Ортопедия при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит сегодня рассматривают как общее заболевание организма, в основе которого есть системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани с местными и общими аутоиммунными изменениями. При ревматоидном артрите происходит воспалительно-деструктивное поражение суставов, которое ведет к нарушению их функции и анкилозированию. Для ревматоидного артрита характерно прогрессирующее течение и развитие контрактур суставов, стойких деформаций конечностей, что становится причиной нарушения функций, потери трудоспособности и тяжелой инвалидности больных.
Распространенность ревматоидного артрита среди взрослых в разных странах составляет от 0,6 до 1,5%. Прогрессирующий характер течения ревматоидного артрита, отсутствие эффективной патогенетической терапии, неблагоприятный прогноз и высокая инвалидность из-за поражения опорно-двигательного аппарата, особенно в трудоспособном возрасте, обусловливают актуальность раннего ортопедического лечения больных ревматоидным артритом.
Лечение больных, страдающих ревматоидным артритом, до сих пор составляет одну из достаточно сложных и не совсем решенных проблем. Это обусловлено в первую очередь разнообразием форм течения заболевания, которое постоянно прогрессирует и очень рано приводит к инвалидности.
В некоторой степени современные методы лечения, при их этапности, тщательном диспансерном наблюдении больных, позволяют достигать более-менее стойкие ремиссии. Вместе с тем мероприятия по предупреждению развития контрактур, ограничений подвижности, деформаций суставов применяются недостаточно полно и эффективно на всех этапах лечения. Включение с начала заболевания ортопедического лечения и проведение его на всех этапах заболевания позволяет, в большинстве случаев, предупредить тяжелую инвалидность, сохранить или восстановить активность больных, хотя бы в пределах быта.
Комплексное ортопедическое лечение больных ревматоидным артритом имеет свои принципиальные особенности. Во-первых, оно должно начинаться с первых дней заболевания, во-вторых, необходима его непрерывность на всех стадиях патологического процесса с учетом индивидуальностей болезни, характера течения заболевания.
Для клинической оценки состояния больных ревматоидным артритом используют клинико-рентгено-морфологическую классификацию Е.Т. Скляренко и В.И. Стецулы, которая
полностью удовлетворяет как ортопедов, так и ревматологов. Эта классификация четко характеризует патологический процесс, отражая динамику патологических изменений в суставах по стадиям и фазам:
I стадия — синовиит (острый, подострый, хронический);
II стадия – продуктивно-деструктивный панартрит;
1 фаза – экссудативно-пролиферативная
2 фаза – пролиферативно-деструктивная;
3 фаза – деструктивно-склеротическая;
III стадия – анкилозирование;
1 фаза — фиброзный анкилоз;
2 фаза — костный анкилоз.
Комплексное ортопедическое лечение больного с ревматоидным артритом планируется с учетом стадии заболевания, активности и характера течения патологического процесса, функциональной недостаточности суставов и конечности в целом, а также с учетом волевых качеств пациента и его психологического состояния. Разработаны схемы комплексного ортопедического лечения больных ревматоидным артритом.
Принципы консервативного ортопедического лечения больных ревматоидным артритом:
• нестероидные противовоспалительные препараты, пульс-терапия метилпреднизолоном
(при высокой степени активности);
• базисная терапия ревматоидного артрита;
• пункции сустава с удалением экссудата;
• профилактика развития контрактур в суставах (ортезы, лонгеты в физиологическом положении сустава на период сна);
• лечебная физкультура, электромиостимуляция;
• физиотерапевтические процедуры (фонофорез гидрокортизона, ионофорез анестетиков);
• редрессация пораженных суставов под наркозом;
• устранение контрактур с помощью аппаратов типа Волкова-Оганесяна и этапных гипсовых повязок.
В частности,
в остром периоде I стадии и в 1 фазе II стадии или во время обострения с высокой активностью (III степень) процесса, выраженного болевого синдрома, патологических установок и пр. показано стационарное лечение, целью которого является достижение стойкой ремиссии, снятие болевого синдрома, устранение патологических установок, предупреждение развития контрактур при сохранении функции суставов с эвакуацией экссудата и введением медикаментозных препаратов, параартикулярное введение гормональных препаратов (метилпреднизолона или бетаметазона) с анестетиками.
