Обоснование клинического диагноза ревматоидный артрит
Æàëîáû ïàöèåíòà íà áîëè â ïðîêñèìàëüíûõ ïëþñíåôàëàíãîâûõ, ìåæôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, áàçèñíàÿ ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Âëàäèâîñòîêñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
áîëüíîé: Ã.Ë. À. 66 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ñåðîïîçèòèâíûé, ïîçäíÿÿ ñòàäèÿ, ïîëèàðòðèò, àêòèâíîñòü 2 ñòåïåíè (DAS28=4,4), IV ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, ýðîçèâíûé, III ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ.
Êóðàòîð: Ãîðîäèíñêèé. Ì.Å
512 Ëå÷. Ôàêóëüòåò
Âëàäèâîñòîê 2014
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. ÔÈÎ: Ã.Ë.À.
2. Âîçðàñò: 66 ëåò.
3. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ.
4. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì, äâîå äåòåé.
5. Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå.
6. Ïðîôåññèÿ: ñåêðåòàðü.
7. Ìåñòî æèòåëüñòâà: Âëàäèâîñòîê.
8. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó — 09/01/2014
9. Äàòà êóðàöèè: 13/01/2014
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð
Áîëè â ïðîêñèìàëüíûõ ïëþñíåôàëàíãîâûõ, ìåæôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Ïî óòðàì ñêîâàííîñòü â äâèæåíèÿõ. Ñèëüíàÿ áîëü â ïðàâîì êîëåííîì ñóñòàâå. Ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèå, îòå÷íîñòü ïåðå÷èñëåííûõ ñóñòàâîâ. Óñèëåíèå áîëè â ñóñòàâàõ ïðè èçìåíåíèÿõ ïîãîäû, è ïîñëå íàãðóçîê, äàæå íåçíà÷èòåëüíûõ. Îíåìåíèå â ëåâîé ÷àñòè òåëà (áåäðî, ðóêà, ëåâûé áîê). Ñïîíòàííûå, íè ñ ÷åì íå àññîöèèðîâàííûå ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà äî íåñêîëüêèõ ðàç â ìåñÿö. Ïàöèåíòêà îòìå÷àåò, ÷òî â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî ëåò ÷àùå ñòàëà áîëåòü îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè âèðóñíûìè çàáîëåâàíèÿìè, êîòîðûå èìåþò áîëåå àãðåññèâíîå òå÷åíèå, ÷åì ðàíüøå. Íåâîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ òðóäîâîé è äðóãèõ âèäîâ äåÿòåëüíîñòè.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè
Ñëàáîñòü, îáùåå íåäîìîãàíèå. Ïî óòðàì ñêîâàííîñòü â äâèæåíèÿõ. Íîþùèå áîëè â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå. Îíåìåíèå â ëåâîé ÷àñòè òåëà.
Ðàññïðîñ ïî ñèñòåìàì
1. Îáùåå ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
2. Íåðâíî — ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå: Áîëüíàÿ ñïîêîéíàÿ, ñäåðæàííàÿ. Íàñòðîåíèå áåç ðåçêèõ ïåðåìåí. Ñíèæåíèå ïàìÿòè íà íàñòîÿùèå èëè ïðîøëûå ñîáûòèÿ íåò. Äðîæàíèÿ êîíå÷íîñòåé, ñóäîðîã, íàðóøåíèÿ êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå îòìå÷àåò.
3. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: Êàøåëü îòñóòñòâóåò. Ïðèñòóïîâ óäóøüÿ íåò. Îäûøêè íåò. Äûõàíèå ñïîêîéíîå, íå çàòðóäíåííîå.
4. Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îùóùåíèé ïåðåáîåâ â äåÿòåëüíîñòè ñåðäöà, îùóùåíèå ïóëüñàöèè íåò. Îòåêîâ íåò. Ñïîíòàííûå, íè ñ ÷åì íå àññîöèèðîâàííûå ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà äî íåñêîëüêèõ ðàç â ìåñÿö.
5. Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: Áîëè â æèâîòå, èçæîãà, òîøíîòà, ìåòåîðèçì îòñóòñòâóþò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, ñàìîñòîÿòåëüíûé. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé.
6. Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ: Áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, îòòåêè, íåïðîèçâîëüíûå è áîëåçíåííûå ìî÷åèñïóñêàíèå îòñóòñòâóþò. Ìî÷à ñâåòëîãî ñîëîìåííîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ.
