Объективные данные при ревматоидном артрите
Æàëîáû ïàöèåíòà íà áîëè â ïðîêñèìàëüíûõ ïëþñíåôàëàíãîâûõ, ìåæôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, áàçèñíàÿ ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Âëàäèâîñòîêñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
áîëüíîé: Ã.Ë. À. 66 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ñåðîïîçèòèâíûé, ïîçäíÿÿ ñòàäèÿ, ïîëèàðòðèò, àêòèâíîñòü 2 ñòåïåíè (DAS28=4,4), IV ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, ýðîçèâíûé, III ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ.
Êóðàòîð: Ãîðîäèíñêèé. Ì.Å
512 Ëå÷. Ôàêóëüòåò
Âëàäèâîñòîê 2014
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. ÔÈÎ: Ã.Ë.À.
2. Âîçðàñò: 66 ëåò.
3. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ.
4. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì, äâîå äåòåé.
5. Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå.
6. Ïðîôåññèÿ: ñåêðåòàðü.
7. Ìåñòî æèòåëüñòâà: Âëàäèâîñòîê.
8. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó — 09/01/2014
9. Äàòà êóðàöèè: 13/01/2014
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð
Áîëè â ïðîêñèìàëüíûõ ïëþñíåôàëàíãîâûõ, ìåæôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Ïî óòðàì ñêîâàííîñòü â äâèæåíèÿõ. Ñèëüíàÿ áîëü â ïðàâîì êîëåííîì ñóñòàâå. Ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèå, îòå÷íîñòü ïåðå÷èñëåííûõ ñóñòàâîâ. Óñèëåíèå áîëè â ñóñòàâàõ ïðè èçìåíåíèÿõ ïîãîäû, è ïîñëå íàãðóçîê, äàæå íåçíà÷èòåëüíûõ. Îíåìåíèå â ëåâîé ÷àñòè òåëà (áåäðî, ðóêà, ëåâûé áîê). Ñïîíòàííûå, íè ñ ÷åì íå àññîöèèðîâàííûå ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà äî íåñêîëüêèõ ðàç â ìåñÿö. Ïàöèåíòêà îòìå÷àåò, ÷òî â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî ëåò ÷àùå ñòàëà áîëåòü îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè âèðóñíûìè çàáîëåâàíèÿìè, êîòîðûå èìåþò áîëåå àãðåññèâíîå òå÷åíèå, ÷åì ðàíüøå. Íåâîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ òðóäîâîé è äðóãèõ âèäîâ äåÿòåëüíîñòè.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè
Ñëàáîñòü, îáùåå íåäîìîãàíèå. Ïî óòðàì ñêîâàííîñòü â äâèæåíèÿõ. Íîþùèå áîëè â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå. Îíåìåíèå â ëåâîé ÷àñòè òåëà.
Ðàññïðîñ ïî ñèñòåìàì
1. Îáùåå ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
2. Íåðâíî — ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå: Áîëüíàÿ ñïîêîéíàÿ, ñäåðæàííàÿ. Íàñòðîåíèå áåç ðåçêèõ ïåðåìåí. Ñíèæåíèå ïàìÿòè íà íàñòîÿùèå èëè ïðîøëûå ñîáûòèÿ íåò. Äðîæàíèÿ êîíå÷íîñòåé, ñóäîðîã, íàðóøåíèÿ êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå îòìå÷àåò.
3. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: Êàøåëü îòñóòñòâóåò. Ïðèñòóïîâ óäóøüÿ íåò. Îäûøêè íåò. Äûõàíèå ñïîêîéíîå, íå çàòðóäíåííîå.
4. Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îùóùåíèé ïåðåáîåâ â äåÿòåëüíîñòè ñåðäöà, îùóùåíèå ïóëüñàöèè íåò. Îòåêîâ íåò. Ñïîíòàííûå, íè ñ ÷åì íå àññîöèèðîâàííûå ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà äî íåñêîëüêèõ ðàç â ìåñÿö.
5. Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: Áîëè â æèâîòå, èçæîãà, òîøíîòà, ìåòåîðèçì îòñóòñòâóþò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, ñàìîñòîÿòåëüíûé. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé.
6. Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ: Áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, îòòåêè, íåïðîèçâîëüíûå è áîëåçíåííûå ìî÷åèñïóñêàíèå îòñóòñòâóþò. Ìî÷à ñâåòëîãî ñîëîìåííîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ.
