Лишай при ревматоидном артрите

Метипред при ревматоидном артрите: как принимать, отзывы

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Метипред – синтезированный глюкокортикостероид (ГКС), оказывающий на организм противоаллергическое, противовоспалительное, иммунодепрессивное воздействие. Действующее активное вещество – метилпреднизолон.

Препарат повышает восприимчивость бета-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам. Вступает во взаимосвязь со специфичными цитоплазматическими рецепторами, которые присутствуют во всех клетках организма (особенно много рецепторов для ГКС в печени).

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Фармакологическое действие

При таком взаимодействии образуется комплекс, который стимулирует образование белков и других ферментов, регулирующих жизненные процессы в тканях. Воздействие метилпреднизолона на белковый метаболизм состоит в следующем:

Уменьшение концентрации глобулинов в крови.
Стимуляция синтеза альбуминов почками и печенью.
Снижение выработки и усиление катаболизма белков в тканях мышц.

Воздействие метилпреднизолона на жировой обмен:

Перераспределение жира. Скопление жировой ткани преимущественно происходит на животе, в области плечевого пояса и на бедрах.
Повышение синтеза триглицеридов и высших жирных кислот.
Развитие гиперхолестеринемии.

Метипред Действие метилпреднизолона на метаболизм углеводов.

Повышение синтеза аминотрансфераз и активности фосфоэнолпируваткарбоксилазы (активирует глюконеогенез), увеличение поступление углеводов из печени в кровь.

происходит повышение восприимчивости глюкозо-6-фосфатазы и величение всасывание углеводов из ЖКТ.

Может привести к появлению гипергликемии.

Действие препарата на водно-электролитный обмен:

Минералокортикоидная активность (стимуляция выведения калия).
Препятствование выводу из организма натрия и воды.
Снижение минерализации костей.
Снижение всасывания кальция из желудочно-кишечного тракта.

Противовоспалительное действие обусловлено:

Индуцированием образования липокортинов.
Ингибированием освобождения тучными клетками и эозинофилами биологически активных ферментов воспаления.
Уменьшением численности тучных клеток, вырабатывющих гиалурон.
Стабильностью мембран органелл и клеток (особенно лизосомальных).
Уменьшением проницаемости капилляров.

Действуя на все фазы воспаления препарат:

повышает сопротивляемость клеточной мембраны к воздействию различных негативных факторов;
синтезирует противовоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин 1);
ингибирует биосинтез лейкотриенов и эндоперекисей, способствующих процессам воспаления и аллергии;
подавляет толерантность арахидоновой кислоты;
угнетает синтез простагландинов (липокортин угнетает фосфолипазу).

Иммунодепрессивное действие основано на:

ингибировании пролиферации лимфоцитов, в том числе Т-лимфоцитов;
инволюции лимфоидной ткани;
взаимодействии Т- и В-лимфоцитов;
угнетении миграции В-клеток;
снижении выработки антител;
торможении освобожденных из лимфоцитов и макрофагов цитокинов (гамма-интерферона, интерлейкина-1, 2).

Метипред Противоаллергическое воздействие обусловлено следующими механизмами: уменьшение численности циркулирующих базофилов, тучных клеток, Т- и В-лимфоцитов и угнетение высвобождения базофилов гистамина и иных биологически активных веществ из сенсибилизированных тучных клеток.

Происходит снижение восприимчивости эффекторных клеток к биологически активным веществам аллергии, наблюдается снижение синтеза и выброса медиаторов аллергии и изменение иммунной реакции организма.

Отмечается подавление формирования соединительной и лимфоидной ткани, ингибирование образование антител.

Действие препарата Метипред при обструктивных патологиях органов дыхания, главным образом, основано на следующих характеристиках:

уменьшение выраженности или предотвращение отека слизистых оболочек;
торможение воспалительных процессов;
торможение десквамации и эрозирования слизистой;
отложение в слизистой ткани бронхов циркулирующих иммунных комплексов;
снижение эозинофильного накопления слизистым слоем эпителия бронхов;
уменьшение выработки слизи и снижение ее вязкости;
повышение восприимчивости мелких и средних бета-адренорецепторов к экзогенным симпатомиметикам и эндогенным катехоламинам.
повышение чувствительности бронхов.

