Обезболивание артроза тазобедренного сустава

Любые виды артроза сопровождаются болевым синдромом, и коксартроз – не исключение. На ранней стадии заболевания боли умеренные и кратковременные, возникают под нагрузкой и быстро проходят после отдыха. По мере того, как артроз прогрессирует, боли становятся все интенсивнее, и их продолжительность увеличивается. Так что обезболивающие при артрозе тазобедренного сустава необходимы, их прием – важная составляющая консервативного лечения. Выбор препаратов зависит от стадии заболевания, интенсивности болей. Лечение коксартроза не сводится к приему обезболивающих и противовоспалительных препаратов, но на определенных этапах болезни без них не обойтись.

Что происходит в суставе при коксартрозе

При коксартрозе тазобедренный сустав постепенно разрушается. Все начинается с того, что вследствие возрастных изменений, обменных расстройств, сосудистых заболеваний изменяются состав синовиальной жидкости и физико-химические характеристики суставного хряща. Его разрушение могут спровоцировать и механические факторы – травма, дисплазия, чрезмерная нагрузка. В здоровом суставе гиалиновый хрящ выполняет функцию упругой прокладки между костями, амортизирует нагрузку при их движении. Под давлением он, словно губка, выделяет внутрисуставную жидкость, которая действует как смазка, облегчает скольжение сочленяющихся поверхностей костей. Синовиальная жидкость заполняет суставную капсулу, благодаря чему хрящ не пересыхает.

Если нарушается выработка синовиальной жидкости, хрящ получает недостаточно питательных веществ для обновления или подвергается сильной нагрузке, в нем происходят дегенеративно-дистрофические процессы. Из эластичного хрящ становится хрупким, из гладкого – шероховатым, утрачивает жидкость, мутнеет, расслаивается. Со временем возникают трещины, фрагменты хряща откалываются и попадают в суставную полость. Истончение хряща приводит к обнажению суставных поверхностей костей и их трению, костная ткань уплотняется и деформируется. Чтоб избежать боли, человек старается не опираться на пораженную ногу. В результате из-за недостатка нагрузки мышцы постепенно атрофируются.

Природа и характер болей при коксартрозе

Боли при артрозе тазобедренного сустава объясняются разными причинами:

• в самом хряще нет ни кровеносных сосудов, ни нервных окончаний, а вот костная ткань под хрящом иннервирована, и трение костей вызывает болевые ощущения. Чем сильнее разрушен хрящ, тем выше нагрузка на костную ткань и интенсивней боль;
• в суставной полости могут перемещаться осколки гиалинового хряща, остеофитов и другие свободные тела, так называемые суставные мыши. Если при движении такое тело попадет в суставную щель, возникнет острая резкая боль, разовьется болевая блокада;
• ослабление суставных связок приводит к увеличению нагрузки на мышцы, их болезненному спазму;
• коксартроз часто осложняется воспалением синовиальной оболочки (синовитом) или суставной сумки (бурситом). Эти заболевания также сопровождаются болями с выраженными признаками воспалительного процесса – отечностью, покраснением, местным повышением температуры.

Если коксартроз вторичный, развивается на фоне инфекционного воспалительного процесса в суставе, боль с самого начала будет острой и постоянной. Если артроз протекает в чистом виде, без воспаления, на ранней стадии боли возникают только под нагрузкой.

На ранней стадии коксартроза боли ноющие, возникают в начале движения, а также после интенсивной продолжительной нагрузки. На 2 стадии боль появляется даже после незначительной нагрузки и долгое время не проходит. На 3 боли постоянные, не проходят в состоянии покоя. Локализуются они в области бедра и паха. Боли, связанные со спазмом мышц, ощущаются в пояснице, ягодице, реже по внутренней поверхности бедра, где проходят приводящие мышцы. Когда бедренные мышцы атрофируются, возрастает нагрузка на колено, и боль возникает в месте прикрепления сухожилий к коленному суставу. Интенсивность болей в колене может быть даже выше, чем в паху и в бедре, поэтому проявления коксартроза иногда принимают за гонартроз.

Классы обезболивающих препаратов

Обезболить определенный участок можно медикаментозным и немедикаментозным путем. Легким обезболивающим эффектом обладают тепло и холод, массаж и физические упражнения, хорошо помогают приемы рефлексотерапии. Но для купирования сильных болей необходимы медикаментозные препараты. Выделяют несколько классов обезболивающих (болеутоляющих):

• ненаркотические анальгетики периферического действия блокируют фермент циклооксигеназу, который активирует так называемый воспалительный каскад;
• ненаркотические анальгетики центрального действия блокируют передачу болевых импульсов в ЦНС;
• наркотические анальгетики (опиоиды) блокируют опиоидные рецепторы, которые ответственны за восприятие боли, или оказывают угнетающее действие на ЦНС;
• анальгетики со смешанным механизмом действия, к которым относится Трамадол, угнетают опиоидные рецепторы, но в меньшей мере, чем наркотические препараты;
• локальные анестетики (местноанестезирующие средства) блокируют прохождение болевого импульса по нервам;
• болеутоляющий эффект оказывают и препараты других групп – гипотензитивные, антидепрессанты, антигистаминные, спазмолитики и миорелаксанты, хондропротекторы.