7. Îïîðíî — äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà: ñëàáûå áîëè â ïðîêñèìàëüíûõ ïëþñíåôàëàíãîâûõ, ìåæôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ, ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâàõ. Ïðè õîäüáå ïðèõðàìûâàåò íà ëåâóþ íîãó.
8. Îðãàíû ÷óâñòâ: Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè èçìåíåíèå ñëóõà, çðåíèÿ, îáîíÿíèÿ, îñÿçàíèÿ, âêóñà íåò.
Àíàìíåç áîëåçíè
ðåâìàòîèäíûé àðòðèò ñóñòàâ òåðàïèÿ
 2003 ãîäó, ïîÿâèëèñü îñòðûå áîëè, ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèÿ êèñòåé, ñòîï, ëîêòåâûõ è êîëåííûõ ñóñòàâîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì, îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ê ðåâìàòîëîãó, ïîñëå ÷åãî áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â áîëüíèöó, ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç ðåâìàòîèäíûé àðòðèò. Ïîñëå ýòîãî, â òå÷åíèè 10 ëåò ðåãóëÿðíî íàáëþäàëàñü ó ðåâìàòîëîãà, ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîñòóïàëà íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.
Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ ñîñòîÿëà èç öèòîñòàòèêîâ (ìåòîòðåêñàò), ÍÏÂÏ (äèêëîôåíàê), âèòàìèíû è ïðåïàðàòû êàëüöèÿ.
 òå÷åíèè ýòîãî âðåìåíè îòìå÷àëà íàðàñòàíèå áîëè â ñóñòàâàõ.
Ïîñëåäíèå ïîëãîäà åæåäíåâíî äåëàëà ñåáå èíúåêöèè ÍÏÂÏ — «äèêëîôåíàê».
 ïîñëåäíèå äâå íåäåëè ïðîèçîøëî ðåçêîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ, ïîñëå ÷åãî áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â áîëüíèöó, ãäå íàõîäèòñÿ ïî ñåé äåíü.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëàñü õõ.õõ.1948ã., â ãîðîäå Âëàäèâîñòîê. Òàì ïîëó÷èëà îáùåå ñðåäíåå, ñðåäíå — ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå.
Ðàáîòàëà íà ñòðîéêå íà äîëæíîñòè øòóêàòóð-ìàëÿð. Âûøëà çàìóæ, ðîäèëà ðåáåíêà. Çàáîëåëà ðåâìàòîèäíûì àðòðèòîì.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Îáùèé îñìîòð: Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Òåëåñíûå ïîâðåæäåíèÿ, ôèçè÷åñêèå íåäîñòàòêè è àíîìàëèè ðàçâèòèÿ îòñóòñòâóþò. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòàÿ, òåïëàÿ, ãëàäêàÿ. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, îòåêîâ íåò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîëîì è âîçðàñòîì. Ìûøå÷íûé ñëîé â íîðìå, òîíóñ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíûé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Âðîæäåííûõ àíîìàëèé íåò. Ìîçãîâîé ÷åðåï ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé. Ñêëåðû áåëîãî öâåòà. Øåÿ è å¸ êîíòóðû íå äåôîðìèðîâàíû, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ðàñøèðåíèÿ ñîñóäîâ è âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:
— Çàòûëî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Îêîëîóøíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäíèæíå÷åëþñòíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäïîäáîðîäî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîâåðõíîñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Íàäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäìûøå÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ëîêòåâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïðåäêëþ÷è÷íîøèëîñîñöåâèäíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Çàêëþ÷è÷íîøèëîñîñöåâèäíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ãëóáîêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà
Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà: Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñåðäöà â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü îêîëî 2 êâ.ñì, ñðåäíåé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû è ðåçèñòåíòíîñòè.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ñèíäðîì êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ: íå îáíàðóæèâàåòñÿ
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ëåâàÿ — â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ïðàâàÿ — â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà Ëåâàÿ — íà 2,5 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ
Àóñêóëüòàöèÿ
1. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà òîíîâ:
ßñíûå, ðèòìè÷íûå.
I òîí íà âåðõóøêå ñîâïàäàåò ñ ïóëüñîì íà ëó÷åâîé è ñîííîé àðòåðèÿõ, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå äëèòåëüíîé ïàóçû, ãðîì÷å, ïðîäîëæèòåëüíåå è íèæå ÷åì II òîí.
