Метотрексат применение у детей при артрите

Ревматоидный артрит — заболевание, отнимающее у человека радость жизни, так как оно сопровождается не только болью в суставах (причем страдает обычно не один сустав, а как минимум два симметричных), но и поражением оболочек сердца, легких, органов зрения, сосудов, ЖКТ, почек. В процесс фактически вовлекается весь организм. Такие патологии называются системными. Лечить их крайне трудно, так как этиология артрита, его причины, несмотря на большое количество разных теорий, с полной достоверностью не доказаны. Поэтому применяемые препараты часто оказывают или частичный эффект, либо не воздействуют вовсе. Одним из препаратов, на который в течение многолетнего опыта обратили внимание ревматологи, является метотрексат. Он продемонстрировал довольно высокую эффективность в лечении РА даже малыми дозами, и помог многим больным, его принимавших, существенно уменьшить боли, отечность и затормозить прогрессирование болезни. Сегодня метотрексат при ревматоидном артрите является так называемым базисным препаратом, то есть уменьшающим воспаление в суставах и смягчающим течение заболевания. Также его прописывают при других неспецифических инфекционных артритах и при полиартритах.

Почему для лечения ревматоидного артрита выбрали метотрексат

Если взглянуть на основной принцип действия препарата, то можно заметить, что он иммунодепрессивный, то есть не стимулирует, а наоборот подавляет иммунитет. Мы все привыкли к тому, что высокий иммунитет — это хорошо, поэтому такое свойство лекарства может поначалу озадачить. Также может показаться странным, что и онкологические болезни, и ревматоидный артрит лечатся в целом одними и теми же препаратами — цитостатиками (и не только ими). Однако если взглянуть на эту странность с позиции того, что такие лекарства назначают, когда заболевает сама иммунная система, то все становится на свои места.

Аутоиммунная теория ревматоидного артрита

Сегодня основной теорией, объясняющей развитие ревматоидного артрита, является наличие в организме больного патологического аутоиммунного процесса:

• Именно из-за сбоя в работе иммунитета в организме, в котором протекает хронический воспалительный процесс, например, часто воспалены синовиальные оболочки суставов, начинают вырабатываться злокачественные по своему действию антитела, устремляющиеся в больную зону и фактически уничтожающие свои же ткани. Они их преобразовывают, заменяя мягкие эластичные ткани фиброволокнами, кальцифицируя их.
• Наличие кальцификатов в синовиальной оболочке порождает сильные боли, хронические выпоты в сустав, истощающие саму оболочку. При этом из-за быстрого деления клеток антител синовиальная оболочка начинает расти, стенки ее утолщаются. Она прорастает в соседние ткани, вызывая и в них воспаление.
• Несмотря на гипертрофию внутренний эпителий оболочки, продуцирующий синовию, становится дистрофичным, из-за чего в суставной жидкости становится меньше хондроитина и глюкозамина (из этих компонентов состоит суставный хрящ). Также может произойти уменьшение содержания полисахарида — гиалуроновой кислоты, придающей вязкость синовии, благодаря чему суставные поверхности при скольжении смазываются.
• Хрящи сустава, не получая основных компонентов, теряют упругие свойства и начинают разрушаться в процессе трения. Это приводит к компенсаторным разрастаниям в области воспаленных суставом, так называемым ревматоидным узлам.
• Наступают двигательные суставные ограничения, а из-за рубцевания мягких тканей, развиваются контрактуры, вызывающие искривляющие деформации.

Ревматоидный артрит — не рак, но на него похож

Некоторые больные, начиная получать лечение, во многом похожее на химиотерапию, порой приходят к мысли, что у них рак, и что врачи от них что-то скрывают. Есть доля сходства из-за разрастания синовиальной оболочки, ее спайкой с близлежащими тканями, но в отличие от рака, клетки синовиального эпителия не разносятся по крови и лимфатической системе и не дают метастазов, а в этом и заключена гибельная суть канцерогенных патологий.

