Локальный статус при артрозе коленного сустава
Îñîáåííîñòè ëåâîñòîðîííåé âàðóñíîé äåôîðìàöèè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. Ìåòîäîëîãèÿ îïðåäåëåíèÿ ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ (â ãðàäóñàõ) è ðàçìåðîâ êîíå÷íîñòåé. Ñóùíîñòü ãîíàðòðîçà êàê ïîñëåäñòâèÿ ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î. —
Âîçðàñò — 66 ëåò
Ïîë — ìóæñêîé
Îáðàçîâàíèå — 8 ëåò øêîëû
Ìåñòî ðàáîòû — çàâîä «Ýëàñòèê», äîëæíîñòü- ñëåñàðü ìàøèííûõ óñòàíîâîê
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — æåíàò, äâîå äåòåé
Äîìàøíèé àäðåñ — Ðÿçàíñêàÿ îáëàñòü ,Øèëîâñêèé ðàéîí ,ïîñ. Ëåñíîé,
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ — 15.12.14 â 9.10
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèå — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè
Æàëîáû íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà, â ïåðåäíåì îòäåëå ,ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëü ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ.
Àíàìíåç æèçíè
Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòðèöàåò
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí
Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ : ïðîñòóäíûå ,êîðü, âåòðÿíàÿ îñïà.
Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, äàííîå çàáîëåâàíèå íà÷àëî ñåáÿ ïðîÿâëÿòü âî âðåìÿ ïðîõîæäåíèÿ âîèíñêîé ñëóæáû â 68-69 ãîäó, ïîñëå òðàâìû ,ïîëó÷åííîé â ðåçóëüòàòå ïàäåíèÿ ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà íà ëåâîå êîëåíî. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ îòìå÷àë îñòðóþ áîëü è ïðèïóõëîñòü ,â ïåðåäíåé ÷àñòè , ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà,îòå÷íîñòü. ×åðåç íåñêîëüêèõ äíåé , âñå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ íà÷àëè ñòèõàòü.  ïîñëåäóþùèå ãîäû æèçíè, çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿëî ñåáÿ ñ ðåäêîé ïåðèîäè÷íîñòüþ(2-4 ðàçà â ãîä). Áîëüíîé îòìå÷àë îáîñòðåíèå ïðèñòóïîâ òóïîé ïðîäîëæèòåëüíîé áîëè è õðóñò, ïîñëå âûïîëíåíèÿ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, à òàêæå ïîñëå âîçäåéñòâèÿ íà îáëàñòü êîëåííîãî ñóñòàâà ìåõàíè÷åñêîé ñèëû ,ðàçëè÷íîãî ðîäà ïðîèñõîæäåíèÿ.  ïîñëåäíèå ìåñÿöû ïðèñòóïû áîëè çíà÷èòåëüíî ó÷àñòèëèñü, ñòàëè áîëåå ïðîäîëæèòåëüíåå è èíòåíñèâíåå, ïðèáàâèëàñü õðîìîòà .  íàñòîÿùåå âðåìÿ ãîñïèòàëèçèðîâàí. 16.12.14. áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ : òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Íàñòîÿùèå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå , äåôîðìàöèé ñêåëåòà íåò. Êîæàíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè ,÷èñòûå. Òóðãîð êîæè è ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî — ðîçîâîãî öâåòà. Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî ,àòðîôèé íå âûÿâëåíî.
Ìûøöû: ðàçâèòèå ìûøå÷íîé òêàíè óìåðåííîå, òîíóñ íîðìàëüíûé, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íîðìàëüíàÿ. Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò.
Êîñòè è ñóñòàâû: îïðåäåëåíèå ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ(â ãðàäóñàõ).
