Осложнения артрита плечевого сустава
Артрит плечевого сустава – заболевание опорно-двигательного аппарата, при котором в суставе плеча развивается воспалительный процесс, результатом которого становится нарушение трофики тканей сустава и их постепенное разрушение. При длительном течении патологии сустав постепенно утрачивает возможность нормально работать. Чаще заболевание поражает людей старшего возраста, однако при ряде факторов оно может встречаться и у молодых.
Что способствует развитию артрита плечевого сустава?
Артрит — термин, указывающий на наличие воспаления в тканях сустава. В зависимости от природы воспалительного процесса и спровоцировавших его факторов выделяют несколько форм заболевания.
Посттравматический артрит — самая распространенная форма заболевания, возникающая после механического повреждения тканей сустава: переломов, растяжения связок, вывихов, разрывов капсулы сустава. Значительное повреждение сустава может спровоцировать немедленное развитие артрита. Если повреждение не столь велико, но повторяется регулярно (например, в результате тренировок у спортсмена), артрит может развиться спустя некоторое время.
Ревматоидный и инфекционный артриты — поражения сустава, возникающие вследствие воздействия на его ткани инфекционных агентов при сопутствующем снижении иммунитета. При инфекционном артрите возбудители заболевания могут проникнуть в сустав как с током крови из отдаленных очагов, так и при наличии раны в области сустава, через раневой канал.
Реактивный артрит — развитие в тканях сустава реактивного воспаления в ответ на наличие тех или иных отдаленных инфекционных очагов в организме. Причиной воспаления в таком случае становится специфическая иммунная реакция организма.
Остеоартрит (остеоартроз) — заболевание, развивающееся в преимущественно старшем и пожилом возрасте, а также у лиц, испытывающих по тем или иным причинам чрезмерные нагрузки на плечевой сустав (грузчики, метатели молота, борцы, толкатели ядра, штангисты, фигуристы-парники и т. п.). Возрастное разрушение хрящевой ткани или ее деградация вследствие избыточной нагрузки приводит к постепенному оголению суставных поверхностей и замещению хряща костными наростами, что приводит к постепенному нарушению подвижности в суставе.
Симптомы плечевого артрита
Ведущий симптом при артрите плеча — боль, зачастую очень интенсивная, мешающая совершать движения в пораженном суставе. Помимо этого для плечевого артрита характерны следующие симптомы:
повышение температуры — чаще местное, в области пораженного сочленения, кожа над которым при интенсивном воспалении краснеет, становится отечной и горячей на ощупь. Кроме того, выраженный артрит может сопровождаться общим повышением температуры тела, чаще — не выше 38°С;
появление хруста, щелчков в суставе при совершении движений в нем;
снижение объема движений в пораженном суставе;
утренняя скованность — ранний симптом артрита, который конкретно в плечевом суставе многие не замечают. Его можно выявить, например, расчесывая волосы сразу после сна, когда оказывается трудно просто поднять руку к голове;
общие симптомы воспалительного процесса в организме: слабость, вялость больного, тошнота, снижение аппетита и т.п.
Выраженность симптоматики интенсивнее при остром артрите или обострении хронического процесса. Хронический плечевой артрит может протекать без выраженных проявлений, проявляясь, например, только хрустом при движениях или умеренной болезненностью при перемене погоды.
Стадии артрита плечевого сустава
Плечевой и плече-лопаточный артрит постепенно прогрессирует, в своем развитии проходя три стадии:
Первая стадия — больного беспокоят в основном боли, которые появляются и нарастают во время нагрузки, а затем, в покое, исчезают. Также болевые ощущения могут усиливаться в ночное время или при смене погоды, плечо начинает «ныть» перед дождем, снегопадом. Рука быстро устает даже при выполнении несложной, привычной работы. Может отмечаться утренняя скованность, которая проходит самостоятельно спустя четверть-полчаса после начала движений в суставе. В целом объем движений в плечевом суставе сохранен.
Вторая стадия — боли становятся постоянными, не проходят после отдыха. При движении в пораженном суставе появляется характерный хруст. Объем движений в суставе снижается.
Третья стадия — развивается необратимая деформация плечевого сустава, объем движений в нем минимален, боли при обострении воспалительного процесса могут быть настолько интенсивными, что для их снятия становится недостаточно ненаркотических анальгетиков.
