Лучевая диагностика ревматоидного артрита

4 Августа, 2018
Ортопедия и травматология
Гладких Ася

В данной статье рассмотрим рентгенологические признаки, которые помогают определить этапы развития заболевания соединительной ткани.

Описание патологии

По природе возникновения ревматоидный артрит относят к хроническим аутоиммунным заболеваниям, которые возникают вследствие сбоев иммунной системы человеческого организма. До сих пор трудно установить причины возникновения данного недуга, но факторы, которые могли бы спровоцировать его развитие, выделяют следующие:

перенесенные инфекции (корь, гепатит В, паротит),
наследственность,
постоянное пагубное влияние вредных веществ,
другие болезни, связанные с нарушением функций иммунной системы человека,
климакс.

О ревматоидном артрите можно судить, если происходит воспаление суставов ног и рук (плеч, локтей, кистей, бедер, коленей, ступней). Выделяют определенные рентгенологические стадии ревматоидного артрита. Об этом далее.

ревматоидного артрита рентгенологические стадии

Какие суставы страдают первыми?

Чаще всего поражаются небольшие суставы рук, кистевые суставы. Начальные стадии болезни характеризуются воспалением оболочек мембран, которые покрывают поверхность полости суставов — носит название синовиальной оболочки.

Следующий этап ревматоидного артрита — влияние на хрящи, а как следствие — эрозия и необратимая деформация костей суставов. Заболевание, как правило, сосредотачивается на конечностях. Также были случаи, при которых артрит распространялся и на другие органы, вызывал нарушение кожных покровов, приводил к атрофированию скелетных мышц, нарушению функции работы печени, увеличению лимфатических узлов, воздействовал на желудочно-кишечный тракт, легкие, сердце, почки, глаза.

Степени активности процесса

Выделяют для каждой стадии ревматоидного артрита степени активности процесса. Нулевая активность бывает при ремиссии. При этом отсутствуют боли, припухлость, усталость.

Активный процесс характеризуется тремя степенями. Первая отличается минимальной активностью. Боли небольшие и непродолжительные. Вторую характеризуют болевые ощущения во время движения и в покое, присутствует субфебрилитет, лейкоцитоз в крови. У третьей степени высокая активность – присутствуют сильные боли, припухлость, гиперемия, повышенная температура тела до 38 градусов, СОЭ высокое, лейкоцитоз и другие признаки воспаления.

ревматоидный артрит глазами рентгенолога

Рентгенологические стадии артрита по Штейнброкеру

Рентгенография суставов помогает оценить степень поражения и разрушения структуры кости, хрящей и мягких тканей, находящихся около сустава. Необходимо понимать, что основной акцент делают именно на сустав, внутри которого произошли сильные изменения. Врачи обуславливают это тем, что признаки, полученные в результате рентгенографии артрита у одного больного в разных суставах, отличаются. Для того чтобы выявлять и лечить артрит эффективно, его необходимо своевременно диагностировать на начальных этапах развития. Рентгенологические стадии ревматоидного артрита рассмотрим ниже.

Определить данные изменения крайне сложно из-за их небольшого размера и несовершенства рентгеновского оборудования. Чтобы выявить симптомы заболевания на более ранней стадии и поставить точный диагноз, совместно с рентгенологическими исследованиями проводят МРТ, обрабатывают посредством компьютера и проводят расшифровку снимков. По рентгенологическим показателям ревматоидного артрита в суставах стоп и кистей различают четыре рентгенологических этапа этого заболевания, выделенные Штейнброкером.

Первая стадия заболевания

Итак, начальная рентгенологическая стадия ревматоидного артрита. Кистевые и плюснефаланговые суставы чаще всего поражаются на этом этапе. На снимках, полученных с помощью рентгена, можно увидеть толстые и плотные элементы в мягких тканях около суставов, истончение костной ткани и наличие в ней некоторого количества кистовидных просветлений.