При острых и подострых синовиитах с целью устранения патологических установок и обеспечения покоя в суставе применяют иммобилизацию гипсовыми шинами в функционально выгодном положении, которую сохраняют до снижения болевого синдрома, но не более 5-7 суток, чтобы не возникла тугоподвижность в суставе.
При улучшении общего состояния, снижении общих и местных проявлений активности процесса гипсовую иммобилизацию снимают, оставляя ее только на период сна, и начинают активную лечебную физкультуру с постепенно нарастающей амплитудой и количеством движений, а для предупреждения гипотрофии мышц применяют миостимуляцию, импульсную гимнастику.
Если больным с I стадией или в I фазе II стадии заболевания проведенное комплексное лечение не дало эффекта, явления острого или подострого артрита не уменьшились, при ультразвуковом исследовании сустава наблюдалось устойчивое утолщение оболочки более 4-5 мм, рекомендуют лечебно-профилактическую операцию – синовэктомию с последующим ранним восстановительным лечением.
Во 2 фазе II стадии выполняют синовкапсулэктомию и синовкапсулхейлэктомию,которые предусматривают удаление патологически измененной синовиальной оболочки, устранение контрактур, восстановление функции пораженного сустава.
При 3 фазе II стадии в связи с разрушением суставного хряща и деструкцией суставной поверхности производят тотальное эндопротезирование.
Наряду с хирургическими методами лечения во II стадии заболевания при наличии небольших ограничений амплитуды движений в пораженных суставах и отсутствия высокой активности патологического процесса применяют метод редресации под наркозом и редресации с помощью этапных гипсовых повязок. Кроме того, для восстановления функции суставов, а также с целью уменьшение тяжести или устранения контрактур в до- или послеоперационном периоде применяют функциональные дистракционные аппараты Волкова-Оганесяна.
В III стадии ревматоидного артрита (при фиброзном или костном анкилозе) рекомендуют только реконструктивно-восстановительную операцию – тотальное эндопротезирование
или артродез в функционально выгодном положении. Артродезирующие операции применяют обычно при деформациях стоп.
Для уменьшения проявлений остеопороза больным назначают оссеин-гидроксиапатитный комплекс, препараты кальция и витамина D.
Последовательность оперативных вмешательств на суставах нижних конечностей определяют в зависимости от функциональной значимости суставов и тяжести деформации, а также с учетом статико-биомеханического состояния конечности в целом.Так, например, когда имеются поражения нескольких суставов конечности — тазобедренного, коленного и других – реконструктивно-восстановительные операции начинают с тазобедренного сустава, который является так называемым «биомеханическим ключом» всей конечности, а уже затем проводят вмешательства на коленном и других суставах.
При другом варианте, когда отсутствуют или имеются незначительные ограничения амплитуды движений в тазобедренном суставе и наряду с этим поражены коленный и другие суставы конечности, реконструктивно-восстановительные операции начинают с коленного сустава, а затем переходят на голеностопный сустав и стопу в случае ее поражения и деформации.
Когда имеются только поражения голеностопного сустава и стопы, реконструктивно-восстановительные операции выполняют при ее деформациях и нарушениях функций.
Таким образом,
правильно спланированная терапевтическая тактика и ортопедическое лечение больных ревматоидным артритом с учетом стадии и характера течения заболевания, функциональной недостаточности суставов и конечности в целом — надежные средства профилактики инвалидности;
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —
здесь
.
комплексное лечение и реабилитация тяжелых инвалидов позволяют упростить и сделать более экономичным их содержание в домашних условиях или специальных учреждениях, а многих из них вернуть к активной общественно-полезной деятельности.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Лечение ревматоидного артрита проходит поэтапно и комплексно. Если поставлен данный диагноз, лечить болезнь приходится всю жизнь, так как полностью вылечить ревматоидный артрит пока невозможно. Цель лечения –затормозить прогрессирование заболевания, подавить его активность и сохранить максимальную подвижность человека.
Лечение ревматоидного артрита
При обострении прежде всего необходимо купировать болевой синдром и снять воспаление. Врач обязательно назначит базисное лечение, которое остается наиболее эффективным методом борьбы с артритом.
