Морфологические стадии ревматоидного артрита

Морфология ревматоидного артрита. Органы при ревматоидном артрите

Образуются ревматоидные узелки, локализующиеся у детей в околосуставной соединительной ткани, но встречающиеся у них реже, чем у взрослых. В основе узелков лежат процессы дезорганизации соединительной ткани (мукоидное набухание, фибриноидный некроз, выпот фибрина из мелких сосудов) с клеточной пролиферацией крупных гистиоцитов, макрофигов и гигантских клеток рассасывания с исходом в склероз.

Цикл развития узелков 3—5 мес. Изменения в суставах имеют определенную стадийность. У детей чаще процесс длительное время остается в пределах первой стадии. При этом суставы значительно припухают, синовиальная оболочка отечна, утолщена, полнокровна, в полости сустава мутноватый выпот, в ней могут встречаться рисовидные тела, поверхность суставных хрящей относительно сохранена с небольшими трещинами и поверхностными узурами.

Микроскопически в строме отечных ворсин синовиальной оболочки— фибриноидные изменения, в сосудах микроциркуляторного русла — васкулиты (фибриноидный некроз, инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, лейкоцитами, плазматическими клетками), пролиферация синовиоцитов.

Во второй стадии усиливается разрушение хряща, возникают внутрисуставные спайки, сужение суставной полости, обрзование паннуса — разрастание грануляционной ткани, которая в виде пласта надвигается на поверхность хряща и синовиальную оболочку. В суставных концах костей нарастает остеопороз, возможны переломы. Микроскопически и в этой стадии наряду с картиной хронического воспаления с развитием грануляционной ткани и склероза наблюдаются свежие фибриноидные изменения и васкулиты.

ревматоидный артрит

Третья стадия, характеризующаяся развитием фиброзно-костного анкилоза, у детей, как правило, не встречается. Во внутренних органах имеют место дезорганизация соединительной ткани, образованне ревматоидных узелков, васкулиты с исходом в интерстициальный склероз. Поражаются относительно часто серозные листки (фибринозный перикардит, плеврит), реже сердце (экссудативно-продуктивный миокардит, кардиосклероз) [Грицман Н. Н., 1971], легкие, печень. Поражение почек у детей отмечают в 35% случаев (амилоидоз, гломерулонефрит).

Наблюдается мембранозный или мсмбранозно-пролиферативный гломерулонефрит. В. В. Серов и соавт. расценивают его как предстадию амилоидоза. Природа гломерулонефрита при ревматоидном артрите окончательно не выяснена. Вовлечение сосудистого тракта глаза (иридоциклит) приводит к поражению передней камеры глаза с развитием катаракты и повреждением роговицы, что чревато стичной или полной потерей зрения.

В лимфатических узлах селезенке отмечается интенсивная пролиферация плазмобластов и плазматических клеток; в костном мозге, кроме того, — угнетение пролиферации красного ростка. Амилоидоз как осложнение ревматоидного артрита у детей наблюдается редко. Однако, по последним данным, его можно встретить в 12% случаев. Прогноз зависит от степени висцеральных поражений. До введения кортикостероидной терапии дети погибали в первые 5 лет жизни, в настоящее время летальность в первые 10 лет равна 5% (ранее была 13%). В возрасте после 10 лет при условии современной терапии летальность увеличивается до 15%.

Суставные изменения приводят к тяжелой инвалидности, однако благодаря современной терапии может наступить длительная ремиссия и более легкое течение процесса.

Кроме указанных форм ревматоидного артрита, выделяют близко к нему стоящую форму заболевания — аллергический субсепсис Висслера — Фанкони с более благоприятным течением. Эта форма наблюдается только у детей и связывается с наличием подострого воспалительного очага в организме.

— Также рекомендуем «Системная красная волчанка у детей. Морфология системной красной волчанки»

Оглавление темы «Ревматические болези у новорожденных»:

1. Иммунодефицит с экземой — синдром Вискотта — Олдрича. Хроническая гранулематозная болезнь

2. Клиника хронической гранулематозной болезни. Морфология гранулематозной болезни

3. Синдром Чедиака — Хигаси. Синдром Джоба у детей

4. Ревматические заболевания. Ревматизм — болезнь Буйо-Сокольского

5. Морфология детского ревматизма. Полиартритическая форма ревматизма

6. Патоморфоз ревматизма у детей. Ревматоидный артрит у детей

7. Формы ревматоидного артрита. Механизмы развития ревматоидного артрита

8. Морфология ревматоидного артрита. Органы при ревматоидном артрите

9. Системная красная волчанка у детей. Морфология системной красной волчанки

10. Волчаночный нефрит. Волчаночный феномен у новорожденных

Источник

1. Синовит.