Ñóñòàâ | Ëåâûé | Ïðàâûé |
Ïëå÷åâîé | Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå: 90/0/45 îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå: 180/0/30 | Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå: 90/0/45 îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå: 180/0/30 |
Ëîêòåâîé | Ñãèáàíèå 40 Ðàçãèáàíèå 180 | Ñãèáàíèå 40 Ðàçãèáàíèå 180 |
Ëó÷åçàïÿñòíûé | Òûëüíîå ñãèáàíèå: 75 Ëàäîííîå ñãèáàíèå:60 Ïðîíàöèÿ/ñóïèíàöèÿ â ïðåäåëàõ 180 | Òûëüíîå ñãèáàíèå: 75 Ëàäîííîå ñãèáàíèå:60 Ïðîíàöèÿ/ñóïèíàöèÿ â ïðåäåëàõ 180 |
Òàçîáåäðåííûé | Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå: 120/0/30 ïðèâåäåíèå/îòâåäåíèå: 40/0/25 | Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå: 120/0/30 ïðèâåäåíèå/îòâåäåíèå: 40/0/25 |
Êîëåííûé | Ðàçãèáàíèå: 150 Ñãèáàíèå: 20 | Ðàçãèáàíèå: 180 Ñãèáàíèå: 40 |
Ãîëåíîñòîïíûé | Òûëüíîå ñãèáàíèå:20 Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå:35 | Òûëüíîå ñãèáàíèå:20 Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå:35 |
Îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ êîíå÷íîñòåé (â ñì).
Êîíå÷íîñòü | Äëèíà | Îêðóæíîñòü | ||
Ïðàâ. | Ëåâ. | Ïðàâ. | Ëåâ. | |
쑌֔ | 34 | 34 | 30 | 30 |
Ïðåäïëå÷üå | 32 | 32 | 28 | 28 |
Áåäðî | 42 | 42 | 55 | 55 |
Ãîëåíü | 41 | 41 | 37 | 37 |
Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü. | 74 | 74 | — | — |
Íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü. | 90 | 90 | — | — |
Äâèæåíèÿ âî âñåõ ñóñòàâàõ êðîìå ëåâîãî êîëåííîãî ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå, êîíòðàêòóðû, àíêèëîçû, õðóñò ïðè äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóþò. Îñè âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé â íîðìå. Êîñòè âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé, êðîìå îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, äåôîðìàöèé, ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè, êðåïèòàöèè êîñòíûõ îòëîìêîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: æàëîá íåò. Ãîëîñ ó áîëüíîãî íîðìàëüíûé, áîëè ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè îòñóòñòâóþò. Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå îòñóòñòâóþò, îäûøêà îòñóòñòâóåò, êàøëÿ íåò, òåìïåðàòóðà â íîðìå.
· Ôîðìà ãðóäè êîíè÷åñêàÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ×ÄÄ=16/ìèí, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.
· Ïàëüïàòîðíî áîëè â ãðóäíîé êëåòêå îòñóòñòâóþò, ðåçèñòåíòíîñòü â íîðìå.
· Ïðè ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ ë¸ãî÷íûé çâóê. Âûñòîÿíèå âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè íàä êëþ÷èöåé ñîñòàâëÿåò 3ñì, ñçàäè ïî îòíîøåíèþ ê îñòèñòîìó îòðîñòêó Ñ7 ñîñòàâëÿåò 5ñì. Ïîëÿ Êðåíèíãà ñîñòàâëÿþò 5ñì Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 5 ðåáðà. Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ñîñòàâëÿåò 6ñì.
· Àóñêóëüòàòèâíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ óðîâíÿõ ãðóäíîé êëåòêè â íîðìå.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà è çà ãðóäèíîé îòñóòñòâóþò, îäûøêè íåò, ñåðäöåáèåíèå â ïîêîå è ïðè íàãðóçêå áîëüíîé íå îòìå÷àåò.
· Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ, âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïîäìûøå÷íûõ, ïëå÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, íàïðÿæåíèå è íàïîëíåíèå íîðìàëüíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ 130/70. Ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íû, óïëîòíåíèé íåò.  âåíàõ êîíå÷íîñòåé, áðþøíûõ ïîêðîâîâ, ãðóäíîé êëåòêè ïðè ïàëüïàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé òàêæå íå îáíàðóæåíî.
· Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè íå âûÿâëÿþòñÿ..
· Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ â 4 ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè î ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ â 3 ìåæðåáåðüå ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, ëåâàÿ íà 5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå . Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ: ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ: ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå, ëåâàÿ: íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå.
· Àóñêóëüòàòèâíî òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìû îòñóòñòâóþò, ðèòì â ïîêîå 90 óä/ìèí .
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: æàëîá íåò. Áîëè â æèâîòå îòñóòñòâóþò, äèñïåïñè÷åñêèõ ÿâëåíèé íå íàáëþäàåòñÿ, ìåòåîðèçìà íåò, àïïåòèò õîðîøèé, àêò äåôåêàöèè íå íàðóøåí.
· Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí, òðåùèíû è ÿçâû íà ñëèçèñòîé îòñóòñòâóþò. Çóáû íîðìàëüíûå. Ìèíäàëèíû íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è îêðàñêè.
· Æèâîò ïðè îñìîòðå íå âçäóò, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà íà ãëàç íå âèäíà. Êîæíûå ïîêðîâû æèâîòà íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íå âûÿâëåíî.
· Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîòà áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò, defense musculaire îòñóòñòâóåò, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ìåòîäè÷åñêîé ñêîëüçÿùåé ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî âñå îòäåëû æåëóäêà è êèøå÷íèêà áåçáîëåçíåííû, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ðàñïîëîæåíèå èõ ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ãðàíèöû æåëóäêà íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïå÷åíè âûáóõàíèé íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9, 8, 7. Êðàé ïå÷åíè íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, îáëàñòü åãî ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, áåç óïëîòíåíèé. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.
· Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåç¸íêè âûáóõàíèé íåò. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåëåç¸íêè áåçáîëåçíåííà.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ è áîëè â îáëàñòè ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî. îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí . Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: áåç ïàòîëîãèè.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Statuslocalis :Ïðè îñìîòðå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö ïîä øâàìè. Äåôîðìàöèÿ íå íàáëþäàåòñÿ , òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ â íîðìå, îòåêîâ , ãèïåðåìèè íåò, óïëîòíåíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè íåò. Ïðîäîëüíàÿ îñü êîíå÷íîñòè íå èçìåíåíà.
Ëåâàÿ íîãà îòâåäåíà è óëîæåíà íà îðòîïåäè÷åñêóþ ïîäóøêó.Íà îáëàñòü ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Ïîñëåîïåðàöèîííûå øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè íåò. Ïîâÿçêà â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ñëåãêà ïðîïèòàíà ñåðîçíîé æèäêîñòüþ. Ïàëüïàòîðíî âûÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü, â ïåðåäíåì îòäåëå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.  îáëàñòè îñòàëüíûõ èçìåíåíèé êàïñóëû ñóñòàâà, ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ïîëîñòè ñóñòàâà, ñâîáîäíûõ âíóòðèñóñòàâíûõ òåë íå âûÿâëåíî.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ïðèçíàê | Ãîíàðòðîç | Àðòðèò êîëåííîãî ñóñòàâà | Òóáåðêóëåç êîëåííîãî ñóñòàâà |
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ | Êàê ñëåäñòâèå òðàâìû, ïîñëåäñòâèå ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà è ðåçóëüòàò îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà ñóñòàâå | Êàê ñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî íåñïåöèôè÷åñêîãî àðòðèòà, ðåâìàòèçìà | Îáû÷íî ïåðâè÷íûé òóáåðêóëåçíûé î÷àã èìååòñÿ â áðîíõèàëüíûõ æåëåçàõ èëè ëåãêèõ, çàòåì ãåìàòîãåííûì ïóòåì ïðîèñõîäèò çàíîñ íà ýëåìåíòû êîëåííîãî ñóñòàâà |
Õðîìîòà | ×àñòî | Íå âñåãäà | ×àñòî |
Îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé | ×àñòî | ×àñòî | ×àñòî |
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ | Ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ õðÿùåâûõ ïîâåðõíîñòåé, äåôîðìàöèÿ ñóñòàâà | Óòîëùåíèå òåíè ìÿãêèõ òêàíåé ñóñòàâà, ðàñøèðåíèå ñóñòàâíîé ùåëè êàê ÷àñòîå íàðóøåíèå ïèòàíèÿ ðîñòêîâîé çîíû ãîëîâêè |  çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àþòñÿ äåñòðóêòèâíûå ïîëèìîðôíûå èçìåíåíèÿ õðÿùåé è êîñòåé, óòîëùåíèå êàïñóëû ñóñòàâà |
ãîíàðòðîç îñòåîìèåëèò ñóñòàâ
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (Æàëîáû íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà, â ïåðåäíåì îòäåëå ,ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëü ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ), àíàíìíåçà (áîëåí ñ 69 ãîäà, ìåõàíèçì ïîëó÷åííîö òðàâìû, ÷àñòûå ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ, õðîìîòà, ðàçâèâøàÿñÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ( ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïåðåäíåì îòäåëå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), äàííûõ îá îáñëåäîâàíèå íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ( âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà, ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç : — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé:
Ðåíòãåíîãðàôèÿ: íà ðåíòãåíîãðàììå îò 15.12.2014 ðåçêîå ñóæåíèå èëè îòñóòñòâèå ñóñòàâíîé ùåëè, äåôîðìàöèÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, íàëè÷èå êðóïíûõ îñòåîôèòîâ.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 16.12.2014:
Ýðèòðîöèòû- 3.0*10^12/ë
Hb- 80 ã/ë
Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,9
Ëåéêîöèòû- 10.4*10^9/ë
Ýîçèíîôèëû-6
ïàëî÷êîÿäåðíûå-3 %
ñåãìåíòîÿäåðíûå-63 %
Ëèìôîöèòîâ-20 %
Ìîíîöèòîâ-8 %
CÎÝ- 26 ìì/÷
Àíàëèç ìî÷è îò 16.12.2014:
Öâåò ñâåòëî-æåëòûé Áåëîê: ñëåäû.
Ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Óä. âåñ 1014
Á/õ àíàëèç êðîâè îò 16.12.2014:
Áåëîê êðîâè 67 ã/ë
Áèëèðóáèí:
Îáùèé 15.3 ìêìîëü/ë
Ïðÿìîé 2.9 ìêìîëü/ë
Íåïðÿìîé 12.4 ìêìîëü/ë
ÀñÀÒ 43
ˑ˘ 22
Ìî÷åâèíà 5.6 ììîëü/ë
Îñòàòî÷íûé àçîò 19.2 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 0.088 ììîëü/ë
Ãëþêîçà 6.1
Êîàãóëîãðàììà îò 16.12.2014:
Ôèáðèíîãåí 4.07
ÌÍÎ 1.03
À×Ò 31.5
Òðîìáèíîâîå âðåìÿ 14.9
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 0.98
Çàêëþ÷åíèå òåðàïåâòà ïî ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âëåâî, áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, íå èñêëþ÷àþòñÿ î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ïðåäñåðäíîé îáëàñòè ðóáöîâîãî õàðàêòåðà.
Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå: íà îñíîâàíèè ïðåäâàðèòåëüíîãî è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçîâ, à òàêæå äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè ïîñòàâëåí ñëåäóþùèé äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Ëå÷åíèå
1) Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå : 16.12.14 áîëüíîìó ïîä ñïèíàëüíîé àíåñòåçèåé áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ : Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ýíäîïðîòåçîì LCS
2) Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå : ìåòðîãèë 100.0 * 2ð. â/â
Êåòîðîë 1.0 *3ð âì
Öôàòàêñèì 1.0 *2ð â / ì
Õîëîä ìåñòíî
Äèåòà — ñòîë ¹15
Äíåâíèêè êóðàöèè:
17.12.2014: Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 130/70 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 78 â ìèíóòó.Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèå ,îòåêà ,ãèïåðåìèè íåò. Îòäåëÿåìîå ñêóäíîå,ñåðîçíîå.Ïåðåâÿçêà ñ àíòèñåïòèêàìè , ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.
19.12.2014: Æàëîáû ïðåæíèå.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 175/90 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 70 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.
21.12.2014: Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 150/80 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 70 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé Ïîïîâ À. Ê. 1948 ãîäà ðîæäåíèÿ 15.12.2014 áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÐÎÊÁ ñ æàëîáàìè íà áîëü â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè äâèæåíèè è íåçíà÷èòåëüíûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ, êîíòðàêòóðà. Íåâîçìîæíîñòü ñòîÿòü ñ îïîðîé íà ëåâóþ íîãó. Îáúåêòèâíî ïðè ïîñòóïëåíèè: áîëü â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ïàëüïàöèè è îñåâîé íàãðóçêå, âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ êîëåííîãî ñóñòàâà, íåçíà÷èòåëüíûé îòåê êîëåííîé îáëàñòè ñëåâà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâå íåâîçìîæíû èç-çà ñèëüíîé áîëåçíåííîñòè.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ,ðåíòãåíîãðàôèè áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.