Снятие болевого синдрома при артрите.
Когда артрит обостряется, боль становится невыносимой, она выматывает человека и вводит в состояние депрессии. Врачу надо найти оптимальный вариант сочетания методик, помогающих справиться с болевым синдромом. К самым эффективным средствам борьбы с недугом в настоящее время считают следующие пункты.
1. Расслабление. Важное значение врачи придают расслаблению. Правильно расслабляться настолько важно для снятия болевых ощущений, что ревматологи рекомендуют научиться технике аутотренингау специалиста.
2. Тепловые процедуры. Тепло обычно приносит существенное облегчение. Для этого применяются горячие и теплые компрессы, ванны. При обострении принимайте ванну, когда дома будет кто-нибудь из близких. Не забудьте на дно положить резиновый коврик, чтобы ноги не скользили, а к стене прикрепить поручни, чтобы было удобнее подниматься. Иногда при обострении помогают походы в сауну или в баню. При болях в ногах не стоит забывать о теплых носках – ноги должны быть всегда в тепле! Обычно при ревматоидном артрите не назначается холод, так как состояние может ухудшиться. Но бывают случаи, когда именно применение льда (прикладывание кусочков льда, обтирание ими пораженного сустава) приносит облегчение.
3. Массаж. Массаж должен быть аккуратным и очень легким. Можно освоить технику массажа у специалиста, выполнив первые процедуры под его наблюдением. В массаже участвует ладонь, большой палец или локоть. Надо надавить на мышцу, немного подержать и отпустить ее. Давящие движения должны сочетаться с элементами поглаживания и растирания. Для самостоятельного массажа можно применять различные приспособления, которые в настоящее время представлены в широком ассортименте.
4. Дыхательная гимнастика. Правильно выполненная дыхательная гимнастика помогает релаксации и снимает мышечные спазмы.
5. Медикаментозные средства. Фармакологические препараты желательно принимать в крайнем случае. Практически все они дают побочные эффекты, поэтому для обезболивания надо стараться обходиться менее травматичными для организма способами.
Лекарственная терапия при артрите
Схема введения препаратов должна расписываться грамотным специалистом. Многие лекарства имеют серьезные побочные эффекты, поэтому назначение терапии должно быть тщательно выверено с учетом всех индивидуальных особенностей организма. Чтобы следить за динамикой процесса во время лечения назначаются анализы крови и мочи. При необходимости терапия корректируется.
Для устранения обострения обычно назначают следующие виды фармакологических препаратов:
- нестероидные противовоспалительные средства;
- глюкокортикоидные гормоны;
- базисная терапия;
- биологические вещества;
- локальная терапия в виде аппликаций, мазей, компрессов и растираний.
1. Противовоспалительные препараты (НПВП)
Широко распространенные нестероидные противовоспалительные средства активно применяются в терапии артритов. Они уменьшают боль и устраняют скованность в суставах, благодаря подавлению главного фермента, отвечающего за обмен арахидоновой кислоты, но они не замедляют процесс разрушения. К таким препаратам относятся — Ибупрофен, Алив, Вольтарен, Мобик. Длительное применение этих средств может вызывать образование язв в желудке и кишечнике, повышать артериальное давление и способствовать развитию инфаркта и инсульта, поэтому они применяются короткими курсами.
2. Глюкокортикоидные гормоны.
Эти препараты получены искусственным путем, но они близки по свойствам к гормону, образующемуся в организме. Они предотвращают разрушение кости и подавляют воспаление, действуют быстро, но имеют ряд побочных явлений, хоть и меньших, чем другие препараты, применяемые при терапии артрита. К гормональным средствам относятся — Метилпреднизолон, Преднизолон. Решение о выборе стероидов принимает только лечащий врач.
3. Биологические агенты.
Современные генно-инженерные биологические препараты вносят заметный вклад в лечение ревматоидного артрита. Они подавляют активность определенных компонентов иммунной системы и помогают тогда, когда другие препараты бессильны. Но эти препараты могут вызвать обострение хронических заболеваний, рассеянный склероз, хроническую сердечную недостаточность, туберкулез. Вводятся они в виде инъекций или с помощью капельницы. Как правило, это очень длительный процесс. Сейчас идет активная разработка новых биологических препаратов, которые можно будет принимать в виде таблеток. На сегодняшний день хорошо себя зарекомендовали такие средства, как Енбрел, Хумира, Ремикад.