II òîí íå óñèëåí íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé, âûøå I òîíà ïî òîíàëüíîñòè, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå ïàóçû.
2. Ðàñùåïëåíèå: íå âûñëóøèâàåòñÿ
3. Ùåë÷îê îòêðûòèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà: íå âûñëóøèâàåòñÿ
4. Ðèòì ãàëîïà: îòñóòñòâóåò
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ
íà îáåèõ ðóêàõ: ñèììåòðè÷íûé
ðèòì: ïðàâèëüíûé
÷àñòîòà: 72
Îïîðíî—äâèãàòåëüíûé àïïàðàò
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:
Äèñòàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — áåç ïàòîëîãèè.
Ïðîêñèìàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ïÿñòíî-ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ëó÷åçàïÿñòíûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ëîêòåâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ïëå÷åâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ïëþñíå — ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Êîëåííûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Òàçîáåäðåííûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Âñå îñòàëüíûå ñóñòàâû áåç ïàòîëîãèè.
Íà ìîìåíò êóðàöèè:
Äèñòàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — áåç ïàòîëîãèè.
Ïðîêñèìàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïÿñòíî-ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ëó÷åçàïÿñòíûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ëîêòåâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïëå÷åâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïëþñíå — ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Êîëåííûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Òàçîáåäðåííûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü ñëåâà.
Øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ:
Ýðèòðîöèòû 3.9*10 /ë
Ãåìîãëîáèí 131ã/ë
öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,88
ëåéêîöèòû 8,0*10 /ë
Ïàëî÷êîÿäåðí. 3%
Ñåãìåíòîÿäåðí. 86%
Ìîíîöèòû 4%
Ýîçèíîôèëû 0,50%
Òðîìáîöèòû 219*10 /ë
ÑÎÝ 50ìì/
Çàêëþ÷åíèå: óñêîðåííàÿ ÑÎÝ.
ÎÀÌ:
Öâåò ñâåòëî-æåëòàÿ
Ïëîòíîñòü 1014
êëåòêè ýïèòåëèÿ 0-1 â ï/ç
ëåéêîöèòû 0-1 â ï/ç
ýðèòðîöèòû îòñóòñòâóþò
ðåàêöèÿ ñëàáîêèñëàÿ
áåëîê îòñóòñòâóþò
Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
îáùèé áåëîê 79ã/ë
àëüáóìèíû 47%
ãëîáóëèíû 35%
ôèáðèíîãåí 15,000ìã/ë
ìî÷åâèíà 4,56
îáùèé áèëèðóáèí 13,9
ÀëÀÒ 0,05
˖˘ 0,020
Çàêëþ÷åíèå: äèñïðîòåèíåìèÿ: ãèïîàëüáóìèíåìèÿ, ãèïåðãëîáóëèíåìèÿ; ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ôèáðèíîãåíà.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Ñíèìîê êèñòåé ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ è ïðîêñèìàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ II — V ïàëüöà, êîñòåé ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà. Ïðèñóòñòâóþò è êîñòíûå àíêèëîçû.
Ñíèìîê ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ ëó÷åâîé è ëîêòåâîé êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Ñíèìîê ïëå÷åâûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ ïëå÷åâûõ êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Ñíèìîê ñòîï è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ áîëüøåáåðöîâîé, ìàëîáåðöîâîé è òàðàííîé êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ, ïëþñíåôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ II — IV ïàëüöà. Ïðèñóòñòâóþò êîñòíûå àíêèëîçû.
Ñíèìîê êîëåííûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíîãî õðÿùà, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ áîëüøåáåðöîâîé è ìàëîáåðöîâîé êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Ñíèìîê êîñòåé òàçà:
Cóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíîãî õðÿùà. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Òàçîáåäðåííûå ñóñòàâû áåç ïàòîëîãèé.
Ñíèìîê ïîçâîíî÷íèêà:
øåéíûé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
ãðóäíîé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
ïîÿñíè÷íûé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
êðåñòöîâûé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
Çàêëþ÷åíèå: ðåâìàòîèäíûé àðòðèò IV ñòàäèÿ.
