у взрослых, является
лекарственная: НПВП, средства длительного
дейст­вия, или базисные. НПВП дают
быстрый эффект благодаря выраженно­му
тормозящему влиянию на воспаление.
Базисные препараты действу­ют
медленно, они нормализуют иммунные
процессы, замедляют разви­тие
деструктивных изменений. Из НПВП
используются: аспирин (0,06-0,08 мг/кг/сут,
не более 2 г), индометацин и вольтарен
(25 — 100 мг/сут), бруфен (до 1 г/сут), напросин
(0,25-0,75 г/сут). Из базисных препаратов
чаще других применяют хинолитики:
делагил и плаквенил. Суточные дозы
делагила — 0,125-0,25 г , плаквенила — 0,1- 0,2
г. В по­следние годы широкое
распространение получил также метотрексат
(2,5 — 7 мг в неделю). Из новых базисных
препаратов эффективен циклоспо-рин А,
оказывающий выраженное тормозящее
действие на функцию Т-клеток. Назначают
его в суточной дозе 2,5-3 мг/кг.

Лечение
ЮРА длительное, лекарственная терапия
длится месяцы и годы, поэтому очень
важен систематический врачебный
контроль. При системных формах заболевания
с признаками инфекции (бактериально-вирусной)
показано применение человеческого
иммуноглобулина -сандоглобулин,
интраглобулин F,
октагам в дозе 0,2- 0,5 мг/кг на 1 вве­дение;
курс состоит из 3 введений через день.
Важную роль, особенно у резистентных
к традиционной терапии больных, играют
интенсивные методы, в частности
пульс-терапия высокими дозами
метилпреднизоло-на. Следует сказать,
что терапия преднизолоном в последние
годы ис­пользуется редко ввиду
возникающей у больных тяжелой гормональной
зависимости. Пульс-терапия ее не создает.
Детям в зависимости от воз­раста и
тяжести болезни назначают от 200 до 500
мг метилпреднизолона в сутки. Эту дозу
растворяют в 50-100 мл изотонического
раствора и вводят внутривенно капельно
в течение 3 дней. Как правило, пульс-те­рапия
дает хороший эффект, но у ряда детей ее
приходится повторять че­рез несколько
недель.

Значительное
место в терапии ЮРА занимает местное
лечение: внут­рисуставное введение
кортикостероидов, компрессы, мази, а
также ор­топедические и физические
методы. Внутрисуставное введение
корти­костероидов дает быстрый
эффект. Наиболее распространены
метипред, дипроспан и кеналог. Последние
как средства пролонгированного дей­ствия
вводятся 1 раз в месяц, остальные — 1
раз в неделю. Количество препарата (от
4 до 40 мг) зависит от калибра сустава,
кратность инъекций в один сустав не
должна превышать 3—4, курсы могут
повторяться.

Довольно
эффективным местным средством, снимающим
боль и отечность в суставе, является
диметилсульфоксид — ДМСО (димексид).
Препарат назначают в виде аппликаций
50% раствора. ДМСО обладает уникальной
способностью проводить через
неповрежденную кожу низ­комолекулярные
соединения, что повышает эффективность
таких препа­ратов, как противовоспалительные
(бутадиеновые, вольтареновые,
индо-метациновые) мази и гели. В период
реабилитации больных с нарушени­ем
функции суставов вследствие контрактур
необходима ортопедическая помощь —
вытяжение, съемные корсеты при повреждении
позвоночни­ка. Обязательны также
массаж и комплексы лечебной физкультуры