Метипред в ходе воспалительного процесса угнетает соединительнотканные реакции и снижает образование рубцовой ткани.

Всасывание, распределение и выведение

Препарат Метипред быстро всасывается при пероральном применении, абсорбция достигает 70%. Обладает способностью «первого прохождения» через печень. Достаточно быстро и практически полностью всасывается при внутримышечных инъекциях. Биодоступность инъекций составляет 90%.

Расщепление вещества происходит обычно в печени. Продукты метаболизма (20-окси и 11-кетосоединения) не обладают гормональной активностью, выводятся, главным образом, почками.

Примерно через сутки после введения 85% дозы обнаруживается в моче, а 10% в каловых массах. Метипред обладают способностью проникновения через плацентарный и гематоэнцефалический барьер

Продукты распада можно обнаружить в молоке кормящей женщины. Принимая во внимание эти отзывы, врачи не рекомендуют препарат беременным и кормящим.

В каких случаях назначают Метипред

Препарат назначается для внутреннего применения при следующих патологических состояниях:

при ревматоидном артрите, узелковом периартрите, СКВ, склеродермии и других системных недугах соединительной ткани;
при синовите и эпикондилите, неспецифическом тендосиновите, бурсите, болезне Стилла у взрослых, детском ревматоидном артрите, болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), плечелопаточном периартрите, тендините, полиартрите (в том числе и старческом), остеоартрите (в частности посттравматическом), псориатическом артрите, подагре и других острых и хронических воспалительных суставных патологиях;
при малой хорее, ревматоидном кардите, остром ревматизме;
при астматическом статусе и бронхиальной астме;
при аллергических заболеваниях глаз и при любых формах конъюнктивита;
при поллинозе, лекарственной экзантеме, отеке Квинке, аллергическом рините, крапивнице, сывороточной болезни, аллергических проявлениях на пищевые продукты и медицинские препараты, при любых других хронических или острых патологиях аллергической природы;
при синдроме, Стивенса-Джонсона, буллезном герпетиформном дерматите, эксфолиативном дерматитетоксическом эпидермальном некролизе (синдром Лайелла), себорея, контактном дерматите, при котором поражается большая часть кожных покровов, токсидермии, атопическом дерматите (распространенный нейродермит), экземе, псориатической болезни, пузырчатке и других заболеваниях кожных покровов;
при отеке мозга, спровоцированном черепно-мозговой травмой , лучевой терапией, хирургическим лечением или развившемся на фоне опухоли мозга;
при неврите зрительного нерва, симпатической офтальмии и других воспалительных болезнях органов зрения;
при врожденной гиперплазии (разрастание паренхимы) надпочечников, первичной или вторичной надпочечникой недостаточности (состояние после удаления надпочечников), нефротическом синдроме, гломерулонефрите и других патологиях почек иммунного генеза;
при подостром тиреоидите;
при миеломной болезни;
при эритроидной (врожденной) гипопластической анемии, эритробластопении (эритроцитарная анемия), первичной и вторичной тромбоцитопении у взрослых, тромбоцитопенической пурпуре, лимфогрануломатозе, гемолитической анемии аутоиммунной природы, панмиелопатии, агранулоцитозе, других заболеваниях органов кроветворения;
при интерстициальных болезнях легких – саркоидозе II-III стадии, фиброзе легких, остром альвеолите;
при синдром Леффлера, когда другие терапевтические мероприятия не принесли результата, бериллиозе;
при аспирационной пневмонии (назначается в сочетании со специфической химиотерапией);
при туберкулезе легких и туберкулезном менингите, раке легкого (в комбинации с цитостатиками);
при рассеянном склерозе;
при локальном энтерите, болезни Крона, язвенном колите, гепатите;
при гипогликемическом состоянии;
при гиперкальциемии, развившейся на фоне онкологических заболеваний;
при тошноте и рвоте во время цитостатического лечения.

