Оценка качества больных с ревматоидным артритом

Проведено исследование 89 пациентов с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией, которые были разделены на 3 группы, и группу контроля, которая включала 20 практически здоровых лиц. Сравнительную оценку параметров качества жизни проводили с помощью опросника sf-36. У всех больных ревматоидным артритом и АГ в начале исследования было выявлено снижение показателей качества жизни по сравнению с практически здоровыми лицами. В ходе исследования выяснилось, что качество жизни пациентов зависит от эффективности лечения. Показатели качества жизни у больных ревматоидным артритом и АГ могут быть использованы для оценки эффективности проводимой терапии.

На сегодняшний день большое внимание уделяется коморбидных состояний, провоцируют обострения, препятствуют наступлению полноценной ремиссии, приводят к развитию взаимных осложнений и тому подобное. Особенно сочетанная патология влияет на функциональные возможности организма, приводит к необходимости в модификации образа жизни пациента и инициирует проблемность социальной адаптации и ухудшение качества жизни (КЖ). Согласно рекомендациям ВОЗ, качество жизни определяется как индивидуальное соотношение человеком своего положения в жизни общества со своими целями, планами, возможностями и степенью общей неустроенности.

Примечания: 1. ФА — физическая активность; РФ — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; ИБ — интенсивность боли; ОСЗ — общее состояние здоровья; ЖА — жизненная активность; СА — социальная активность; РЭ — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПО — психическое здоровье; 2. Знаком * обозначены достоверные различия (р Материалы и методы исследования

В исследование после получения информированного согласия были включены 89 человек с ревматоидным артритом (РА) и артериальной гипертензией (АГ) (25 мужчин и 64 женщины в возрасте от 35 до 65 лет). Определение степени и стадии АГ проводили на основании Современные классификации Украинского общества кардиологов, Клинических рекомендаций по артериальной гипертензии Европейского общества гипертензии (European Society of Hypertension (ESH)) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology (ESC)) 2013 года.

Диагноз РА был установлен на основе диагностических критериев РА (ACR / EULAR, 2010) и критериев, принятых Американским колледжем ревматологов ACR (1987 г.).

Все больные основании данных обследования были разделены на 3 группы в зависимости от степени активности РА и вида лечения ревматоидного артрита; контрольную группу составляли 20 практически здоровых лиц.

В первую группу вошли 32 пациента с минимальной активностью РА (при DAS 28 <5,1), которые получали метотрексат в дозе 7,5 мг в неделю, а в фазе обострения — глюкокортикоиды (ГК) в начальной дозе 15,0-20, 0 мг с постепенным ее снижением по 2,5 мг в неделю и продолжали получать поддерживающую дозу 2,5 или 5,0 мг к концу исследования. Во вторую группу вошли 30 пациентов с 3 степенью активности РА (индекс DAS 28> 5,1), в которых проба Манту была отрицательной, то есть они не имели противопоказаний к назначению инфликсимаба (торговое название Ремикейд). Больные данной группы получали метотрексат в дозе 7,5 мг в неделю и инфликсимаб в дозе 3 мг / кг внутривенно капельно через инфузомат в начале лечения, через 2 недели, затем через 6 недель, и каждые 8 ​​недель в течение 6 месяцев.

В третью группу вошли 27 пациентов с третьей степенью активности РА (индекс DAS 28> 5,1), которые имели противопоказания к назначению инфликсимаба (положительная проба Манту) и поэтому получали только метотрексат в дозе от 15,0 мг (5,0 мг × 3 раза в неделю) до 22,5 мг (7,5 мг × 3 в неделю).

Поскольку пациенты 2 и 3 групп имели активность РА 3 степени, то все они получали еще и ГК в начальной дозе 30,0-40,0 мг с постепенным снижением ее на 5,0 мг в неделю до поддерживающей дозы 7,5-10, 0 мг.

Все пациенты, включенные в исследование, с целью лечения артериальной гипертензии получали комбинированный гипотензивный препарат (амлодипин — 5,0 мг, лизиноприл — 10,0 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Контрольная группа состояла из 20 практически здоровых лиц в возрасте от 30 до 65 лет.

В работе качество жизни пациентов исследовали с помощью стандартизированного неспецифического опросника SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Status), пациент заполнял самостоятельно до начала лечения и при каждом визите. Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, объединенных в 8 следующих шкал, позволяющие в наибольшей степени оценить взаимосвязь КЖ с социальным статусом, психическим здоровьем и общим благополучием пациента:

• физическая активность (ФА) — оценивает степень самообслуживания, ходьбу, подъем по лестнице, перенос тяжестей, а также выполнение значительных физических нагрузок. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья;
• роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ) — характеризует степень ограничения в повседневной деятельности из-за проблем с физическим здоровьем. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
• интенсивность боли (ИБ) отражает интенсивность болевого синдрома и его влияние на способность заниматься нормальной деятельностью. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента;
• общее состояние здоровья (ССЗ) — оценка больным состояния своего здоровья на данный момент и в дальнейшем при лечении. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценивает пациент состояние своего здоровья;
• жизненная активность (ЖА) — оценка ощущения пациентом полноты силы и энергии. Низкие баллы свидетельствуют о усталость пациента, снижение жизненной активности,
• социальная активность (СА) — определяется, в какой мере физический или эмоциональное состояние ограничивают социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижение уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния;
• роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЕ) предусматривает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и тому подобное. Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния;
  психическое здоровье (ПО) — характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, оценивает общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психического неблагополучия.