Четко прослеживается околосуставный остеопороз. Заболеванию свойственны изменения в структуре костей. Они становятся очень рыхлыми, их пористость увеличивается, а соответственно, и хрупкость. На первой стадии артрита обнаруживают легкое уменьшение суставной щели, что является показателем развития болезни.

рентгенологическая стадия артрита по штейнброкеру

Симптоматика

Больные на этой стадии ощущают ограничение в движении, связанное с работой суставов, в первые часы после пробуждения. Рентгенологические признаки первой стадии артрита важно уметь распознать. Этим должен заниматься только высококвалифицированный специалист.

Любые нагрузки связаны с болевыми ощущениями в суставах. Они опухают, что является признаком начальной стадии. При появлении данных симптомов нужно записаться на прием к профильному врачу-ревматологу. Возникнуть данная стадия может абсолютно в любом возрасте. В зоне риска находятся взрослые, подростки и дети.

Развитие заболевания может протекать медленными темпами, но это вовсе не означает, что оно не может развиваться бурно во взрослой жизни. Недуг может быть вялотекущим, а потом стать активным через несколько лет. Состояние человека, страдающего от ревматоидного артрита, может стремительно ухудшаться, как только появились первые признаки.

Второй этап — поражение мелких суставов

Вторая рентгенологическая стадия ревматоидного артрита. Заболевание распространяется в прогрессивной форме, заключающейся в следующем: огромное количество опухолей костной ткани, сокращение просвета щелей суставов, что ведет к наступлению следующей стадии данной болезни — 2А.

степени стадии ревматоидного артрита

Типы эрозий

Эта стадия развития артрита продолжается до тех пор, пока не появится 1-я эрозия, а именно повреждения кости. Их можно сгруппировать по трем типам. Краевые поверхностные эрозии наиболее часто поражают небольшие суставы кистей. В том месте, где кость сустава не прикрыта хрящевой тканью, она подвержена поражению. Далее образуется кистевидная структура и под влиянием прогрессирующего суставного остеопороза происходит углубление участка кости, который присущ компрессионным эрозиям. Так определяется ревматоидный артрит глазами рентгенолога.

Третий тип эрозий заключается в том, что поверхностная костная ткань деградирует в том месте, где замыкательная пластина сустава соединяется со связками. Очень существенным рентгенологическим признаком начального этапа ревматоидного артрита служит выявление данных эрозий. После обнаружения в больном суставе дефекта наступает следующий этап — 2Б. Данная стадия продолжается до появления не более чем 4 эрозий.

На второй стадии проявляется дисфункция подвижности суставов, которая может продолжаться до нескольких часов в день, обусловленная воздействием на хрящевую ткань. На данной стадии рентген не обнаруживает показателей изменения хрящей кисти или стопы. При нагрузках болевые ощущения усиливаются. Какие еще рентген-стадии и признаки ревматоидного артрита (РА) существуют?

Третья стадия ревматоидного артрита

На 3-й стадии появляются множественные эрозии поверхностной части суставов (более пяти). Около больных суставов имеет место значительное атрофирование мышц. Околосуставной остеопороз, уменьшение просвета щелей суставов и большое количество опухолей ткани кости дополняется нарушением целостности суставов, их значительным изменением. Вот такие будут на этой стадии рентгенологические признаки ревматоидного артрита.

рентген стадии и признаки ревматоидного артрита ра

Виды деформации

Выделяют различные виды деформации для суставов кисти. Те, которые наиболее распространены, носят названия по типам: «плавник моржа», «шея лебедя» и «пуговичная петля». Рентгенологическим признаком ревматоидного артрита на данном этапе является формирование отложений солей кальция в мягких тканях, находящихся около ревматического сустава. Под их кальцификацией понимают образование ревматоидных узлов, достигающих в диаметре два-три сантиметра. Избыток отложившихся солей кальция и вызывает этот процесс.

Ревматоидные узелки имеют плотную структуру и округлую форму, безболезненны при ощупывании. Кальцификаты хорошо видны на рентгене, так как имеют неоднородную по плотности структуру. Болезненные ощущения в суставах и их ограниченная подвижность настолько сильны, что для выполнения обычных действий требуется прилагать значительные усилия. Больной на данном этапе не в состоянии заниматься профессиональной деятельностью и спортом (учитывая возраст и пол страдающего артритом).

