Наиболее типичным псориатического артрита является
Степень активности характеризует воспалительный процесс как в области суставов, так и со стороны других органов и систем и определяется по критериям, предложенным для ревматоидного артрита.
I. Минимальная степень активности проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или ее длительность не превышает 30 мин. СОЭ не повышена (не более 20 мм/ч), температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или слегка выражены. Других воспалительных симптомов не выявляется.
II. Умеренная степень активности предполагает боли в покое и при движении. Утренняя скованность длится до 3 ч. В области суставов определяются умеренные, нестойкие экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20-40 мм/ч, значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Температура тела чаще субфебрильная.
III. Максимальная степень активности характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 ч. Выраженные экссудативные явления наблюдаются в области периартикулярных тканей. СОЭ выше 40 мм/ч. Высокая температура тела. Значительное повышение уровня биохимических лабораторных показателей (сиаловые кислоты, СРВ, фибриноген и др.). Возможно развитие ремиссии воспалительного процесса, особенно при моноолигоартритическом варианте суставного синдрома и ограниченном вульгарном псориазе.
Лабораторные показатели. Лабораторные изменения при псориатическом артрите неспецифичны и отражают степень активности воспалительного процесса. При умеренной и максимальной степени активности воспаления определяются анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, отмечается появление СРВ, диспротеинемия с увеличением глобулинов за счет α- и γ-фракций и др. У 20 % пациентов определяется гиперурикемия, которая показывает выраженность кожных изменений и практически никогда не сопровождается клиническими симптомами подагры. В 5-10 % случаев псориатического артрита выявляется положительный тест на РФ в небольших (не выше 1/64) титрах.
У пациентов с остеолитическим вариантом поражения суставов выявляется нарушение агрегационных свойств эритроцитов, приводящее к повышению вязкости крови, снижению гематокрита).
В случае злокачественной формы псориатического артрита выявляются очень выраженные отклонения от нормы неспецифических признаков воспаления и значительные изменения иммунологических показателей: гипергаммаглобулинемия выше 30 %, увеличение концентрации иммуноглобулинов классов А, G и Е, циркулирующих иммунных комплексов, появление неспецифических (антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор) и специфических (к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса) антител и др. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают высокий цитоз (до 15-20 х 104/мл) с преобладанием нейтрофилов. Муциновый сгусток рыхлый, распадающийся.
Рентгенологические признаки псориатического артрита. Рентгенологическая картина псориатического артрита имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, в случае псориатического артрита выявляется только при мутилирующей форме. Для псориатического артрита характерно развитие эрозивных изменений в области дистальных межфаланговых суставов. Эрозии, образовавшись по краям сустава, в дальнейшем распространяются к его центру. При этом происходит стачивание верхушек терминальных и средних фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая суставная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане», или «чашка с блюдцем».
Рентгенограмма пальцев руки при псориатическом артрите
Патогномонично для псориатического артрита развитие эрозивного процесса с анкилозированием в нескольких суставах одного и того же пальца («осевое поражение»). Характерными рентгенологическими признаками являются пролиферативные изменения в виде костных разрастаний вокруг эрозий костей у основания и верхушек фаланг, а также в области прикрепления к костям связок, сухожилий и капсул суставов (периостит). Остеолиз костей, составляющих сустав, является отличительной особенностью мутилирующей формы псориатического артрита. Резорбции подвергаются не только эпифизы, но также и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологичекий процесс. Иногда поражение затрагивает не только все суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья.
Рентгенологические признаки псориатического спондилита проявляются в виде вертебральных и паравертебральных несимметричных грубых оссификатов, создающих симптом «ручки кувшина»-, анкилозов межпозвоночных суставов. Иногда рентгенологические изменения позвоночника не отличаются от характерных для болезни Бехтерева. Сакроилеит при псориатическом артрите чаще бывает асимметричным (односторонним). Если отмечаются двусторонние изменения, то они имеют, как правило, разную степень выраженности.
Однако возможно развитие сакроилеита, сходного с таковым при анкилозирующем спондилоартрите.
Рентгенологически стадию поражения периферических суставов определяют по Штейнброкеру, а крестцово-подвздошных суставов — по Келлгрену. При наличии спондилоартрита указывают его признаки (синдесмофиты или параспинальные оссификаты, анкилозы межпозвоночных суставов).
Степень функциональной недостаточности суставов и позвоночника оценивают по принятому в отечественной ревматологии принципу. Выделяют три степени недостаточности функции суставов в зависимости от сохранения или утраты способности к осуществлению профессиональной деятельности и самообслуживанию.