• Основное морфологическое проявление ревматоидного артрита.

• Возникает в мелких суставах кистей и стоп, коленных суставах.

• Характерно множественное (полиартрит) и симметричное поражение суставов.

Стадии синовит а.

а. В первой стадии возникает острая воспалительная реакция с развитием отека и образованием клеточного инфильтрата, вначале состоящего из нейтрофильных лейкоцитов (ра-гоцитов), позже — из лимфоцитов и плазматических клеток.

б. Во второй стадии отмечаются гипертрофия и гиперплазия синовиальных клеток с разрастанием ворсин, образование грануляционной ткани, которая в виде пласта — паннуса наползает на гиалиновый хрящ и субхондральную кость, вызывая повреждение суставных поверхностей.

в. Третья стадия характеризуется появлением фибрознокостного анкилоза.

• Рубцы, контрактуры и деформация возникают как следствие поражения связок, сухожилий и суставной сумки.

• В околосуставной соединительной ткани под кожей могут образовываться ревматоидные узлы — очаги фибриноидного некроза, окруженные гистиоцитами, макрофагами, гигантскими клетками рассасывания. Эти узлы могут быть размером с лесной орех.

2. Внесуставные изменения.

• Полисерозиты с образованием спаек в плевральных полостях и полости перикарда.

• Васкулит, изредка гломерулонефрит.

• В лимфоидной ткани — гиперплазия и плазматизация.

• Как осложнение часто возникает вторичный амилоидоз, с которым связана хроническая почечная недостаточность — наиболее частая причина смерти больных ревматоидным артритом.

Болезнь Бехтерева

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный спондилит) — выделенный как самостоятельная нозологическая форма вариант ревматоидного артрита с поражением преимущественно связочно-суставного аппарата позвоночника.

• Болеют преимущественно мужчины.

Склеродермия (системный прогрессирующий склероз)

Склеродермия — хроническое заболевание, характеризующееся системной дезорганизацией соединительной ткани и развитием распространенного фиброза.

v Наиболее часто встречается у молодых женщин.

v Характерны поражения кожи, легких, желудочно-кишечного тракта, пищевода, сердца, почек, а также синдром Рейно.

В коже:склеротические изменения приводят к ее уплотнению и малоподвижности: появляется маскообразность лица, «кисет» вокруг рта, склеродактилия с укорочением и деформацией пальцев, контрактурами и фиброзными анкилозами. Характерны гиперпигментация и телеангиэктазии.

В легкихвозникает интерстициальный фиброз с развитием «сотового» легкого, характерны васкулиты.

В сердцеразвивается диффузный фиброз миокарда, часто крупноочаговый кардиосклероз — «склеродермическое сердце».

В желудочно-кишечном тракте и пищеводевыраженные склеротические изменения подслизистого и мышечных слоев приводят к нарушению глотания, замедлению моторики, атрофия слизистой оболочки — к развитию синдрома недостаточного всасывания.

В почкахдеструктивные артериолиты часто обусловливают развитие кортикальных некрозов и острой почечной недостаточности.

Осложнениему больных склеродермией наиболее часто является недостаточность тех органов и систем, в которых наиболее выражены склеротические процессы.

Узелковый периартериит (узелковый полиартериит)

Источник

Пожалуйста оцените статью (Это всего лишь 1 клик):

Загрузка…

Ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание, при котором происходит поражение соединительной ткани. Патология является достаточно распространенной, чаще болеют женщины. Точные причины ревматоидного артрита не установлены, заболевание связывают с инфекциями, аутоиммунной реакцией, стрессом, наследственной предрасположенностью.

стадии ревматоидного артрита

Заболевание прогрессирует постепенно, поэтому его разделяют на 4 стадии. Для каждой стадии ревматоидного артрита характерны свои симптомы, также назначается специфическая терапия. Например, при артрите в подострой стадии часто не назначается обезболивание, так как симптомы выражены слабо.

Диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях

Для ревматоидного артрита характерно симметричное воспаление суставов конечностей. Первыми обычно поражаются мелкие сочленения кистей. На начальном этапе возникает синовит суставов, то есть воспаляется внутренняя оболочка. Затем патологический процесс распространяется и на хрящевую ткань.

Такое нарушение приводит к дегенерации сустава, его деформации и разрушению. Как следствие, может наблюдаться и атрофия мышечной ткани, появление высыпаний на коже и нарушений во работе внутренних органов.

Стадии ревматоидного артрита

Диагностика ревматоидного артрита проводится при помощи рентгена. Врач по результатам обследования может узнать насколько сильно разрушены суставы и кости. Стадии ревматоидного артрита при помощи рентгена устанавливается по самому деформированному сочленению. Также оценивается поражение всех суставов в целом.

Но стоит отметить, что такой метод диагностики как рентгенография, является неточным. Невозможно увидеть на снимке заболевание на самой начальной стадии, так как мелкий изменения не проявляются. В таком случае помочь может магнитно-резонансная томография (МРТ).

Рентгенологические стадии ревматоидного артрита

Выделяют 4 рентгенологические стадии ревматоидного артрита:

Начальная стадия характеризуется поражением суставов пальцев, наблюдаются уплотнения, а также видны признаки остеопороза около сочленений.
2 стадия ревматоидного артрита характеризуется распространением заболевания, поражением костей единичными эрозиями.
На 3 стадии в костях множество эрозий, мышцы атрофируются, образуются ревматодиные узелки, а суставы деформируются, возникают подвывихи.
На 4 стадии суставы полностью теряют подвижность, эрозии распространяются повсюду, увеличиваются остеофиты, усиливаются боли, а пациент становится инвалидом.

Стадии ревматоидного артрита

В зависимости от установленной стадии, будет назначено лечение ревматоидного артрита. Чем раньше начнется терапии, тем больше вероятность, что удастся подавить хронический воспалительный процесс, и избежать инвалидизации.

Ревматоидный артрит: развернутая стадия

Ревматоидный артрит подразделяют на несколько стадий, в зависимости от длительности течения:

Очень ранняя стадия, когда болезнь началась менее 6 месяцев назад.
При ранней стадии серопозитивного ревматоидного артрита пациент болеет уже год.
При развернутой стадии пациент страдает более года.
Поздняя стадия артрита наступает через 2 года после начала патологии.

Для развернутой стадии ревматоидного артрита характерно появление выраженных симптомов заболевания. Если на ранней стадии пациента практические ничего не беспокоят, то развернутая стадия зачастую становится причиной обращения к специалисту.

Симптомы:

боль в суставах пальцев;
скованность в пораженных сочленениях;
локальное повышение температуры, покраснение кожи;
уплотнения в области суставов.

На развернутой стадии могут возникать и другие проявления ревматоидного артрита, например, кожный васкулит, перикардит, нарушение зрения, ревматоидные узелки, плеврит.

Третья стадия ревматоидного артрита

Если начальная стадия ревматодиного артрита пальцев рук хорошо поддается лечению и не сильно нарушает качество жизни больного, то 3 стадия является достаточно запущенной. Даже в стадии ремиссии пациента постоянно беспокоят боли в суставах, ему сложно отказаться от приема обезболивающих средств.

Стадии ревматоидного артрита

Обострение ревматоидного артрита 3 стадии сопровождается сильными болями, нарушается двигательная активность пораженных суставов, мышцы уже атрофированы. Само сочленение деформируется, велик риск возникновения подвывиха сустава, что усиливает болевые ощущения.

Зачастую уже на 3 степени заболевания наблюдается отложение солей в суставах, возникают остеофиты. Иногда они очень плотные, но могут быть и достаточно рыхлыми, но это обязательно приводит к обездвиживанию сочленений.

Человеку на 3 степени ревматоидного артрита тяжело работать, но пациент еще может самостоятельно себя обслуживать. Человек не может делать зарядку и активно передвигаться.