4. Базисная терапия.
Базисное лечение назначается как можно быстрее. К нему относится применение фармопрепаратов из группы антиметаболитов (Метотрексат, Азатиоприн) и иммунодепрессантов (Арава, Ремикад, Циклоспорин). Эти лекарства замедляют разрушение суставов, улучшают их функции, снижают болевые ощущения. Базисная терапия часто представляет комбинацию из 2-3-х препаратов этой группы. Лекарства обычно применяются раз в 7 дней только под контролем врача.
5. Витаминотерапия.
Большая часть авторов настаивает на регулярном приеме витаминов. Основной акцент делается на употребление витамина А, Д, С и витаминов группы В. Витамины способствуют восстановлению слизистых, регенерации клеток и оказывают благотворное влияние на уменьшение воспаления в капсуле сустава.
Во время ремиссии врач назначает строгую схему лечения, которая учитывает степень тяжести процесса, лабораторные и инструментальные результаты обследования, индивидуальные характеристики организма. Лечение основными медикаментами назначается на срок не более полугода.
В крайних случаях показано хирургическое лечение.
Хирургическое лечение
К оперативному вмешательству прибегают только в крайних случаях при выраженных изменениях в суставах и невозможности самообслуживания.
Иногда приходится заменить весь больной сустав на искусственный, в других случаях делают частичную артропластику. На ранних стадиях болезни может быть предложена синовэктомия.
Благодаря совершенствованию хирургических методов шансы сохранить активный образ жизни у многих больных увеличиваются.
Большая роль в лечении ревматоидного артрита, как и при многих других заболеваниях, отводится диете, санации хронических очагов инфекции и восстановительной терапии.
Еще о методах…
Питание при ревматоидном артрите
Выверенная диета позволяет откорректировать процессы метаболизма, отдалить стадию обострения и продлить ремиссию.При избыточном весе необходимо похудеть. Каждый лишний килограмм увеличивает при движении нагрузку на сустав.
Диетологи рекомендует соблюдать следующие принципы построения диеты при ревматоидном артрите.
Основные принципы диеты.
1. Исключение продуктов-аллергенов.
К продуктам, чаще всего вызывающим аллергию, относятся цитрусовые, шоколад, цельное молоко, желток, помидоры. Эти продукты желательно исключить из рациона или ограничить. Для того чтобы определиться с продуктом-аллергеном, надо исключить на 2 недели из рациона все подозрительные продукты, затем вводить по одному через каждые 7 дней и внимательно наблюдать за реакцией организма (элиминационная диета).
2. Исключение «проблемных» продуктов.
При артрите к проблемным продуктам (которые могут спровоцировать обострение болезни), кроме аллергенов, относятся свинина, баклажаны, томаты, пасленовые, цельное молоко, алкоголь, специй (кроме куркумы). Эти продукты надо выявлять экспериментальным путем, прислушиваясь к своему организму, и для каждого человека список таких продуктов – индивидуальный.
3. Сведению к минимуму потребления мяса.
Желательно свести к минимуму потребление мясных продуктов. Вместо мяса ввести в рацион творог,рыбу, орехи, бобовые.
4. Увеличение в рационе овощей и фруктов.
Врачи советуют в сутки употреблять до 300 г овощей и 200 г фруктов. Особенно рекомендованы яблоки, авокадо, груши, морковь, брокколи, кабачки, тыква.
5. Ограничение острых и соленых продуктов.
Острое, соленое, копченое, маринованное во время обострения категорически исключается. Вне обострения можно позволить вымоченную сельдь, квашенную капусту (в малых количествах), незрелые сорта сыра и рассольную брынзу.
6. Щадящая кулинарная обработка.
Большая роль отводится кулинарной обработке. Желательно готовить на пару или отваривать еду, запекать и тушить. Питаться надо 5-6 раз в сутки, принимая еду малыми порциями.
