Описание артроза в истории болезни

Скачать историю болезни [10,8 Кб] Информация о работе

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. А.А.Богомольца

кафедра травматологии

зав. кафедрой профессор

История болезни

Киев — 1999

I. Паспортные данные.

ФИО., 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу:

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

Поступила с жалобами на выраженную боль в правом и левом коленном суставах, чувство дискомфорта после физической нагрузки в коленных, тазобедренных суставах и пояснице. Отмечает появление «стартовых» болей в обоих коленных суставах по утрам, особенно выражен болевой синдром в правом суставе.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1984 года, когда впервые стали беспокоить боли в коленном суставе. Появление болей больная связывает с полученной травмой ноги, но конкретизировать не может. За эти годы больная лечилась консервативно, снимая боль «народными» средствами.

Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице. Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах.

Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении 2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей, глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени, когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную снова обратиться к врачу.

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела — 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения, периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом, нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70).

Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный звук ясный, не измененный.

Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в брюшной полости. Стул нерегулярный.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная, подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение нормальное. Сон ровный.

Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное отклонение правой голени до < 15-200. Варусная деформация левого коленного сустава. Выраженная сгибательная контрактура правого коленного сустава — < 1600, сгибание болезненно. Выражена атрофия мышц голени и бедра ноги, надколенник справа неподвижен. В левом коленном суставе движения от < 1800до острого угла, движения болезненны, боль острая, колющая.

Кистовидная перестройка эпифизов справа, больная предъявляет жалобы на постоянные боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой, ограничение движений и нарушение функции в правом коленном суставе, беспокоящее чувство мышечной слабости.

Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Anamnesis vitae

Родилась в 1944 году в срок, третьим ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошла в 8 лет. Больная вспоминает, что приблизительно в это время получила травму конечностей, какую именно уже не помнит. Училась хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставала. Из профессиональных вредностей отмечает частые физические перегрузки. Спиртным не злоупотребляет, не курит.

15 лет назад больной был поставлен диагноз хронический гепатит.

Замужем, имеет троих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает.

VI. Status ortopedicus

Кожные покровы бледноватого цвета. Кожа сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна.

Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево.

Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под < 200. Отмечается вальгусная деформация справа, варусная – слева.

Осмотр позвоночника – физиологические изгибы сглажены. Болезненность при пальпации оститых отростков и паравертебральных точек в шейном и поясничном отделах, отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Объем движений ограничен в этих отделах на 1/3.

Осмотр верхних конечностей – оси правильные, область суставов асимметрична, отмечается умеренная дефигурация суставов кистей обеих рук.

При осмотре нижних конечностей – вальгусное отклонение оси справа под < 200, варусная деформация слева под < 150. Контуры коленных суставав дефигурированы, болезненны при пальпации — болезненность по ходу суставной щели, более выраженная в медиальных отделах, ощущение “хруста” при движении в суставе. Повышения кожной температуры не наблюдается. Объем движений справа: 0/20/900, слева 0/0/1200.

VII. Описание рентгенограммы:

рентгенологически определяется, что суставная щель почти полностью отсутствует, суставные поверхности четкие, резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Выражены краевые остеофиты мыщелков. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные кистовидные просветления. Видны “суставные мыши” и обызвестление параартикулярной ткани.

VIIІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Предположительный диагноз:двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов.

IX. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

4. Коагулограмма

5. ЭКГ

X. Лабораторные исследования

Общий анализ крови :

Эр. 4.8 * 1012

Hb 125 гл

Цв. п. 0,9

Тромбоциты 286*1091/л

Лейкоциты 12,5 * 1091/л

Эоз. 3, баз. 0,

Нейтр.: ю. — 3, п. 7, с. 50

Лимфоциты 37

Моноциты 10

СОЭ 15 ммч

Свертываемость крови 2’50”

Коагулограмма:

Протромбиновый индекс — 80%

Фибриноген: 1.32

Биохимия крови:

Общий белок: 61 г/л

Сахар крови 5.5 ммольл,

Холестерин 8.5 ммольл,

a-липопротеиды 20%,

б-липопротеиды 80 %,

Альбумины 60 %,

А1 глобулины 5 %,

А2 глобулины 8 %,

В глобулины 15 %,

Г глобулины 12%,

АлТ 0,4 ммольл , АсТ 0,3 ммольл.

Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.

