Осложнения при ювенильном ревматоидном артрите
Ювенильный ревматоидный артрит является наиболее распространенным типом артрита у детей до 16 лет.
Ювенильный ревматоидный артрит вызывает постоянную боль, отечность и скованность суставов.
Некоторые дети могут испытывать симптомы ЮРА в течение нескольких месяцев, у других симптомы болезни остаются до конца жизни.
Некоторые виды ювенильного ревматоидного артрита могут вызвать серьезные осложнения, такие как задержка роста и воспаление глаз. Лечение ЮРА направлено на облегчение боли, улучшение функций суставов и предотвращение их дальнейшего повреждения.
Причины ювенильного ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит возникает, когда иммунная система атакует свои собственные клетки. Это происходит по неизвестной причине, но некоторые наследственные и внешние факторы явно играют роль в этом процессе.
Выявлены определенные генетические мутации, которые увеличивают риск развития ЮРА, особенно если человек подвергается неблагоприятным факторам среды, таким как вирусные инфекции. Кроме того, установлено, что девочки болеют ЮРА чаще мальчиков.
Симптомы ювенильного ревматоидного артрита
Наиболее частыми признаками ювенильно ревматоидного артрита являются:
1. Боль. При ЮРА дети жалуются на боль в суставах, которая заставляет их прихрамывать во время ходьбы и избегать нагрузки на больные суставы.
2. Припухлость. Припухлость воспаленных суставов – обычное явление при ЮРА, причем первоначально отмечается в крупных суставах, таких как коленные.
3. Скованность. Ребенок становится более скованным в движениях, особенно первое время после ночного или дневного сна.
ЮРА может поражать как один, так и несколько суставов. В некоторых случаях это заболевание затрагивает все тело, вызывая воспаление лимфатических узлов, повышение температуры, кожную сыпь, тяжелое общее состояние.
Как и другие формы артрита, ювенильный ревматоидный артрит характеризуется периодами обострений и ремиссий, когда симптомы утихают. Родителям следует помнить: если у ребенка в течение нескольких дней наблюдается боль и припухлость суставов, то нужно обязательно обратиться к врачу!
Диагностика ювенильного ревматоидного артрита
Диагностика ювенильного ревматоидного артрита может быть трудной, поскольку боль и воспаление суставов может вызывается самыми разными заболеваниями. Не существует единого анализа, который позволяет определить ЮРА, но ряд анализов позволяет исключить другие, похожие заболевания.
Наиболее частые показатели крови, анализируемые при подозрении на ЮРА:
1. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ или ESR): определяется скоростью, с которой эритроциты в образце крови оседают на дно пробирки. Повышенный уровень СОЭ может говорить о воспалительном процессе. Точное значение показателя СОЭ может указывать на степень воспаления при ЮРА, инфекционных заболеваниях и др..
2. С-реактивный белок: этот показатель также указывает на степень воспалительного процесса, но несколько иначе, нежели СОЭ.
3. Антинуклеарные антитела (ANA): это протеины, которые вырабатываются иммунной системой человека при некоторых аутоиммунных заболеваниях, включая ЮРА.
4. Ревматоидный фактор: представляет собой антитела, которые обычно выявляют в крови у людей, больных артритом.
У многих детей с ювенильным ревматоидным артритом нет значительных отклонений в этих анализах. Это нужно учитывать.
Еще одно исследование, которое проводят при подозрении на ЮРА – это рентген суставов. Рентген поможет исключить переломы, опухоли костей, инфекцию и врожденные аномалии суставов. Также рентгеновское исследование может использоваться время от времени, чтобы следить за развитием костей и определять поражение суставов.
Лечение ювенильного ревматоидного артрита
Лечение ЮРА сегодня фокусируется на том, чтобы помочь больному ребенку поддерживать нормальный уровень физической и социальной активности. Чтобы достичь этого, врач может использовать несколько методов лечения, включая обезболивающие и противовоспалительные препараты, специальные упражнения и физпроцедуры.