В экстренных случаях, когда необходимо добиться максимально быстрого эффекта Метипред вводят парентерально:

острые и тяжелые формы аллергических реакций, анафилактоидные реакции, анафилактический шок, гемотрансфузионный шок;
шоковые состояния (кардиогенное, токсическое, операционное, травматическое, ожоговое) при нецелеобразности применения плазмозамещающих препаратов, сосудосуживающих средств и другой симптоматической терапии;
при отеке мозга, спровоцированном травмой головы, лучевой терапией, хирургическим вмешательством или развившемся из-за опухоли мозга;
ревматоидный артрит, СКВ;
астматический статус ,бронхиальная астма (тяжелая форма);
тиреотоксический кризис;
острая недостаточность надпочечников;
печеночная кома, острый гепатит.

Инструкция по дозировке препарата Метипред

При любом патологическом состоянии продолжительность терапевтического курса и дозировка препарата определяется врачом индивидуально. Принимается во внимание степень тяжести заболевания и особенности организма.

Таблетированная форма – всю суточную дозу лекарства Метипред рекомендуется принимать однократно через день, учитывая циркадный ритм эндогенной секреции ГКС. Желательно в периоде с 6 до 8 утра. Высокая суточная доза при ревматоидном артрите распределяется на 2-4 приема, причем большая доза принимается утром.

Таблетки рекомендуется принимать за едой или сразу после нее и запивать большим количеством воды. Начальная дозировка составляет от 5 мг до 50 мг метилпреднизолона в сутки. Если ревматоидный артрит или другие заболевания находятся в легкой форме, можно принимать минимальную дозу препарата. Однако следует учитывать индивидуальную восприимчивость организма.

При таких заболеваниях, как отек мозга, рассеянный склероз и при трансплантации органов назначают высокие дозы препарата. Если терапевтический эффект по прошествии большого периода не будет достигнут, Метипред следует отменить, а больному назначить другое лечение.

Для назначения детям врач должен учесть массу тела ребенка. При почечной недостаточности в сутки 3 приема внутрь 0.18 мг/кг или 3.33 мг/м2, при других заболеваниях – 3 раза в сутки 0.42-1.67 мг/кг.

При длительном приеме суточную дозу препарата следует снижать постепенно. Если лечение было долгим, прекращать его внезапно нельзя.

Противопоказания и побочные эффекты

Единственным противопоказанием при кратковременном применении является повышенная восприимчивость к метилпреднизолону или компонентам препарата. Детям глюкокортикостероиды назначают по абсолютным показаниям и под строгим контролем врача.

При следующих заболеваниях препарат следует назначать с особой осторожностью:

дивертикулит, неспецифический язвенный колит с риском абсцедирования или прободения, «свежая операция» по анастомозу кишечника, острая или скрытая пептическая язва, гастрит, эзофагит, язва желудка и дуоденальной кишки, другие заболевания ЖКТ;
активный и скрытый туберкулез (лечение тяжелых инфекционных болезней разрешено только при специфичной терапии), системный микоз, стронгилоидоз, амебиаз, корь, ветряная оспа, опоясывающий и обыкновенный герпес (виремическая фаза), другие болезни вирусной, или бактериальной грибковой этиологии, перенесенные недавно (контакт с больным);
иммунодефицитные состояния, в частности ВИЧ-инфекция или СПИД, лимфаденит после прививки БЦЖ, поствакцинальный период;
эндокринные заболевания, в частности сахарный диабет, нарушение восприимчивости к углеводам, ожирение (3-4 степени), гиперлипидемия, болезнь Иценко-Kyшинга, тиреотоксикоз, гипотиреоз;
артериальная гипертония, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, разрыв сердечной мышцы, спровоцированный угнетением формирования рубцовой ткани, перенесенный недавно инфаркт миокарда и другие патологии сердечно-сосудистой системы;
нефроуролитиаз, острая или хроническая недостаточность печени и почек;
гипоальбуминемия и другие провоцирующие ее патологии;
открыто- и закрытоугольная глаукома, остеомиелит, острый психоз, атрофия мышц, системный остеопороз;
беременность и лактация.

В основном же отзывы о препарате только положительные. Что касается ревматоидного артрита, то видео в этой статье поможет обнаружить своевременно первые симптомы этого заболевания.