Препараты первой группы подразделяют на нестероидные противовоспалительные средства (НПВП, НПВС) и антипирены (жаропонижающие). НПВП — препараты комбинированного действия, оказывают противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий эффект. Это Ибупрофен, Нимесулид, Индометацин и множество других препаратов. Противовоспалительный эффект сильнее выражен у Индометацина, Флурбипрофена, обезболивающий – у Кеторала, Кетопрофена.

Антипиретик Парацетамол обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим действием, но не оказывает противовоспалительного. Противовоспалительное действие также в незначительной мере выражено у метамизола натрия (Анальгин). Хотя этот препарат хорошо обезболивает, из-за опасных побочных эффектов в ряде стран он запрещен.

Способы снятия болей при артрозах

На ранней стадии коксартроза к медикаментозному обезболиванию обычно не прибегают, такая необходимость возникает только при острой манифестации и быстром прогрессировании заболевания. Зачастую болевые ощущения умеренные, стартовые боли проходят вскоре после начала движения, разминки, а если боль вызвана нагрузкой, достаточно отдохнуть. На второй стадии в качестве обезболивающих при артрозе тазобедренного сустава в основном используют НПВП.

На 3 может возникнуть необходимость в применении наркотических или комбинированных анальгетиков. Существуют и другие способы обезболивания, препараты с болеутоляющим эффектом. Врач решает, как снять боль при коксартрозе тазобедренного сустава, с учетом ее интенсивности и совокупности других симптомов.

Немедикаментозные методы обезболивания:

• физиотерапия. Практически все физиотерапевтические процедуры обладают болеутоляющим эффектом. При коксартрозе чаще всего прибегают к электрофорезу, магнитотерапии, лазерной терапии, парафиновым и озокеритовым обертываниям;
• специальные упражнения на укрепление мышц и связок. В результате нагрузка на сустав снижается и боль становится менее интенсивной;
• массаж улучшает кровообращение, устраняет застойные явления, так что сразу после сеанса наступает облегчение. А за счет укрепления мышц и связок достигается долгосрочный эффект;
• мануальная терапия и компьютерное вытяжение. В результате этих процедур уменьшается давление на суставный хрящ, прекращается его разрушение и трение костей.

Медикаментозные методы обезболивания:

• обезболивающие таблетки при коксартрозе тазобедренного сустава – самая популярная лекарственная форма;
• нанесение на область сустава мазей на основе НПВС, а также местнораздражающих дополняет системный прием препаратов;
• внутрисуставные и околосуставные блокады гормонами и местными анестетиками выполняют при интенсивном болевом синдроме и остром воспалительном процессе;
• компрессы с димексидом (препарат с противовоспалительным и местноанестезирующим действием исключительно для наружного применения), бишофитом, медицинской желчью.

Если боль вызвана мышечным спазмом, назначают миорелаксанты. Умеренным болеутоляющим действием обладают компоненты хондропротекторов хондроитинсульфат и глюкозамин. Гиалуроновая кислота не обладает анальгезирующим эффектом, но после ее инъекций трение костей уменьшается.

Пероральные препараты для снятия болей

Обезболивание при коксартрозе чаще всего осуществляется с помощью НПВП в таблетках, капсулах, порошках и гранулах для приготовления суспензии. К наркотическим и комбинированным анальгетикам прибегают в крайних случаях. А у прочих препаратов обезболивающий эффект является второстепенным.

НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты назначают сразу после постановки диагноза, поскольку обычно пациент обращается к врачу с жалобами на боль. Применяют их и при обострении. Следует учесть, что обезболивающие таблетки при коксартрозе тазобедренного сустава принимают, как правило, не дольше 15 дней. Если за это время не происходит ощутимых изменений к лучшему, препарат отменяют и пробуют другие методы лечения. Существуют десятки препаратов этой группы, чем лечить коксартроз тазобедренного сустава, должен решать врач с учетом совокупности симптомов и имеющихся противопоказаний.