Восстановительное лечение ревматоидного артрита
Восстановительное лечение должно быть комплексным и включать в себя ЛФК и физиотерапию. Показано санаторно-курортное лечение. Цель восстановительного лечения – улучшение функциональной способности суставов и закрепление достигнутых благодаря лечению результатов.
1. Лечебная физкультура.
Лечебная физкультура при артрите показана даже в периоды обострения. Благодаря правильно подобранным упражнениям улучшается тканевой метаболизм, укрепляются мышцы, поддерживается тонус, уменьшается боль, сохраняется функциональная активность суставов.
Врачи ЛФК предлагают больным упражнения на растяжку, силовые и общеукрепляющие упражнения. Упражнения на растяжку заставляют группу мышц и суставов в течение нескольких секунд находиться в определенном положении. Силовые упражнения укрепляют мышцы. Они могут проводиться с утяжелением или без него. Общеукрепляющие упражнения улучшают настроение, повышают тонус сосудов. Упражнения могут выполняться в любом положении. Желательно заниматься регулярно по 30-60 минут ежедневно. Особенно врачами рекомендуется аэробика и аквааэробика, ходьба и плавание, ходьба с палками и на эллипсе. Надо заставлять себя двигаться, постепенно увеличивая нагрузку на сустав. Во время ходьбы можно использовать трость, держа ее в противоположной больному суставу.
Хороший специалист предложит Вам индивидуальную программу занятий ЛФК, составит план с оптимальными упражнениями и рекомендациями. Ревматоидный артрит – одно из заболеваний, когда заниматься физкультурой надо даже в период болевых явлений. Упражнения можно делать в ванне с горячей водой.
2. Массаж.
Благодаря массажу происходит прилив крови к пораженным местам. Во время сильной боли пациент может самостоятельно щадящими движениями массировать пораженную область, прислушиваясь к своим ощущениям. Особое внимание уделяется массажу мышц, которые ведут к больным суставам.После правильно сделанного массажа больной чувствует облегчение. Вне обострения необходимо принимать курсы массажа.
3.Физиотерапия.
Физиотерапия применяется как дополнение к основному лечению и предлагает целый ряд действенных мер. Процедуры стимулируют кровообращение, нормализуют выработку синовиальной жидкости, снимают мышечные спазмы. Физиотерапевтические методы применяют вне обострения (исключение может быть для криотерапии и волновой терапии).Во время лечения может быть назначен разнообразный спектр процедур:
- озокеритовые и парафиновые аппликации;
- лечебные грязи;
- диатермия;
- фонофорез;
- лазеротерапия;
- дарсонвализация;
- ударно-волновая терапия;
- бальнеотерапия (теплые радоновые, йодо-бромные, сероводородные и солевые ванны), можно просто лежать в ванне, расслабившись, но лучше в это время заниматься гимнастикой и делать массирующие движения мышц, ведущих к пораженным суставам; массаж можно делать рукой или специальной массажной руковицей или мочалкой (напоминаем, что во время ванн, принимаемых в положении полулежа, вода не должна быть выше уровня сердца.
4. Санация хронических очагов инфекции.
Санация хронических очагов инфекции – обязательный компонент лечения артрита. Даже если нет жалоб и видимых очагов инфекции, надо обследоваться у таких специалистов, как стоматолог (на предмет выявления кариеса, альвеолита, гингивита), отоларинголог (для выявления гайморита, тонзиллита) и т.д. Если найден очаг инфекции его надо по возможности вылечить или хотя бы подавить, а иммунитет повысить.
Санаторное восстановление при артрите
Правильно выбранный курорт улучшает состояние суставов и нормализует метаболические изменения в организме. Курортные лечебницы рекомендованы в период ремиссии или в стадии, завершающей лечение. В России популярны санатории Ейска, Нальчика, Сочи, Пятигорска, которые славятся бальнеотерапией и наружным лечением минеральными водами.
1. Бальнеотерапия
Ванны действуют на организм путем химических и температурных раздражителей на кожные рецепторы. Влияние тепловых раздражителей не ограничивается локальным воздействием на кожу, на смену температуры реагирует весь организм, ведь расширяются сосуды и происходит перераспределение крови.