Áîëüíîé ãîñïèòàëèçèðîâàí â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.  îòäåëåíèè áîëüíîìó áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ : Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ýíäîïðîòåçîì LCS. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëüíîìó íàçíà÷åíà äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, ïðîôèëàêòèêà ïðîëåæíåé, ËÔÊ äëÿ çäîðîâûõ êîíå÷íîñòåé.
Ïðîãíîç
Íà îñíîâàíèå äàííûõ êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììû, æàëîá áîëüíîãî è îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ìîæíî ñäåëàòü ñëåäóþùèé ïðîãíîç:
1) Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé
2) Äëÿ çäîðîâüÿ — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé
3) Äëÿ ðàáîòû — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1) Îêîáïèí À.Ï. Þ. Ñ. Æèïà Ðóêîâîäñòâî ê ïðàêòè÷åñêèì çàíÿòèÿì ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè.
2) Êîðíèëîâà Í.Â. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ
3) Íàçàðîâ Å. À. Çóáîâ À.À. Êðàòêèé êóðñ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Ось позвоночника сохранена. Паравертебральные мышцы умеренно напряжены, при пальпации безболезненны во всех отделах позвоночника. Объем движений в 3-х плоскостях ограничен. Больной не может завести руки за голову, за спину.
Локтевые суставы: безболезненны при пальпации по ходу суставной щели, отёчность околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах
Лучезапястные суставы: безболезненность при пальпации по суставной щели, припухлость по ходу суставной щели.
Дистальные межфаланговые суставы: безболезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей.
Тазобедренные суставы: движение болезненно, ограничено. Сгибание до угла в 60°, разгибание около 10°.
Коленные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, отёчность околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах особенно в левом коленном суставе. Объем движений в левом суставе около 20°, в правом до 40°
Голеностопные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.
Плюснефаланговые суставы: безболезненность при пальпации, отёчность.
1-й плюснефаланговый сустав с обеих сторон: безболезненность при пальпации, припухлость, деформация.
Кожа над поражёнными суставами гиперемирована, температура над деформированными суставами несколько повышена, имеется отёчность периартикулярной ткани.
Мышцы развиты соответственно возрасту. Мышечный тонус без патологических изменеий. Мышечную силу определить невозможно, ввиду затрудненности движения в суставах и боли при их движении.
Система органов дыхания:
Верхние дыхательные пути: изменения формы носа не выявлено. Дыхание через нос свободное.
Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Патологических изменений и асимметрии не выявлено. Ширина межреберных промежутков 1 см. Тип дыхания – смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Выпячиваний и втягиваний межреберных промежутков при дыхании не отмечается. Частота дыхательных движений — 16 в минуту. Дыхание достаточной глубины, ритмичное. Одышки не выявлено.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Резистентность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание проводится умеренно, одинаковое с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных участках.
При топографической перкуссии границы легких в пределах возрастной нормы.
Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Над областью проекции трахеи и главных бронхов выслушивается бронхиальное дыхание. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Крепитация, шум трения плевры, шум плеска и симптом “падающей капли” не выявлены. Бронхофония умеренной силы, одинаковая в симметричных участках грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре патологической пульсации сонных артерий и пульсация в яремной ямке не наблюдается. При пальпации артерии извитые и плотные на ощупь. Артериальный пульс на лучевых артериях с обеих сторон одинаковый – 76 в минуту, равномерный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Соответствует частоте сердечных сокращений. Набухания и видимой пульсации шейных вен не обнаружено. Венный пульс не выражен.
Артериальное давление на плечевых артериях: на левой руке – 120/80 мм рт. ст.; на правой руке – 120 /70 мм рт. ст.
Патологических выпячиваний в области сердца не выявлено. Видимая пульсация в области сердца и надчревная пульсация не выявлены.
Верхушечный толчок визуально не наблюдается, пальпаторно определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Площадь верхушечного толчка – 1 см2, умеренной силы.
Аускультация сердца:
Выслушиваются I и II тоны сердца, наблюдается ослабление I тона у верхушки сердца и акцент II тона на аорте. Сердечные сокращения ритмичные, частота сердечных сокращений – 72 ударов в минуту. Расщепление и раздвоение тонов не отмечается. Шумы сердца не выслушиваются.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, налётом не обложен. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из-за нёбных дужек. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший.
