Локальный статус ревматоидного артрита
Министерство Здравоохранения РФ
Государственное учреждение
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра клинической иммунологии и аллергологии
Зав. кафедрой: проф. д.м.н …
Преподаватель:
Куратор: студентка 531 группы педиатрического факультета…
Клиническая история болезни
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставная форма, I степень; серопозитивный; рентгенологическая стадия IIб, Н.Ф.С. 2 ст.
2008
Паспортные данные
ФИО:_______
Возраст: 67 лет
Адрес: г. Барнаул
Место работы: пенсионер
Срок курации: 3.12.08-5.12.08
Дата поступления:19.11.08.
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставная форма
Жалобы больного на момент поступления
1. боль, усиливающуюся утром, ограничение подвижности в мелких суставах кистей, стоп (межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых, голеностопных), периодически в плечевых, коленных суставах.
2. отечность в области мелких суставов кистей и стоп.
3. утренняя скованность в суставах до обеда.
4. выраженную общую слабость, вялость.
5. субфебрильная температура. На момент курации жалоб нет.
Anamnesismorbi
Считает себя больным с 2003 года, заболел остро. Первые симптомы, припухлость, боль, скованность в суставах кистей обеих рук (межфаланговых, пястнофаланговых), появились утром. Обратился к терапевту. Был направлен на консультацию к ревматологу. Был выставлен диагноз полиартрит. Получал ГКС по схеме (какие именно не помнит), метотриксат сначала в/м, затем per os. Наблюдался хороший клинический эффект. Через некоторое время после отмены ГКС возникало обострение суставного синдрома, прием ГКС возобновлялся. Данное лечение проводилось до января 2007 г, затем самостоятельно отменил метотриксат, ГКС принимал. В сентябре 2007 г. самочувствие ухудшилось, боль, припухлость, скованность появились и в мелких суставах стоп. Консультирован ревматологом, рекомендовано: найз, делагил, преднизолон 15 мг в сутки с последующим снижением дозы поддерживающей. Отмечалось улучшение самочувствия. Через 4 месяца самостоятельно отменил делагил (со слов больного ухудшение зрения), В марте 2008 г вновь ухудшение самочувствия. Консультирован ревматологом, рекомендовано: сульфасалазин, ГКС, НПВП. Сульфасалазин принимал 2 месяца, отмечал улучшение, затем самостоятельно отменил. В ноябре 2008 г снова ухудшение(резко появилась болезненность сначала в правой кисти,затем в левой,позже боль разлилась на плечевые,локтевые суставы;) -госпитализирован в краевую больницу.
Anamnesis vitaе
Родился в г. Магадане. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, институт. Начало трудовой деятельности в 24лет. Работал преподавателем в институте. На данный момент пенсионер. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Туберкулез, гепатиты отрицает. Страдает хроническим гастритом, гайморитом. Травм, гемотрансфузий не было. Операции — тонзилэктомия, гайморотомия в1960. Аллергии нет. Хронические интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет. Наследственность не отягощена.
Status praesens
Общее состояние больного: На момент осмотра удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица озабоченное, глазные симптомы отсутствуют. Поведение обычное, телосложение правильное.
Кожные покровы и слизистые оболочки: Окраска бледно-розовая. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность снижена. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Отеки на конечностях и лице отсутствуют.
Подкожная жировая клетчатка: выражена умеренно.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Мышцы: степень развития средняя, атрофичны, безболезненны, без уплотнений.
Костно-суставной аппарат: Имеется незначительное искривление позвоночника в поясничном отделе. Суставы без видимой патологии. При пальпации слегка болезненны.Объём активных и пассивных движений не ограничен во всех плоскостях.
Органы дыхания: ЧД-20 в мин., ритм правильный, тип смешанный. Носовое дыхание не затруднено. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Пальпация грудной клетки безболезненна. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание ослабленно, резистентность — умеренная. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки звук с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких: Нижняя граница легких:
Правое Левое
Парастернальная: 6 м/р.
Среднеключичная: 7 м/р.
Перед. подмышечная: 8 м/р. 8 м/р.
Сред. подмышечная: 9 м/р. 9 м/р.
Задняя подмышечная: 10 м/р. 10 м/р.
Лопаточная: 11 м/р. 11 м/р.
Околопозвоночная: 12 м/р. 12 м/р.
Подвижность легочного края: 3 см.
При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное.
