Mysharu клиническая ревматология артроз лечение ppt

Эпидемиология

   Само определение ОА остается не вполне ясным. В 1995 г. было принято следующее определение: “ОА – это результат как механических, так и биологических воздействий, нарушающих баланс деградации и синтеза хондроцитов и внеклеточного матрикса суставного хряща, а также субхондральной кости”. Начало ОА провоцируют весьма многообразные факторы, в том числе генетические, нарушения развития, метаболические и травматические, но в любом случае в патологический процесс вовлекаются все ткани сустава. В конечном счете ОА проявляется морфологическими, биохимическими, молекулярными и биомеханическими нарушениями как в клетках, так и в матриксе, что приводит к размягчению, разволокнению, изъязвлению и потере суставного хряща, склерозу и эбурнеации субхондральной кости, образованию остеофитов и субхондральных кист. Клинически ОА проявляется болями в суставах, ограничением подвижности, хрустом в суставах при движении, периодическим появлением выпота (припуханием?) и воспалением различной степени выраженности без каких-либо системных проявлений. Согласно классификации, принятой Американской ассоциацией ревматологов, выделяют первичный и вторичный ОА (табл. 1); разработаны критерии, позволяющие выделять ОА суставов кистей, тазобедренных и коленных суставов. Чаще всего данные критерии применяются при проведении научных клинических исследований, преимущественно на стадии включения в клинические испытания, а не в эпидемиологических исследованиях.

Таблица 1. Классификация ОА
   Идиопатический
   Локальный (например, кисти, стопы, коленных, плечевых или других отдельных суставов)
   Генерализованный (три группы суставов или более)
   Вторичный
   Посттравматический
   Врожденные звболевания или нарушения развития
   Локальный (например, дисплазия тазобедренного сустава)
   Генерализованный (например, хондродисплазия, наследственные метаболические нарушения, такие как охроноз, гемохроматоз)
   Заболевания, сопровождающиеся образованием кальцификатов
   Другая патология костей и суставов (например, асептический некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета)
   Другие заболевания
   Эндокринные (например, акромегалия, гиперпаратиреоз)
   Нейрогенная артропатия (Шарко)

   В большинстве эпидемиологических исследований диагноз ОА основывался на наличии типичных рентгенологических признаков.
   Рентгенологические признаки ОА по крайней мере одной группы периферических суставов (чаще всего кистей, затем суставов стоп, коленных и тазобедренных суставов) выявляются примерно у 1/3 белого населения Северной Америки и Северной Европы в возрасте от 25 до 74 лет.

Таблица 2. Факторы, ассоциированные с ОА
   Генетические факторы
   Пол
   Наследственные нарушения коллагена II (синдром Стиклера)
   Мутации гена коллагена II (COL2A1)
   Другая наследственная патология костей и суставов
   Этническая принадлежность
   Негенетические факторы
   Пожилой возраст
   Избыточная масса тела
   Снижение уровня женских половых гормонов (например, в постменопаузе)
   Нарушения развития или приобретенные заболевания костей и суставов
   Хирургическое вмешательство на суставах (например, удаление мениска)
   Этническая принадлежность
   Факторы окружающей среды
   Профессиональные особенности и физические нагрузки, связанные с работой
   Травматизация суставов
   Активный досуг и/или спортивные занятия

   Многочисленные факторы риска рентгенологически подтвержденного ОА (табл. 2; рис. 1) различаются не только в зависимости от локализации ОА, но даже и в пределах одного сустава (например, бедреннонадколенниковый и бедреннобольшеберцовый суставы, являющиеся составными элементами коленного сустава, имеют каждый свои факторы риска ОА). Кроме того, основные факторы риска рентгенологически подтвержденного ОА (возраст, женский пол, ожирение и травма суставов) отличаются от факторов риска возникновения болей в коленных суставах (психосоциальные факторы, общее состояние здоровья).