7. Îïîðíî — äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà: ñëàáûå áîëè â ïðîêñèìàëüíûõ ïëþñíåôàëàíãîâûõ, ìåæôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ, ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâàõ. Ïðè õîäüáå ïðèõðàìûâàåò íà ëåâóþ íîãó.
8. Îðãàíû ÷óâñòâ: Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè èçìåíåíèå ñëóõà, çðåíèÿ, îáîíÿíèÿ, îñÿçàíèÿ, âêóñà íåò.
Àíàìíåç áîëåçíè
ðåâìàòîèäíûé àðòðèò ñóñòàâ òåðàïèÿ
 2003 ãîäó, ïîÿâèëèñü îñòðûå áîëè, ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèÿ êèñòåé, ñòîï, ëîêòåâûõ è êîëåííûõ ñóñòàâîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì, îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ê ðåâìàòîëîãó, ïîñëå ÷åãî áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â áîëüíèöó, ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç ðåâìàòîèäíûé àðòðèò. Ïîñëå ýòîãî, â òå÷åíèè 10 ëåò ðåãóëÿðíî íàáëþäàëàñü ó ðåâìàòîëîãà, ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîñòóïàëà íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.
Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ ñîñòîÿëà èç öèòîñòàòèêîâ (ìåòîòðåêñàò), ÍÏÂÏ (äèêëîôåíàê), âèòàìèíû è ïðåïàðàòû êàëüöèÿ.
 òå÷åíèè ýòîãî âðåìåíè îòìå÷àëà íàðàñòàíèå áîëè â ñóñòàâàõ.
Ïîñëåäíèå ïîëãîäà åæåäíåâíî äåëàëà ñåáå èíúåêöèè ÍÏÂÏ — «äèêëîôåíàê».
 ïîñëåäíèå äâå íåäåëè ïðîèçîøëî ðåçêîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ, ïîñëå ÷åãî áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â áîëüíèöó, ãäå íàõîäèòñÿ ïî ñåé äåíü.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëàñü õõ.õõ.1948ã., â ãîðîäå Âëàäèâîñòîê. Òàì ïîëó÷èëà îáùåå ñðåäíåå, ñðåäíå — ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå.
Ðàáîòàëà íà ñòðîéêå íà äîëæíîñòè øòóêàòóð-ìàëÿð. Âûøëà çàìóæ, ðîäèëà ðåáåíêà. Çàáîëåëà ðåâìàòîèäíûì àðòðèòîì.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Îáùèé îñìîòð: Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Òåëåñíûå ïîâðåæäåíèÿ, ôèçè÷åñêèå íåäîñòàòêè è àíîìàëèè ðàçâèòèÿ îòñóòñòâóþò. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòàÿ, òåïëàÿ, ãëàäêàÿ. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, îòåêîâ íåò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîëîì è âîçðàñòîì. Ìûøå÷íûé ñëîé â íîðìå, òîíóñ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíûé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Âðîæäåííûõ àíîìàëèé íåò. Ìîçãîâîé ÷åðåï ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé. Ñêëåðû áåëîãî öâåòà. Øåÿ è å¸ êîíòóðû íå äåôîðìèðîâàíû, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ðàñøèðåíèÿ ñîñóäîâ è âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:
— Çàòûëî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Îêîëîóøíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäíèæíå÷åëþñòíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäïîäáîðîäî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîâåðõíîñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Íàäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäìûøå÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ëîêòåâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïðåäêëþ÷è÷íîøèëîñîñöåâèäíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Çàêëþ÷è÷íîøèëîñîñöåâèäíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ãëóáîêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà
Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà: Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñåðäöà â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü îêîëî 2 êâ.ñì, ñðåäíåé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû è ðåçèñòåíòíîñòè.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ñèíäðîì êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ: íå îáíàðóæèâàåòñÿ
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ëåâàÿ — â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ïðàâàÿ — â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà Ëåâàÿ — íà 2,5 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ
Àóñêóëüòàöèÿ
1. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà òîíîâ:
ßñíûå, ðèòìè÷íûå.
I òîí íà âåðõóøêå ñîâïàäàåò ñ ïóëüñîì íà ëó÷åâîé è ñîííîé àðòåðèÿõ, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå äëèòåëüíîé ïàóçû, ãðîì÷å, ïðîäîëæèòåëüíåå è íèæå ÷åì II òîí.