Органы кровообращения. Исследование сердца: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии, S=2.0*1.5 см., высокий, сильный, резистентный.
Перкуссия сердца.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Ширина сосудистого пучка: правая — во 2-м межреберье по правому краю грудины, левая — во 2-м межреберье по левому краю грудины.
Поперечный размер относительной тупости сердца — 3+8,5=11,5 см., угол Боткина — тупой.
При аускультации сердца тоны: ясные, аритмичные, патологических шумов не выявлены.
Исследование сосудов: При осмотре патологических пульсаций не обнаружено. Стенки артерий — гладкие, эластичные. Пульс: частота 60 уд/мин., ритм неправильный, высокого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует, пульсации на ногтевых фалангах не отмечается. АД — 130/70 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено. Вены ног без изменений.
Органы пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из — за нёбных дужек. Зубы постоянные, состояние удовлетворительное. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.
Исследование живота:
Осмотр. Живот обычной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены.
Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно — ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову — Стражеско — Василенко патологии не выявлено.
При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом — отрицательные.
Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 10*9*7 см.
Селезёнка: Не пальпируется.
Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.
Органы мочевыделения: Жалобы отсутствуют. Развитие I и II половых признаков соответствует возрасту.
Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются (в 3-х положениях), пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3-4 раза в день.
Нервная и эндокринная система. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больной в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациент адекватно реагирует на все, что его окружает, контактен, общителен, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на:
— сильную боль, ломоту в суставах (межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, коленных).
— припухлости в области суставов.
— утренняя скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.
Исходя из анамнеза заболевания:
Появились жалобы на припухлость, покраснение суставов правой кисти. Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Через месяц присоединилась боль и ломота в суставах другой кисти, локтевых и плечевых суставах. Затем в течение месяца появились аналогичные симптомы со стороны голеностопных и коленных суставов.
По утрам больной ощущал скованность в суставах, ограничение их функции. Все это время у больного была субфебрильная температура.
А также опираясь на диагностические критерии ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация, 1987 г.).
Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии не менее четырех из перечисленных ниже критериев:
— Утренняя скованность в течение I ч и более, сохраняющаяся по крайней мере 6 нед
— Увеличение объема трех и более суставов в течение по крайней мере 6 нед
— Увеличение объема лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов в течение по крайней мере 6 нед
— Симметричность поражения суставов
— Типичные изменения, выявляемые при рентгенографии кистей: эрозии суставных поверхностей и остеопороз
— Ревматоидные узелки
— Наличие ревматоидного фактора в сыворотке, можно поставить предварительный диагноз:
Ревматоидный артрит с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кисти. Н.Ф.С. 2 ст.
План обследования:
1) Общий анализ крови + формула
2) Общий анализ мочи
3) БАК (мочевина, билирубин с фракциями, формоловая проба, АсАТ/АлАТ, креатинин сыворотки)
4) Анализ белковых фракций электрофорезом.
5) Латекс-тест на ревматоидный фактор.
6) УЗИ органов брюшной полости.
7) ЭКГ
8) Рентген лёгких, флюорограмма.
9) Консультация: пульмонолога, аллерголога, кардиолога.
Лабораторные исследования
ОАК
Нв — 134 г/л
Эритроциты. — 3.76 * 1012/л
Цв. п. — 1.08
Лейкоциты—5,7 * 109/л
Эозинофилы — 0%
Нейтрофилы п/я — 0%
Нейтрофилы с/я — 57%
Лимфоциты — 39%
Моноциты — 4%
СОЭ — 40 мм/ч
ОАМ
Цвет — светло желтый
Реакция — кислая
Уд. Вес — 1010
Прозр. — полн.
Белок — не обнар.
Вступительные кл. ( плоские) — 1-3 в/п.з.
Лейкоциты -0-1
Эритроциты — 0-1 в п/з.
Биохимический АК
Мочевина — 6,1 ммоль/л
Билирубин общий — 12,5 мкмоль/л
Непрямой — 9,2 мкмоль/л
Прямой — 3,1 мкмоль/л
АсАТ/АлАТ — 0,64/1,17 ммоль/л
креатинин сыворотки — 67 ммоль/л
Рентгенография дистальных отделов стоп и кистей.
Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели.
Латекс-тест на ревматоидный фактор — «+»
Рентгенография органов грудной клетки
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Корни структурные, синусы свободные, тень сердца без особенностей.