Ревматоидный артрит: поздняя стадии

4 стадия ревматоидного артрита является самой поздней. Пациент в таком состоянии становится полностью недееспособным, так как возникает анкилоз суставов, то есть сочленения вообще перестают работать. Как следствие, человек не может даже ухаживать за собой.

Стадии ревматоидного артрита

Поздняя стадия ревматоидного артрита характеризуется сильной деформацией сустава, появлением множественных эрозий на костях, в том числе и за пределами пораженного сочленения, на рентгене видны кисты.

На поздней стадии ревматоидного артрита поражены все конечности, мышцы вокруг сочленений полностью атрофировались, а больной жалуется на сильную непрекращающуюся боль во всем теле. На 4 стадии пациенту ставят инвалидность, так как он не может работать и обслуживать себя.

Заключение

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание, но оно неплохо поддается лечению, особенно на ранних стадиях. Если пациент обратится к врачу как можно раньше, ему будет рассказано, как перевести ревматоидный артрит в стадию ремиссии, и продолжить жить нормальной жизнью.

Источник

Инфо

Абсолютно специфичных для ревматоидного артрита морфологических изменений нет. Однако при диагностике важна комплексная оценка определенных изменений.

Изменения суставов. Покровные клетки синовиальной оболочки расположены многочисленными слоями. Для ревматоидного артрита довольно характерны включения IgG, IgM, РФ и компонентов комплемента в А-клетках (вспомогательных). Наряду с более крупными структурами РФ и IgM обнаруживают более или менее диффузное включение IgG с комплементом или без него. Последнее свойственно также больным с отрицательными серологическими данными. В более глубоких слоях выявляют массивные инфильтрации мононуклеарами, особенно лимфоцитами и плазматическими клетками, отчасти в форме типичных лимфатических фолликулов. С помощью иммунофлюоресценции удалось определить Ig в области этих инфильтраций, а также в сосудистых стенках. Правда, характерными для ревматоидного артрита можно считать только РФ. При гистохимическом исследовании обнаруживают компоненты комплемента как в синовиальной оболочке, так и сосудистых стенках. Локализация комплемента отличается от распределения РФ в тканях. В синовиальной жидкости наблюдают картину острого воспаления с преобладанием гранулоцитов (диссоциированное воспаление), однако на ранних стадиях в ней преобладают лимфоциты. Fassbender считал фибриноидный некроз наиболее специфичным фактором, а мезо- и субмезотелиальную инфильтрацию — характерным признаком. Считают, что выявление лимфо- и плазмоцитарной инфильтрации представляет меньшую диагностическую ценность.

По мере прогрессирования заболевания развивается ворсинчатая гипертрофия синовиальной оболочки (паннус), что в значительной мере обусловливает разрушение суставного хряща. В далеко зашедшей стадии воспалительные изменения сменяет нарастающий фиброз, который наряду с периартикулярным воспалением приводит к анкилозированию. Аналогичные изменения возможны и в сухожильных влагалищах. Изменения костей и хрящей являются вторичными, обусловленными отчасти агрессивным влиянием паннуса. В костях воспалительные изменения в первую очередь обнаруживают в эпифизах. Вследствие дефектов кортикального слоя субхондральная грануляционная ткань и синовиальная оболочка сообщаются.

Ревматоидные узелки определяют не только в периартикулярных тканях, сухожилиях и сосудах, но и во внутренних органах (особенно в сердце и легких). Диаметр их может достигать 3 см. В центральной части имеются очаги некроза круглой или неправильной формы, окруженные в виде палисадника фибробластами. Наружный слой образует хронически воспаленная грануляционная ткань с лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами. Гранулоциты чаще всего отсутствуют. При иммуноморфологическом исследовании обнаруживают Ig как в области некроза, так и в участках инфильтратов, в них также выявляют РФ. Fassbender рассматривает ревматоидные узелки как доказательство активности иммунных механизмов и их роль в развитии некроза. Примечательно, что эти узелки формируются чаще или исключительно при сероположительных формах течения.