Также похожи системность поражения, захватывающего многие органы и наличие аутоиммунного фактора: раковым клеткам удается обмануть иммунную систему, и она перестает препятствовать их ненормальному делению, а наоборот создает для этого все условия.

Поэтому и необходимо лекарство при таких болезнях, которое будет угнетать иммунитет и деление вредоносных клеток — злокачественных и антител.

Что из себя представляет препарат метотрексат

Метотрексат подавляет активность фолиевой кислоты, не допуская ее превращения в тетрагидрофолиевую — именно она активно участвует в обменных (аминокислотных, белковых) и репродуктивных клеточных процессах. Также он понижает пролиферацию лимфоцитов, которые продуцируют антитела, тем самым подавляя их и сдерживая таким образом иммунитет.

Большее влияние метотрексат, как и другие иммунодепрессанты, оказывает именно на антитела, а не на клеточный иммунитет, поэтому в лечении рака такие средства лишь часть комбинированного лечения, в котором приходится применять не одни лишь цитостатики, но и другие препараты, меняя их из-за возникновения резистентности опухолевых клеток. А вот в лечении ревматоидного артрита это лекарство может быть самодостаточным. В тех же случаях, когда действия препарата по каким-то причинам оказываются малоэффективным, его либо меняют на другой цитостатик, либо применяют в комбинации с другими средствами. Как часть комбинированного лечения метотрексат также используется при лечении детей до 3-х лет.

Инструкция по применению метотрексата при ревматоидном артрите

Той инструкции, в обычном виде, которые народ ищет в интернете от многих болезней) (принимать по таблетке три раза в день) для цитостатиков и им подобных препаратов быть просто не может, так как данные лекарства не предназначены для самостоятельного приема. Это очень серьезные препараты, которые приносят пользу лишь в данном конкретном случае — препятствуют делению клеток и антител, а вот вредных последствий у них гораздо больше, и одно из них то, что лечит — это падение иммунитета, открывающее ворота инфекциям.

Метотрексат является цитостатиком, ингибирующим клеточные биологические процессы. Это препарат длительного действия: эффект от его применения может наступить через три месяца, достигнув максимума через полгода.

В Росси он находится в списке жизненно важных лекарств, цены на которые регулируются государством.

Формы приема

Метотрексат применяют:

• перорально (таблетки);
• парентерально в виде в/м, в/в и подкожных инъекций;
• люмбально (интратекально)в виде пункции под оболочку спинного мозга.

При ювенильном ревматоидном артрите назначают внутримышечные уколы метотрексата.

Люмбальный прием метотрексата, в особенности в сочетании с фолинатом кальция, приводит к сильной интоксикации, а также к неврологическим симптомам в виде судорог.

Дозы и график приема

Рекомендован прием препарата, особенно для детей и подростков один раз в неделю (выбирается определенный день недели). Более частый прием приводит к накоплению токсинов в крови. В некоторых случаях врач назначает взрослым пациентам двукратный еженедельный прием.

• Доза лекарства для взрослых варьируется от 7,5 мг до 25 мг в неделю.
• Доза для детей до 16 лет не должна превышать 15 мг в неделю.
• Начинают прием с минимальной дозы, а затем каждую недели ее увеличивают на 2.5 мг и опытным путем подбирают ту дозировку, которую без последствий может переносить больной, но не более максимальных значений.
• В состоянии ремиссии дозировку еженедельного приема снижают от 7,5 до 15 мг в неделю.

Длительность приема

Базисное лечение ведется долгие годы, такова специфика ревматоидного артрита. Отмена препарата приводит к возобновлению прогрессирования болезни примерно через шесть недель. Метотрексат применяют до тех пор, пока наблюдается положительный эффект. Как только лекарство перестает действовать, его заменяют другим.

Показания

Метотрексат применяется широко как противоопухолевое средство в комбинации с другими препаратами при лечении лейкозов, рака молочной железы, легких, печени, почек, матки, яичка, яичников, сарком (остеосаркома, саркома Юинга) и др.