Клинический диагноз и его обоснование
Опираясь на предварительный диагноз и учитывая результаты проведенных обследований:
ОАК
Лейкоциты—5,7 * 109/л
Эозинофилы — 0%
Нейтрофилы п/я — 0%
Нейтрофилы с/я — 57%
Лимфоциты — 39%
Моноциты — 4%
СОЭ — 40 мм/ч
Рентген дистальных отделов стоп и кистей.
Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели.
— Латекс-тест на ревматоидный фактор — «+» !!!
Ставим клинический диагноз:
Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, I степень, серопозитивный, рентгенологическая стадия III, Н.Ф.С. 2 ст.
Лечение
Таблица 50-5 | . Базисные противоревматические препараты | ||
Препарат | Эффект | Доза | Токсичность |
Метотрексат | 1—2 мес | 7,5-15 мг/нед внутрь дробно или парентерально; максимально 17,5-25 мг/нед; фолиевая кислота 1 мг/сут | Поражение ЖКТ, стоматит, сыпь, алопеция, головные боли, поражение печени, редко МС, гиперчувствительный , пневмонит |
Гндроксихло-рохин | 2-6 мес | 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь в 2 приёма после еды | Редко: сыпь, кожный зуд, диарея, ретинопатия, нейромиопатия |
Сулъфасалазин | 1—2 мес | 0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г /сут в 2 приёма после еды | Сыпь, редко МС, поражение ЖКТ, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение содержания печёночных ферментов, олигоспермия |
Соли золота | 3—6 мес | Вначале пробная доза 10 мг в/м, затем 25 мг; поддерживающая доза 50 мг/нед (суммарная доза 1000 мг); затем 50 мг в 2-4 нед | Сыпь, стоматит, МС, тромбоцитопения, протеинурия, гиперчувствительный пневмонит |
Азатиоприн | 2-3 мес | 50—100 мг/сут внутрь; максимально допустимая доза 2,5 мг/кг/сут | МС, редко поражение печени, лихорадка, поражение ЖКТ, инфекции (герпес и др.), риск опухолей |
Пгницилламин | 3-6 мес | 250—500 мг/сут внутрь в 2 приёма с постепенным увеличением до 750-1000 мг/сут | Сыпь, кожный зуд, протеинурия, гематурия, цитопения, гиперчувствительный пневмонит, СКВ, полимиозит, миастения |
Илклофосфа-мид | 2-3 мес | 50—100 мг/сут внутрь; максимально допустимая доза 2,5 мг/кг/сут | Тошнота, аменорея, МС, геморрагический цистит, риск инфекции и опухолей |
Циклоспорин | 1—2 мес | < 5 мг/кг/сут | Нарушение функции почек, артериальная гипертензия |
Иммунологический диагноз
Ревматоидный артрит,серопозитивный,Н.Ф.С.2ст.Синдром аутоиммунных реакций (ревматоидный фактор-положительный)
Иммунопатогенез
В основу патогенеза положена выработка аутоантител к клеткам собственного организма, вследствие гиперактивности иммунной системы.
Иммунокоррекция:
Необходимо подавить гиперактивность иммунной системы. Для этого необходимо назначить иммунносупрессоры, такие как метотрексат-7,5-15мг в неделю внутрь в течение 1-1,5 месяцев. Или глюкокортикоиды 20мг в сутки в течение 1месяца +препараты кальция, витамин Д.
Дифференциальный диагноз
Основные проблемы возникают в дебюте заболевания при атипичном варианте, при отсутствии ревматоидного фактора. Существует ряд заболеваний, начинающихся с поражения суставов — острые инфекционные заболевания (грипп, краснуха, гепатиты)остеоартроз,серонегативные спондилоартриты, системные васкулиты, опухолевые артриты. Поэтому нередко диагноз ставят в процессе длительного наблюдения. Без явных клинических признаков ксерофтальмии и ксеростомии синдром Шёгрена подозревают у больных со следующими симптомами:
ухудшение общего самочувствия, арталгии.
рецидивирующий паротит в анамнезе.
феномен Рейн в сочетании с лабораторными нарушениями (гипергаммаглобулинемия, высокие титры ревматоидного фактора)
Этапныйэпикриз
Больной … находится в Краевой больнице с 19 ноября 2008года. С диагнозом Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма.