Источник

Отношение к риску возникновения опоясывающего герпеса (herpes zoster) на фоне лечения ревматоидного артрита

метотрексатом

Ю.В. Муравьев, Г.И. Гриднева

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт

ревматологии имени В.А.Насоновой» Российской академии медицинских наук

Резюме: Описывается клиническое наблюдение развития опоясывающего герпеса (ОГ) на фоне лечения ревматоидного артрита (РА) метотрексатом (МТ), показывающее возможность эффективного продолжения применения МТ после купирования симптомов ОГ. Обсуждается возможность причинно-следственной связи между применением МТ и развитием ОГ, а также тактика ведения больных в подобных ситуациях.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, опоясывающий герпес, метотрексат.

HERPES ZOSTER IN RA PATIENT TREATED WITH METHOTREXATE

Yu. Muraviev, G. Gridneva

FSBI «Research Institute of Rheumatology named after V.A. Nasonova» under the Russian

Academy of Medical Sciences

Summary: This article describes herpes zoster (HZ) manifestation in RA patient treated with Methotrexate (MTX). The possibility of effective continuation ofMTX after the symptoms of HZ resolve is demonstrated. The possibility of a causal relationship between the use of the MT and the manifestation HZ infection, and treatment options are discussed.

Key words: Rheumatoid Arthritis, Herpes Zoster, Methotrexate

Ревматоидный артрит (РА) -аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии,

характеризующееся хроническим

эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [1,2]. Достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания является основной целью лечения ,которое должно проводиться ревматологом. В лечении РА ведущее место занимает метотрексат (МТ), поскольку убедительно доказана его эффективность и безопасность при этом заболевании [3,4]. Следует отметить, что применяемые в ревматологии низкие дозы МТ (препарат обычно назначают с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением, при наличии показаний , на 5 мг каждые 2-4 недели до 25-30 мг/неделю) не обладают четко подтвержденным

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

иммуносупрессивным эффектом в отличие от его высоких доз, применяемых в онкологии [5]. Тем не менее

практикующие врачи, назначая МТ больным РА, нередко испытывают боязнь перед риском возникновения

неблагоприятных реакций (НР), в том

числе связанных с вирусом ветряной оспы (ВО) и опоясывающего герпеса (ОГ) и при возникновении ОГ обычно не рекомендуют больным продолжение лечения, несмотря на его эффективность [6]. Чрезвычайно важно избавляться от переоценки такого риска .

Приводим клиническое наблюдение.

Больная С., 57 лет, обратилась в июле 2012 г. с жалобами на скованность в течение всего дня, боли в суставах кистей, стоп, коленных, локтевых, а также плечевых суставах, общую слабость, невозможность выполнять работу по дому и заниматься профессиональной деятельностью (бухгалтер), изменение формы кистей. Больна в течение 2 лет. По месту жительства состояние

расценивалось как остеоартроз, постоянно принимала НПВП с недостаточным эффектом.

Из анамнеза: в возрасте 9 лет болела ВО, контакт с детьми, переболевшими вирусной инфекцией, отрицает. Острые респираторные вирусные инфекции, herpes labialis в течение 6 месяцев,

предшествовавших возникновению

кожной симптоматики, не наблюдались.

При осмотре: больная

гиперстенической конституции, рост 168 см, вес 93 кг. Обращает на себя внимание: бледность кожных покровов, ульнарная девиация пальцев кистей, артрит мелких суставов кистей, стоп, лучезапястных, правого локтевого, правого плечевого, коленных суставов. Сила кистей (сжатие) снижена. Число припухших суставов (ЧПС) = 8, число болезненных суставов (ЧБС) = 8. Движения во всех указанных группах суставов ограничены из-за боли. В анализах крови: СОЭ 54 мм/ч (норма до 30), С-реактивный белок (СРБ) 24 г/л (норма до 6), ревматоидный фактор (РФ) 125 МЕ/мл (норма до 12), антитела к циклическому цитрулинированному

пептиду (АЦЦП) более 200 ед. (норма до 0,5). На рентгенограммах кистей — эрозии суставных поверхностей ряда

проксимальных межфаланговых, а также лучезапястных суставов. Установлен диагноз: РА серопозитивный по РФ и АЦЦП, развернутая клиническая стадия, активность 3, эрозивный,

рентгенологическая стадия 2,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