Побочные действия

Прием препарата может вызвать:

• реакцию со стороны слизистых оболочек в виде язвы, стоматита, конъюнктивита и др. болезней;
• лейкопению, тромбоцитопению, малокровие;
• тошноту, диарею;
• головную боль, судороги, усталость;
• жировой гепатоз, цирроз;
• панкреатит;
• цистит, почечную недостаточность, гематурию;
• крапивницу, болезнь Стивена Джонсона, фурункулез;
• нарушение половых функций;
• выпадение волос.

Уменьшить побочные действия метотрексата помогает параллельный прием препаратов фолиевой кислоты, однако при этом эффективность самого метотрексата также понижается.

Опытным путем установлена канцерогенность метотрексата, его способность производить мутации в генах (в принципе — это свойство многих токсических веществ). Возможно, участившиеся случаи заболевания раком больных ревматоидным артритом, вызваны как раз именно тем, что в большинстве случаев, врачи назначают метотрексат своим пациент как препарат выбора, ведь по сравнению с другими цитостатиками, он менее токсичен.

Противопоказания

Метотрексат нельзя применять при таких болезнях и состояниях:

• СПИД, иммунодефицит;
• плохие показатели крови (низкие лейкоциты и тромбоциты);
• печеночная или почечная недостаточность;
• беременность;
• асцит, плеврит, колит;
• ветряная оспа, герпес и др. инфекционные патологии.

Вакцинации больного и всех тех, кто проживает с ним рядом, накануне и в периоды приемы метотрексата недопустимы, так как из-за понижения иммунитета возникает угроза для самого пациента и для контактирующих с ним людей заболеть той патологией, от которой делается прививка.

Взаимодействие с другими лекарствами

• НПВС усиливает действие метотрексата, поэтому комбинированное лечение этими препаратами надо проводить с большой осторожностью.
• Фолиевая кислота наоборот ослабляет действие метотрексата.
• Пенициллин, тетрациклин, циспластин усиливают токсичные свойства метотрексата.
• Фторурацил, напротив, снижает токсичность препарата.
• Омепразол повышает концентрацию метотрексата в крови, а колестирамин снижает.
• Сульфаниламиды, азот закиси усиливают миелодепрессивное действие метотрексата.
• Очень осторожно нужно применять метотрексат с аспирином, даже в минимальных дозировках.

Это далеко не единственные препараты, которые взаимодействуют с этим иммуносупрессантом. Поэтому прежде чем принимать какое-либо средство вместе с метотрексатом, нужно обязательно проконсультироваться с врачом и внимательно изучить в инструкции, как он взаимодействует с другими препаратами.

Аналоги метотрексата

• В медицинских справочниках можно встретить лекарства для лечения ревматоидного артрита — метоптерин, аметоптерин, метиламиноптерин. Это просто другие аналоговые названия метотрексата.
• Помимо того, метотрексат входит в состав следующих лекарств: метотрексат-эбеве, метортрит, методжект.

Контроль за состоянием здоровья

Принимая метотрексат, нужно не забывать, что он является ядом, пусть и мягкого действия, поэтому при критических показателях анализов крови, прием препарата необходимо временно прекратить.

Контролировать уровень лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, нужно один раз в месяц, а показатели функций печени и почек (билирубин, АЛТ, креатинин- хотя бы каждые два месяца).

Чем можно заменить метотрексат

По медицинским стандартам препаратом выбора, то есть лекарством, к которому при ревматоидном артрите прибегают в первую очередь, метотрексат является только в том случае, если у больного имеются признаки системного поражения кровеносных сосудов, периферических нервов, почек или альвеол. При неосложненных формах артрита и при наличии противопоказаний вначале используются другие средства: НПВС, кортикостероиды, другие базисные препараты: сульфасалазин, пеницилламин, лефлуномид, производные аминохинола, циклоспорин, цитостатики (циклофосфомид и азатиоприн). Последние три препарата относятся к резервным средствам, к которым прибегают в последнюю очередь.