Íà îñíîâå ïîëó÷åííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ðåâìàòîèäíûé àðòðèò ñåðîïàçèòèâíûé, ïîçäíÿÿ ñòàäèÿ, ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå, àêòèâíîñòü 2 ñòåïåíè (DAS28=4,4),IV ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, III ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
— ïîäàãðà
— ðåâìàòîèäíûé àðòðèò
— îñòåîàðòðîç
Çàáîëåâàíèå ïîäàãðà ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå ïîâûøåííîé ìî÷åâîé êèñëîòû â êðîâè (X >0,420 ììîëüë), â ñëåäñòâèè ýòîãî ìî÷åâàÿ êèñëîòà óõîäèò â òêàíè, ÷àùå âñåãî â ñóñòàâû ñ îáðàçîâàíèåì òîôóñîâ, è ðàçâèòèÿ âîñïàëåíèÿ. Ïðè ïîäàãðå íàèáîëåå ÷àùå ïîðàæàåòñÿ îäèí ñóñòàâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ïåðâûé ïëþñíåôàëàíãîâûé è ïðîÿâëÿåòñÿ áîëüþ âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà. Ìåíåå òèïè÷íî âîñïàëåíèå ëîêòåâûõ è ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ. Íà ðåíòãåíîãðàììå âèäíû êðèñòàëîèäíûå âûïàäåíèÿ. Ïðè ëàáàðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ âûÿâëÿþò ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ìî÷åâîé êèñëîòû, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, è óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
Ïðè îñòåîàðòðîçå ïðîèñõîäèò ìåòàáîëè÷åñêîå ïîðàæåíèå ñóñòàâíîãî õðÿùà. Íàèáîëåå ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ îñòåîàðòðîçà: òàçîáåäðåííûé è êîëåííûé ñóñòàâû. Êðåïèòàöèÿ, áîëü, óâåëè÷åíèå îáúåìà ñóñòàâîâ, è óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü — òèïè÷íàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòåîàðòðîçà. Íà ðåíòãåíîãðàììå: ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, îñòåîôèòû. Ïðè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ îáíàðóæèâàþò óìåðåííîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ è òèðîâ ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèììåòðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ýðîçèâíûì ïîðàæåíèåì àðòðèòîì ïåðèôåðè÷åñêèõ ñóñòàâîâ è ñèñòåìíûì âîñïàëèòåëüíûì ïîðàæåíèåì âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Äëÿ ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ õàðàêòåðíû ìíîæåñòâåííûå ãëóáîêèå òðåùèíû, è ôîðìèðîâàíèå ïàííóñà. Íåðåäêî íàä ïîðàæåííûìè ñóñòàâàìè îáðàçóþòñÿ ðåâìàòîèäíûå óçåëêè (î÷àã ôèáðèíîèäíîãî íåêðîçà). Äëÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ïðèñóùå — íåäîìîãàíèå, ñêîâàííîñòè â óòðåííèå ÷àñû, àòðàëãèè, ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà. Íà ðåíòãåíîãðàììå ñóñòàâà âèäíû ìíîæåñòâåííûå ýðîçèè õðÿùà, îêîëîñóñòàâíûé îñòåîïîðîç, ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, ïîäâûâèõè â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ è ïëþñíåôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ. Ïðè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ: óâåëè÷åííîå ÑÎÝ,ÑÐÁ, âûñîêèå òèòðû ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà(Ig M).
Îáîñíîâàíèå:
— Äèàãíîç «ðåâìàòîèäíûé àðòðèò» ìîæíî ïîñòàâèòü âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ ñëåäóþùèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ:
óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâîâ äî 2 — 3 ÷àñîâ;
àðòðèò áîëåå òðåõ ñóñòàâîâ; àðòðèò ñóñòàâîâ êèñòè; ñèììåòðè÷íûé àðòðèò — îáëàñòè ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâîâ èìåþò ïðèïóõàíèå ïåðèàðòèêóëÿðíûõ ìÿãêèõ òêàíåé;
ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: íà ñíèìêàõ îáåèõ êèñòåé è ñòîï, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ, èìåþòñÿ êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ, ñóæåíû ñóñòàâíûå ùåëè, êîíòóðû ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé íå÷åòêèå.