Четвертая стадия ревматоидного артрита

Остеопороз становится ярко выраженным и принимает распространенный характер. Огромное количество эрозий поражают поверхности суставов, а также другие участки костей. Помимо сужения суставных щелей, появляются остеофиты. Это костные новообразования по краям суставных поверхностей. Они являются типичными рентгенологическими признаками ревматоидного артрита.

В начальной стадии остеофиты возникают как маленькие по размеру костные разрастания у края суставов и имеют острую форму. Они увеличиваются в размерах и изменяют свою конфигурацию по ходу развития заболевания (в форме волн, прямые на длинных или коротких основаниях).

Какие еще рентгенологические признаки ревматоидного артрита 4-й стадии наблюдаются?

ревматоидный артрит рентген

Остеосклероз и анкилоз суставов

Также кроме огромного числа просветлений, связанных с кистами, выраженным изменением формы костных тканей, нарушением суставной целостности, появляется остеосклероз и анкилоз суставов.

Субхондральный остеосклероз представляет собой костное уплотнение, которое находится под хрящом сустава. Он появляется вследствие значительного уменьшения суставной щели, когда из-за разрушения хряща, находящегося в скоротечной форме, или полного его отсутствия происходит взаимодействие между обнаженными поверхностями костей сустава.

Анкилоз – это полная неподвижность, которая может возникнуть из-за патологических и необратимых изменений, произошедших под действием прогрессирующего развития болезни. На данной рентген-стадии ревматоидного артрита происходит ограничение в возможности самообслуживания. Больных беспокоят постоянные мучительные болезненные ощущения.

Профилактика и лечение заболевания

Фактически ревматоидный артрит невозможно полностью излечить. Действия, связанные с лечением, заключаются в уменьшении болевых ощущений, в поддержании суставов в подвижном состоянии, в снижении воспаления и разрушения суставов, а также в профилактике воздействия на другие органы и системы.

Очень важным фактором в терапии ревматоидного артрита, наряду с лечением медикаментами, является специальная диета больного, наиболее полезен вегетарианский стол. Важна и лечебная физкультура, которая помогает максимально поддерживать суставы в движении и не допускать уменьшения размеров мышц. На начальной стадии развития болезни положительный эффект оказывает массаж, физиотерапевтические процедуры и аппликации.

Хирургическое вмешательство

Стоит учитывать, что в случае таких сильно выраженных рентгенологических признаков при ревматоидном артрите, как деформация суставов, применяется хирургический способ лечения. Также стоит отметить крайне высокую интоксикацию медикаментами, которые используют в лечении заболевания. Отравление организма и воспалительные процессы могут привести к сокращению жизни больных на семь-десять лет.

В целях профилактики возникновение данного недуга необходимо не переохлаждать свой организм, снизить воздействие вредных веществ, стараться не доводить себя до сильных психических потрясений, лечить инфекции своевременно, проходить профилактические осмотры. Рентген ревматоидный артрит хорошо определяет.

рентгенологические признаки ревматоидного артрита

Выявление признаков болезни при лучевом исследовании

Первостепенными рентгенологическими показателями артрита могут являться остеопороз, незначительное уменьшение суставной щели и припухлость мягких тканей сустава. После чего к данным признакам можно добавить эрозии, которые выглядят как маленькие дефекты, находящиеся в суставах костей. В костных эпифизах наблюдаются округлые кистевидные просветления.

Применение рентгенографии с прямым увеличением изображения помогает найти нарушение целостности замыкающих пластинок еще на ранних этапах. По ходу развития процесса наблюдается усугубление данных симптомов – сустав становится уже, возникают новые очаги эрозии, растет выраженность остеопороза. В результате разрушения и деформации суставных концов кости развиваются подвывихи.