Васкулит играет центральную роль в патогенезе ревматоидного артрита. С сосудистыми нарушениями связаны самые ранние проявления процесса. Чаще всего васкулит обнаруживают при сероположительных вариантах течения болезни. Характерные морфологические изменения находят в 20-40% случаев даже в интактной коже (чаще нижних конечностей, чем верхних), в склерах, областях давления над костями, в синовиальной оболочке, периферических нервах, кишечнике и редко в почках. Симптомы ревматоидного артрита многообразны, от маленьких периваскулярных скоплений лимфоцитов до заболевания периартериита с тромботической закупоркой сосудов. Причиной заболевания считают аллергические реакции III типа (с образованием иммунных преципитатов). По Fassbender, определенную специфичность имеет некротизирующий артериит, который во многом напоминает ревматоидную гранулему.

Еще по теме:

Источник

Течение ревматоидного артрита классифицируется по стадиям: на ранних стадиях болезнь достаточно успешно стабилизируется медикаментами, тогда как на поздних они могут быть неэффективны. Также от степени болезни зависит и прогноз в плане инвалидности.

Выделяют еще и рентгенологические стадии ревматоидного артрита. То есть, существует классификация по симптоматике (клиническим признакам) и по диагностическим признакам. Последняя стадия практически гарантированно приводит к инвалидности.

Первая (начальная) стадия ревматоидного артрита

Начальная стадия заболевания протекает крайне благоприятно и практически никак себя не проявляет. Болезненные ощущения у большинства больных отсутствуют, состояние самих больных удовлетворенное. Возможны лишь умеренные изменения внешнего вида суставов.

Заметить болезнь в этой стадии очень тяжело, у большинства больных заболевание выявляется только на 2 и более стадии.

Стадии прогрессирования ревматоидного артрита (визуальные изменения)

Клиническая картина при начальной стадии:

Умеренный дискомфорт в пораженных суставах, очень редко наблюдается слабая боль.
Уплотнение суставов пальцев (визуально они становятся немного толще).
Уплотнение мягких тканей вокруг суставов.
Умеренная скованность в движениях пораженных суставов, особенно заметная в утреннее время (после пробуждения).

Рентгенологические признаки:

обычно единственным рентгенологическим признаком является утончение кости;
в редких случаях на 1 стадии наблюдается образование светлых мест на пораженной костной ткани – эти места являются следами образовавшихся кист.

Лечить такую форму болезни достаточно просто, прогноз благоприятный. Даже если невозможно добиться полной остановки прогрессии заболевания, ее можно просто стабилизировать. То есть, отсрочить появление деформативных изменений на десятки лет.

Для лечения используются медикаментозные средства, больного лечат амбулаторно (нет нужды пребывать в стационаре). Требуется постоянное наблюдение за состоянием суставов (консультация у врача каждые 3-6 месяцев).
к меню ↑

Вторая стадия ревматоидного артрита

Вторая стадия уже клинически выражена и именно на ней чаще всего ставится диагноз ревматоидного артрита. Появляются боли, дискомфорт в суставе, скованность в движениях, усиливающаяся к вечеру или после пробуждения.

Заметить болезнь очень легко – она хорошо определяется и визуально (осмотром пораженных суставов), и рентгенологически.

Клиническая картина на второй стадии:

Поражение нескольких групп суставов: если при первой стадии страдают только мелкие суставы, то при второй поражаются и коленные, и бедренные.
Появляется достаточно сильная боль, ослабевающая при активных движениях или нагрузке на пораженные суставы. Однако к третьей стадии такой способ облегчения боли уже не работает.
Ощущение скованности во всем теле, что описывается самим пациентом как «ощущение, что тело затекло».
Появление покраснения кожи (гиперемия) вокруг пораженных хрящей (симптом, наблюдаемый в острую фазу заболевания).

Рентгенологические признаки:

эрозивные изменения в затронутых заболеванием костях (чаще всего поражаются локтевая кость или косточки запястья);
деформативные изменения хрящевой ткани;
отечность и заметное на рентгеновском снимке воспаление синовиальной сумки;
в конце второй стадии наблюдается большое количество эрозий на костях, что свидетельствует об очень скором переходе болезни на 3 степень.

Лечат ревматоидный артрит 2 стадии все так же медикаментозными средствами. В редких случаях требуется постоянное пребывание в стационаре (курсом на 2-4 недели, пока врачи пытаются стабилизировать заболевание и привести к остановке его прогрессии).