— Ñåðàïîçèòèâíûé, ò.ê. òèòð àíòèòåë = 20,(íîðìà 1 — 5. 6 — 15- ñëàáîñåðàïîçèòèâíûé)
— Íà ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå óêàçûâàþò äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: çà âðåìÿ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ (12ëåò)
— Çà 2 ñòåïåíü àêòèâíîñòè ñëåäóþùèå ïðèçíàêè: áîëè, ïîêðàñíåíèå, ïðèïóõëîñòü â ñóñòàâàõ íå òîëüêî ïðè äâèæåíèÿõ, íî è â ïîêîå, ñêîâàííîñòü, âûðàæåííîå áîëåâîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ. Ãèïåðòåðìèÿ êîæè íàä ïîðàæåííûìè ñóñòàâàìè óìåðåííàÿ. ÑÎÝ — ïîâûøåíà äî 50ìì/÷ DAS28 = 4,4
— IV ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ: íà ñíèìêàõ îáåèõ êèñòåé è ñòîï, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ îòìå÷àåòñÿ äèôôóçíûé îñòåîïîðîç, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ, ñóæåíû ñóñòàâíûå ùåëè, êîíòóðû ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé íå÷åòêèå, ïðèñóòñòâóþò àíêèëîçû.
— Ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ III — îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ñóñòàâàõ, îùóùåíèå ñêîâàííîñòè ïî óòðàì; ïðîôåññèîíàëüíàÿ è íå ïðîôåññèîíàëüíàÿ äåÿòåëüíîñòü íå ñîõðàíåíà, ñàìîîáñëóæèâàíèå ñîõðàíåíî.
Ëå÷åíèå
Íà ìîìåíò ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå:
Rp.: Tab. Methotrexati 0,025
Dtd N.10
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â íåäåëþ.
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2
Dtd N.30
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû 2 íåäåëè.
Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005
Dtd N.20
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü 10 äíåé
Rp.: Tab. Diprazini 0,025
Dtd N. 14
S.: ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû 7äíåé.
Ëå÷åíèå ìèêðîâîëíàìè ñàíòèìåòðîâîãî äèàïàçîíà íà îáëàñòü. Äèñòàíöèîííîé ìåòîäèêîé;
Ñðåäíåé äîçîé (40-60 Âò), çàçîð — 5 ñì;
Âðåìÿ âîçäåéñòâèÿ — ïî 10 ìèí, ÷åðåç äåíü;
Êóðñ ëå÷åíèÿ — 12 ïðîöåäóð.
Àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå:
Rp.: Tab. Methotrexati 0,075
Dtd N.10
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â íåäåëþ.
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2
Dtd N.30
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, активность I-II, стадия II, течение медленно прогрессирующее, функциональная способность II.
Диагноз ревматоидного артрита поставлен на основании:
1) жалоб больной на утреннюю скованность в суставах, длящуюся около 1 часа — более 6 недель;
2) жалоб больной на боли в суставах, на ограничение движений, припухлость в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп — более 6 недель;
3) симметричного поражения суставов — двустороннее поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставов;
4) обнаружения ревматоидного фактора в сыворотке крови — 28 МЕ/мл (при норме в 10 МЕ/мл);
5) рентгенологических изменений, типичных для ревматоидного артрита — околосуставной остеопороз видимых костей, сгибательная контрактура всех пальцев проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей.
Таким образом, выполнены более чем 4 диагностических критерия ревматоидного артрита, предложенных Американской ревматологической ассоциацией (1987).
Ревматоидный артрит серопозитивный, так как обнаружен ревматоидный фактор в сыворотке крови — 28 МЕ/мл (при норме в 10 МЕ/мл).
Степень активности I-II (низкая умеренная) ревматоидного артрита поставлена на основании утренней скованности около 1 часа, уровня СОЭ 35 мм/час.
Течение медленно прогрессирующее — так как за 9 месяцев от начала заболевания не наблюдается поражения внутренних органов, нет множественных эрозий и анкилоза суставов.
Рентгенологическая стадия II ревматоидного артрита поставлена на основании рентгенологических изменений, включающих околосуставной остеопороз + сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей.
· Больному и его родственникам необходимо подробнее рассказать им об этом заболевании, подчеркнуть, что в большинстве случаев болезнь почти не мешает полноценной жизни. Даже при легком течении ревматоидного артрита необходимы лечение и многолетнее наблюдение. Во время каждой консультации оценивают темпы прогрессирования заболевания и переносимость препаратов. Медикаментозное лечение при ревматоидном артрите пожизненное.
· Во время обострения необходимы покой и иммобилизация пораженных суставов.
· Вне обострения необходимы ежедневные физические упражнения для сохранения подвижности суставов. В зависимости от степени нарушения функций это могут быть специальные комплексы лечебной гимнастики, ходьба или плавание. Полезны теплые ванны, водолечение.