Различные формы псориатического артрита комплексно отражают основные черты патологического процесса, степень его тяжести, степень прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательной и других систем организма.
Тяжелая форма характеризуется генерализованным артритом, анкилозирующим спондилоартритом с выраженной деформацией позвоночника, множественным эрозивным артритом, лизисом эпифизов костей в двух и более суставах, функциональной недостаточностью суставов II или III степени, выраженными общими (лихорадка, истощение) и висцеральными проявлениями с нарушением функций пораженных органов, прогрессирующим течением экссудативного или атипичного псориаза, максимальной степенью активности воспалительного процесса на протяжении трех последовательных месяцев и более. Диагностирование такой формы требует наличия хотя бы двух из перечисленных выше признаков.
Обычная форма характеризуется воспалительными изменениями в ограниченном числе суставов, наличием сакроилеита и (или) поражением вышележащих отделов позвоночника, но без его функциональной недостаточности, деструктивными изменениями в единичных суставах, умеренной или минимальной степенью активности воспалительного процесса, медленно прогрессирующим течением, системными проявлениями без функциональной недостаточности органов, ограниченным или распространенным вульгарным псориазом.
Злокачественная форма развивается исключительно у мужчин молодого (до 35 лет) возраста с наличием пустулезного или эритродермического псориаза. Отличается особенно тяжелым течением с длительной лихорадкой гектического характера, быстрым снижением массы тела до кахексии, генерализованным артритом с выраженным экссудативным компонентом, спондилоартритом, генерализованной лимфаденопатией и многочисленными висцеритами. Эта форма псориатического артрита плохо поддается лечению, характеризуется парадоксальной реакцией на противовоспалительную терапию (в том числе и глюкокортикостероидами) и крайне неблагоприятным прогнозом, нередко оканчиваясь летально.
Псориатический артрит в сочетании с диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера, подагрой. Сочетанные формы болезни встречаются редко, но самым редким вариантом является сочетание псориатического артрита с системной красной волчанкой.
Примеры клинических диагнозов:
- Псориатический артрит, полиартритический вариант с системными проявлениями (амилоидоз почек, терминальная почечная недостаточность), тяжелая форма. Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов II степени.
- Псориатический артрит, спондилоартритический вариант с системными проявлениями (аортит, левосторонний передний увеит), тяжелая форма. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия II Б. Двусторонний сакроилеит IV стадии, множественный синдесмофитоз. Функциональная недостаточность суставов III степени. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия.
- Псориатический артрит, дистальный вариант, без системных проявлений, обычная форма. Активность II. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов I степени. Ограниченный вульгарный псориаз, стационарная стадия.
Диагностика. Псориатический артрит имеет ряд отличительных признаков, которые еще в 1974 г. были сгруппированы D. Mathies в диагностические критерии и остаются актуальными до настоящего времени.
Диагностические критерии псориатического артрита (Mathies D., 1974):
- Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
- Одновременное поражение пястно-фалангового (плюснефалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов, «осевое поражение».
- Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.
- Боли в пятках (подпяточный бурсит).
- Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).
- Псориаз у ближайших родственников.
- Отрицательные реакции на РФ.
- Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения. Отсутствие эпифизарного остеопороза.
- Клинические (чаще рентгенологические) симптомы одностороннего сакроилеита.
- Рентгенологические признаки спондилита — грубые паравертебральные оссификаты.
Диагностическое правило: диагноз достоверен при наличии трех критериев, один из которых должен быть 5-м, 6-м или 8-м. При наличии РФ необходимо пять критериев, среди которых обязательно должны быть 9-й и 10-й.
Болезни суставов
В.И. Мазуров
Источник
Псориатический артрит – отдельная категория воспалительных артритов, которые осложняют течение вульгарного псориаза.
Распространенность псориатического артрита в общей популяции составляет 0,3-1%, что незначительно превышает аналогичный показатель для ревматоидного артрита. Псориатический артрит рассматривается в структуре «серонегативных спондилоартропатий», наряду с анкилозирующим спондилитом, реактивным артритом и артропатией при воспалительных заболеваниях кишечника. Поскольку псориатический артрит является серонегативным заболеванием, то такие аутоантитела, как ревматоидный фактор и антитела к циклическим цитруллиновым пептидам, при нем не выявляются. Существует несколько клинических характеристик псориатического артрита: поражение дистальных суставов, олигоартрит, симметричный полиартрит, имеющий сходство с ревматоидным артритом и спондилитом. Указанные клинические проявления с течением времени могут изменяться. Например, поражение дистальных суставов может перейти в полиартрит. Наиболее типичным признаком поражения суставов в дебюте болезни является несимметричный олигоартрит, который наблюдается почти у 70% пациентов с псориатическим артритом.