Исследование живота:
Живот обычной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены. Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Венозных коллатералей нет.
Живот не напряжен. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражешко–Василенко патологии не выявлено.
При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Исследование печени .
Печень: Выпячивания и деформации в области печени не выявляются. Печень пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.Границы абсолютной тупости печени в пределах нормы, левая граница печени не уходит за левую окологрудинную линию. Размеры по Курлову: 9*8*7 см.
Селезёнка: Не пальпируется, при перкуссии селезенки поперечник составляет 5 см, длинник – 7 см.
Стул 1 раз в день, оформленный, регулярный, коричневого цвета.
Мочевыделительная система:
Поясничная область: гиперемии кожи, сглаживания контуров, выбухание области почек не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь не пальпируется. Над областью мочевого пузыря перкуторно выслушивается тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, регулярное: 3-5 раз в сутки.
Нервно — эндокринная система:
Настроение больного плохое, больной настроен негативно, сон не нарушен, зрачковые рефлексы прямые, содружественные; в позе Ромберга устойчив, красный дермографизм, проходящий через 2–3 минуты, слух сохранён, зрение нормальное. Щитовидная железа не увеличена.
Заключение: Выявлено поражение лучезапястных, дистальных межфаланговых, локтевых, тазобедренных, коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставов с болезненностью, ограничением движений в них, а так же отёчностью. Имеет место симметричность поражения суставов.
Температура над деформированными суставами несколько повышена, имеется отёчность периартикулярной ткани что имеет место при воспалительном процессе.
Также выявлено вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы и нервной.
Предварительный диагноз и его обоснование:
На основании жалоб больного на:
— Боли острого характера в коленных, локтевых, голеностопных суставах, возникающие периодически, усиливающиеся при движении. Боль очень сильная, даже дотронуться до пораженного сустава нельзя, так как это вызывает сильную боль-
— Нарушение движений в коленном суставе, связанное с сильной болью.
— Отек голеностопных, локтевых суставов увеличивается после физической нагрузки и ходьбе.
можно предположить, что патологический процесс вовлечена костно –суставная система.
Исходя из анамнеза заболевания:
Впервые возникала сильная, острая боль в коленных суставах. Боль была настолько сильная, что невозможно дотронуться до пораженного сустава. Обострения заболевания возникали изначально реже, сейчас обострения участились, длятся дольше. Поражаются преимущественно одни из коленных суставов, но также в патологически процесс вовлечены голеностопные и локтевые суставы. Терапия «метотрексатом» и «диклофенаком» не была эффективна. Заболевание прогрессирует, больному приходится пользоваться костылями, функция суставов значительно нарушена.
Опираясь на данные физикального обследования:
1) Признаки воспаления суставов ( отёчность и локальная гипертермия коленного сустава).
2) Постоянная боль в пораженном суставе, усиливающаяся при пальпации и движении.
3) Объем движений в пораженных суставах ограничен.
Все это характерно для развития клинической картины развития подагры. Для предположения диагноза подагра, имеются несколько критериев заболевания. Эти критерии, предложенные Wallace S. с соавт.(1977) представляют значительную диагностическую ценность с клинических позиций. Этими критериями являются:
A. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.
B. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).
C. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
• воспаление сустава достигает максимума в первые сутки;
• в анамнезе у больных более одной атаки острого артрита;
• моноартикулярный характер артрита;
• покраснение кожи над суставом во время атаки;
• одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
• поражение суставов плюсны одной стопы;
• узелковые образования, напоминающие тофусы;
• наличие гиперурикемии;
• асимметричные изменения суставов на рентгенограммах;
• субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограммах;
• отсутствие флоры при посеве суставной жидкости.
На данном этапе обследования у нашего больного имеется 4 критерия (воспаление сустава достигает максимума в первые сутки, в анамнезе у больного более одной атаки острого артрита, моноартикулярный характер артрита, покраснение кожи над суставом во время атаки).
Поэтому в настоящий момент мы можем предположить диагноз: Подагра. Хронический подагрический артрит. Легкое течение. Функциональная недостаточность II
Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 4279 | Нарушение авторских прав
Источник