функциональный класс 2. Начата базисная противовоспалительная терапия МТ подкожно в дозе 10 мг неделю в сочетании с приемом фолиевой кислоты 5 мг в неделю; в течение 3 месяцев доза МТ увеличена до 25 мг в неделю. На фоне лечения отмечалась выраженная положительная динамика в виде уменьшения продолжительности утренней скованности до 15 минут, увеличения силы кистей и объема движений, улучшения клинических и лабораторных показателей (ЧПС= 4, ЧБС = 4, СОЭ = 4 мм/ч, СРБ = 6,9 г/л), больная отказалась от приема нестероидных противовоспалительных препаратов. НР на фоне лечения не наблюдалось, решено было продолжить терапию в прежнем объеме. После выполнения в дальнейшем 12 введений по 25 мг (суммарная кумулятивная доза 465 мг, общее время лечения 6 месяцев), отметила появление на коже правой подлопаточной и правой боковой областей болезненных высыпаний (пузырьков), в дальнейшем вскрывавшихся с

образованием корочек и

гиперпигментации (рис.1).

Рисунок 1 — ОГ у больной РА на фоне применения МТ

В крови отмечалось повышение уровня IgM и IgG антител к вирусу ВО. Дерматологом состояние было расценено как ОГ, МТ отменен, назначена терапия

ацикловиром по 800 мг х 2 раза в сутки в течение 14 дней, с последующей отменой.

После 2 недель лечения высыпания купировались, сохранялась гиперестезия кожи пораженной области.

Терапия МТ возобновлена в дозе 15 мг в неделю с последующим повышением дозы до 20 мг в неделю, которую решено не увеличивать, поскольку достигнут целевой (низкий) уровень активности РА.

11.06.2013 (через полгода после появления первых пузырьков на коже) выявлено повышение уровня 1§0 антител к вирусу ВО более 4000 г/л (нормы лаборатории: менее 150 г/л -отрицательный ответ, более 150 г/л -положительный).

Рецидивов ОГ не отмечалось. На фоне лечения активность заболевания низкая, DAS28 = 2,82; СОЭ 14 мм/ч, СРБ 11,4 г/л . Лечение МТ продолжается.

Обсуждение

Герпесвирусы — семейство

вирусов, геном которых представлен ДНК, восемь его типов вызывают болезни человека [7]. Вирус ВО — человеческий герпесвирус 3 типа (ЧВГ-3).

Инфицирование вирусом ВО вызывает два разных клинических состояния. ВО наблюдается главным образом у детей и подростков. Реактивация вируса ВО является причиной ОГ наиболее часто среди пожилых взрослых, иногда это происходит через несколько десятилетий после начального инфицирования. Только в США ежегодно наблюдается около 1 млн случаев ОГ. Наиболее распространенное осложнение ОГ -постгерпетическая невралгия,

продолжающаяся месяцы и даже годы. Гипотетически все взрослые

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

инфицированы вирусом ВО [8], однако пока не разработаны специфические иммунологические параметры для выявления тех людей, у которых разовьется ОГ. По мнению некоторых авторов, уровень антител к вирусу ВО не имеет значения в предупреждении ОГ [9]. В систематическом обзоре специально посвященном связи между применением МТ и развитием ОГ [10] представлены неоднозначные данные. В трех обсервационных наблюдениях была отмечена такая связь, хотя в пяти случаях больные одновременно принимали глюкокортикоиды (ГК). В восьми

обсервационных наблюдениях не

отмечено связи между приемом МТ и возникновением ОГ. Последнее подтверждаются многолетними(период с 1980 г по 2007 г ) исследованиями сотрудников клиники Мейо [11]. Ранее уже было показано, что больным, подвергающимся значительному риску заразиться ВО (например ,контакт с больным диссеминированным ОГ), следует проверить уровень антивирусных IgG антител. Если они обнаруживаются, то никакого профилактического лечения не требуется и прием МТ следует продолжить, если не обнаруживаются, то больному предлагается 7-ми дневный курс лечения ацикловиром(800 мг пять раз в сутки) с 7-го дня после контакта.