Источник

Лучевая диагностика ревматоидного артрита позвоночника взрослых

а) Сокращения:

• Ревматоидный артрит (РА)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Локализация:

о Шейный отдел позвоночника: примерно 50-60% пациентов с РА:

— Атлантодентальное сочленение, мыщелки затылочной кости

— Дугоотростчатые и унковертебральные суставы

о Тяжесть поражения краниовертебрального сочленения (КВС) является фактором продолжительности и тяжести течения основного заболевания

2. Рентгенологические данные ревматоидного артрита позвоночника взрослых:

• Рентгенография:

о Эрозии зубовидного отростка, унковертебральных и дугоотростчатых суставов:

— Зубовидный отросток может быть полностью разрушен

о Для диагностики нестабильности выполняется рентгенография в боковой проекции в нейтральном положении, положении сгибания и разгибания

о Нестабильность С1-С2:

— Норма: расстояние между внутренним краем передней дуги С1 и зубовидным отростком (передний атлантодентальный интервал [ПАДИ]) < 2 мм:

Неврологическая симптоматика обычно развивается при увеличении ПАДИ > 9 мм

— Диаметр спинномозгового канала на уровне С2 < 14 мм (задний атлантодентальный интервал [ЗАДИ]) также коррелирует с развитием неврологической симптоматики

— Атлантоаксиальная нестабильность (ААН) развивается у 20-86% пациентов с РА

— Рентгенография в положении разгибания информативна в отношении решения вопроса о том, насколько паннус препятствует полной репозиции атлантоаксиального сегмента

о Приобретенная базилярная инвагинация (БИ): уменьшение расстояния между затылочной костью и С2:

— Является синонимом проседания черепа

— Эрозии мыщелков затылочной кости и боковых масс С1, создающие условия для смещения основания черепа вниз (проседания) относительно зубовидного отростка:

Зубовидный отросток может смещаться в просвет большого затылочного отверстия

С1 сохраняет нормальные взаимоотношения со скатом

Поражение крыловидных и апикальной связок

Наблюдается у 5-8% пациентов с РА

о Нестабильность может развиваться и на нижележащих уровнях шейного отдела позвоночника:

— Нередко можно увидеть многоуровневые подвывихи («лестница-стремянка»)

о Анкилозирования позвоночника у пациентов с РА не бывает

о Деструкция межпозвонковых дисков и смежных участков тел позвонков (очень редко)

3. КТ при ревматоидном артрите позвоночника взрослых:

• Костная КТ:

о Более четкая по сравнению с рентгенографией визуализация эрозий зубовидного отростка

о Может быть виден паннус вокруг зубовидного отростка, кальцификации его не бывает никогда:

— Паннус — опухолеподобное образование, окружающее зубовидный отросток и вызывающее его эрозии, а также эрозии унковертебральных и дугоотростчатых суставов

о Эрозии унковертебральных и дугоотростчатых суставов

4. МРТ при ревматоидном артрите позвоночника взрослых:

• Паннус:

о Низкая интенсивность сигнала (ИС) в Т1-режиме

о Гетерогенная ИС в режимах, чувствительных к жидкостному компоненту

о При исследовании в Т1 -режиме с КУ бывает сложно отличить выпот в полости суставов с различными формами паннуса:

— Гиперваскуляризированный паннус отличают от гиповаскуляризированного и фиброзного паннуса по Т2-ВИ

— Выпот в полости суставов и фиброзный паннус обнаруживаются у пациентов с отрицательными результатами рентгенологического обследования

— Корреляция между МР-данными и симптомами отсутствует

• Подвывихи позвонков могут приводить к стенозу спинномозгового канала:

о Часто обнаруживаются изменения спинного мозга, соответствующие миелопатии

5. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Рентгенография шейного отдела позвоночника в положении сгибания/разгибания как метод диагностики нестабильности:

— КТ КВС в положении сгибания/разгибания

о Рентгенография кистей и/или стоп для подтверждения диагноза

о Тонкосрезовая КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией как метод предоперационного планирования о МРТ показана пациентам с клиникой поражения спинного мозга

КТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, фронтальный срез: признаки проксимальной миграции зубовидного отростка. Проседание основания черепа может приводит к сдавлению зубовидным отростком ствола мозга и нарушению функции расположенных там центров автономной нервной системы, что проявляется лабильностью артериального давления, аритмиями и может заканчиваться внезапной смертью.