• НПВС в комбинации с различными средствами применяют, на протяжение всей болезни, а вот кортикостероиды — временно. Предпочтение в последнее время отдается селективным НПВС ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб).
• Основанием для назначения ГКС является множественное поражение, сильные боли, не поддающиеся купированию при помощи НПВС, генерализованный васкулит. Препаратом выбора среди кортикостероидов является преднизолон. Как только острый процесс затихает, дозу тут же снижают, либо полностью отменяют прием и переходят к препаратам медленного действия, то есть к базисным средствам.

Базисными препаратами выбора при начальных стадиях ревматоидного по существующим стандартам считается не метотрексат, а хинолы (гидроксихлорин), пеницилламин, левамизол — менее токсичные препараты. Но сегодня ревматологи все больше склоняются к идеям применения метотрексата в самом начале болезни, чтобы ее сразу блокировать. Правда такое лечение небезопасно для здоровья — об этом врач должен обязательно предупредить своего пациента.

Нельзя прибегать к самолечению цитостатиками, это подобно самоубийству. Необходимо вначале обследоваться у ревматолога, а уже он по результатам диагностики примет решение, применить ли метотрексат при ревматоидном артрите, или лучше воспользоваться другими, более традиционными средствами.

Псориатический артрит (ПсА) — это хроническое воспалительное заболевание суставов, которое развивается примерно у трети больных псориазом [1–3]. Впервые описание артрита, связанного с псориазом, было дано во Франции в 1818 г.

ПсА взрослых относится к группе серонегативных спондилоартритов. По классификации 1998 г. Дурбан ПсА у детей относится к ювенильному идио­патическому артриту. Ежегодно ПсА заболевают 4–8 детей из 100 000. Его частота в структуре ювенильных артритов составляет 4–9%, около 3 млн детей. Ювенильный ПсА в 2 раза чаще встречается у девочек. Отмечается два пика заболеваемости: ранний возраст (3–5 лет) и подростковый период (14–16 лет).

Этиология ПсА до сих пор не выяснена. Предполагается, что наиболее существенное значение в возникновении и течении псориаза и ПсА имеют генетические, иммунологические и средовые факторы

У большинства больных ПсА отсутствует хронологическая зависимость между поражением кожи и суставов, хотя артрит чаще встречается у больных тяжелым псориазом. Примерно у 75% больных поражение кожи предшествует развитию артрита, у 10–15% — они возникают одновременно, однако в 10–15% случаев артрит развивается раньше псориаза.

У детей в 50% случаев артрит предшествует появлению псориаза. Однако даже при наличии у ребенка кожных проявлений не столь явно выражен, как у взрослых, поэтому нередко просматривается врачами.

ПсА может начинаться постепенно, исподволь (первые симптомы: повышенная утомляемость, миалгии, артралгии, энтезопатии, потеря массы тела). Приблизительно у трети детей в дебюте заболевания отмечается приступо­образная резкая болезненность, отек и скованность в суставах, выраженная в утренние часы

У подавляющего большинства больных (80%) ПсА чаще проявляется артритом дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже — пястно- и плюснефаланговых, а также плечевых суставов [1–3].

Наиболее распространено деление ПсА на пять клинических форм:

1) асимметричный олигоартрит;
2) артрит дистальных межфаланговых суставов;
3) симметричный ревматоидноподобный артрит;
4) мутилирующий артрит;
5) псориатический спондилит.

Классификация ПсА очень условна, формы его нестабильны и могут со временем переходить одна в другую.

В 70% случаев ПсА проявляется асимметричным моно-, олигоартритом (асимметричность — характерная черта этого заболевания). Данной патологии свойственно также вовлечение в дебюте болезни так называемых суставов-исключений (межфалангового сустава I пальца и проксимального межфалангового — V пальца кисти). Особенностью ПсА является поражение всех суставов одного пальца кисти — аксиальный, или осевой, артрит. Нередко при этом наблюдается тендовагинит сухожилий сгибателей, что придает пораженному пальцу сосискообразный вид. Кожа над пораженными суставами, особенно пальцев кистей и стоп, нередко приобретает багровую или багрово-синюшную окраску. Интересно, что болезненность такого сустава, в том числе и пальпаторная, обычно небольшая [1–4].