Особенно хороши при артрите радоновые ванны. Главной действующей средой будет являться вода, в котором растворен радон, являющийся источником некоторого излучения. Лечебный эффект в виде обезболивания сохраняется после них в течение нескольких часов. Солевые ванны обладают гипертоническим эффектом, они активируют центральную нервную систему, стимулируют обмен веществ, а йодобромные ванны обладают успокаивающим действием. Гидротехническое оборудование курортных лечебниц позволяет создавать необходимые температуру и давление воды во время бальнеотерапии.
2. Грязевые и парафиновые аппликации.
Грязь и парафин благодаря контакту с больным местом способствуют более глубокому прогреванию тканей, расширяя сосуды. Парафин используется в виде аппликаций. Обычно применяется белый парафин. После нанесения на больной сустав, он затвердевает и помимо теплового оказывает еще и механический эффект. Грязевые аппликации кроме теплового эффекта имеют химическое воздействие. Они хорошо переносятся пациентом даже при высокой температуре.
3. Озокеритотерапия.
Озокерит также называют горным воском. Он представляет собой комбинацию минеральных масел, углеводородов парафинового ряда и смол. Горный воск воздействует не только механическим и тепловым образом, его химическое воздействие играет тоже большую роль в лечении пациента. В результате курса процедур улучшается тканевое кровообращение, лимфоток, боль успокаивается, метаболизм активизируется.
4. Гирудотерапия
Многие ревматологи отмечают отличный эффект от применения пиявок. Курс гирудотерапии иногда помогает лучше, чем самые дорогие препараты.
Как правило, в санаториях к лечению водами, грязелечению и другим тепловым процедурам добавляют другие методики физических сеансов (электростимуляцию, магнитотерапию), массаж, лечебную физкультуру. В результате таких комплексных мер, благоприятного эмоционального фона, природных ресурсов, диетического сбалансированного питания эффективность лечения на курортах значительно повышается. Поэтому санаторно-курортное лечение при ревматоидном артрите является одним их главных аспектов терапии.
Изменение образа жизни
Изменение образа жизни помогает увеличить длительность ремиссии и делает терапию более эффективной. Врачи дают следующие рекомендации, следуя которым можно отодвинуть стадию обострения.
1. Диетическое питание. Доказано, что обострение артрита может быть при употреблении цитрусовых, свинины, жирного мяса, ржаных хлебобулочных изделий, кукурузы, молока. Специальная диета позволяет скорректировать нарушение обмена веществ и снизить воспалительный процесс. В рационе необходимо заменить мясо растительными и молочными продуктами, включать в рацион большое количество овощей и фруктов, следить за щадящей кулинарной обработкой пищи.
2. Избегать статических нагрузок. Рассчитать нагрузку и при необходимости ограничить ее на суставы, избегать давления на них. Длительно находиться в одном и том же положении нельзя, обязательно надо менять позу каждые 10-15 минут (а по возможности и чаще). Во время паузы желательно сделать несколько элементарных движений для разминки суставов (сжать руки в кулак, встряхнуть кистями, растереть пальцы и ладони, встать на цыпочки, потянуться и т.д.)
3. Пользоваться удобной обувью, использовать комфортные стельки.
4. Не забывать о вспомогательных приспособлениях. Ортезы и всевозможные шины хорошо помогают и облегчают боль. Ими можно пользоваться и днем, и в ночное время суток. При ходьбе используйте трость.
5. Заниматься физкультурой. По утрам необходимо делать гимнастику, сопоставимую с активностью процесса, перед сном делать специальные упражнения для пальцев, не забывать о пеших прогулках. Врачи настоятельно рекомендуют занятия аквааэробикой.
6. Регулярно ходить на осмотр к врачу. Выполнять все назначения ревматолога. Лекарства, которые назначают специалисты, сильнодействующие, они имеют побочные эффекты, но игнорировать их нельзя. Необходимо проконсультироваться с врачом, который подберет оптимальную схему лечения, учитывая реакцию организма на разные средства.
7. По возможности избегать стрессов и избавиться от вредных привычек.
Если выполнять все рекомендации и правильно лечиться, то можно сохранить трудоспособность, сделать качество жизни удовлетворительным и значительно улучшить ее перспективы.
Источник