Больным с неосложненным ОГ следует назначить пероральный прием антивирусного препарата в течение 72 часов после появления сыпи, а лечение МТ можно продолжить. В случае выраженных проявлений (системные симптомы, появление новых пузырьков спустя 5 дней), антивирусный препарат вводится внутривенно. В таких случаях МТ отменяется до полного клинического выздоровления [12]. В представленном нами случае клиническая симптоматика ОГ подтверждена наличием антител класса ^М и IgG к вирусу ВО. Следует отметить, что последний класс антител определяется в крови длительное время после выздоровления. Недавно было показано, что лечение МТ не является фактором риска возникновения ОГ у больных РА [13]. Более того, за последние несколько лет наблюдается рост заболеваемости ОГ не только при РА, но и среди населения в целом[14]. Возможно это связано с такими общими факторами риска, как увеличение возраста и соответственно сопутствующих

заболеваний [15].

Вывод. Результаты нашего

наблюдения показали, что после купирования симптомов ОГ, возникшего в период лечения МТ больной РА , возможно продолжение эффективного лечения МТ .

ЛИТЕРАТУРА

1. Ревматология: Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010.

2. Лечение ревматоидного артрита. Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. Издательство «Алмаз», Москва, 2006, 118 стр.

3. Kuriya B, Arkema EV, Bykerk VP, Keystone EC. Efficacy of initial methotrexate monotherapy versus combination therapy with biological agent in early rheumatoid arthritis: a meta-analysis of clinical and radiographic remission. Ann Rheum Dis 2009.

4. Salliot C, van der Heijde D. Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systemic literature research. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1100-1104.

5. Malavina AN,Sharma A,Agraval D , Kapoor S, Garg S, Sawhney S. Low-dose and high-dose methotrexate are two different drugs in practical terms. Int J Rheum Dis. 2010 ;13(4):288-93.

6. Goblyn JS. Infections, drugs, and rheumatoid arthritis. What have we learned? J Rheumatol. 2008 Mar;35(3):375-6.

7. Pellett PE, Roizman B. «The family herpes viridae: a brief introduction,» in Field’s Virology,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

D M. Knipe and P. M.Howley, Eds., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,Pa, USA, 5th edition, 2007.

8. Kilgore PE, Kruszon-Moran D, Seward JF, Jumaan A, Van Loon FP, Forghani B, McQuillan GM, Wharton M, Fehrs LJ, Cossen CK, Hadler SC. Varicella in Americans from NHANES III: implications for control through routine immunization. J Med Virol. 2003;70 Suppl 1:S111-8

9. Webster A, Grint P, Brenner MK, Prentice HG, Griffiths PD. Titration of IgG antibodies against varicella zoster virus before bone marrow transplantation is not predictive of future zoster. J Med Virol. 1989 Feb;27(2):117-9.

10. Zhang N, Wilkinson S, Riaz M, Ostor AJ, Nisar MK .Does methotrexate increase the risk of varicella or herpes zoster infection in patients with rheumatoid arthritis? A systematic literature review. Clin Exp Rheumatol. 2012 Nov-Dec;30(6):962-71 Epub 2012 Dec 17.

11. Veetil BM, Myasoedova E, Matteson EL, Gabriel SE, Green AB, Crowson CS. Incidence and time trends of herpes zoster in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study.Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Jun;65(6):854-61. doi: 10.1002/acr.21928

12. McLean-Tooke A., Aldridge C., Waugh S, , Spickett GP, Kay L. Methotrexate, rheumatoid arthritis and infection risk: what is the evidence? Rheumatology (Oxford). 2009 Aug;48(8):867-71. doi: 10.1093/rheumatology/kep101. Epub 2009 May 15.

13. Wolfe F, Michaud K, Chakravarty EF. Rates and predictors of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis and non-inflammatory musculoskeletal disorders. Rheumatology (Oxford). 2006;45(11):1370-5. Epub 2006 Sep 26

14. Veetil BM, Myasoedova E, Matteson EL, Gabriel SE, Green AB, Crowson CS. Incidence and time trends of herpes zoster in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(6):854-61. doi: 10.1002/acr.21928.

15. McDonald JR, Zeringue AL, Caplan L, Ranganathan P, Xian H, Burroughs TE, Fraser VJ, Cunningham F, Eisen SA. Herpes zoster risk factors in a national cohort of veterans with rheumatoid arthritis. Clin Infect Dis. 2009 ;48 (10):1364-71. doi: 10.1086/598.

Источник