II òîí íå óñèëåí íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé, âûøå I òîíà ïî òîíàëüíîñòè, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå ïàóçû.
2. Ðàñùåïëåíèå: íå âûñëóøèâàåòñÿ
3. Ùåë÷îê îòêðûòèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà: íå âûñëóøèâàåòñÿ
4. Ðèòì ãàëîïà: îòñóòñòâóåò
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ
íà îáåèõ ðóêàõ: ñèììåòðè÷íûé
ðèòì: ïðàâèëüíûé
÷àñòîòà: 72
Îïîðíî—äâèãàòåëüíûé àïïàðàò
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:
Äèñòàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — áåç ïàòîëîãèè.
Ïðîêñèìàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ïÿñòíî-ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ëó÷åçàïÿñòíûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ëîêòåâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ïëå÷åâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ïëþñíå — ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Êîëåííûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Òàçîáåäðåííûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Âñå îñòàëüíûå ñóñòàâû áåç ïàòîëîãèè.
Íà ìîìåíò êóðàöèè:
Äèñòàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — áåç ïàòîëîãèè.
Ïðîêñèìàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïÿñòíî-ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ëó÷åçàïÿñòíûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ëîêòåâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïëå÷åâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïëþñíå — ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Êîëåííûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Òàçîáåäðåííûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü ñëåâà.
Øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ:
Ýðèòðîöèòû 3.9*10 /ë
Ãåìîãëîáèí 131ã/ë
öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,88
ëåéêîöèòû 8,0*10 /ë
Ïàëî÷êîÿäåðí. 3%
Ñåãìåíòîÿäåðí. 86%
Ìîíîöèòû 4%
Ýîçèíîôèëû 0,50%
Òðîìáîöèòû 219*10 /ë
ÑÎÝ 50ìì/
Çàêëþ÷åíèå: óñêîðåííàÿ ÑÎÝ.
ÎÀÌ:
Öâåò ñâåòëî-æåëòàÿ
Ïëîòíîñòü 1014
êëåòêè ýïèòåëèÿ 0-1 â ï/ç
ëåéêîöèòû 0-1 â ï/ç
ýðèòðîöèòû îòñóòñòâóþò
ðåàêöèÿ ñëàáîêèñëàÿ
áåëîê îòñóòñòâóþò
Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
îáùèé áåëîê 79ã/ë
àëüáóìèíû 47%
ãëîáóëèíû 35%
ôèáðèíîãåí 15,000ìã/ë
ìî÷åâèíà 4,56
îáùèé áèëèðóáèí 13,9
ÀëÀÒ 0,05
˖˘ 0,020
Çàêëþ÷åíèå: äèñïðîòåèíåìèÿ: ãèïîàëüáóìèíåìèÿ, ãèïåðãëîáóëèíåìèÿ; ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ôèáðèíîãåíà.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Ñíèìîê êèñòåé ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ è ïðîêñèìàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ II — V ïàëüöà, êîñòåé ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà. Ïðèñóòñòâóþò è êîñòíûå àíêèëîçû.
Ñíèìîê ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ ëó÷åâîé è ëîêòåâîé êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Ñíèìîê ïëå÷åâûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ ïëå÷åâûõ êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Ñíèìîê ñòîï è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ áîëüøåáåðöîâîé, ìàëîáåðöîâîé è òàðàííîé êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ, ïëþñíåôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ II — IV ïàëüöà. Ïðèñóòñòâóþò êîñòíûå àíêèëîçû.
Ñíèìîê êîëåííûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíîãî õðÿùà, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ áîëüøåáåðöîâîé è ìàëîáåðöîâîé êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Ñíèìîê êîñòåé òàçà:
Cóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíîãî õðÿùà. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Òàçîáåäðåííûå ñóñòàâû áåç ïàòîëîãèé.
Ñíèìîê ïîçâîíî÷íèêà:
øåéíûé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
ãðóäíîé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
ïîÿñíè÷íûé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
êðåñòöîâûé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
Çàêëþ÷åíèå: ðåâìàòîèäíûé àðòðèò IV ñòàäèÿ.