Диагностика артрита плечевого сустава
Как правило, диагностика артрита плеча не является затруднительной. После осмотра больного, проведения рентгенологического и ультразвукового исследования сустава, как правило, можно определить как форму, так и стадию заболевания. Для уточнения диагноза проводятся и лабораторные тесты: клинический анализ крови, ревмопробы и т. д. Исходя из полученных данных врач назначает лечение, максимально эффективное на данном этапе заболевания.
Лечение артрита плечевого сустава
Лечение артрита максимально эффективно в том случае, если оно начато буквально с первых симптомов заболевания — в таком случае можно избежать развития необратимой деградации хрящевой ткани. Хрящ не восстанавливается, и, если он разрушен, его ничем невозможно заменить. Именно поэтому необходимо сразу же, с первых симптомов болезни — дискомфорта, небольшой болезненности в плече — обращаться к врачу, не дожидаясь того, что воспаление будет прогрессировать.
Медикаментозная терапия артрита плеча
При диагнозе плечевой артрит лечение должно быть комплексным. Основные цели медикаментозной терапии — снятие болевого синдрома и ликвидация воспаления в тканях сустава. Для этой цели применяют препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств как местного, так и общего действия. Местно НПВС применяются в виде мазей и гелей, их наносят на кожу в области пораженного сустава. Препараты общего действия достаточно эффективны, их принимают в виде таблеток или капсул внутрь, также существуют инъекционные формы таких препаратов. Плюсы применения НПВС общего действия в быстроте наступления обезболивающего и противовоспалительного эффекта. Однако при этом следует помнить, что такие препараты оказывают раздражающее действие на слизистую желудка, поэтому бесконтрольный прием их, особенно длительными курсами, может спровоцировать развитие гастрита и язвенной болезни желудка. Назначать НПВС должен только врач.
Помимо противовоспалительных препаратов больному также могут быть назначены анальгетики для более полного купирования болевого синдрома.
При интенсивном воспалении в суставе противовоспалительных свойств НПВС может быть недостаточно, в таком случае врач может принять решение о назначении глюкокортикостероидов в виде мази или таблеток. При тяжелом артрите могут проводиться внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов. Это препараты, в состав которых входят гормоны коры надпочечников, их отличает мощный противовоспалительный эффект. Однако при приеме таких лекарств в течение длительного времени организм может отреагировать привыканием и снижением выработки собственных гормонов. Недопустима и резкая отмена препаратов данной группы, поэтому назначать глюкокортикоидные средства может только врач, он же должен постоянно контролировать прием таких препаратов.
Если заболевание протекает по типу остеоартрита, хорошо себя зарекомендовал прием хондропротекторов. Так называют группу препаратов, задачей которых является стимуляция естественных обменных процессов в ткани хряща, в результате чего восстанавливается ее структура и биохимические свойства. К хондропротекторам относится и Дона — препарат, действующее вещество которого, глюкозамина сульфат кристаллический, является естественным компонентом здорового хряща, без него невозможно нормальное протекание процессов в хрящевой ткани. Именно глюкозамина сульфат способствует выработке в хрящевой ткани структурных белков протеогликанов. Помимо формирования структуры хрящевой ткани они также подавляют воспалительные изменения в ней, замедляют процессы деструкции. При этом важно помнить, что для успешного лечения курс приема хондропротекторов должен быть достаточно долгим. Кроме того, они наиболее эффективны на начальных стадиях заболевания, до того момента, как патологические изменения в хряще примут необратимый характер.
Хирургическое лечение артрита
При неэффективности медикаментозного лечения, значительном нарушении подвижности в пораженном суставе, больному может быть рекомендовано хирургическое лечение артрита плеча. Оно может заключаться в протезировании сустава — полной замене пораженного сочленения протезом или в различных операциях, направленных на восстановление подвижности: пластике кости, суставной сумки и т.п.