Мочевина 5.55 ммоль/л

Остаточный азот 23.4 мг%

Креатинин 68.4 мкмоль/л

С-реактивный белок (-)

Общий анализ мочи :к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), мскопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в пз, эр. (-), лейк. 6-8 в пз.

Белок 0.023 г/л.

ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин

R-R=0.71”

PQ=0.18”

QT=0.32”

QRS=0.08”

Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.

XI. Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов (прежде всего артритами) учитывают возраст больных, характер боли в суставах (боль “механического” характера с усилением к концу рабочего дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию процесса (пястно-фаланговые и лучезапястные суставы характерны для ревматоидного артрита, межфаланговые суставы кистей — при деформирующем остеоартрозе), отсутствие признаков сакроилеита (при дфииеренциальной диагностике со спондилоартритами), меньшую выраженность воспалительных изменений (лишь при присоединении реактивного синовиита), характерыне рентгенологические признаки: сужение суставной щели из-за разрушения хряща, субхондральный остеосклероз, остеофиты, кистовидную перестройку эпифизов, очень редко — узурацию суставных поверхностей, а также результаты клинико-биохимических исследований крови (незначительное повышение показателей воспалительного процесса).

Диагноз деформирующего остеоартроза верифицируют данными исследования синовиальной жидкости (плотный муциновый сгусток, высокая вязкость, нормальный цитоз), биопсией синовиальной оболочки (атрофия ворсин, малое число сосудов, поля фиброза или жирового перерождения)

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева.

Диагноз поставлен на основе анамнестических данных, свидетельствующих о постепенном прогрессировании заболевания, начавшегося 15 лет назад; жалоб больной на боли в нижних конечностях после нагрузки, ограничение сгибания и разгибаний в коленном суставе правой и левой нижних конечностей, наличие “стартовых” болей; объективного исследования, показавшего наличие щадящей хромоты, искривления позвоночника, вальгусной деформации справа (угол 200), варусной — слева (угол 150), наличие сгибательной контрактуры правой конечности в коленном суставе (угол 1600), дефигурации как правого, так и левого коленных суставов.

XIІІ. План лечения

Рекомендуется разгрузка пораженных суставов — не носить тяжестей, избегать длительной ходьбы, стояния, пользоваться опорой при ходьбе.

Назначение физ. процедур, массажа, ЛФК.

Рекомендуется использование корсетов, супинаторов.

Медикаментозное лечение: биогенные стимуляторы (алоэ, гумизоль, стекловидное тело); сосудистые препараты (компламин, никошпан); хондропротекторы (румалон и артепарон).

Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол) препаратов гиалуроновой кислоты, поливинилпироллидона.

При выраженном нарушении функции сустава (в данном случае это двусторонний гонартроз) показана хирургическая коррекция.

Скачать историю болезни [10,8 Кб] Информация о работе

Источник

История болезни
Двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

зав. кафедрой профессор

История болезни

ФИО., 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу:

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

III. Anamnesis morbi

IV. Anamnesis communis

Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Anamnesis vitae

15 лет назад больной был поставлен диагноз хронический гепатит.

Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево.

Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под 0 . Отмечается вальгусная деформация справа, варусная – слева.

VII. Описание рентгенограммы:

VIIІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Предположительный диагноз:двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов.

IX. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

X. Лабораторные исследования

Общий анализ крови :

Тромбоциты 286*10 9 1/л

Лейкоциты 12,5 * 10 9 1/л

Нейтр.: ю. — 3, п. 7, с. 50

Свертываемость крови 2’50”

Протромбиновый индекс — 80%

Общий белок: 61 г/л

Сахар крови 5.5 ммольл,

Холестерин 8.5 ммольл,

АлТ 0,4 ммольл , АсТ 0,3 ммольл.

Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.

Мочевина 5.55 ммоль/л

Остаточный азот 23.4 мг%

Креатинин 68.4 мкмоль/л

ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин

Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.

XI. Дифференциальная диагностика

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева.

XIІІ. План лечения

Назначение физ. процедур, массажа, ЛФК.

Рекомендуется использование корсетов, супинаторов.

Артроз история болезни

4. Национальность русская

5. Семейное положение замужем

6. Образование среднее

7. Профессия КП Крупское — телятница

8. Домашний адреc: Краснодарский кр., р-н Выселковский, ст. Крупская,

9. Дата поступления 12.02.99г. 11.38

10. Дата выписки 24.02.99г.