За время нахождения в стационаре проведено исследование:
ОАК Нв — 134 г/л,Эритроциты. — 3.76 * 1012/л, Цв. п. — 1.08,Лейкоциты—5,7 * 109/л, Эозинофилы — 0%, Нейтрофилы п/я — 0%, Нейтрофилы с/я — 57%, Лимфоциты — 39%, Моноциты — 4%, СОЭ — 40 мм/ч
ОАМ Цвет — светло желтый, Реакция — кислая, Уд. Вес — 1010, Прозр. — полн.
Белок — не обнар., Вступительные кл. ( плоские) — 1-3 в/п.з. , Лейкоциты -0-1, Эритроциты — 0-1 в п/з.
Биохимический АК -Мочевина — 6,1 ммоль/л, Билирубин общий — 12,5 мкмоль/л, Непрямой — 9,2 мкмоль/л, Прямой — 3,1 мкмоль/л, АсАТ/АлАТ — 0,64/1,17 ммоль/л креатинин сыворотки — 67 ммоль/л
Рентгенография дистальных отделов стоп и кистей.
Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели.
Латекс-тест на ревматоидный фактор — «+»
Рентгенография органов грудной клетки
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Корни структурные, синусы свободные, тень сердца без особенностей.
Проведено лечение: метотрексат — 5 мг/сут
Прогноз
К факторам, связанным с агрессивным течением ревматоидного артрита и неблагоприятным прогнозом, относят:
* серопозитивность по ревматоидному фактору в дебюте болезни,
* женский пол,
* молодой возраст в начале болезни,
* внесуставные (системные) проявления,
* высокую лабораторную активность (увеличение СОЭ и СРБ, тромбоцитоз). носительство HLA-DR4,
* раннее появление и быстрое прогрессирование эрозий в суставах,
* раннее нарушение функции суставов,
* низкий социальный статус пациентов.
Ожидаемая продолжительность жизни у больных ревматоидным артритом снижена на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин. Однако, поскольку причины смерти у больных ревматоидным артритом не отличаются от таковых в общей популяции, этот диагноз в большинстве случаев не фигурирует среди причин смерти. Смертность у больных ревматоидным артритом выше, чем в общей популяции, от инфекций, поражений почек и ЖКТ, респираторных заболеваний, в то время как смертность от злокачественных новообразований, несмотря на лечение цитотоксическими препаратами, ниже.
Список литературы
Трубников Г.В. Учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».
«Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.
Кукес «Клиническая фармакология».
Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.
А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР — МЕД», 2002 год.
Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002 г. 1488 стр.
Источник
2
Фамилия Имя отчество — Ф.Н.В.
Возраст — 43лет
Домашний адрес: Саратовская обл., Новоузенский район, село Каменка
Профессия — контролер
Дата поступления в стационар: 6.09.09г
Дата курации — 07.09.09г.
Жалобы: на боли в лучезапястных коленных, голеностопных суставах. Утреннюю скованность в суставах продолжительностью около часа, общую слабость.
Anamnesis morbi.
Больной себя считает с осени 2007г., когда впервые после переохлаждения появились боли в проксимальных-межфаланговых, лучезапястных суставах кистей. Отмечалась повышение температуры тела до 37.3. Местно в области пораженных суставах отмечалась припухлость, повышение локальной температуры. Больная лечилась самостоятельно, принимала индометацин с положительным эффектом.
Весной 2008 г появились боли в коленных, голеностопных, лучезапястных суставах кистей. Местно отмечалась припухлость и покраснение суставов. Температура тела была повышена до 37.4. В связи с чем больная обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в ОКБ, где был поставлен диагноз: Ревматоидный артрит. Больной был назначен метотрексат в дозе 7.5 мг в неделю, на фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось. Летом 2008г больная самостоятельно прекратила прием метотрексата.
В ноябре 2008г после сильно переохлаждения появились боли в проксимальных — межфаланговых, лучезапястных суставах кистей, локтевых, коленных суставах. Местно в области пораженных суставах была припухлость, повышение локальной температуры. Отмечалась повышение температуры тела до 37.4. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в ОКБ. Больной был назначен метотресакт в дозе 7.5 мг в неделю, больная ежедневно принемела — кеторол в связи с болями в суставах. На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось.
Весной 2009г возникли боли в лучезапястных, локтевых, коленных голеностопных суставах. Присоединилась утренняя скованность продолжительность около получаса. Отмечалось ограничение двигательной функции в больных суставах. В связи с чем больная была госпитализирована в ОКБ. Дозу Метотрексата увеличили до 10 мг в неделю, ежедневно принимала Мовалис. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось. В июне 2009г доза Метотрексата была снижена до 7.5 мг в неделю.
