Обоснование диагноза реактивного артрита

Реактивный
артрит (РеА) — воспалительное
поражение суставов, развивающееся после
некоторых инфекций (мочеполовой,
кишечной, носоглоточной).

Симптомокомплекс,
включающий артрит, конъюнктивит, уретрит
или цервицит, колит и характерные
поражения кожи, носит название синдрома
Рейтера.

МКБ-10
●
M02 Реактивные артропатии.

ПРИМЕР
ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
После
бактериальной дизентерии РеА развивается
в 2,5% случаев, после мочеполовых инфекций
— в 0,8%. Преобладающий возраст — 20–40
лет. Преобладающий пол — мужской
(урогенитальный РеА у мужчин возникает
в 20 раз чаще, чем у женщин, а энтероколитический
РеА — в 10 раз чаще).

ПРОФИЛАКТИКА
Профилактические
мероприятия в отношении триггерных
инфекций также предохраняют и от развития
РеА. Не следует пить некипячёную воду
ввиду возможной контаминации возбудителями
кишечных инфекций (видами
Shigella,Campylobacter, Yersinia). Необходимо соблюдать
правила приготовления и сроки хранения
мясной и молочной пищи с целью профилактики
сальмонеллёзной инфекции. Лицам,
позитивным по Аг HLA-B27, рекомендуют
профилактический приём антибиотиков
во время путешествий (норфлоксацин по
0,4 г 2 раза в сут)B. Необходимо избегать
случайных половых контактов либо
использовать презервативы для профилактики
хламидиозаD.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают
урогенитальный, энтероколитический
РеА и РеА после носоглоточной инфекции.
По течению различают острый (менее 6
мес), затяжной (от 6 до 12 мес) и хронический
(более 12 мес) РеА.

ДИАГНОСТИКА
ПЛАН
ОБСЛЕДОВАНИЯ
У всех лиц (особенно
молодого возраста) с мочеполовой или
кишечной инфекцией в анамнезе,
предшествовавшей развитию артрита в
период до 6–8 нед, следует проводить
поиск триггерных возбудителей. Проводят
исследование на хламидии и/или уреаплазмы
в мазках из мочеиспускательного канала
либо бактериологическое исследование
кала.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Поражение суставов:
■
Несимметричный
артрит с
поражением небольшого
числа суставов преимущественно нижних
конечностей (главным образом голеностопных,
коленных и суставов пальцев стоп,
особенно больших пальцев), развивающийся
обычно в течение 1 мес после перенесённой
острой кишечной или мочеполовой
инфекции.
■ Возможно
вовлечение любых других суставов, но
несимметричный артрит суставов нижних
конечностей всегда доминирует; общее
число воспалённых суставов редко
превышает шесть.
■
Поражение
крестцово-подвздошных
суставов (сакроилеит,
как правило,
односторонний), а
также (редко)
вышележащих отделов позвоночника
(спондилит).
Поражение энтезисов (мест
прикрепления сухожилий и связок к костям
возле суставов и находящихся в этих
анатомических зонах синовиальных
сумок).
■ Наиболее
частая локализация
энтезитов —
пяточная область.
■
Тендовагинит отдельных
пальцев стоп
(реже кистей),
приводящий к
болям, отёчности
всего пальца,
нарушениям его
движений и
иногда к
багрово-синюшной
окраске кожи
(«палец в
виде сосиски»,
дактилит).
Поражение
слизистых оболочек
неинфекционного
генеза (конъюнктивит,
уретрит, кольцевидный баланит, цервицит,
безболезненные эрозии в полости рта).
■
Конъюнктивит чаще
бывает малосимптомным
или бессимптомным,
кратковременным
(несколько дней),
односторонним или
двусторонним.
■
Возможно развитие
острого одностороннего
переднего увеита.
Кератодермия
(keratoderma blennorrhagica) — безболезненный
очаговый (в виде папул и бляшек) или
сливающийся гиперкератоз с преобладающей
локализацией на подошвенной части стоп
и ладонях (отдельные очаги могут возникать
на любой части тела).
Поражение ногтей
(чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание,
онихолизис и другие виды
ониходистрофии.
Системные проявления:
■
Аортит, недостаточность
аортального клапана,
миокардит, нарушения
АВ-проводимости,
гломерулонефрит.
■
В редких
случаях возможен
серозит (плеврит, перикардит), поражение
скелетных мышц (миозит), периферической
нервной системы (полиневрит).
■
Лимфаденопатия,
особенно паховая
(при мочеполовой
триггерной инфекции).

ЛАБОРАТОРНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательное:
■
Общий анализ
крови: характерны
лейкоцитоз, повышение
СОЭ, нормохромная
анемия.
■
Общий анализ
мочи: часто
обнаруживают
протеинурию,
микрогематурию,
лейкоцитурию (при
отрицательных результатах бактериологического
исследования мочиD).
■
Диагностика
хламидиозной инфекции:
«золотой стандарт»
— культуральный
метод —
малоприменим в
рутинной практике.
Используют исследование
АТ к
хламидиям либо
поиск Аг
(фрагментов нуклеиновых
кислот микроорганизмов), т.е. полимеразную
цепную реакцию (ПЦР), а лучше и то и
другое, так как каждый из этих методов
имеет высокий процент ложноположительных
результатов. Материал для исследования
— соскобы из мочеиспускательного канала
и канала шейки матки.
■
Исследование на
АТ к
ВИЧ —
всем больным
для исключения
одновременного с
другими заболеваниями,
передающимися половым
путём, заражения
ВИЧ-инфекцией.
■
Исследование на
гонококки для
исключения гонореи
в составе
микст-инфекции.
■
Бактериологическое
исследование фекалий: выявление
Salmonella, Shigella.
■
Антиядерные АТ,
ревматоидный фактор:
отсутствуют.
Дополнительное
— исследование
синовиальной жидкости.
При РеА
наблюдают признаки
воспалительного
процесса: низкую
вязкость синовиальной
жидкости, плохое образование муцинового
сгустка, лейкоцитоз (5000–10 000/мкл) с
преобладанием сегментоядерных
нейтрофилов. В отличие от септического
артрита, снижение концентрации глюкозы
нехарактерно.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязательные —
рентгенологические исследования.
Изменения на рентгенограммах обнаруживают
только при хроническом течении
заболевания. Признаки сакроилеита,
обычно одностороннего, наблюдают чаще
у носителей Аг HLA-B27. Паравертебральные
грубые оссификаты нехарактерны.
Дополнительные
— ЭхоКГ: выявление поражения аортальных
клапанов при аортите (наблюдают редко).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
КРИТЕРИИ
Разработан проект российских
критериевD, основанных на следующих
положениях.
* Наиболее доказательны
положительные результаты выделения
Chlamydia trachomatis в культуре клеток и выявление
указанных энтеробактерий при посеве
кала. В случае отрицательных результатов
этих исследований необходимо подтверждение
триггерной инфекции несколькими
различными непрямыми методами (для
хламидиоза — прямая иммунофлюоресценция,
ПЦР, определение АТ в сыворотке крови;
для энтеробактерий — определение АТ в
сыворотке крови).
■
РеА относят
к группе
спондилоартритов
(серонегативных
спондилоартритов).
■
Для диагностики
РеА решающее
значение имеет
временнaя
связь с
острой кишечной
или мочеполовой
инфекцией, вызываемой
определёнными
микроорганизмами.
■
Диагноз РеА
необходимо подтвердить
лабораторными данными о перенесённой
триггерной инфекции.
«Большие»
критерии:
1. Артрит (необходимо наличие
двух из трёх характеристик):
✧асимметричный;
✧поражение
ограниченного числа
суставов (не
более шести),
преимущественно
нижних
конечностей;
✧поражение
суставов нижних конечностей.
2.
Предшествующая клинически выраженная
инфекция (наличие одного из двух
проявлений):
✧уретрит/цервицит,
предшествующий
артриту в
период до
8 нед;
✧энтерит,
предшествующий
артриту в
период до
6 нед.
«Малый»
критерий —
лабораторное подтверждение триггерных
инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либо
энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica,
Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter
jejuni,Shigella flexneri)*.
Диагноз определённого
РеА устанавливают при наличии обоих
больших критериев и малого критерия.
Диагноз
вероятного РеА устанавливают при наличии
обоих больших критериев или при наличии
первого большого критерия и малого
критерия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
■
Септический артрит
протекает в
форме моноартрита.
При исследовании
синовиальной жидкости
обнаруживают высокий
лейкоцитоз (20 000–100
000/мкл), низкую
концентрацию глюкозы;
результаты бактериального посева
положительны.
■
Ревматоидный артрит,
дебютирующий у
молодых людей
олигоартритом, часто
вызывает диагностические
сложности в
случае несимметричности
поражений и
серонегативности.
Необходим тщательный
поиск триггерных
инфекций и наблюдение в динамике.
■
Для анкилозирующего
спондилита характерны
ранние и
выраженные боли
и ограничение
подвижности в
позвоночнике и
крестцово-подвздошных
суставах.
■
При псориатическом
артрите, развившемся
до появления
кожных симптомов,
для исключения РеА большое значение
имеет поиск триггерных инфекций и
наблюдение в динамике.
■
Для болезни
Лайма характерны
анамнестические
данные, указывающие
на укус
клеща; в
сыворотке крови
обнаруживают
антиборрелиозные
АТ.