Все это в комплексе должно облегчить боль, предотвратить дальнейшее поражение суставов, развить силу и способность нормально двигаться. В тяжелых случаях ЮРА врач может порекомендовать хирургическое вмешательство, чтобы исправить поврежденный сустав.
Типичные препараты для лечения ЮРА включают:
1. Нестероидные противовоспалительные средства (группа НПВС): напроксен, ибупрофен, диклофенак, мелоксикам и др. Практически все они, кроме первых двух, применяются по назначению врача. Побочные эффекты включают раздражение слизистой желудка и нарушение функций печени.
2. Противоревматические препараты группы DMARD: это препараты, которые врач назначает в тех случаях, когда одних НПВС недостаточно. К ним относятся метотрексат, сульфасалазин. Их можно принимать параллельно с НПВС. Обычные побочные эффекты – тошнота и нарушение функций печени.
3. Ингибиторы фактора некроза опухоли ФНО-альфа, такие как этанерцепт и адалимумаб. Эти новые препараты блокируют воспалительную реакцию, воздействуя на одно из ее главных звеньев – фактор некроза опухоли (ФНО или TNF). Препараты используются в США и ряде других стран всего лишь несколько лет, их безопасность изучена не до конца. Ингибиторы ФНО-альфа могут незначительно повышать риск некоторых видов рака, в том числе лимфомы.
4. Иммуносупрессоры – препараты, подавляющие активность иммунной системы. Эти препараты весьма эффективны при лечении ЮРА и многих аутоиммунных заболеваний, но ослабляют иммунитет, делая организм восприимчивым к инфекциям, и даже к раку.
5. Кортикостероиды, такие как преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон и др. Эти препараты могут использоваться для профилактики осложнений, таких как воспаление околосердечной сумки (перикардит). Кортикостероиды можно вводить внутрисуставно или принимать в форме таблеток. Эти препараты также нарушают иммунную защиту организма, делая его восприимчивым к инфекции.
Советы больным ювенильным ревматоидным артритом
Родители могут обучить ребенка некоторым приемам, которые облегчат состояние при артрите.
Эти простые меры включают:
1. Регулярные физические упражнения. Упражнения важны, поскольку они развивают мышечную силу и подвижность суставов. Плавание – отличный выбор, поскольку дает все, что нужно, не оказывая сильной нагрузки на суставы. В любом случае, комплекс упражнений для ребенка с ЮРА должен назначить специалист, в зависимости от тяжести болезни и физических возможностей больного.
2. Прикладывание холода или тепла. Скованность суставов становится проблемой для многих детей с ювенильным ревматоидным артритом, особенно по утрам. Большинству детей помогут грелка или горячая ванна, хотя некоторые предпочитают холодный компресс.
3. Правильное питание. Некоторые дети с ЮРА имеют плохой аппетит. Другие, в результате малой подвижности и приема лекарств, набирают избыточный вес. Здоровая диета поможет поддержать нормальную форму. Адекватное употребление кальция также очень важно для детей с ЮРА, поскольку они подвержены остеопорозу, особенно на фоне приема кортикостероидов и недостатка физической активности.
Возможные осложнения ювенильного ревматоидного артрита
С ювенильным ревматоидным артритом связано несколько очень серьезных осложнений. Но внимательное наблюдение за состоянием ребенка и своевременное, квалифицированное лечение сводят риск этих осложнений к минимуму.
Возможные осложнения ЮРА включают:
1. Проблемы с глазами.
Некоторые формы ЮРА могут приводить к увеиту. Если увеит не лечить, то он может осложниться катарактой, глаукомой и полной слепотой. Это воспаление глаза иногда протекает бессимптомно, поэтому все дети с ЮРА должны регулярно обследоваться офтальмологом.
2. Нарушение роста.