НПВС вызывают многочисленные побочные эффекты со стороны пищеварительной, нервной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения, аллергические реакции. У одних препаратов их больше, у других меньше. При пероральном приеме негативное влияние НПВП на желудочно-кишечный тракт особенно ярко выражено. Поэтому их продолжительный бесконтрольный прием может причинить ощутимый вред здоровью. Большинство препаратовпротивопоказано при почечной и печеночной недостаточности, язвенных патологиях ЖКТ, нарушениях функции кроветворения, «аспириновой триаде», в 3 триместре беременности.

Вот некоторые НПВС, которые применяют в лечении артрозов:

• Кеторолак (Кеторол, Кентанов) в таблетках обладает выраженным обезболивающим действием. Принимать по 1 таблетке с интервалом 4—6 часов. Может применяться в сочетании с наркотическими анальгетиками;
• Кетопрофен (Кетонал) – капсулы, таблетки форте быстрого действия, таблетки ретард продолжительного действия. Рекомендуется начинать лечение с ударной дозы в 300 мг, затем принимать 150—200 мг в день за 3—4 приема или 1 таблетку ретард.
• Диклофенак в капсулах по 25 мг, принимать по 2 капсулы 2—3 раза в день. Препарат с многочисленными побочными эффектами.
• Ибупрофен (Нурофен, Ибупрон, Адвил, Ибусан), выпускается в форме таблеток в оболочке и без. При артрозах назначается по 400 мг (2 таблетки) 3-—4 раза в день;
• Нимесулид (Нимесил, Найз, Месулид). Формы выпуска — гранулы для приготовления суспензии, готовая суспензия, таблетки. Принимают по 100 мг дважды в день. Достаточно хорошо переносится;
• Ацеклофенак (Асинак, Аэртал, Аленталь, Диклотол)) в таблетках принимается аналогично Нимесулиду.

Другие препараты

При запущенных формах коксартроза с непрекращающимися болями обычно назначают Трамадол. По силе анальгезирующего действия он сопоставим с опиатами, но не угнетает дыхания и не оказывает выраженного негативного воздействия на ЖКТ и кровообращение. Для длительного приема препарат не подходит из-за привыкания. Выпускается в разных формах – раствор для инъекций, ректальные свечи, капли и капсулы для перорального приема. Суточная доза не должна превышать 400 мг, 1 капсула или 20 капель содержат 50 мг препарата, за сутки его принимают до 8 раз. При пероральном приеме действие начинается через 30—40 минут, эффект сохраняется 3—5 часов.

Основное назначение хондропротекторов – защита хрящевой ткани от разрушения, стимуляция ее регенерации. Но многие препараты этой группы оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие. Так что в подостром периоде артроза, когда боли умеренные, хондропротекторы вполне могут заменить НПВС. Только нужно принимать препараты 2 или 3 поколения, в состав которых входят хондроитина сульфат и/или глюкозамин. Это, в частности, Артра, Дона, Терафлекс, Кондронова. В последнем поколении появились комбинированные хондропротекторы, в состав которых помимо компонентов хрящевой ткани входят компоненты с противовоспалительным действием.

Каждый препарат этой группы помимо комбинации хондроитинсульфата и глюкозамина содержит свою добавку:

• Терафлекс форте – ибупрофен;
• Мовекс актив – диклофенак;
• Артрон триактив форте – метилсульфонилметан.

Хондропротекторы, в состав которых входит НПВП, заменят обезболивающее при остром болевом синдроме, но применять их слишком долго не стоит.

Мази с обезболивающим эффектом

Мази, гели, крема, бальзамы неплохо снимают боль, но по эффективности уступают препаратам для системного применения. При коксартрозе обычно прибегают к таким средствам для наружного применения:

• нестероидные противовоспалительные – мазь Индометацин, Диклак гель, Вольтарен Эмульгель, гель Диклофенак (действующее вещество диклофенак), Найз гель (нимесулид), Финалгель – (пироксикам), мазь и гель Кетонал и Фастум гель (кетопрофен);
• местнораздражающие сосудорасширяющие мази, оказывают отвлекающее действие и тем самым снимают боль. Это Финалгон, Капсикам, Эфкамон;
• комбинированные мази с местнораздражающими и противовоспалительными компонентами — Апизартрон (пчелиный яд, горчичное масло, метилсалицилат), Эспол (вытяжка красного перца и димексид), Випросал (змеиный яд, камфора, скипидар, салициловая кислота), Бом-Бенге (ментол и метилсалицилат).

Инъекционные препараты

Ряд НПВС (Вольтарен, Диклофенак, Кеторолак) выпускается в форме раствора для внутримышечных инъекций. Иногда их используют для обезболивания при коксартрозе, делая инъекции в ягодичную мышцу. Но чаще прибегают к внутрисуставным инъекциям глюкокортикостероидов. Эти препараты не относятся к обезболивающим, но обладают более выраженным в сравнении с НПВП противовоспалительным действием, а также десенсебилизирующим, противошоковым. К этой группе относятся гидрокортизон, дексаметазон, депо-медрол, кеналог, дипроспан. Их назначают при остром воспалительном процессе с умеренным болевым синдромом. Такие инъекции в суставную полость называют артикулярной медикаментозной блокадой, поскольку блокируют болевые ощущения.