Заблуждение: Псориатический артрит – это то же, что и ревматоидный артрит, просто в сочетании с псориазом.
В действительности:
Распространенность вульгарного псориаза в популяции составляет около 3%, а ревматоидного артрита – около 1%. Поэтому можно предположить, что сочетание псориаза и ревматоидного артрита возникает у 3 человек из 10 000 в случайно выбранной популяции. Для псориатического артрита характерно поражение ногтей, в частности онихолизис и множественные углубления в ногтевой пластинке (Eastmont и Wright, 1979 г.). Углубления в ногтевой пластинке («истыканность» ногтей или симптом «напёрстка») не только позволяют в некоторых случаях отличить псориатический артрит от ревматоидного, но также способствуют выявлению тех пациентов с псориазом, у которых выше вероятность развития псориатического артрита, в частности, артрита дистальных межфаланговых суставов (Gladman и соавт., 1986 г.). Сравнительные характеристики ревматоидного и псориатического артритов представлены в таблице ниже.
Таблица. Различия между псориатическим и ревматоидным артритами
Характеристика | Псориатический артрит | Ревматоидный артрит |
Поражение ногтей | «Истыканность» ногтей Онихолизис | Поражения Байуотера Точечные кровоизлияния |
Поражения суставов кистей рук и запястий | Несимметричность поражения Типично поражение дистальных межфаланговых суставов Симптом «радиуса» Дактилит («сосископодобные» пальцы) | Симметричность поражения Поражаются пястно-фаланговые суставы/проксимальные межфаланговые суставы/дистальные межфаланговые суставы Поражение шиловидного отростка локтевой кости |
Поражение позвоночника | Синдесмофиты | Поражение С1-С2 |
Поражение глаз | Передний и задний увеит | Эписклерит Кератоконъюнктивит Склерит Периферический язвенный кератит |
Другие внесуставные признаки | Кожный псориаз Синюшный цвет тканей вокруг суставов Уретрит Воспалительные заболевания кишечника | Узелки Интерстициальные заболевания легких Перикардит Системный васкулит |
Для псориатического артрита не характерны подвывихи в атланто-аксиальном суставе (С1-С2), которые типичны для ревматоидного артрита, протекающего с вовлечением позвоночника в патологический процесс. Почти у половины всех пациентов с псориатическим артритом наблюдается воспалительный процесс в позвоночнике той или иной степени выраженности (Gladmann, 2007 г.), однако псориатическое поражение шейного отдела позвоночника, как правило, манифестирует самостоятельно, в виде появления скорее синдесмофитов, чем эрозий зубовидных отростков (С2).
Частота возникновения псориатического артрита, как у женщин, так и у мужчин, практически одинакова, что контрастирует с ревматоидным артритом, который наблюдается, преимущественно, у женщин. У пациентов с псориатическим артритом часто наблюдается синевато-багровая окраска тканей, окружающих пораженные суставы (Jajic, 2001 г.), что не характерно для ревматоидного артрита. При псориатическом артрите у пациентов обычно менее выражена болезненность в суставах, а также ниже вероятность развития вторичной фибромиалгии, чем при ревматоидном артрите (Buskila и соавт., 1992 г.)
Установленный факт: Псориатический артрит имеет тенденцию к распространению в виде «радиуса».
Комментарий: Для псориатического артрита характерно вовлечение в патологических процесс всех суставов определенного пальца: например, пястно-фалангового, проксимального межфалангового, дистального межфалангового суставов пальца Указанный процесс получил термин дактилит (от греческого слова «daktyos» — палец), однако неформально он известен больше как «сосискообразный» палец (Brockbank и соавт., 2005 г.). «Сосискообразная» форма пораженного пальца, по-видимому, является следствием вовлечения в патологический процесс не только суставов с синовитом, но также с теносиновитом, в частности, сгибательных сухожилий. При этом, даже если при псориатическом артрите поражены все суставы одного пальца, соседние пальцы могут быть абсолютно не изменены.
У некоторых пациентов дактилит приобретает хроническое течение: несмотря на то, что припухлость пальца сохраняется, гиперемия и болезненность в нем в дальнейшем не появляются. При хроническом дактилите терапия противовоспалительными препаратами не очень эффективна, поэтому ее необходимо соответствующим образом корректировать.
Установленный факт: Энтезит позволяет провести дифференциальную диагностику между псориатическим и ревматоидным артритами.