(Справа) КТ, сагиттальный-срез: проседание основания черепа за счет проксимальной транслокации зубовидного отростка относительно большого затылочного отверстия. Также видны признаки эрозивных изменений зубовидного отростка и расширенный атлантодентальный интервал.

КТ, МРТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: эрозии вдоль задней поверхности зуба и расширение ПАДИ.

(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: отмечается расширение ПАДИ, связанное с воспалительным паннусом и эрозивными изменениями задней поверхности зуба, что соответствует установленному у данного пациента диагнозу РА.

КТ, МРТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, сагиттальный-срез (костный режим): выраженные эрозивные изменения передней дуги С1 и зубовидного отростка. Зубовидный отросток изменил свое положение и соприкасается со скатом.

(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: значительных размеров паннус вдоль дорзальной и вентральной поверхности зубовидного отростка, деформирующий дуральный мешок и оттесняющий спинной мозг кзади.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Серонегативная спондилоартропатия:

• Краевые эрозии передней покровной пластинки тел позвонков

• Костный анкилоз тел позвонков и дугоотростчатых суставов

2. Болезнь накопления дигидрата пирофосфата кальция (БНПК):

• Отложение кристаллов, вызывающее формирование вокруг зубовидного отростка воспалительного объемного образования

• Обычно присутствуют признака кальцификации мягких тканей:

о В области связок, межпозвонковых дисков, дугоотростчатых суставов и вокруг зубовидного отростка

3. Ювенильный идиопатический артрит:

• Анкилозирование тел позвонков, дугоотростчатых суставов, костные эрозии

• Нередко наблюдается замедление роста

4. Остеоартроз:

• Поражение синовиальных суставов позвоночника

• Остеофиты и сужение суставной щели

• В области зубовидного отростка может формироваться «псевдопаннус»

5. Подагра:

• Поражение позвоночника встречается редко

о Обычно оно ограничено межпозвонковым диском

• Поражение шейных позвонков может сопровождаться эрозирова-нием костной ткани и размягчением связочных структур

о Подвывихи позвонков могут становиться причинами сдавления спинного мозга

Рентгенограмма позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции в положении сгибания: выраженное расширение ПАДИ. Причиной передне-задней нестабильности атлантоаксиального сочленения является воспалительная деструкция (на фоне синовита) поперечной связки атланта.

(Справа) На рентгенограмме этого же пациента в положении разгибания расширенный ПАДИ принимает нормальный вид. Однако, более надежным прогностическим фактором развития неврологической симптоматики является ЗАДИ. При уменьшении ЗАДИ
КТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: выраженные эрозивные изменения зуба. Эрозии зубовидного отростка нередко сопровождаются формированием переднего подвывиха в атлантоаксиальном сочленении. Также видно расширение ПАДИ. ЗАДИ значительно уменьшен, соответственно значительно сужено доступное для спинного мозга пространство.

(Справа) КТ, фронтальный срез: патологическое расширение предентального пространства и заполнение его мягкими тканями. Края зубовидного отростка эрозированы. Основной причиной разрушения костной ткани является паннус.

МРТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) При первоначальном МРТ выявлено быстро прогрессирующее проседание черепа и выраженные воспалительные изменения окружающих С1-С2 сочленение мягких тканей, при этом взаимоотношения между С2 и большим затылочным отверстием пока относительно сохранены. На уровне С5 видна крупная грыжа диска.