Íà îñíîâå ïîëó÷åííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ðåâìàòîèäíûé àðòðèò ñåðîïàçèòèâíûé, ïîçäíÿÿ ñòàäèÿ, ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå, àêòèâíîñòü 2 ñòåïåíè (DAS28=4,4),IV ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, III ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
— ïîäàãðà
— ðåâìàòîèäíûé àðòðèò
— îñòåîàðòðîç
Çàáîëåâàíèå ïîäàãðà ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå ïîâûøåííîé ìî÷åâîé êèñëîòû â êðîâè (X >0,420 ììîëüë), â ñëåäñòâèè ýòîãî ìî÷åâàÿ êèñëîòà óõîäèò â òêàíè, ÷àùå âñåãî â ñóñòàâû ñ îáðàçîâàíèåì òîôóñîâ, è ðàçâèòèÿ âîñïàëåíèÿ. Ïðè ïîäàãðå íàèáîëåå ÷àùå ïîðàæàåòñÿ îäèí ñóñòàâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ïåðâûé ïëþñíåôàëàíãîâûé è ïðîÿâëÿåòñÿ áîëüþ âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà. Ìåíåå òèïè÷íî âîñïàëåíèå ëîêòåâûõ è ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ. Íà ðåíòãåíîãðàììå âèäíû êðèñòàëîèäíûå âûïàäåíèÿ. Ïðè ëàáàðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ âûÿâëÿþò ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ìî÷åâîé êèñëîòû, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, è óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
Ïðè îñòåîàðòðîçå ïðîèñõîäèò ìåòàáîëè÷åñêîå ïîðàæåíèå ñóñòàâíîãî õðÿùà. Íàèáîëåå ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ îñòåîàðòðîçà: òàçîáåäðåííûé è êîëåííûé ñóñòàâû. Êðåïèòàöèÿ, áîëü, óâåëè÷åíèå îáúåìà ñóñòàâîâ, è óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü — òèïè÷íàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòåîàðòðîçà. Íà ðåíòãåíîãðàììå: ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, îñòåîôèòû. Ïðè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ îáíàðóæèâàþò óìåðåííîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ è òèðîâ ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèììåòðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ýðîçèâíûì ïîðàæåíèåì àðòðèòîì ïåðèôåðè÷åñêèõ ñóñòàâîâ è ñèñòåìíûì âîñïàëèòåëüíûì ïîðàæåíèåì âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Äëÿ ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ õàðàêòåðíû ìíîæåñòâåííûå ãëóáîêèå òðåùèíû, è ôîðìèðîâàíèå ïàííóñà. Íåðåäêî íàä ïîðàæåííûìè ñóñòàâàìè îáðàçóþòñÿ ðåâìàòîèäíûå óçåëêè (î÷àã ôèáðèíîèäíîãî íåêðîçà). Äëÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ïðèñóùå — íåäîìîãàíèå, ñêîâàííîñòè â óòðåííèå ÷àñû, àòðàëãèè, ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà. Íà ðåíòãåíîãðàììå ñóñòàâà âèäíû ìíîæåñòâåííûå ýðîçèè õðÿùà, îêîëîñóñòàâíûé îñòåîïîðîç, ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, ïîäâûâèõè â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ è ïëþñíåôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ. Ïðè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ: óâåëè÷åííîå ÑÎÝ,ÑÐÁ, âûñîêèå òèòðû ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà(Ig M).
Îáîñíîâàíèå:
— Äèàãíîç «ðåâìàòîèäíûé àðòðèò» ìîæíî ïîñòàâèòü âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ ñëåäóþùèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ:
óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâîâ äî 2 — 3 ÷àñîâ;
àðòðèò áîëåå òðåõ ñóñòàâîâ; àðòðèò ñóñòàâîâ êèñòè; ñèììåòðè÷íûé àðòðèò — îáëàñòè ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâîâ èìåþò ïðèïóõàíèå ïåðèàðòèêóëÿðíûõ ìÿãêèõ òêàíåé;
ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: íà ñíèìêàõ îáåèõ êèñòåé è ñòîï, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ, èìåþòñÿ êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ, ñóæåíû ñóñòàâíûå ùåëè, êîíòóðû ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé íå÷åòêèå.