11. Направлена ККП Выселковской ЦРБ

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

По решению комиссии переведена на более лёгкий труд не связанный с переохлаждениями и физической перегрузкой.

Больная всю жизнь прожила в сельской местности, занимаясь тяжелым физическим трудом.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное.

Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки.

Правое Левое легкие

Парастернальная линия м/ребрье м/ребрье

Околопозвоночнаая остистый отросток гр. позвонка

Экскурсия нижнего края легких в см.

Правого Левого легкого

Среднеключичная линия 6 см —

Средняя подмышечная 7 см 7 см

Лопаточная линия 6 см 6 см

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей.

Перкуторно: границы абсолютной тупости:

Правая граница: проходит по левому краю грудины.

Левая граница: на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя граница: на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 120/ 70 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

3. частота 64 удара в мин.

Артроз тазобедренного сустава

Общая характеристика и клинические проявления гонартроза II степени, порядок постановки диагноза на основании результатов рентгенографии и необходимых анализов. Принципы и этапы формирования схемы лечения, составление прогноза на выздоровление и жизнь.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	25.02.2014
Размер файла	20,5 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на https://www.allbest.ru/

Родился и вырос в городе Львов, росс и развивался в соответствии с возрастом, учился хорошо.

Работать начал в 17 лет.

Семейный и аллергологический анамнез не отягощен.

Выкуривает пачку сигарет в день, пьет алкоголь по праздникам.

Болеет ХОБЛ и АГ.

5. Дыхательная система

Аускультация: в легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Осмотр: Видимых выпячиваний в области сердца и патологических пульсаций нет.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=72 в мин. Шумов нет.

При исследовании крупных сосудов патологических изменений не выявлено.

7. Пищеварительная система

8. Мочевыделительная система

Внешний осмотр наружных половых органов не проводился.

В области левого тазобедренного сустава старый рубец.

История болезни артрозов коленного сустава

Артроз — лечение, симптомы, причины, стадии, полное описание заболевания

Несмотря на все это, отличия у артроза все же есть.

Артроз как заболевание суставов

Стадии артроза

Так как артроз – постепенное разрушение хрящевой прокладки, то заболевание имеет несколько стадий течения.

Двухсторонний гонартроз: лечение 1,2,3 степени

Двухсторонний гонартроз — одно из часто выявляемых (54% случаев) заболеваний коленного сустава.

Механизм развития и этиология болезни

По причине выраженного нарушения амортизационных свойств коленного сустава человек начинает хромать, испытывать сильные боли.

Провоцируют двусторонний гонартроз коленного сустава:

Дополнительные причины, вызывающие двусторонний гонартроз 1 степени:

В повышенной зоне риска — спортсмены (гимнасты, футболисты), люди, которые регулярно поднимают тяжести.

Хирургические меры

Виды проводимых операций:

Диетическое питание

Диета поможет замедлить прогрессирование гонартроза и восстановить хрящевую ткань. Принципы лечебного питания:

Для нормализации функций суставов нужно пить много жидкости (травяной чай, компот или домашние соки).

Советы врача

Снизить риск развития гонартроза,облегчить протекание уже выявленной болезни помогут следующие врачебные рекомендации:

Боль неопределенного генеза или артралгия коленного сустава

Артралгия возникает при:

Заболевания, которые могут вызвать синдром

Заболевания, которые сопровождаются артралгией:

Клинические проявления

Дополнительные симптомы при заболевании коленных суставов:

отечность колена и прилегающих тканей;
гиперемия (покраснение);
нарушение функции сустава;
местное повышение температуры.

Если артралгия появилась на фоне какого-нибудь заболевания, то еще будут добавляться симптомы основной болезни.

Диагностический подход

Постановка диагноза начинается со сбора жалоб и осмотра врачом.

УЗИ коленного сустава позволяет определить наличие выпота в суставной щели, дополнительные образования, воспаление.

КТ и МРТ дополняют исследование и помогают в постановке диагноза.

Особенности синдрома у детей

Осложнения

Многие болезни суставов можно излечит на ранних стадиях, если во время обратиться за медицинской помощью.

Действенная диета при артрозе коленного сустава

Как организовать свой рацион, чтобы улучшить состояние коленей?

История болезни травматология

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

История болезни (деформирующий остеоартроз)

Челябинская государственная медицинская академия

Факультет высшего сестринского образования и менеджмента

Кафедра сестринского дела, ухода за больными и менеджмента

Контрольная работа сестринское дело в терапии.