Таблица 3. Субъективные признаки ОА
   Симптомы
   Боль в суставах
   Утренняя скованность
   Тугоподвижность
   Неустойчивость/нестабильность
   Нарушение функции суставов
   Объективные признаки
   Дефигурация костей
   Ограничение амплитуды движений
   Хруст при движении
   Болезненность при пальпации
   Боль при движении
   Припухлость суставов (выпот в полости суставов)
   Смещение, деформация суставов или оба признака

   Возраст – наиболее значимый фактор риска ОА; с увеличением возраста повышается распространенность ОА всех локализаций. Частота случаев ОА также увеличивается с возрастом и достигает плато после 70 лет. Вероятно, биомеханические изменения, связанные со старением суставного хряща, способствуют его повреждению и разрушению. Однако четкие доказательства этого предположения отсутствуют. Женщины, особенно в менопаузе, подвержены большему риску ОА, чем мужчины. Хотя данные о биохимическом воздействии половых гормонов на обмен веществ в хряще противоречивы, в эпидемиологических исследованиях показано защитное действие гормональной заместительной терапии в отношении развития ОА коленных и тазобедренных суставов.
Рис 1. Этиопатогенез ОА

   В проспективных перекрестных исследованиях показано существенное влияние ожирения на риск ОА коленных суставов и в меньшей степени – тазобедренных. Ожирение приводит к увеличению нагрузки на опорные суставы и таким образом способствует развитию ОА. Однако поскольку женщины более часто страдают ожирением, и, кроме того, ожирение может быть фактором риска и ОА кистей, в развитии ОА, возможно, играют роль и системные факторы.
   Работа, связанная с длительным пребыванием в положении стоя на коленях, сидя на корточках, подъемом по ступенькам, ассоциируется с более высокой распространенностью ОА коленных суставов, работа, связанная с подъемом тяжестей (например, в сельском хозяйстве), сопровождается риском ОА тазобедренных суставов. Спортивная нагрузка также ассоциируется с риском ОА суставов нижних конечностей. Тем не менее активный отдых с физическими упражнениями, например оздоровительный бег, к повышению риска ОА не приводит, так как в этом случае имеет место нормальная биомеханическая нагрузка на суставы.
   В развитии ОА, особенно генерализованного с узелками Гебердена, имеют значение наследственные факторы. В исследовании, проведенном среди женщин-близнецов, показана роль наследственных факторов и при рентгенологически подтвержденном ОА коленных и тазобедренных суставов. Хотя мутации в гене коллагена II типа (COL2A1) приводят к развитию раннего распространенного ОА с хондродисплазией легкой степени, вероятно, это не единственный ген, ответственный за структурные компоненты хряща, полностью опосредующий влияние генетических факторов на развитие ОА.

Патогенез

   ОА обычно считается заболеванием суставного хряща, хотя изменения, затрагивающие субхондральную кость, также играют определенную роль. Неизвестно, где изначально возникают нарушения при идиопатическом ОА – в суставном хряще или субхондральной кости.
   Суставной хрящ выполняет две функции: ослабление нагрузки при воздействии механических факторов и обеспечение скольжения суставных поверхностей при движении. Это возможно благодаря уникальному строению хрящевой ткани, в которой хондроциты встроены в матрикс, состоящий из коллагена и протеогликанов. Основной структурный белок матрикса – коллаген II типа. Важность этого белка подтверждает тот факт, что при ОА имеют место случаи мутации COL2A1; кроме того, коллаген II типа связывается с другими макромолекулами матрикса (коллаген IX и XI типов), присутствующими в небольшом количестве, но необходимыми для обеспечения стабильности хряща.
   Другой важный компонент хряща – это протеогликаны, представленные, главным образом, аггреканом.
   В норме в суставном хряще уравновешены процессы синтеза и деградации. Причиной ОА может быть недостаточное образование или усиленный катаболизм хрящевой ткани см. (рис. 1).
   Так, содержание металлопротеиназ матрикса (ферментов, катализирующих деградацию коллагена и протеогликанов) в хряще при ОА повышено. Их синтез хондроцитами стимулируется воздействием интерлейкина 1. Кроме того, блокада этих ферментов доксициклином или тетрациклином с измененной химической формулой, по крайней мере на модели животных, приводит к уменьшению поражений при ОА. В то же время синтез компонентов хряща зависит от многочисленных факторов роста. При ОА часто выявляются рентгенологические изменения субхондральной кости, которые могут рассматриваться скорее как причина, а не как следствие повреждения хряща. О важности изменений в кости свидетельствует обратная зависимость между ОА и заболеваниями, связанными с уменьшением плотности кости, в том числе остеопорозом.
   Минеральная плотность костной ткани при рентгенологически подтвержденном ОА тазобедренных суставов выше, чем в норме, даже с поправкой на массу тела, причем не только в участках костей, прилегающих к пораженным суставам, но и в других, отдаленных участках.
   Роль воспаления в патогенезе ОА оценивается неоднозначно.