Последнее ухудшение самочувствия произошло в августе, когда стали нарастать боли в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах. Отмечалась повышение температуры тела до 37.5. Местно суставы припухшие, кожа гиперемирована над ними. Утренняя скованность продолжительностью около часа после пробуждения больной, общая слабость. В связи с чем больная обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в ОКБ и была госпитализирована в ревматологическое отделение.
Anamnesis vitae
Дата рождения — 04.05.66г.
Место рождения — село Каменка
Условия, в которых жила и развивалась больная удовлетворительные. Профессия — контролер.
Перемен места жительства не было. Вредные привычки: курение, алкоголь употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания в детстве ОРВИ и ОРЗ, анигина и ветряная оспа.
Перенесенные заболевания в жизни такие как: туберкулез болезнь Боткина, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает.
Операции — аппендэктомия в 33 года. Аллергологический и фармакотерапевтический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.
Менструальная функция — первая менструация 13 лет. Цикл установился сразу. С 2008 года менопауза. Беременностей не было.
Status Praesens Universalis
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36.8
Телосложение нормостеническое. Рост165см. Вес 57кг.
Кожные покровы обычного цвета. Кожа чистая Умеренной влажности. Сыпь, сосудистые звездочки, рубцы отсутствуют. Тургор кожи сохранен. Зрачки круглой формы, реакция зрачков на свет живая.
Видимые слизистые оболочки полости рта розового цвета, пигментаций, кровоизлияний, изъязвлений нет. Язык обычного цвета, налета нет.
Ногти обычной формы. Ломкости, исчерченности нет. Состояние ногтевого ложа удовлетворительное.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет.
Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус нормальный. Болезненности нет.
Деформации костей нет. Лучезапястные, коленные, голеностопные суставы припухшие, кожа над ними гиперемирована, горячие на ощупь. Отмечается болезненность суставов и ограничение их двигательной функции.
Молочные железы — мягкие, уплотнений нет, выделений из сосков нет.
Система дыхания.
Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормостеническая.
Переднезадний размер меньше бокового
Расположение ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Вдавления в грудине отсутствуют. Направление ребер горизонтальное.
Межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник прямой. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
Обе половины грудной клетки при дыхание симметричны.
Характеристика дыхания:
Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет.
Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений в минуту 18. дыхание средней глубины.
Пальпация грудной клетки:
Безболезненная, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. Шума трения плевры нет.
Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия легких: над всеми полями ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких:
Высота стояния легких над верхушками — справа — 3 см, слева — 3 см.
Поля Кренига справа — 6см, слева — 6 см.
Нижние границы легких: справа (ребро) Слева (ребро)
Окологрудинная 5 межреберье
Срединоключичная 6
Передняя подмышечная 7 7
Средняя подмышечная 8 8
Задняя подмышечная 9 9
Лопаточная 10 10
Околопозвоночная ост. отр 11 ост. отр 11
Подвижность нижнего края легкого: Справа. Слева
Вдох выдох сумма вдох выдох сумма
Срединоключичная линия 2 2 4 —
Средняя подмышечная линия 3 3 6 3 3 6
Лопаточная линия 2 2 4 2 2 4
Аускультация легких.
Выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.
Система кровообращения. .
Осмотр области сердца: сердечный горб, патологическая пульсация (верхушечный толчок, сердечный толчок) не определяются.
Пульсация аорты во втором межреберье справа от грудины нет. Пульсация легочного ствола во втором межреберье слева от грудины нет.
Пальпация области сердца.
Верхушечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца: правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница — верхний край третьего ребра.
Левая граница — на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Поперечник относительной тупости — 13 см.
Поперечник сосудистого пучка — 7 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая — у левого края грудины.
Верхняя граница — четвертое межреберье.
Левая граница — на 2 см кнутри от относительной тупости.
Аускультация сердца.
Ритм правильный. Во всех точках аускультации выслушиваются ясные тоны. Патологических шумов нет. ЧСС 72 удара в минуту
Осмотр и пальпация периферических и кровеносных сосудов:
Симптом «червя» отрицательный.
Пульс лучевой артерии:
На обеих руках — Синхронный, ритмичный, умеренного напряжения, полный одинаковой величины.