Комментарий: У 40% пациентов с псориатическим артритомнаблюдается энтезит или воспалительный процесс в местах прикрепления сухожилий к костям (Fernández-Sueiro и соавт., 2007 г.). Этот признак нетипичен для ревматоидного артрита и убедительно свидетельствует в пользу серонегативной спондилоартропатии. При псориатическом артрите наиболее частой локализацией энтезита являются: подошвенная фасция, ахиллово сухожилие, места прикрепления к костям сухожилий коленного и плечевого суставов, места прикрепления сухожилий к тазовым костям. Энтезит в сочетании с вульгарным псориазом является достаточным условием для установления диагноза псориатического артрита.
Установленный факт: При псориатическом и ревматоидном артритах внесуставные симптомы отличаются.
Комментарий: Ревматоидные узелки при псориатическом артрите не появляются. На самом деле, если у пациента с диагнозом псориатического артрита обнаруживаются ревматоидные узелки, то следует усомниться в диагнозе. Другие внесуставные признаки псориатического и ревматоидного артритов также разительно отличаются: уретрит и симптомы воспалительных заболеваний кишечника типичны для псориатического артрита, а интерстициальные заболевания легких, миокардит и перикардит гораздо более характерны для ревматоидного артрита. Различия со стороны внесуставных симптомов чаще всего прослеживаются при вовлечении в патологический процесс глаз. Так, для псориатического артрита типичны передний, реже – задний увеит. При этом эписклерит, склерит, кератит и кератоконъюнктивит гораздо чаще осложняют течение ревматоидного артрита.
Установленный факт: Воспалительный процесс в суставах при псориатическом артрите может возникать до развития вульгарного псориаза.
Комментарий: Почти у 25% пациентов с вульгарным псориазом наблюдается псориатический артрит. В большинстве случаев при псориатическом артрите псориаз развивается, либо одновременно с артритом, либо до его манифестации. Однако примерно у 15% пациентов с псориатическим артритом суставы вовлекаются в патологический процесс до появления признаков поражения кожи. В этих случаях, решающую роль для установления правильного диагноза играют характеристики вовлечения суставов в патологический процесс. При псориатическом артрите поражаются дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп, то есть суставы, которые обычно не вовлекаются в патологический процесс при ревматоидном артрите. Более того, при псориатическом артрите поражаются несимметричные суставы, а для ревматоидного артрита характерна симметричность патологического процесса с тенденцией к двустороннему поражению пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов (Gladman, 1987 г.).
Заблуждение: При псориатическом артрите наблюдается прямая корреляция между активностью процессов поражения кожи и суставов.
В действительности: По мнению некоторых исследователей, существует взаимосвязь между тяжестью псориаза и распространенностью псориатического артрита, то есть, чем более выражено поражение кожи, тем выше вероятность развития воспалительного процесса в суставах (Gelfand и соавт., 2005 г.). Однако, если у пациента однажды все-таки развивается псориатический артрит, то вряд ли в будущем можно рассчитывать на четкую взаимосвязь между поражением кожи и вовлечением суставов в патологический процесс (Jones и соавт., 1994 г.; Cohen и соавт., 1999 г.; Elkayam и соавт., 2000 г.).
Некоторые препараты, назначаемые ревматологами, могут приводить к обострению кожных проявлений псориаза. К их числу относят нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды. Более того, не все базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни, которые могут применяться ревматологами при поражении суставов, оказываются эффективными при кожных проявлениях. Если вульгарный псориаз протекает тяжело, а терапия, непосредственно направленная на лечение артрита, не эффективна, то следует проконсультироваться с дерматологом для разработки совместной тактики лечения.
Заблуждение: Псориатический артрит – это то же, что и анкилозирующий спондилит просто в сочетании с псориазом.
В действительности: Псориатический артрит и анкилозирующий спондилит являются серонегативными спондилоартропатиями, при которых поражаются позвоночник и развивается ряд внесуставных симптомов (Helliwell, 2004 г.). Примерно у 10% пациентов с анкилозирующим спондилитом наблюдается псориаз, однако между этими заболеваниями существуют существенные клинические и рентгенографические различия (Gladman, 1998 г.).
Молл и Райт описали целый ряд различных признаков поражения суставов при псориатическом артрите, к которым относятся: артрит, имеющий сходство с ревматоидным артритом (симметричное, множественное поражение мелких суставов), преимущественный артрит дистальных межфаланговых суставов, олигоартрит, спондилит и мутилирующий артрит (Moll и Wright, 1973 г.). В указанные категории входит поражение, как периферических, так и центральных суставов. У большинства пациентов с псориатическим артритом в патологический процесс вовлекаются периферические суставы, и почти у 50% наблюдается спондилит. Менее чем у 5% пациентов с псориатическим артритом развивается изолированный спондилит.