Физиотерапия артрита плеча
После стихания острого воспаления рекомендуется дополнить консервативное лечение физиотерапевтическими методиками . Хорошо себя зарекомендовал массаж, рефлексотерапия, магнитотерапия, грязелечение, электрофорез с анальгетиками и противовоспалительными препаратами. Физиотерапия стимулирует кровоснабжение тканей сустава и окружающих мышц и связок, позволяет продлить ремиссию. Восстановить подвижность в пораженном суставе помогает также лечебная гимнастика (упражнения подбирает врач в зависимости от стадии воспалительного процесса и состояния сустава) и плаванье. Упражнения при артрите плечевого сустава должны быть щадящими, нагрузки — умеренными.
Питание при артрите плечевого сустава
Правильное питание не является лечебной мерой, но оно позволяет ускорить выздоровление. Рацион больного должен быть богат витаминами, клетчаткой, полиненасыщенными жирными кислотами. От солений и маринадов следует отказаться, также рекомендуется исключить копчености и жареные блюда. Безусловно, под запретом алкоголь, продукты распада которого могут провоцировать усугубление воспалительных изменений в суставе.
Артрит плечевого сустава — неприятная болезнь, которая может стать причиной утраты больным трудоспособности. Своевременное, с первых признаков болезни, обращение к врачу и выполнение его рекомендаций позволит остановить прогрессирование воспалительного процесса и предотвратить развитие необратимой деградации хрящевой ткани.
Источник
Боли в плече испытывал каждый, но причин, вызвавших ее, множество. Одной из них считается артрит плеча. В данной статье рассмотрим тему: артрит плечевого сустава: симптомы и лечение.
Разновидности болезни
Если имеется воспаление плечевого сустава, симптомы могут отличаться, в зависимости от формы недуга.
Плечевой артрит классифицируют на три вида:
- Остеоартрит. Это заболевание характерно для лиц преклонного возраста. Обусловлена такая тенденция тем, что патологический процесс появляется в результате изнашивания тканей. Остеоартрит приводит к разрушению суставного хряща.
- Ревматоидный артрит. Развивается недуг вне зависимости от пола и возраста. Воспалительный процесс затрагивает суставы, причем сразу оба.
- Посттравматический артрит. Эта форма возникает на фоне перенесенных травм, переломов или вывихов.
Под артритом плечевого сустава подразумевают воспаление мягких тканей, прилегающих к суставу
Развитие заболевания
Артрит представляет собой группу заболеваний, затрагивающих как мелкие, так и крупные суставы. Патологический процесс приводит к изнашиванию хряща и потере его функциональности. Плечевой сустав является самым подвижным в теле человека, поэтому артрит плечевого сустава диагностируется чаще других. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним.
Плечевой сустав может выдерживать длительные и повышенные нагрузки, но при этом он остается уязвимым. Зачастую именно эту область и травмируют. В результате может развиться артрит. При своевременном обращении пациента к врачу, прогноз благоприятный.
Причины и симптомы
На патогенез плечевого артрита влияют следующие факторы:
- переохлаждение;
- травмы;
- инфекционные заболевания;
- наследственная предрасположенность;
- длительные и чрезмерные нагрузки;
- малоподвижный образ жизни;
- старение организма;
- гиперчувствительность суставов.
Человек при этом страдает от сильных болевых ощущений и дискомфорта в пораженном суставе
На начальной стадии недуга присутствует ноющая боль, усиливающаяся при физических нагрузках. Больные жалуются на дискомфорт при смене погоды. К симптомам добавляются быстрая утомляемость и слабость. По мере прогрессирования болезни появляются новые клинические признаки: снижение подвижности, характерный хруст или щелчок при движении. Боль становиться интенсивнее. На последних стадиях артрит приводит к дистрофии и дегенерации тканей и хрящей сустава. Визуализируется деформация плеча.
Подагрический артрит
Подагрическая форма недуга возникает из-за отложения солей мочевой кислоты в тканях суставов. Эта форма чаще поражает мужчин старше 45-50 лет.
Спровоцировать подагрические атаки могут:
- чрезмерное потребление мясных продуктов;
- злоупотребление алкоголем;
- прием некоторых лекарств.
В результате вышеперечисленных причин, в толще хрящевой ткани образуются кристаллы (тофусы) солей мочевой кислоты, которые мешают суставу полноценно двигаться. Симптомы проявляются резко и приступообразно, чаще в ночное время суток. Пациенты испытывают сильную боль. Пораженный сустав отекает и приобретает пурпурный оттенок. Общее состояние больного ухудшается: поднимается температура тела, появляется озноб и недомогание.