На одной руке — ритмичный, частота пульса — 72 ударов в минуту. Удовлетворительного наполнения и напряжения. Средней величины и обычной формы, высокий.
Аускультация сосудов:
При аускультации сосудов тоны и шумы не выслушиваются.
Артериальное давление на обеих верхних конечностях- 120 и 80 мм. рт. ст.
Система пищеварения и органов брюшной полости.
Аппетит сохранен.
Губы нормального цвета, влажности. Без изъязвлений и высыпаний.
Рот: Цвет слизистых нормальный, кровоизлияний нет.
Язык чистый, розовый, умеренной влажности. Трещин и отпечатков зубов нет.
Состояние зубов удовлетворительное. Десны розового цвета, без изменений.
Набухлости, разрыхленности, кровоточивости нет. Глотание свободное.
Глотка состояние слизистой оболочки обычного цвета. Состояние миндалин и дужек язычка в норме.
Живот.
Конфигурация живота — нормальная.
Живот участвует в акте дыхания. Обычной формы. Расхождения прямых мышц живота, послеоперационных рубцов, расширения венозной сети на передней брюшной стенке нет. Флюктуация отсутствует.
Перкуссия и поколачивание.
Звук тимпанический. Болезненности нет. Симптом Менделя отрицательный.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная:
Степень напряжения брюшной стенки — умеренная.
Местного напряжения нет. Болезненности и уплотнения нет.
Состояние прямых мышц живота удовлетворительное. Грыжевых выпячиваний нет.
Методическая глубокая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско.
Пальпируется сигмовидная кишка, расположена правильно, диаметр — 2 см. Эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная урчания нет.
Слепая кишка расположена правильно диаметр — 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
Аускультация — перистальтика не выслушивается. Шума трения плевры нет.
Стул регулярный.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр области печени: Без патологических изменений не обнаружено.
Перкуссия печени: Размеры по Курлову 9-8-7см.
Пальпация печени — край не определяется. Симптомы Ортнера, Мерфи, френикус — симптом, симптом Плеша — отрицательные.
Желчный пузырь не пальпируется. Стул регулярный.
Селезенка.
Осмотр области селезенки — видимого увеличения нет.
Пальпация (лежа на спине, в положение на правом боку)
Не определяется. Болезненности нет.
Перкуссия по Курлову:
Поперечник — 4 см.
Длинник — 6 см
Органы мочевыделения.
Осмотр области почек и надлобковой области:
Покраснения и выпячивания нет.
Пальпация почек — не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется
Мочеточниковые точки (реберно-позвоночная, реберно-поясничная, реберно-мочеточниковая) безболезненные.
Поколачивание:
Симптом Пастернацкого — отрицательный.
Перкуссия мочевого пузыря:
Звук над лобком — тимпанический, мочеиспускание безболезненное. Дизурии нет.
Эндокринная система.
Стрии на коже отсутствуют.
Глазные симптомы: экзофтальма, лагофтальма — нет. Грефе, Кохера, Елинека, Мебиуса, Мари — отрицательные.
Увеличения щитовидной железы нет.
Нервная система.
Сознание ясное. Память сохранена. Больная ориентирована во времени, месте, личности. Устойчива в позе Ромберга. Больная уравновешенна
Раздражительности, вспыльчивости нет. Больной ориентирован в пространстве и времени. Сон не нарушен. Зрачки симметричные, округлой формы, реакция на свет зрачков живая. Патологических рефлексов нет.
Головной боли и головокружения нет.
Приливов к голове, похолодания кистей рук, стоп нет.
Предварительный диагноз:
Ревматоидный артрит. Серопозитивный. Развернутая стадия. Активность 1степени. Эрозивный. Рентгенологическая стадия 2. ФН 1.
План обследования:
Для определения степени активности воспалительного процесса:
ОАК, БАК (общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, сиаловые кислоты, СРБ), ЦИК.
2. Для подтверждения диагноза Ревматоидного артрита: РФ
3. Для определении функции печени — Аминотрасферазы (АЛТ, АСТ).
4. Для определения функции почек: ОАМ, креатинин, мочевина.
5. Для определения стадии поражения суставов: Рентгенография коленных суставов в прямой проекции.
6. С целью исключения патологии почек УЗИ почек.
7. ЭКГ.
8. Исследование синовиальной жидкости.
Лабораторные данные.