Артрит дистальных межфаланговых суставов — это наиболее типичное проявление ПсА, поэтому оно и выделяется в отдельную форму. Но такой изолированный процесс встречается крайне редко. Намного чаще он сочетается с поражениями других суставов и ногтей. У 5% пациентов с ПсА наблюдается симметричное ревматоидоподобное поражение пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей. Иногда такая форма заболевания в дебюте создает значительные трудности в дифференциальном диагнозе с полиартикулярным вариантом ювенильного идиопатического артрита [1–4].

Мутилирующий (обезображивающий) артрит является своеобразной формой ПсА и проявляется тяжелым деструктивным артритом дистальных отделов конечностей, преимущественно пальцев кистей и стоп. В результате остеолиза пальцы укорачиваются, развивается их характерная деформация («телескопический палец») или деформация кисти («рука с лорнетом»). Возникает патологическая подвижность фаланг, приводящая к существенному нарушению функции конечности [1–4].

У 40% пациентов с ПсА наблюдается вовлечение в процесс позвоночника (псориатический спондилит), причем чаще сочетающееся с артритом периферических суставов. У 5% больных отмечается изолированное поражение осевого скелета. Изменения позвоночника при ПсА могут ничем не отличаться от изменений, свойственных болезни Бехтерева: начало — боли в поясничном отделе воспалительного характера, затем последовательное поражение грудного, шейного отделов, реберно-позвоночных суставов, формирование характерной «позы просителя». Эти больные часто являются носителями антигена гистосовместимости HLA-В27 [1–4].

Диагностика ПсА неспецифична: нет специальных лабораторных тестов, они лишь отражают наличие и выраженность воспалительного процесса [1, 3]. Рентгенологическая картина при ПсА характеризуется рядом особенностей: асимметричность рентгенологических симптомов, редкое развитие околосуставного остеопороза, наличие костной пролиферации.

Для постановки диагноза используются Ванкуверовские диагностические критерии ПсА (1989): 1) артрит и типичная псориатическая сыпь или 2) артрит и наличие хотя бы трех «малых» признаков:

a) изменения ногтей (синдром «наперстка», онихолизис);
b) псориаз у родственников 1-й или 2-й степени родства;
c) псориазоподобная сыпь;
d) дактилит.

Вероятный ПсА: артрит + хотя бы два из малых признаков.

Лечение ПсА комплексное и проводится совместно с дерматологами. В терапии различают симптом-модифицирующие препараты (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды); болезнь-модифицирующие препараты (базисные противовоспалительные препараты (БПВП) — метотрексат, сульфасалазин, циклоспорин, лефлуномид и др.); используется терапия биологическими агентами и местная терапия.

В настоящее время метотрексат является базисным противоревматическим препаратом № 1 во всем мире для лечения ревматоидного артрита и ювенильного идиопатического артрита и соответственно ПсА. Он воздействует на два основных проявления данного заболевания — суставной и кожный синдромы. В разных странах мира проведено значительное число научных исследований по применению метотрексата, что дало возможность составить серьезную доказательную базу эффективности данного препарата [5, 6].

В детской ревматологической практике метотрексат используется в дозе 10–15 мг/м2 в таблетированной или парентеральной формах. По результатам многочисленных исследований показано, что для достижения максимального эффекта целесообразно подкожное или внутримышечное введение препарата [7–9], что обеспечивает более быстрое начало действия препарата, воспроизводимую биодоступность, снижение побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. В РФ зарегистрирован препарат метотрексат, который выпускается в предварительно заполненных шприцах с различной дозировкой, готовых к введению, даже детьми, самостоятельно подкожно. Необходимо отметить, что готовые к применению шприцы с метотрексатом безопасны, просты в использовании, не требуют специальных условий хранения, облегчают пациентам и их родителям проведение повседневных процедур [10]. Сейчас доступна новая форма препарата метотрексат — раствор для подкожного введения. Основное отличие новой формы: уменьшение объема вводимого препарата в 5 раз за счет увеличения концентрации действующего вещества, что позволяет сделать инъекцию менее болезненной для ребенка [10].