Ювенильный ревматоидный артрит может нарушать рост и развитие скелета ребенка. Некоторые препараты для лечения ЮРА, преимущественно кортикостероиды, также могут нарушать обмен кальция и вызывать проблемы с костями.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
Источник
Воспаление суставов у детей и подростков младше 16 лет, причину которого установить не удается, называется ювенильным ревматоидным артритом. Этот диагноз ставят, если воспаление длится дольше 6 недель.
Болезнь чаще поражает девочек. Ее распространенность на территории РФ — 62 человека на 100 000 детского населения. Ежегодно в нашей стране регистрируется около 40 новых случаев заболевания. Это невысокие цифры, но ЮРА часто приводит к инвалидизации детей. Поэтому его ранняя диагностика и лечение имеют очень большое значение.
Причины и механизм развития
Ученым удалось установить, что ЮРА имеет полигенный тип наследования. Пусковым моментом начала болезни служит инфекция:
- перенесенная острая респираторная или кишечная;
- инфицирование микоплазмами, хламидиями, бета-гемолитическим стрептококком;
- внутриутробное инфицирование вирусами (Эпштейна—Барра, Коксаки, парвовирусом).
Были редкие случаи, когда заболевание возникало после прививок от краснухи, кори, гепатита, паротита.
В основе развития ЮРА лежат дефекты иммунитета. Когда чужеродный антиген встречается с клетками синовиальной оболочки, информация о нем поступает в иммунную систему. Она стимулирует выработку цитокинов (противовоспалительных веществ). Эти вещества вызывают рост и пролиферацию клеток в структурах сустава — макрофагов, плазматических клеток, синовиоцитов, моноцитов, хондроцитов. Они вырабатывают иммуноглобулины, которые воспринимаются как чужеродные, и вновь активируют иммунную систему. После чего снова начинается выработка цитокинов. Физиологическая воспалительная реакция трансформируется в хроническое прогрессирующее воспаление, из-за которого хрящи и кости постепенно разрушаются.
Ювенильным ревматоидным артритом дети болеют, начиная с 2-3 лет. В более раннем возрасте он встречается крайне редко.
Классификация
Существуют разные классификации болезни, в которых можно встретить другие названия ювенильного ревматоидного артрита: юношеский (код по МКБ М08), идиопатический, хронический.
В нашей стране врачи пользуются классификацией Американской коллегии ревматологов, согласно которой выделяют 3 варианта болезни:
1. Системный.
2. Полиартикулярный:
- серопозитивный;
- серонегативный.
3. Олигоартикулярный:
- с ранним началом;
- с поздним началом;
- встречающийся в любом возрасте.
Заболевание имеет 4 степени активности (0 — минимальная, III — максимальная). По течению оно бывает медленно-, умеренно-, быстропрогрессирующим.
Клиника системного ЮРА
Этот вариант болезни еще называется болезнью Стилла. Он составляет до 20% всех случаев заболевания, встречается одинаково часто у мальчиков и девочек всех возрастов.
Клинически системный ЮРА проявляется:
- артритом — припухлостью, болезненностью суставов, ограничением их подвижности;
- лихорадкой. Температура поднимается до 38-40 градусов, преимущественно по утрам, сопровождается ознобом, проливным потом;
- сыпью. На коже лица, ягодиц, конечностей, по бокам туловища, около суставов появляются пятна и бугорки. На высоте лихорадки их становится больше, после снижения температуры — меньше;
- воспалением серозных оболочек сосудов, сердца, легких, других органов;
- увеличением многих групп лимфузлов;
- увеличением печени, селезенки.
Для постановки диагноза обязательны два условия: наличие артрита и лихорадки на протяжении 2 недель (лихорадка может предшествовать артриту). Из остальных признаков должны присутствовать два или более.
Системный вариант детского ревматоидного артрита протекает с поражением 2-3 или многих суставов. Причем суставной синдром может быть отсроченным, то есть возникать через несколько месяцев и даже лет после внесуставных проявлений.