Несмотря на то, что при псориатическом атрите и анкилозирующем спондилите заболевание манифестирует одинаково, с появления внесуставных симптомов, частота их возникновения значительно различается. Наиболее убедительным примером, без сомнения, являются признаки поражения кожи: если у 100% пациентов с псориатическим артритом диагностируется вульгарный псориаз, и более чем у 80% в патологический процесс вовлекаются ногти, то при анкилозирующем спондилите псориаз наблюдается только в 10% случаев. Ирит (передний увеит) возникает более чем у 30% пациентов с анкилозирующим спондилитом и гораздо реже — при псориатическом артрите. Уретрит чаще наблюдается при анкилозирующем спондилите, чем при псориатическом артрите.
Установленный факт: При псориатическом артрите позвоночник вовлекается в патологический процесс позднее, чем при анкилозирующем спондилите.
Комментарий: У пациентов с анкилозирующим спондилитом боли в спине появляются в позднем подростковом возрасте или в начале третьей декады жизни. В противоположность этому, псориатический спондилит редко развивается до достижения пациентами третьего-четвертого десятилетия жизни. Более того, симптомом, свидетельствующим о манифестации спондилита при псориатическом артрите, является скорее ограничение движений, чем боли в спине (Gladman, 2009 г.). Периферический артрит при псориатическом артрите сопровождается меньшим количеством симптомов, чем при ревматоидном артрите. То же характерно и для поражения позвоночника: на фоне псориатического артрита наблюдается более скудная симптоматика, чем при анкилозирующем спондилите (Gladman, 2009 г.; Helliwell и соавт., 1984 г.; O’Shea и соавт., 2006 г.). Вследствие того, что у пациентов с псориатическим артритом синдесмофиты располагаются несимметрично, что в большей степени способствует сохранению подвижности позвоночника, указанный функциональный показатель при псориатическом артрите остается в среднем на более высоком уровне, чем при анкилозирующем спондилите.
Заблуждение: Псориатический артрит – это нетяжелое заболевание, при котором нет необходимости в проведении агрессивных терапевтических мероприятий.
В действительности: Данная точка зрения преобладала в ранних работах, посвященных псориатическому артриту (Shbeeb и соавт., 2000 г.). По наблюдениям Райта, для псориатического артрита характерно менее тяжелое течение, чем для ревматоидного артрита (Wright, 1959 г.). В более позднем исследовании было установлено, что показатели смертности и степень выраженности функциональных нарушений при псориатическом артритом были ниже, чем при ревматоидном артрите (Coulton и соавт., 1989 г.).
Однако согласно результатам недавно проведенных исследований, при псориатическом артрите чаще наблюдаются случаи тяжелого течения заболевания, которое приводит к структурным нарушениям и нетрудоспособности. Кроме того, у пациентов с данным диагнозом выше риск смертельных исходов (Gladman, 2007 г.; Sokoll и Helliwell, 2001 г.; McHugh и соавт., 2003 г.; Kane и соавт., 2003 г.; Queiro-Silva и соавт., 2003 г.; Bond и соавт., 2007 г.; Ali и соавт., 2007 г.). В подавляющем большинстве случаев в первые 2 года течения псориатического артрита появляются эрозии суставов, и пациенты становятся нетрудоспособными. У многих пациентов, особенно у тех, у которых рано был диагностирован «мутилирующий артрит», псориатический артрит протекает более тяжело, чем ревматоидный артрит. Неблагоприятные исходы заболевания можно предупредить, если уже в раннем периоде проводить интенсивное лечение псориатического артрита (Kane и соавт., 2003 г.; Ali и соавт., 2007 г.).
Заблуждение: Псориатический артрит – это заболевание, при котором поражаются в основном кожа и суставы.
В действительности: При псориатическом артрите, также как при ревматоидном артрите и системной красной волчанке, у пациентов повышается риск развития ишемической болезни сердца и метаболического синдрома (Bruce и соавт., 2000 г.; Gladman и соавт., 2008 г.; Eder и соавт., 2008 г.; Tam и соавт., 2008 г.). Согласно некоторым данным развитию указанных сопутствующих заболеваний при псориатическом артрите способствует текущий воспалительный процесс (Tam и соавт., 2008 г.).
Литература и обсуждение
Источник