Тема:«История болезни (деформирующий остеоартроз)».

Выполнила: Студентка 3-го курса

Проверила:

Титульный лист

Наименование лечебного учреждения МУЗ ГКБ № 3 поликлиника

Дата и время поступления 9. 00 ч. 06.07. 09 года

Отделение дневной стационар

Проведено койко-дней 12 дней

1. Этап обследования (сбор данных).

Жалобы:

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы:

Anamnesis morbi:

На стационарном лечении по поводу данного заболевания не находилась.

Anamnesis vitae:

Родилась и выросла в г. Челябинске, росла и развивалась в хороших социально-бытовых условиях.

Замужем. Состав семьи: муж 2 детей.

Травмы, операции и гемотрансфузии отрицает.

Наследственность не отягощена (отец умер в 67 лет от рака прямой кишки, мать жива). Братьев и сестер нет.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Вредных привычек нет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

Из перенесенных заболеваний отмечает не частые ОРВИ.

Работа связана с длительным стоянием на ногах, также с большим количеством ходьбы.

Status praesens communis:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, выражение лица спокойное.

Границы сердца не изменены.

Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется,

Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна.

Синдромы: болевой синдром, суставной синдром.

Врачебный диагноз: Остеоартроз с поражением коленных суставов, ФНС I-II ст. Синовит.

II.Сестринский диагноз: болевой синдром, суставной синдром.

Проблемы пациента

Действия сестры в связи с

уходом

Приоритетные проблемы:

1. боли в суставах;

2.необходимость приема медикаментов;

3.ограничение физической нагрузки.

Потенциальные проблемы:

4.возможные побочные действия при приеме медикаментов;

III. Планирование ухода:

Цели:

Краткосрочные: к окончанию лечения в результате всех манипуляций

добиться уменьшение болей, увеличения движений в

Долгосрочные: добиться стабилизации состояния в виде

уменьшения болей, снижение приема

IV. Реализация сестринских вмешательств:

Независимые сестринские вмешательства:

-оказание помощи пациентке в самообслуживании (помочь адаптироваться к вынужденной обездвиженности);

— наблюдение за реакцией пациентки на лечение и уход, а также за адаптацией в условиях медицинской организации;

. объяснить правила приема медикаментов и возможные побочные эффекты;

Зависимое сестринское вмешательство:

— взятия биологического материала (крови и мочи) для лабораторных исследований;

— своевременная раздача лекарственных средств, выполнение инъекций и вливаний.

ЛЕЧЕНИЕ:

Мовалис- 1,5 мл. в/м № 3

2. Для улучшения микроциркуляции и снабжения тканей кислородом

Трентал -400 мг. в/капельно № 5

3.Для снижения мышечного тонуса

Мидокалм – 100 мг 1 раз в день в/м № 10

4.Витаминные препараты группы В

Мильгамма по 2,0 мл 1 раз в день в течении недели

5. Препараты, направленные на улучшения обмена веществ в пораженном суставе

Дона 1 пакетик – 1 раз в день в течение 6 недель.

Взаимозависимое сестринское вмешательство:

— организуется консультация врача-физиотерапевта для назначения физиотерапевтического лечения. (ЛФК, ультразвук).

— подготовка больной к рентгенологическому и ультразвуковому обследованию, электрокардиограмме.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ:

Общий анализ крови: Hb-123г/л

Общий анализ мочи: соломенно-желтый цвет,

прозрачность полная, 1012

белка, сахара нет

лейкоциты ед. в поле зрения

Кровь на сахар: 4,2 ммоль/л.

Биохимический анализ крови: Билирубин общий – 9,0 мкм/л

креатинин – 58 мкммоль/л

амилаза – 56 (ед/л)

глюкоза – 5,2 ммоль/л

ЭКГ: ритм синусовый, чсс 68 уд в мин..

Рентгенологическое исследование суставов:

Заключение: Остеоартроз II ст. Синовит.

V .Оценка результатов:

Использованная литература:

1.Маколкин В.Н., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н., Сестринское дело в терапии. — ООО «Медицинское информационное агентство»,2008. -544 с.: ил., табл.

2. Сестринское дело, том 2. / Под редакцией А.Ф. Краснова. – М.: ГП «Перспектива», 1999. – 504 с.

3. Организация сестринского дела: учебн. пособие / Т.В. Матвейчик, В.И.Иванова.- Мн.: Выш. шк., 2006.-301 с.