— Ñåðàïîçèòèâíûé, ò.ê. òèòð àíòèòåë = 20,(íîðìà 1 — 5. 6 — 15- ñëàáîñåðàïîçèòèâíûé)
— Íà ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå óêàçûâàþò äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: çà âðåìÿ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ (12ëåò)
— Çà 2 ñòåïåíü àêòèâíîñòè ñëåäóþùèå ïðèçíàêè: áîëè, ïîêðàñíåíèå, ïðèïóõëîñòü â ñóñòàâàõ íå òîëüêî ïðè äâèæåíèÿõ, íî è â ïîêîå, ñêîâàííîñòü, âûðàæåííîå áîëåâîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ. Ãèïåðòåðìèÿ êîæè íàä ïîðàæåííûìè ñóñòàâàìè óìåðåííàÿ. ÑÎÝ — ïîâûøåíà äî 50ìì/÷ DAS28 = 4,4
— IV ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ: íà ñíèìêàõ îáåèõ êèñòåé è ñòîï, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ îòìå÷àåòñÿ äèôôóçíûé îñòåîïîðîç, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ, ñóæåíû ñóñòàâíûå ùåëè, êîíòóðû ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé íå÷åòêèå, ïðèñóòñòâóþò àíêèëîçû.
— Ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ III — îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ñóñòàâàõ, îùóùåíèå ñêîâàííîñòè ïî óòðàì; ïðîôåññèîíàëüíàÿ è íå ïðîôåññèîíàëüíàÿ äåÿòåëüíîñòü íå ñîõðàíåíà, ñàìîîáñëóæèâàíèå ñîõðàíåíî.
Ëå÷åíèå
Íà ìîìåíò ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå:
Rp.: Tab. Methotrexati 0,025
Dtd N.10
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â íåäåëþ.
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2
Dtd N.30
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû 2 íåäåëè.
Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005
Dtd N.20
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü 10 äíåé
Rp.: Tab. Diprazini 0,025
Dtd N. 14
S.: ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû 7äíåé.
Ëå÷åíèå ìèêðîâîëíàìè ñàíòèìåòðîâîãî äèàïàçîíà íà îáëàñòü. Äèñòàíöèîííîé ìåòîäèêîé;
Ñðåäíåé äîçîé (40-60 Âò), çàçîð — 5 ñì;
Âðåìÿ âîçäåéñòâèÿ — ïî 10 ìèí, ÷åðåç äåíü;
Êóðñ ëå÷åíèÿ — 12 ïðîöåäóð.
Àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå:
Rp.: Tab. Methotrexati 0,075
Dtd N.10
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â íåäåëþ.
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2
Dtd N.30
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний. Его особенностями являются непрерывно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации пациента, значительная коморбидность и уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет [1]. Поэтому важным является установить этот диагноз как можно раньше для раннего назначения адекватной терапии.
В течение долгого времени врачи пользовались критериями, разработанными ACR в 1987 г. [2]. Но данные критерии (табл. 1) позволяют верифицировать РА на развернутой или поздней стадии, когда возможности терапии значительно упущены.
В 2010 г. Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology (ACR)) и Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism (EULAR)) разработаны [3] новые критерии диагностики РА, позволяющие поставить этот диагноз на более ранней стадии (табл. 2). Но, несмотря на современные достижения в изучении этого заболевания, диагностика на ранних этапах РА до сих пор встречает затруднения.
Приводим клиническое наблюдение.
Пациент Б., 38 лет. Впервые обратился к ревматологу с жалобами на боли и отечность в суставах в течение последних 2 мес. Боли преимущественно механического характера (при физической нагрузке, к вечеру) в обоих коленных суставах, правом голеностопном суставе, иногда мелких суставах кистей. Отечность в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Небольшая утренняя скованность (20–30 мин). Объективно: признаки синовита в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Других изменений нет. Из лабораторных исследований только общий анализ крови: гемоглобин – 163 г/л, лейкоциты – 6,1×109/л, лейкоформула – без отклонений, СОЭ – 11 мм/ч, тромбоциты – 207×109/л. Рентгенологическое исследование не проведено.
На основании преимущественно механического характера боли, поражения крупных суставов, отсутствия воспалительных изменений в общем анализе крови ревматологом выставлен предварительный диагноз: «Остеоартроз». Но для исключения дебюта других ревматических заболеваний было назначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследование: выявление инфекций, передающихся половым путем, протеинограмма, СРБ, РФ, АЦЦП, ЦИК, иммуноглобулины, рентгенография коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп.