(Справа) При исследовании через шесть месяцев отмечено быстрое прогрессирование проседания черепа с проксимальной транслокацией зубовидного отростка в большое затылочное отверстие с тяжелой компрессией цервикомедуллярного отдела спинного мозга.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Неизвестна, значительная роль отводится наследственному фактору

о Аутоиммунное заболевания:

— Продукция Т-клетками интерлейкина-17 —цитокина, способствующего развитию синовита

— Презентация антигенов В-клетками, продукция ими аутоантител и цитокинов

• Лабораторные данные:

о Повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка (С-РБ)

о Обнаружение антител — ревматоидного фактора (РФ) и антител к антицитруллиновому пептиду (ААЦП):

— Антитела могут выявляться за много лет до клинической манифестации РА

— На ранних стадиях заболевания РФ может быть отрицательным:

В конце концов он становится положительным у 5% таких пациентов

Ложноположительные результаты исследования на РФ наблюдаются улиц старческого возраста, пациентов с системной красной волчанкой, саркоидозом, криоглобулинемией, циррозом печени, эндокардитом

2. Стадирование, степени и классификация ревматоидного артрита позвоночника взрослых:

• Критерии диагностики РА Американской коллегии ревматологов/ Европейской Лиги по борьбе с ревматизмом (2010):

о Целевая популяция: пациенты с клинически выраженным синовитом по крайней мере одного сустава, не объясняемым другими причинами

о Суставные поражения:

— Крупные ± мелкие суставы

о Серология:

— Выявление РФ, ААЦП

о Острофазовые реакции:

— С-РБ, СОЭ

о Продолжительность симптоматики:

— Острая или хроническая

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Воспалительная пролиферация синовиальной оболочки = паннус:

о Богатая остеокластами часть синовиальной оболочки приводит к разрушению костной ткани

• Ферменты, секретируемые синовиоцитами и хондроцитами, вызывают деградацию хрящевой ткани

4. Микроскопия:

• Утолщенная синовиальная оболочка, содержащая плазматические клетки, многоядерные гигантские клетки, полиморфноядерные лейкоциты и лимфоциты

КТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: выраженные эрозивные изменения в области зубовидного отростка, связанные, вероятно, с формированием паннуса. Также отмечаются выраженные дегенеративные изменения позвоночника с анкилозированием нескольких сегментов и кифотической деформацией.

(Справа) КТ, фронтальный срез: подвывих боковых масс С1 относительно С2 и мыщелков затылочной кости. Зубовидный отросток отсутствует. Эрозивные изменения видны в области унковертебральных и дугоотростчатых суставов, а также межпозвонковых дисков.

КТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, фронтальный срез: у этого же пациента виден винт, введенный из суставной колонны С2 в боковую массу С1, и опорный костный трансплантат по задней поверхности. На данном КТ-срезе, выполненном в раннем послеоперационном периоде, видно, что суставная щель дугоотростчатого сустава все еще открыта.

(Справа) КТ, фронтальный срез: у пациента с нестабильностью на фоне РА виден резецированный зубовидный отросток и следы перенесенного задне-бокового спондилодеза. Отмечается прогрессирующее эрозивное поражение унковертебральных суставов С3-С4. В проекции суставных щелей дугоотростчатых суставов видны фиксирующие винты.

МРТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция (пример тяжелой компрессии спинного мозга, по поводу которой принято решение о резекции зубовидного отростка): проксимальная транслокация зуба С2, проседание основания черепа и выраженное сдавление цервикомедуллярного перехода.

(Справа) Исследование выполнено после операции: зубовидный отросток резецирован из трансорального доступа, что позволило уменьшить выраженность сдавления цервикомедуллярного перехода. Также данному пациенту был выполнен окципитоспондилодез.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина ревматоидного артрита позвоночника взрослых:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Боль и скованность движений в утренние часы:

— Атлантоаксиальный подвывих может становиться причиной болевого синдрома в подзатылочной области, связанной с компрессией спинномозгового нерва С2

о Радикулопатия

• Другие симптомы/признаки:

о Шейная миелопатия:

о Нарушение работы центров автономной нервной системы, сопровождающееся лабильностью артериального давления, аритмиями, угнетением дыхания или приводящее к внезапной смерти