Клинические проявления

   Клинические проявления ОА представлены в табл. 3. Боль – наиболее частый симптом, по поводу которого больной обращается за врачебной помощью; боль возникает внезапно, ее интенсивность может варьировать от легкой до умеренной, усиливается при движении в пораженном суставе и уменьшается в покое. Боль в состоянии покоя или ночью свидетельствует о тяжелом поражении. Источником боли при ОА могут быть синовиальная оболочка, капсула сустава, периартикулярные связки, периартикулярные мышцы (при их спазме), надкостница и субхондральная кость. Хотя болевой синдром часто наблюдается при рентгенологически подтвержденном ОА, корреляция между болевым синдромом и рентгенологическими изменениями, характерными для ОА, выражена слабо. Тем не менее оценка выраженности боли используется в качестве критерия результата терапии при проведении клинических испытаний. Как правило, клинический диагноз ОА подтверждается типичной рентгенологической картиной, характеризующейся наличием краевых остеофитов, несимметричным сужением суставной щели, субхондральным остеосклерозом, образованием субхондральных кист и в тяжелых случаях деформацией эпифизов костей. Околосуставной остеопороз и краевые эрозии, характерные для ревматоидного артрита, при ОА не наблюдаются. При обычном лабораторном обследовании, включающем общий клинический и биохимический анализы, как правило, отклонений не выявляется. Лабораторные исследования надо проводить до начала приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также в перерывах между курсами приема этих препаратов при длительном лечении.

Рис. 2. Подход к лечению ОА

   Естественное течение ОА весьма вариабельно. Хотя рентгенологические изменения, как правило, прогрессируют, в некоторых случаях состояние больных остается стабильным в течение многих лет. Например, в проспективном наблюдательном исследовании, включавшем 188 амбулаторных больных с ОА коленных суставов, в течение 1 – 5 лет прогрессирования рентгенологических изменений не отмечалось. В некоторых суставах наблюдалось даже улучшение, проявлявшееся восстановлением суставной щели, хотя, возможно, это было обусловлено погрешностью рентгенологического исследования. Может также уменьшаться выраженность болевого синдрома и реже – улучшаться функция суставов. Рентгенологические изменения не соответствуют колебаниям выраженности болевого синдрома, в связи с чем использование в исследованиях рентгенологических признаков в качестве критерия оценки результата лечения при ОА нецелесообразно. Прогностическими факторами прогрессирования рентгенологических изменений могут быть патологические отклонения по данным сцинтиграфии костей, ожирение, генерализованный ОА с узелками Гебердена, хондрокальциноз и повышение уровня С-реактивного белка и гиалуроната.