Нередко инъекционные гормональные препараты комбинируют с местными анестетиками – новокаином, меркаином, лидокаином. Анестетики не только выступают как обезболивающие при коксартрозе тазобедренного сустава, дополняя действие стероидов. Они делают менее болезненной саму манипуляцию, поскольку внутрисуставная инъекция связана с достаточно неприятными ощущениями, иглой прокалывают суставную капсулу. Если препарат вводится внутрь сустава, эффект наступает быстрее. Но тазобедренный сустав отличается сложным строением, расположен глубоко в тканях. Поэтому чаще при коксартрозе выполняют периартикулярные блокады, делают укол в околосуставные ткани.

При выраженном болевом синдроме без воспаления делают новокаиновую блокаду, вводят раствор новокаина в определенные точки мягких околосуставных тканей. Как и внутрисуставная блокада, эта процедура должна выполняться специалистом, поскольку важно правильно определить точки воздействия. Анестетик водится в мышцы, но через них поступает в нервы.

Заслуживают упоминания инъекции гиалуроновой кислоты. Как и хондропротекторы, этот препарат не относится к обезболивающим, однако в конечном итоге способствует устранению болей. Основная причина болей в разрушающемся суставе – трение костей. Гиалуроновая кислота – основной компонент синовиальной жидкости. Внутрисуставные инъекции нормализуют ее консистенцию, стимулируют естественную выработку синовиальной жидкости. Обеспечивается защита хряща от пересыхания и его питание. Сустав получает смазку, и даже если хрящ сильно разрушен, объем движений увеличивается, они не сопровождаются болью. Внутрисуставные инъекции рекомендуется делать после сеанса мануальной терапии и под контролем УЗИ.

Димексид

Димексид не относят к НПВС, хотя он обладает выраженным противовоспалительным и анестезирующим эффектом. Это синтетический препарат на основе очищенного диметилсульфоксида (ДМСО). Специфика димексида в том, что он оказывает местное, а не системное воздействие, и предназначен исключительно для наружного применения. При этом он проникает в ткани значительно глубже, чем НПВС в составе мазей, гелей. Поэтому его широко применяют при мышечной и суставной боли.

Помимо того, что димексид сам по себе снимает боль и воспаление, он облегчает проникновение в ткани (трансдермальный перенос) других препаратов и усиливает их действие. Поэтому его включают в состав ряда мазей, гелей:

• Эспол – экстракт стручкового перца оказывает местнораздражающее и сосудорасширяющее действие, димексид – обезболивающее и противовоспалительное;
• Хондрофен – комбинация хондропротектора хондроитинсульфата с НПВС диклофенаком и димексидом;
• Ремисид гель (нимесулид+димексид) снимает боль на 20—25% быстрее аналогов без димексида;
• Димексид гель 50%.

Но более известны не мази и гели на основе димексида, а раствор или концентрат для приготовления раствора. Его используют для компрессов и электрофореза. Для компрессов подготавливают раствор 25—50% концентрации, смачивают сложенную в несколько слоев марлю и прикладывают к суставу на 20—60 минут. Сверху накладывается пленка и теплая ткань. Димексид для компрессов используют как в чистом виде, так и в смеси с капустным соком. Чтоб усилить эффект компресса, хорошо предварительно принять теплую ванну или приложить к суставу грелку. Для электрофореза берется 25% раствор. К нему можно добавить НПВС анальгин, фермент лидазу, гормональные препараты.

У димексида значительно меньше побочных эффектов, чем у НПВС, но он может вызывать аллергические реакции, в основном кожные, в редких случаях бронхоспазм. Поэтому перед проведением процедур или применением мазей обязательная проба на чувствительность.

Облегчение боли – одна из основных задач при лечении артроза тазобедренного сустава. Решить ее можно разными способами, но наиболее эффективно медикаментозное обезболивание. Следует помнить, что большинство препаратов не предназначено для длительного приема, и после купирования острой боли необходима их отмена. Не следует прибегать к сильнодействующим препаратам типа опиатов и медикаментозным блокадам без крайней нужды.

Какое лечение поможет избавиться от остеофитов тазобедренного сустава?

При умеренном болевом синдроме на ранних стадиях артроза с функцией обезболивающих вполне могут справиться хондропротекторы. У обезболивающих препаратов немало побочных эффектов, поэтому по возможности нужно сокращать их употребление, снимая боль немедикаментозными методами.