о Поражение передних спинномозговых артерий, сопровождающееся неврологическим дефицитом, вертебробазилярной недостаточностью или транзиторными ишемическими атаками

о Патологические переломы

2. Демография:

• Возраст:

о Заболевание манифестирует в любом возрасте, однако наиболее часто — в среднем возрасте

• Пол:

о В три раза чаще болеют женщины:

— Мужчины составляют лишь 25% пациентов с РА, однако они подвержены большему риску тяжелого поражения шейного отдела позвоночника

• Эпидемиология:

о Частота РА в популяции составляет 0,3-1,5%

о Поражение позвоночника наблюдается у 33% пациентов с РА:

— При этом поражение шейного отдела позвоночника наблюдается у 1 7-86% из них:

Наиболее часто поражается КВС

3. Течение заболевания и прогноз:

• Нестабильность КВС сопряжена с более высоким уровнем осложнений и смертности:

о РА может начинаться с клиники ААН и прогрессировать до БИ

• Неврологическая симптоматика является плохим прогностическим признаком, поскольку с ее появлением резко возрастает уровень смертности

• После стабилизирующих вмешательств перизубовидный паннус уменьшается в размере

4. Лечение ревматоидного артрита позвоночника взрослых:

• Медикаментозная терапия:

о Глюкокортикоиды

о Болезнь-модифицирующие препараты, замедляющие прогрессирование заболевания:

— Ингибиторы фактора некроза опухолей, метотрексат, циклоспорин

— Иммунотерапия, например, с использованием инфликсимаба, при неэффективности первоначально назначенной терапии метотрексатом

• Показания к хирургическому лечению ААН:

о Болевой синдром, миелопатия, сдавление спинного мозга, клинически значимое сдавление позвоночной артерии

о ПАДИ > 8-10 мм

о Ранее стабилизирующее вмешательство при ААН может предотвратить развитие БИ/проседания черепа

о При атлантоаксиальном подвывихе показан трансартикулярный спондилодез С1-С2

• Показания к хирургическому лечению БИ:

о Нейропатия нижних черепных нервов (IX—XII пара)

о Миелопатия, боль, клинически значимое сдавление позвоночной артерии, деформация

о Тяжелая компрессия шейно-медуллярного перехода:

— Шейно-медуллярный угол < 135° свидетельствует о запущен-ности процесса

• Трансоральная одонтоидэктомия для декомпрессии спинного мозга

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Рентгенография в положении сгибания/разгибания зачастую технически невыполнима ввиду выраженного ограничения подвижности шейного отдела позвоночника:

о Не следует ошибочно интерпретировать отсутствие признаков нестабильности в таких случаях как свидетельство стабильности позвоночника

• Кальцифицирующее образование в области зубовидного отростка, сопровождающееся эрозиями зубовидного отростка, для РА не характерно:

о Является признаком кристаллической артропатии, обычно БНПК

ж) Список использованной литературы:

1. Gyllenhammar Т et al: Young patients with hypertrophic cardiomyopathy, but not subjects at risk, show decreased myocardial perfusion reserve quantified with CMR. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. ePub, 2014

2. Ichida F: Cardiovascular events in pregnancy with hypertrophic cardiomyopathy. CircJ.ePub, 2014

3. Yurube T et al: Accelerated development of cervical spine instabilities in rheumatoid arthritis: a prospective minimum 5-year cohort study. PLoS One. 9(2): e88970, 2014

4. Maron BJ et al: The 25-year genetic era in hypertrophic cardiomyopathy: revisited. Circ Cardiovasc Genet. 7(4):401-4, 2014

5. Choy E: Understanding the dynamics: pathways involved in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 51 Suppl 5: v3-v11, 2012

6. Landi A et al: Pannus regression after posterior decompression and occipito-cervical fixation in occipito-atlanto-axial instability due to rheumatoid arthritis: Case report and literature review. Clin Neurol Neurosurg. Epub ahead of print, 2012

— Также рекомендуем «КТ, МРТ позвоночника при ювенильном идиопатическом артрите»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.8.2019

Источник