Терапия

   В настощее время ОА плохо поддается лечению, поскольку отсутствуют препараты, влияющие на течение заболевания. Основным критерием эффективности лечения обычно считается интенсивность болевого синдрома, хотя в некоторых клинических испытаниях учитывается влияние на функцию суставов и качество жизни. Подход к лечению ОА представлен на рис. 2. Лечение препаратами, указанными в нижней части пирамиды, может быть дополнено препаратами, находящимися на более высоких ступенях (например, НПВП в низких дозах могут дополнять терапию парацетамолом; внутрисуставное введение кортикостероидов возможно на фоне приема парацетамола, НПВП или обоих препаратов). Лечение подбирается индивидуально в зависимости от локализации и тяжести суставного поражения, а также сопутствующих заболеваний.
   В лечении ОА важное значение имеют физические упражнения, в том числе упражнения для укрепления мышц и занятия аэробикой. В исследованиях выявлено, что упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и аэробика уменьшают боль и улучшают функцию при ОА коленных суставов, причем эффект сохраняется до 6 мес. Необходимо лежа на спине одну ногу согнуть в колене, а другую выпрямить, приведя голеностопный сустав в положение тыльного сгибания на 90о. Четырехглавая мышца бедра выпрямленной ноги напряжена, нога поднята на высоту 25 – 50 см. Удерживать ногу в таком положении 10 с, затем опустить, мышцу расслабить. Упражнение повторять не менее 10 раз для каждой ноги.
   Обучение правилам поведения в повседневной жизни помогает адаптироваться к ограничениям, связанным с нарушением функции суставов.
   Снижение массы тела приводит к уменьшению риска клинически проявляющегося ОА коленных суставов. В одном из исследований показано положительное влияние снижения массы и на болевой синдром, и на функциональную активность у женщин в постменопаузе, страдающих ожирением и ОА коленных суставов.
   Боль является основным показанием к назначению медикаментозного лечения при ОА. Препаратом выбора в настоящее время считается парацетамол.
   При отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозного лечения и приема парацетамола целесообразна попытка применения НПВП. Явных преимуществ какого-либо препарата из групппы НПВП не выявлено, однако из-за большей токсичности применение индометацина не рекомендуется.
   На фоне применения пироксикама, кетопрофена, отмечается больший риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (перфорация, образование язв, кровотечение), чем при использовании других НПВП, особенно ибупрофена в низкой дозе.
   Основные принципы применения НПВП при ОА заключаются в использовании минимальной эффективной дозы, избегании одновременного приема двух препаратов из группы НПВП. Эффект лечения оценивают примерно через 1 мес и при его отсутствии препарат оменяют.
   Мази на основе НПВП для местного применения могут быть эффективны либо в качестве монотерапии, либо при сочетании с пероральными обезболивающими препаратами, особенно при поражении небольшого числа суставов. Мази позволяют больным самостоятельно контролировать лечение.
   При ОА, особенно при поражении коленных суставов, широко применяется внутрисуставное введение кортикостероидов, однако их действие продолжается только 1 – 3 нед. Наиболее эффективен триамциналон.
   При ОА коленных суставов применяется внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты. Еженедельные инъекции в течение 3 – 5 нед более эффективны, чем однократное внутрисуставное введение кортикостероидов.
   При безуспешности лечения вышеперечисленными методами возможно использование наркотических анальгетиков, однако контролируемые исследования по этой проблеме не проводились.
   В некоторых случаях ОА коленных суставов при противопоказаниях или отказе от хирургического вмешательства эффективен лаваж суставных поверхностей физиологическим раствором. Положительное воздействие этой процедуры, возможно, связано с удалением из полости сустава патологических фрагментов, продуктов распада и медиаторов воспаления.
   Трансплантация суставов дает наилучшие результаты.
   При ОА с поражением суставов нижних конечностей среднего и тяжелого течения трансплантация приводит к заметному улучшению качества жизни. С улучшением качества суставных протезов уменьшилась частота повторных вмешательств из-за появления “разболтанности” протезированного сустава.
   Таким образом, в последние 10 лет представления об ОА расширились. Изучение селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 может способствовать появлению более безопасных НПВП и улучшению лечения ОА. Проводятся исследования нескольких новых препаратов – тетрациклина с измененной химической формулой и других ингибиторов металлопротеиназ, а также антагонистов интерлейкина 1, которые потенциально могут приводить к об?