Клинический случай

Больная В., 1999 г. р., наблюдается в Университетской детской клинической больнице Первого МГМУ им. И. М. Сеченова с ноября 2011 г. с диагнозом: «Псориатический артрит, артрит дистальных межфаланговых суставов. Псориатическое поражение ногтей. Серонегативный, активность 1-й степени, рентгенологическая стадия I, функциональный класс 2А».

Из раннего анамнеза известно, что девочка от третьей беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I триместре, первых срочных, самостоятельных родов. Вес при рождении 3350 г, длина тела 51 см, закричала сразу. С рождения на искусственном вскармливании. Прикормы с 4 месяцев. Из перенесенных заболеваний: на первом году жизни анемия, дистрофия, далее частые острые респираторные вирусные инфекции, острые бронхиты. Реакции Манту до 2010 г. — отрицательные. Семейный анамнез отягощен по артериальной гипертензии, хроническому гастриту. Аллергоанамнез без особеностей.

Из анамнеза заболевания: девочка больна с октября 2009 г., когда впервые появились изменения ногтевых пластин в виде утолщения. В марте 2010 г. присоединились изменения околоногтевой зоны в виде шелушения с кровоточащими дефектами. Ребенок был консультирован в МОНИКИ, заподозрен псориаз и местно назначен Элоком — без эффекта. В июле 2010 г. после гиперинсоляции (отдых в Египте) присоединился суставной синдром в виде отека дистальных фаланг I пальцев обеих кистей, IV пальца правой кисти. В октябре 2010 г. консультирована в НИИР РАМН, по данным УЗИ выявлены периартриты дистальных фаланг IV пальца правой кисти, I пальцев кистей; ониходистрофия. Предположительный диагноз «псориатический артрит». При обследовании: СОЭ 16 мм/час, HLA B40+, HLA B27-. С декабря 2010 г. по январь 2011 г. находилась на госпитализации в НИИР РАМН. Сохранялась гуморальная активность (СОЭ 20 мм/час), иммунологической активности не было. По данным УЗИ кистей — тендовагинит разгибателей I пальца левой кисти; рентгенографии кистей и стоп — единичные кистовидные просветления, вальгусная деформация I пястно-фаланговых суставов кистей. По данным МРТ — кист, эрозий не выявлено. Поставлен диагноз «псориатическая артропатия, псориатическое поражение ногтей». В качестве базисной терапии назначен сульфасалазин 750 мг/сут. Пациентка препарат получала в течение 6 месяцев, а затем препарат был самостоятельно отменен из-за возникших болей в животе. С ноября 2011 г. ребенок наблюдается в УДКБ ПМГМУ им. И. М. Сеченова с диагнозом «псориатический артрит, артрит дистальных межфаланговых суставов с псориатическим поражением ногтей».

При поступлении: вальгусная деформация I пястно-фаланговых суставов (рис. 1). Экссудативно-пролиферативные изменения больше пролиферативного характера в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах с деформирующим артритом I пальцев обеих кистей и IV пальца правой кисти с выраженным ограничением подвижности в суставах и умеренной болезненностью при движении. В остальных суставах движения в полном объеме, безболезненные. Проба Отто +5,0 см, проба Шобера +5,0 см, проба Томайера 0 см. Энтезопатий нет. Активные суставы — 4. Суставы с ограничением подвижности — 4. Ониходистрофия I, III пальцев левой кисти и I, IV пальцев правой кисти. Псориатические изменения основания ногтевой пластины I пальца правой кисти.

При обследовании: отмечалась высокая гуморальная и иммунологическая активность (СОЭ 28–19 мм/ч, IgG 2340–1840 мг/дл (N 600–2000 мг/дл)), положительный антинуклеарный фактор (АНФ), в связи с чем для исключения увеита девочка была консультирована окулистом в НИИ им. Гельмгольца. Увеит исключен. В последующем АНФ отрицательный.