Лечение подагрического артрита направлено на устранение дискомфорта, снятие воспаления. Традиционное медикаментозное лечение (глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты) проводят совместно с физиопроцедурами (кинезиотерапия, массаж, облучение ультрафиолетом, магнитотерапия).
Развивается при старении или изнашивании тканей, ведет к разрушению суставного хряща
Травматический артрит
Травматический артрит плеча возникает в результате травмы. Согласно медицинской статистике, жертвами чаще становятся молодые люди, занимающиеся небезопасными видами спорта. Распознать недуг можно по тугоподвижности сустава, припухлости, боли и хрусту в суставе. При проявлении этих симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу, чтобы он назначил лечение, в противном случае воспалительный процесс может привести к разрушению околосуставных тканей и хрящей. Симптомы могут проявиться как сразу после травмы (острая форма), так и спустя какое-то время.
Процесс лечения травматического артрита, как и любого другого заболевания сосудов, длительный. Пациенту показан прием лекарств, зарядка, массаж. При соблюдении врачебных рекомендаций, прогноз для пациента благоприятный. Однако, при халатном отношении к своему здоровью, лечение возможно только хирургическим путем (эндопротезирование).
Инфекционный артрит
Инфекционная форма артрита развивается в течение нескольких часов или дней. Эту форму еще называют гнойной или пиогенной. Возбудителем является инфекция или бактерия. В группе риска находятся лица, недавно перенесшие операцию или травму, имеющие в анамнезе онкологические образования, сахарный диабет, системные заболевания (ВИЧ, гонорею).
Болезнетворная инфекция попадает в сустав вместе с кровью. Заразиться можно и во время проведения хирургической операции. Не редкостью считается инфекционный артрит у новорожденных. В этом случае инфекция передается малышу от матери.
Постепенно боль усиливается, становится острее, а потом и вовсе нестерпимой
Симптоматика имеет ярко выраженный характер. Появляется резкая боль. Поврежденный сустав отекает и краснеет. У пациентов отмечается высокая температура, озноб, потливость, слабость, ломота в мышцах и рвота. Если воспаление не удается купировать достаточно быстро, то развиваются серьезные осложнения, представляющие прямую угрозу не только здоровью, но и жизни пациента. Инфекционный артрит грозит разрушением костных хрящей и ткани, смещением костных суставов. На фоне этого у пациента может развиться септический шок, который и послужит причиной смерти.
Если возбудителем недуга является бактериальная инфекция, то она способна распространиться на близлежащие ткани и органы. Это приведет к заражению крови и абсцессам.
Лечение инфекционного артрита проводится в стационарных условиях. Комплексная терапия включает прием лекарств и сеансы физиотерапии. В тяжелых случаях применяется хирургическое вмешательство.
Ревматоидный артрит плеча
Ревматоидный артрит плеча представляет собой самостоятельное заболевание, требующее многолетнего лечения и наблюдения. Несмотря на развитие медицины, причины этого заболевания так и остаются до конца не изученными.
Эта форма артрита поражает синовиальную оболочку, которая нужна для смазывания поверхности сустава во избежание трения. Ревматоидный артрит плеча диагностируется вне зависимости от пола и возраста больного. Патологический процесс в большинстве случаев захватывает два сустава. Чтобы подтвердить диагноз, врачи назначают биохимический и клинический анализ мочи и крови. На фармакологическом рынке имеются эффективные лекарственные препараты, которые на ранних стадиях артрита быстро купируют болевой симптом и приостанавливают разрушение тканей.
При ревматоидном артрите воспаляется синовиальная оболочка, которая является своего рода смазочным механизмом сустава
Осложнения
Если у пациента диагноз «артрит плечевого сустава», симптомы не заставят себя долго ждать. Игнорировать недуг можно, но это опасно. Без лечения артрит плеча приводит к серьезным заболеваниям. С годами, недуг переходит в хроническую форму и приводит к адгезивному капсулиту. Полость сустава уменьшается за счет образования спаек. Распознать адгезивный капсулит можно по ноющей и сильной боли и тугоподвижности сустава.
Артроз сустава — это еще одно осложнение, к которому приводит артрит. Хрящевая ткань при артрозе истончается и покрывается костными разрастаниями. Плечо начинает щелкать и хрустеть. При чрезмерных нагрузках пациент испытывает сильную боль.