Хотелось бы обратить внимание на то, что нормальные СОЭ, СРБ, протеинограмма не должны препятствовать постановке диагноза РА, т. к., по данным литературы, в первые 2–3 мес. заболевания эти показатели в норме не менее чем у 50% больных [4]. Пациенту назначен диклофенак 100 мг/сут.
На повторном визите пациент отметил эффективность НПВП (диклофенак) в виде снижения интенсивности болей и небольшого уменьшения отечности в суставах. Дополнительное исследование выявило следующие изменения: протеинограмма – небольшое повышение содержания α1 и α2 глобулинов (5,8 и 13%); незначительное повышение уровня СРБ – до 7,30 мг/л (норма – 0–5 мг/л); незначительное повышение РФ – до 45,10 МЕ/мл (норма – 0–30 МЕ/мл); повышение АЦЦП – до 859 Ед/мл (норма – не более 20 Ед/мл). На рентгенограммах изменений не выявлено.
В соответствии с новыми классификационными критериями РА 2010 г., у пациента насчитывается 6 баллов (артриты 2 крупных суставов, высокоположительный АЦЦП, повышенный уровень СРБ, длительность симптоматики ≥ 6 нед.), что позволяет поставить диагноз «Ранний РА».
Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови [5] служит предиктором развития РА у здоровых (ОР 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом; причем наличие высокого титра АЦЦП является прогностически неблагоприятным фактором: маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА. Это требует раннего назначения базисной терапии с быстрым подбором эффективной дозы [6]. Препаратом первого выбора является метотрексат.
Пациенту дополнительно к терапии диклофенаком назначен метотрексат для подкожного введения 1 р./нед. в дозе 10 мг, рекомендован контроль эффективности и переносимости каждые 3–4 нед., при необходимости – увеличение дозы метотрексата.
Через 2 нед. после начала терапии метотрексатом пациент обратился с жалобами на появившуюся припухлость (рис. 1, 2) и болезненность в мелких суставах кистей. Пациенту был отменен диклофенак, назначен нимесулид (Найз®) 100 мг 2 р./сут после еды.
На фоне приема нимесулида через 3 дня пациент отметил положительную клиническую динамику в виде уменьшения отечности, скованности и болезненности в мелких суставах кистей.
Нестероидный противоспалительный препарат (НПВП) нимесулид зарекомендовал себя как препарат с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом при различных ревматических заболеваниях, он относится к группе противовоспалительных препаратов с умеренной селективностью [7], за счет чего реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы. Показана высокая эффективность нимесулида не только при РА, но и при подагре, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, энтезитах, бурситах и тендинитах, при острой боли в нижней части спины; при послеоперационном обезболивании [8–10]. Возможно, это связано с наличием центрального анальгетического эффекта в дополнение к основному механизму – блокаде ЦОГ-2 [8]. Таким образом, этот препарат сочетает в себе высокую эффективность с хорошей переносимостью.
Кроме более привычных для врачей вариантов начала РА (симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей; острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью) существуют следующие варианты дебюта РА [11]:
− моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, который и наблюдался в приведенном клиническом случае;
− острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;
− острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдают у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);
− палиндромный ревматизм. Характерны рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов, длительностью до нескольких часов или дней с последующим полным выздоровлением;
− рецидивирующий бурсит и теносиновит обычно лучезапястных суставов;
− острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности суставов. Получил название «RS3PE-синдром» (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
− генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте. Напоминает ревматическую полимиалгию. Появление характерных клинических признаков РА отмечают позднее.
При изучении частоты различных вариантов дебюта РА [12] получены следующие данные: у пациентов до 45 лет заболевание чаще начинается с поражения крупных суставов, у лиц старше 45 лет – с мелких суставов. Наиболее часто выявлялись варианты: асимметричные моно- и олигоартрит; симметричное поражение крупных суставов; симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп; полиартрит по типу реактивного.
Таким образом, начало РА может иметь разнообразную клиническую картину (поражение не только мелких, но и крупных суставов, моно- и олигоартриты), в дебюте может отсутствовать лабораторная активность (повышение СОЭ, уровня СРБ), поэтому таким пациентам необходимы лабораторное обследование на РФ и АЦЦП, рентгенологическое исследование суставов и динамическое наблюдение у ревматолога.
Источник