ПОКАЗАНИЯ
К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■
Ревматолог: подозрение
на РеА.
■
Уролог: наличие
признаков мочеполовой
инфекции.
■
Окулист: развитие
увеита.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ
ТЕРАПИИ
Устранение боли и воспаления
суставов, лечение триггерных инфекций.

ПОКАЗАНИЯ
К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Уточнение диагноза,
тяжёлое течение артрита, системные
проявления.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. В течение первых двух
недель заболевания показан покойD.
Иммобилизация нецелесообразнаD. Комплекс
лечебных физических упражнений подбирают
индивидуальноD.
Диета. Необходимости
в специальной диете нет.
Физиотерапевтическое
лечение. Холод на воспалённые суставыD.
Преимущества электролечения не доказаны.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ
ТЕРАПИЯ
ЛС для лечения РеА подбирают
индивидуально в зависимости от вида
триггерной инфекцииD.
Антимикробные
ЛС:
■ Реактивный
хламидийный
артрит.
✧Препараты
выбора:
–
доксициклин 0,3 г/сут
внутрь в
2 приёма в
течение 30 дней;
–
азитромицин 1 г/сут
в первый день, затем по 0,5 г/сут внутрь
в течение 30 дней;
– кларитромицин 0,5
г/сут внутрь в 2 приёма в течение 30 дней;
–
спирамицин 9 млн МЕ/сут в 3 приёма в
течение 30 дней.
✧Альтернативные
препараты (при
непереносимости или
неэффективности
вышеуказанных ЛС):
– офлоксацин 600
мг/сут внутрь в 2 приёма в течение 30
дней;
– ципрофлоксацин 1500 мг/сут внутрь
в 2 приёма в течение 30 дней;
– ломефлоксацин
400–800 мг/сут внутрь в 1–2 приёма в течение
30 дней.
■ При
энтероколитическом
РеА необходимость
антимикробной терапии не доказана.
НПВП
назначают всем больным РеА на длительный
срок, используя те же ЛС и схемы, что и
при других артритахD.
Глюкокортикоиды
для внутрисуставного введения применяют
при условии исключения септического
артрита, используют те же ЛС и дозы, что
и при других артритахD.
Длительно
действующие ЛС применяют при хроническом
течении артрита.
■
Сульфасалазин по
2 г/сутD.
■
Метотрексат по
7,5–15 мг/недD.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Необходимости в оперативном
лечении при РеА, как правило, не возникает.

ПРИМЕРНЫЕ
СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
■
Острое течение
— 30–60
дней.
■
Подострое течение
— 35–65
дней.
■
Хроническое течение
— 30–35 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
При каждом визите
следует оценивать степень воспаления
суставов, наличие внесуставных проявлений,
проводить общие анализы крови и мочиC.
Длительное применение доксициклина
требует ежемесячного контроля активности
АЛТ, АСТ и концентрации билирубина в
крови.

ОБУЧЕНИЕ
БОЛЬНОГО
Важно информировать больных
о причине их заболевания и подходах к
лечению, о необходимости регулярного
приёма назначенных антибиотиковD.
Пациенты должны быть осведомлены о
тесной связи исхода заболевания с
эрадикацией возбудителя. Важное значение
имеют обследование и лечение половых
партнёров лиц, заболевших РеАB.

ПРОГНОЗ
Обострение
РеА продолжается 3–5 мес, рецидивы
связаны с реинфицированием. У 20–50%
больных развивается хронический артрит.
Тяжёлое нарушение функции суставов
возникает у 15% больных. Наиболее тяжёлое
течение отмечают у ВИЧ-инфицированных
больных.