Диагностика
Диагностика артрита необходима для того, чтобы установить стадию заболевания и назначить грамотное лечение. Диагноз «артрит плечевого сустава» ставится на основании:
- Осмотра и пальпации. Степень прогрессирования болезни можно установить по внешнему виду сустава и уровню болезненности.
- Лабораторных исследований. Больной обязан сдать анализ мочи, крови и кала. Это поможет выяснить, что послужило причиной развития недуга.
- Рентген. Рентгенограмма покажет врачу локализацию патологического процесса и масштаб разрушения тканей.
- Магнитно-резонансная томография. МРТ проводится в редких случаях, когда рентген не показал патологических деформаций в суставе.
- УЗИ. Помогает распознать повреждения сустава и его оболочки.
Для получения полной клинической картины потребуются консультации других специалистов: травматолога, ревматолога, инфекциониста.
Проведение рентгенологического исследования поврежденного сустава
Лечение
Лечить артрит плечевого сустава нужно комплексно. Хорошо себя зарекомендовала физиотерапия на любых стадиях недуга. При артрите применяются:
- Методы, уменьшающие боль (ультрафиолетовое облучение). Активное воздействие волн снижает чувствительность нервов, что и приводит к снижению интенсивности боли.
- Методы, снижающие воспаление (инфракрасная лазеротерапия, УВЧ-терапия).
- Методы, способствующие восстановлению (магнитотерапия).
- Методы, улучшающие трофику и кровоснабжение (сероводородные и радоновые ванны, местная дарсонвализация).
Количество сеансов и их продолжительность зависит от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей организма.
Медикаментозное лечение
После постановки диагноза «плечевой артрит»: симптомы и лечение — вот, что интересует пациентов.
Медикаментозное лечение следует начинать при первых признаках недуга. Терапия направлена на:
- устранение боли;
- уменьшение воспаления;
- восстановление трофики тканей.
При заболевании артрит плечевого сустава лечение начинают с купирования болей и снятия воспалительного процесса
На начальных стадиях недуга больному показаны хондропротекторы и нестероидные противовоспалительные препараты («Вобэнзим», «Хондроитин», «Целекоксиб», «Нимесулид»). Они приостанавливают патологический процесс и улучшают структуру сустава. Лекарства выпускаются в виде таблеток, мази или раствора для внутривенных или внутримышечных инъекций.
Помимо этого врачи назначают препарат «Терафлекс». Он оказывает сильное регенерирующее действие. Обязательным также является назначение поливитамин и препаратов, улучшающих кровообращение.
Для устранения болевого синдрома применяются анальгетики. Они помогают также снизить температуру тела и озноб. Дозировку и курс лечения назначает врач, в зависимости от тяжести заболевания. В качестве наружного применения показаны гели и мази. Они снижают нагрузку на сустав и быстро купируют боль.
В комплексе с медикаментозным лечением проводятся физиопроцедуры. Хороший результат оказывают прогревания, электрофорез, воздействие ультразвука.
Хирургическая терапия
Если воспаление плечевого сустава не поддается консервативному лечению или болезнь находится на 3-4 стадии, то врачи вынуждены прибегать к радикальным способам лечения (операции). Несмотря на сложность операции, врачи всегда стараются сохранить сустав. Если это невозможно, то проводится гемиартропластика (верхнюю часть плечевой кости руки заменяют на протез).
Хирургический метод без имплантата проводится при лечении артрита акромиально-ключичного сустава. В этом случае врач вырезает лишь часть кости, а образовавшееся пространство со временем покрывается рубцовой тканью.
Если стандартные методы не дали нужного эффекта – прибегают к хирургическому вмешательству
Хирургическая операция в большинстве случаев исключает возможные осложнения.
Малоинвазивной считается процедура — артроскопия. Ее, как правило, проводят на 1-2 стадии заболевания. В ходе операции хирург использует специальный артроскоп, который вводится в пораженный сустав. На конце артроскопа имеется небольшая видеокамера, которая передает изображение на экран. Период реабилитации после артроскопии минимальный. Однако, этот способ лечения лишь устраняет болезненность, но не искореняет причину недуга, поэтому возможен рецидив.