ОАК 4.09.09.
Эритроциты-5,01*10
Hв — 120г/л
Тромбоциты-320
Лейкоциты-11,2
Палочкоядерные — 8%
Сегментоядерные — 54%
Лимфоциты — 20%
Эозинофилы — 3%
Базофилы — 1%
СОЭ — 25 мм/ч
СРБ (++).
РФ (++).
ЦИК — 120. От. Ед.
БАК 4.09.09.
Холестерин — 5,2 ммоль/л
АСТ — 40МЕ
АЛТ — 25МЕ
Тимоловая проба — 5 ЕД
Общий белок — 71,2г/л
Альбумины — 47%
Глобулины — 56,5%
Мочевина — 7,7 ммоль/л
Креатинин — 60 ммоль/л
Глюкоза — 5,6 ммоль/л
Сиаловые кислоты — 3,1 ммоль/л
ОАМ 4.09.09.
Диурез — 1,5 л
Цвет — светло-желтый
Реакция — кислая
Плотность — 1010
Белок — отр
Глюкоза — отр
Лейкоциты-1-2 в поле зрения
Эритроциты — отсутствуют
Рентгенография коленных суставов в прямой проекции.4.09.09
Околосуставной остеопороз, незначительное сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей.
Заключение: Рентгенологическая стадия по Штейнброкеру 2.
План лечения.
Цели терапии — уменьшение выраженности симптомов, снижение активности заболевания, достижение клинической ремиссии, уменьшение темпов развития эрозивного поражения суставов, профилактика осложнений.
Режим стационарный.
Стол №5 ОВД.
Глюклкортикостероиды: преднизолон — 10 мг/сутки
Цитостатики — Метотрексат — 10 мг в неделю. Утром в понедельник — 2,5 мг; вечеров в понедельник 2,5 мг; утром во вторник — 2,5 мг и вечером 2,5 мг.
Биологические агенты — Ремикейд — 3 мг/кг в/в в течение часа.
НПВС: Найз — 100 мг в сутки
Омепразол — 20 мг в сутки
Фолиевая кислота — 1 мг вне дни приема Метотрексата
Общие рекомендации — сбалансированная диета, включающая пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.) фрукты, овощи.
Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю).
Физиотерапия: тепловые процедуры, ультразвук, лазеротерапия.
Дневник.
7.09.09г. Преднизолон-10мг в
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы сутки
На боли в лучезапястных, коленных, голеностопных Метотрексат утомляемостью в суставах. Утреннюю скованность продолжительно — 2,5 мг и вечером 2,5 около часа. мг.
Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД 120 и 80 Найз — 100 мг в сут. мм. рт. ст. Пульс — 72 удара в минуту умеренно напряженный, полный, средней величины. Омепразол-20 мг
Ремикейд 3 мг/кг
В легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
8.09.09.
Состояние больной удовлетворительное. Сон и аппетит Преднизолон-10мг
Сохранены. Жалобы на боли в лучезапястных, коленных, сутки.
Утреннюю скованность Метотрексат утром
Продолжительностью около часа. и вечером по 2,5 мг
В легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. Найз-100 мг
Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД 120 и 90 Омепразол 20 мг
Пульс 80 ударов в минуту удовлетворит.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
9.09.09.
Состояние больной удовлетворительное. Сон и аппетит. Преднизолон 10мг.
Сохранены. Уменьшение боли в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, в сутки
Утреннюю скованность Фолиевая кислота
Продолжительностью около часа.1 мг в день
В легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. Найз — 100мг
Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД 120 и 90 в сутки.
Пульс 80 ударов в минуту удовлетворительных качеств Омепразол 20 мг в день.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Окончательный диагноз.
Ревматоидный артрит. Серопозитивный. Развернутая стадия. Активность 1 степени. Эрозивный. Рентгенологическая стадия 2. ФН 1.
Эпикриз
Ф.Н. В.43 лет поступила в ревматологическое отделение 06.09.09г. С жалобами на боли в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность продолжительностью около часа, общую слабость
Диагноз: Ревматоидный артрит поставлен на основании наличия критериев Американской ревматологической ассоциации:
утренняя скованность в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах продолжительностью около часа.
Артрит 6 суставов: лучезапястных суставов кистей, коленных, голеностопных суставов.
Симметричность артрита — сходные поражения суставов с двух сторон.
Артрит суставов кистей — лучезапястных суставов.
Об