Прогноз условно благоприятный. Болезнь все еще сравнительно легко стабилизировать, хотя и полного излечения добиться практически невозможно (нельзя вернуть состояние суставов к исходному). После лечения болезни пациент должен наблюдаться у врача каждые 2-4 месяца.
к меню ↑

Третья стадия ревматоидного артрита

При третьей стадии ревматоидного артрита отмечаются серьезные деформативные изменения, атрофия мышц. Наблюдаются выраженные боли, существенное ограничение в движении пораженного сустава (вплоть до полной иммобилизации).

Болезнь протекает достаточно бурно для того, чтобы предварительный диагноз мог быть поставлен уже на первичном приеме у врача (без визуализирующих обследований).

Изменения по мере прогрессирования болезни можно наблюдать на рентгенографических снимках

Клиническая картина на третьей стадии:

Вовлечение в процесс всех крупных суставов организма.
Помимо гиперемии над суставом ощущается сильный жар (на ощупь они становятся объективно очень горячими, что ощущает и сам пациент).
Появление подкожных узелков, располагающихся преимущественно вокруг пораженных суставов. Очень редко они появляются в области предплечья или на затылке. В рамках казуистики их встречаются во внутренних органах (прежде всего в легких и миокарде).
Видны серьезные деформации хрящей и, как следствие, нарушение кровообращения в них и находящихся рядом областях.
Развивается медленно прогрессирующая атрофия мышц, сильно утрачивается двигательная функция суставов.

Рентгенологические признаки:

множественные эрозивные повреждения костей, их утончение;
на снимках видна атрофия мышечного корсета, носящая крайне обширный характер;
тяжелые деформации сустава;
отложение солей и кальцификация суставов (кальцификаты могут быть как рыхлые, так и весьма плотные).

Лечат 3 стадию только в условиях стационара, в котором пациенту придется пробыть 2-6 недель, а иногда больше. После «гашения» активного воспаления и аутоиммунных реакций назначается профилактическая и поддерживающая терапия.

Прогноз условно неблагоприятный: возникшая атрофия мышц не поддается корректировке, равно как и тяжелые деформативные изменения сустава. Возможна инвалидность и переход заболевания на другие группы суставов (ранее не затронутые).
к меню ↑

Четвертая стадия ревматоидного артрита

Четвертая стадия протекает крайне тяжело, наблюдаются множественные осложнения в виде появления эрозий, кистозных образований. Окружающие пораженный сустав мягкие ткани атрофированы, а сам сустав тяжело деформирован.

Отличительной чертой 4 стадии является поражение всех групп крупных суставов, пациент при этом испытывает тяжелейшие постоянные боли.

Клиническая картина на четвертой (последней) стадии:

Очень сильные боли, не дающие покоя в любое время суток. Боли настолько беспокоят больного, что он отказывается есть, не может спать.
Боли в глазницах, дискомфортные ощущения в грудной клетке (особенно при попытках сделать форсированный глубокий вдох).
Нарушение чувствительности в конечностях, парестезии.
Утрата двигательной активности суставов, тяжелая атрофия мышц.
Переход воспаления на крупную мускулатуру (прежде всего на бедренные и ягодичные мышцы).
Часто наблюдаются поражения желудочно-кишечного тракта, легких и глаз. У части больных возникают перебои в работе сердца (возможен даже сердечный приступ).
Появление на теле большого количества язв, сыпи, подкожных кровоизлияний (геморрагий). Возможны маточные и носовые кровотечения.

Рентгенологические признаки:

без труда определяется остеопороз и костный анкилоз;
видны множественные эрозии, кистозные образования;
сращение щелей (полное или с наличием узких просветов);
тотальная деформация суставов, не подлежащая даже хирургическому восстановлению.

Лечение четвертой степени ревматоидного артрита проводится исключительно в условиях стационара. Применяется комплексная мощная терапия, нередко сопряженная с рисками серьезных осложнений (из-за свойств использующихся лекарств).

Прогноз неблагоприятный. Практически гарантирована инвалидность, хронические боли, невозможность нормально передвигаться. Пациент теряет трудоспособность, вынужден пребывать дома. Также пациенту нужно постоянно проходить симптоматическое лечение в стационаре, без которого симптомы будут крайне мучительными (особенно боль, не дающая даже спать).
к меню ↑

Степени ревматоидного артрита (видео)

Источник

Читайте также: Ломота в суставах артрит