Народные средства
Зная симптомы артрита плеча, лечение можно проводить в домашних условиях. Средства народной медицины помогут купировать боль и снять воспаление. Но не все методы так хороши и безопасны. Одним они могут помочь, а другим принести вред. Перед применением того или иного средства следует проконсультироваться с лечащим врачом.
Народная медицина в качестве лечения артрита предлагает использовать:
- Компрессы:
- натрите сырой картофель на терке. Полученную смесь переложите в полотняный мешочек. Прикладывайте компресс к плечу при сильных болях;
- смочите кусочек ткани в пихтовом масле и приложите к больному месту. Сверху закройте пленкой, и укутайте платком. Оставьте компресс на ночь;
- капустный лист намажьте медом и приложите к больному суставу. Зафиксируйте его бинтом. Держать компресс нужно не менее 2 часов.
При выборе методов народной медицины необходимо помнить, что причины развития заболевания многообразны
- Мази:
- растопите на водяной бане 50 г. сливочного масла. Добавьте туда щепотку цветков сирени. Для застывания отправьте жидкость в холодильник. Наносить готовую мазь можно в течение дня;
- 50 г. свиного жира смешайте с 3 г. прополиса до получения однородной массы. Растирайте плечо утром и вечером.
Народные средства в комплексе с медикаментозной терапией эффективны при артрите на 1-2 стадии. При 3-4 стадии применяются уже высокотехнологические методы лечения.
Профилактика
Профилактические меры направлены на укрепление тонуса суставов. Во избежание рецидивов рекомендуется соблюдать диету и следить за умеренностью нагрузок. Положительное влияние оказывает зарядка, закаливание, витаминно-минеральные комплексы. Обязательным условием профилактики является отказ от алкогольных напитков.
Сбалансированное питание
Правильное питание играет не менее важную роль в лечении плечевого артрита. Доказано, что отрицательную динамику могут спровоцировать некоторые продукты. Диета назначается для снижения веса пациента, выведения солевых отложений, нормализации метаболических процессов. Правильно подобранный рацион позволит предотвратить возникновение воспалительных процессов.
Свежие овощи и фрукты, рыба, кисломолочные продукты, натуральные соки укрепляют иммунную систему
При артрите плечевого сустава полезными считаются:
- лосось;
- орехи;
- фасоль;
- овощи;
- фрукты;
- крупы;
- кисломолочные продукты;
- нежирные сорта мяса;
- зелень;
- морепродукты.
Порции должны быть маленькими. Рекомендуется кушать в день не меньше 5 раз. Предпочтения следует отдавать блюдам, приготовленным на пару, тушенным или запеченным в духовке.
Из рациона следует исключит:
- крепкий чай и кофе;
- алкоголь;
- наваристые бульоны;
- копчености;
- консервы;
- приправы.
Свести к минимуму нужно потребление сахара и соли. При длительной ремиссии жесткие ограничения в питании можно снять.
Хлеб предпочтителен из муки грубого помола
Гимнастика
В период затишья рекомендуется проводить лечебную гимнастику:
- Исходное положение — стоя. Поднимите левую руку вверх и заведите ее за спину. Постарайтесь коснуться пальцами левой лопатки. Локоть держите как можно выше. Правой рукой можете помогать придерживать локоть.
- Обнимите себя. Старайтесь поднять локти. В максимальной точке зафиксируйте положение на 2-3 секунды.
- Согните руки в локтевом суставе. Ладони положите на плечи. Медленно поднимайте локти вверх до тех пор, пока ладони не коснуться щеки.
Эффективными также считаются махи руками. Все движения следует делать медленно без рывков. Оптимальное время для гимнастики — обед. Если во время занятия вы почувствовали боль, то упражнение следует прекратить и проконсультироваться с врачом.
Правильно подобранный комплекс упражнений позволяет обогатить ткани кислородом. Пользу гимнастика не принесет при обострении артрита, хронических болезнях внутренних органов, инфекционных заболеваниях, ОРВИ.
Заключение
Соблюдение простых правил поможет избежать развития болезни. Если Вы все-таки столкнулись с артритом плечевого сустава, то не стоит заниматься самолечением. Это серьезный недуг, требующий грамотного и своевременного лечения под наблюдением врача.
Источник