Физический статус пациента оценивается по пяти шкалам (ФА, РФ, ИБ, ЗСЗ, ЖА), психосоциальный — также по пяти шкалам (СА, РЕ ПО, ЗСЗ, ЖА), причем показатели ССЗ и ЖА определяются как физическим, так и психическим статусом человека.

Максимальное значение всех шкал при полном отсутствии ограничений или нарушений здоровья равен 100 Чем выше показатель по каждой шкале, тем лучше есть КЖ по этому параметру.

Результаты и их обсуждение

Как видно из таблицы 1, у больных первой группы по РА и АГ по сравнению с показателями КЖ здоровых лиц, при первом визите обнаружена достоверно усугублено КЖ по всем шкалам: ФА был ниже в 1,56 раза, РФ — в 1,63 раза, ИБ — в 1,26 раза, ССЗ — в 1,25 раза, ЖА — в 0,12 раза при (р <0,05), отражающие физическое состояние пациента и по шкалам СА — в 1,51 раза, РЕ — в 1,41 раза, ПО — в 1,25 раза при (р <0,05), характеризующих психосоциальный статус, что подтверждалось достоверным снижением этих показателей.

Значительное угнетение физической активности у пациентов первой группы по сравнению с показателями здоровых лиц, было обусловлено ограничением возможностей пациента выполнять свои повседневные физические нагрузки.

Это, в свою очередь, приводило к снижению показателей роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, то есть физическая несостоятельность пациента инициировала появление проблем в эмоциональной сфере.

Все эти факторы способствовали снижению оценки КЖ у пациентов при сочетании РА с АГ.

При втором и третьем визитах в процессе лечения показатели КЖ по всем шкалам ФА, РФ, ИБ, ЗСЗ, ЖА, отражающие физическое состояние пациента, и по шкалам СА, РЕ ПО, ЗСЗ, ЖА, характеризующих психосоциальный статус, значительно улучшались, но не достигали показателей здоровых лиц, что подтверждалось достоверным снижением этих показателей (р <0,05).

При сравнении показателей качества жизни больных второй группы (табл. 2) с показателями КЖ здоровых лиц при первом визите, было установлено, что наличие патологии достоверно ухудшала КЖ по всем шкалам, отражающих физическое состояние и психосоциальный статус пациентов: ФА была снижена в 1, 99 раза, РФ — в 1,80 раза, ИБ — в 1,35 раза, ССЗ — в 1,63 раза, ЖА в — 1,52 раза, СА — в 2,03 раза, РЕ — 2,08 раза, ПО — в 1,58 раза (р <0,05).

При втором визите, в процессе лечения, показатели КЖ по всем шкалам, которые изучались, значительно улучшались. К третьему визита показатели по всем шкалам прогрессивно улучшались и почти достигали значений здоровых лиц, подтверждалось достоверными значениями.

При сравнении показателей качества жизни у больных третьей группы (табл. 3) с показателями здоровых лиц при первом визите регистрировалось снижение КЖ по всем шкалам, отражающих физическое состояние и психосоциальный статус пациентов. Так, ФА была пониженной в 2,07 раза, РФ — в 1,96 раза, ИБ — в 1,44 раза, ССЗ — в 1,78 раза, ЖА — в 1,59 раза, СА — в 2,10 раза , РЕ — в 1,89 раза, ПО — в 1,99 раза (р <0,05).

При повторных визитах в процессе лечения показатели КЖ по всем шкалам, отражающих физическое состояние пациента, и по шкалам, которые характеризуют психосоциальный статус, несколько улучшались, но при третьем визите еще значительно отличались от показателей здоровых лиц (р <0,05), при этом они оставались сниженными: ФА — в 1,86 раза, РФ — в 1,72 раза, ИБ — в 1,26 раза, ССЗ — в 1,23 раза, ЖА — в 1,32 раза, СА — у 1, 21 раза, РЕ — в 1,20 раза, ПО — в 1,26 раза.

При сравнении показателей качества жизни у больных второй и третьей групп (табл. 4) при первом визите достоверной разницы в показателях не наблюдали. При втором визите показатели КЖ у больных третьей группы, по сравнению с показателями пациентов второй группы, были ниже по всем шкалам, отражающих физическое состояние и психосоциальный статус пациентов, а при третьем визите эти показатели имели еще большую разницу, т.ч. показатели КЖ у пациентов третьей группы в процессе лечения имели лучшую положительную динамику.

В результате показатель ФА у больных второй группы оставался ниже показателя ФА у больных третьей группы в 1,79 раза, РФ — в 1,58 раза, ИБ — в 1,22 раза, ССЗ — в 1,21 раза, ЖА — в 1,24 раза, СА — в 1,13 раза, РЕ — в 1,19 раза, ПО — в 1,24 раза (р <0,05).

Выводы

Можно предположить, что количественная вариабельность компонентов качества жизни, проявляющиеся изменениями в определенных шкалах опросника SF-36, является отражением влияния РА и АГ на субъективное восприятие пациентом своего заболевания и, в связи с его наличием, возможностью личной активной адаптации в окружающей и социальной среде. Данные обстоятельства могут вносить определенные коррективы в ход заболевания и эффективность лечения, что следует учитывать при ведении этой категории больных. Ведь КЖ больных РА в сочетании с АГ взаимосвязана с клинической динамикой и результатами достигнутого эффекта в лечении.

Исследование показателей КЖ пациентов с РА и АГ дает возможность дополнительного получения информации о течении заболевания, повышает объективность оценки лечения в динамике.

Доказано, что психологические проблемы и снижение качества жизни пациентов в значительной степени зависят от физических параметров, что может свидетельствовать о необходимости проведения таких пациентов, наряду с соматотропными терапией, психотерапевтических мероприятий по дифференцированным индивидуализированными программами.