В связи с наличием гуморальной и иммунологической активности, а также активности суставного и кожного синдромов девочке назначена базисная терапия препаратом метотрексат 15 мг/нед в/м из расчета 11,2 мг/м2 1 раз в неделю совместно с препаратом фолиевой кислоты ежедневно, кроме дня введения метотрексата. Переносимость терапии хорошая. На фоне терапии метотрексатом у девочки отмечается стабилизация со стороны основного заболевания — признаков активности суставного синдрома не отмечено (СОЭ 5–7–8 мм/ч), иммунологической активности нет, отмечаются редкие кожные высыпания на разгибательных поверхностях предплечья, в области локтевых суставов.

В настоящий момент суставной синдром (рис. 2) представлен пролиферативными изменениями в межфаланговых суставах I, IV пальцев правой кисти и I, III пальцев левой кисти; вальгусной деформацией I пястно-фаланговых суставов обеих рук, проба Отто +5,0 см, проба Шобера +5,0 см. Проба Томайера 0 см. Энтезопатий нет. Активные суставы — 0. Суставы с ограничением подвижности — 4.

Учитывая стойкую ремиссию суставного синдрома в течение трех лет, рекомендовано снижение дозы базисного препарата метотрексат до 12,5 мг/нед (с 05.10.2015 г.) под контролем показателей общего и биохимического анализов крови.

Заключение

Таким образом, применение препарата метотрексат у больной В. с псориатическим артритом оказало выраженный терапевтический эффект, который проявился достижением стойкой клинико-лабораторной ремиссии со стороны суставного синдрома и снижением проявлений кожного псориаза, улучшением функциональной активности и повышением качества жизни пациентки.

Литература

1. Бунчук Н. В., Бадокин В. В., Коротаева Т. В. Псориатический артрит. В кн.: Ревматология национальное руководство. Под ред. Насонова Е. Л., Насоновой В. А. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. С. 355–366.
2. Чебышева С. Н. Псориатический артрит. Руководство по детской ревматологии / Под ред Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняевой, Г. А. Лыскиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 285–299.
3. Чебышева С. Н., Жолобова Е. С., Геппе Н. А., Мелешкина А. В. Диагностика, клиника и терапия псориатического артрита у детей // Доктор Ру. 2012; 9 (77); с. 28–33.
4. Veale D., Ritchlin С., FitzGerald О. Immunopathology of psoriasis and psoriatic arthritis // Ann. Rheum. Dis. 2005, 64 (Suppl. II), р. 26–29.
5. Cassidy J. T. Outcomes research in the therapeutic use of methotrexate in children with chronic peripheral arthritis // J Pediatr. 1998; 133: р. 179–180.
6. Tambic-Bukovac L., Malcic I., Prohic A. Personal experience with methotrexate in the treatment of idiopathic juvenile arthritis // Rheumatism. 2002; 49 (1): р. 20–24.
7. Tukova J., Chladek J., Nemcova D. et al. Methotrexate bioavailability after oral and subcutaneous administration in children with juvenile idiopathic arthritis // ClinExpRheumatol. 2009; 27 (6): р. 1047–1053.
8. Alsufyani K., Ortiz-Alvarez O., Cabral D. A. et al. The role of subcutaneous administration of methotrexate in children with juvenile idiopathic arthritis who have failed oral methotrexate // J Rheumatol. 2004; 31 (1): р. 179–182.
9. Klein A., Kaul I., Foeldvari I., Ganser G., Urban A., Horneff G. Efficacy and safety of oral and parenteral methotrexate therapy in children with juvenile idiopathic arthritis: an observational study with patients from the German Methotrexate Registry // ArthritisCareRes (Hoboken). 2012; 64 (9): р. 1349–1356.
10. Коротаева Т. В., Баткаев Э. А., Чамурлиева М. Н., Логинова Е. Ю. Псориатический артрит. Учебное пособие. М., 2016. С. 43.

С. Н. Чебышева1, кандидат медицинских наук
Е. С. Жолобова, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Геппе,доктор медицинских наук, профессор
А. В. Мелешкина, кандидат медицинских наук
М. Н. Николаева
К. В. Алексанян

ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: svetamma@gmail.com

Купить номер с этой статьей в pdf