· Диеты, препятствующей прогрессированию ревматоидного артрита, нет. Питание должно быть полноценным и сбалансированным, следует избегать переедания.
· Этиологическое лечение.
· Патогенетическое лечение.
· Симптоматическое лечение.
· Общеукрепляющее лечение.
· Санаторно-курортное лечение.
· Хирургическое лечение.
1. Этиологическое лечение: Этиология заболевания неизвестна, следовательно необходимо выявить все хронические очаги и их устранение.
2. Патогенетическое лечение: Препараты необходимо назначать на длительный срок до нескольких месяцев. Базисными препаратами являются препараты золота, назначаются при чёткой картине раннего прогрессирующего ревматоидного артрита, при наличии стойких экссудативных процессов в суставах. Основной механизм — замедление деструкции хряща (т.к. повышается уровень растворимого коллагена), обладают иммунодепрессивным эффектом, уменьшая избыточную продукцию иммуноглобулинов.
Rp: Solutionis Crilanoli Oliolae 5%-1ml
D.t.d №25 in ampullis
Signa по 1 ml внутримышечно.
Побочные эффекты: тяжёлый нефрит, токсический гепатит, снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов.
Rp: Tabullettarum delagili 0,5 №20
D.S. по 1 таблетке после еды, на ночь.
Цитостатики: их назначают в результате того, что выявлена аутоиммунная природа ревматоидного артрита, увеличение антител, появление ревматоидного фактора и антинуклеарного фактора. Они уменьшают рост коллагена, удаляют ревматоидный фактор, тормозят обмен веществ в мезенхиме. Назначаются лейкеран и депинициламин.
Rp: Tabullettarum leucerani 0,02 №50
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.
Побочные эффекты — угнетение кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), инфекционные осложнения.
Иммунностимуляторы назначают, так как при ревматоидном артрите предполагается качественная и количественная неполноценность T-супрессоров.
Механизм: они оказывают стимулирующее действие на Т-лимфоциты и фагоцитирующие клетки.
Rp: Tabullettorum levomisoli 0,15 №30
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день
Побочные действия: агранулоцитоз, лихорадка, кожная сыпь, нервозность, бессоница, депрессия, тошнота, диарея, анорексия.
Сульфаниламиды: назначают для устранения воспалительных процессов и инфекционного агента и коррекции иммунной системы.
Rp: Salazosulfopyridini 0,5
D.t.d. №50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 4 раза в день
Побочные действия: образование камней в желчных и мочевыводящих путях.
Глюкокортикоиды назначают из-за нарушений при ревматоидном артрите в адаптационной системе организма гипофиз-надпочечники. Механизм уменьшает проницаемость капилляров (антиэкссудативный эффект), стабилизирует мембраны лизосом и предупреждает деструктивные процессы, антипролиферативное действие, снижение синтеза коллагена.
Rp: Tabulettarum Prednisoloni 0,005 №50
D.S. по 1 таблетке 2 раза.
Побочные эффекты: синдром отмены, изменение трофики желудка, синдром Иценко-Кушинга, развитие сахарного диабета, отёки, психические расстройства.
3. Симптоматическое лечение:
Применяют НПВС для снижения воспалительного процесса. Механизм:
1) Влияние на медиаторные процессы воспаления.
2) Взаимодействие с клеточными мембранами.
3) Влияют на обмен коллагеновых белков и обмен НК.
4) Стимуляция секреции эндогенных глюкокортикоидов.
Rp: Tabulettarum Ortopheni 0,025 №30
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp: Tabulettarum indometacini 0,025 №30
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.
Побочный эффект — повышение АД, гепатотоксичность, уменьшение тромбоцитов (носовые кровотечения), лейкопения, бронхоспазм.
4. Общеукрепляющая терапия:
При ревматоидном артрите часто возникает атрофический гастрит и необходимо назначить витамин В12 из-за сниженной всасываемости в желудке и с целью предупреждения железодефицитной анемии — препараты железа.
Для восстановления функции поражённых суставов надо назначить физиотерапию, УВЧ в острый период, через неделю — скипидарные ванны №10, фонофорез с гидрокортизоном №10 и через 10 дней назначаются тепловые процедуры озокерит, парафин №10, массаж, ЛФК, лазеротерапия, иглорефлексотерапия если не использовалось лечение глюкокортикоидами.
Источник