Болезнь Стилла — тяжелая патология, осложнениями которой бывают:
- задержка роста;
- легочно-сердечная недостаточность;
- амилоидоз;
- инфекции, включая сепсис;
- синдром активации макрофагов. Его суть заключается в том, что макрофаги разрушают кровообразующие клетки в костном мозге. Из-за этого снижается свертываемость крови, нарушаются функции многих органов.
Осложнения болезни Стилла могут привести к гибели ребенка.
Клиника полиартикулярного ЮРА
Полиартикулярный артрит развивается у 30-40% детей с ЮРА. Он имеет два подтипа:
- серопозитивный;
- серонегативный.
Первый подтип чаще встречается у девочек (80%) 8-15 лет. Для него характерны:
- подострое течение;
- симметричное воспаление коленей, запястий, стоп, кистей, голеностопных суставов;
- изменение структуры хрящей и костей в течение первого полугодия заболевания;
- формирование анкилозов (неподвижности) в запястьях к концу 1-го года болезни.
Серонегативный подтип встречается в три раза реже, в основном, у девочек (90%) 1-15 лет. Его особенности:
- подострое или хроническое, относительно доброкачественное течение;
- симметричное поражение разных суставов, в том числе височно-нижнечелюстных, шейного отдела позвоночника;
- сопутствующий увеит (воспаление сосудистой оболочки глаз);
- иногда увеличение лифузлов, субфебрилитет.
Осложнениями полиартикулярного ревматоидного артрита могут быть задержка роста, сгибательные контрактуры, деструкция суставов. Вероятность их возникновения тем выше, чем младше ребенок.
Клиника олигоартикулярного ЮРА
Олигоартикулярный артрит составляет половину случаев заболевания. Он имеет три подтипа:
1. С ранним началом (от 1 до 5 лет). 85% болеющих — девочки. Поражаются локти, колени, запястья, голеностопы, часто асимметрично. У половины больных развивается иридоциклит (воспаление цилиарного тела, радужки глаз).
2. С поздним началом (8-15 лет). 90% больных — мальчики. Асимметрично поражаются тазобедренные суставы, поясничный отдел позвоночного столба, крестцово-подвздошные сочленения, суставы стоп, пяточной области. У 10% детей возникает иридоциклит.
3. Встречающийся в любом возрасте — доброкачественный, начинается обычно в 6-7 лет, не вызывает деструкции суставов.
К осложнениям олигоартикулярного артрита относятся:
- асимметричный рост конечностей в длину;
- последствия иридоциклита (глаукома, катаракта, слепота);
- инвалидизация.
Лабораторная диагностика
Из лабораторных методов для подтверждения диагноза имеют значение общий и биохимический анализ крови, обнаружение ревматоидного и антинуклеарного фактора, специфических антигенов.
Изменениями в крови, характерными для ЮРА, являются:
- ускорение СОЭ (при системном варианте — до 50-80, полиартикулярном — до 40 мм/час);
- лейкоцитоз (при системном варианте — со сдвигом влево до юных форм);
- гипохромная анемия;
- тромбоцитоз;
- увеличенные значения СРБ, иммуноглобулинов G, M;
- обнаружение антинуклеарного фактора.
При полиартикулярном артрите в крови могут определяться РФ (серопозитивный подтип) и антиген HLADR 4, при олигоартикулярном — антигены HLA A2 (подтип с ранним началом), HLA B27 (подтип с поздним началом).
Инструментальная диагностика
При ювенильном ревматоидном артрите с помощью инструментальной диагностики определяют степень повреждения суставов и выявляют внесуставные поражения.
Чтобы установить, насколько изменены суставы, делают рентгенографию. Рентгенологические изменения имеют 4 степени:
I — остеопороз в эпифизах костей;
II — единичные эрозии, сужение суставных щелей, остеопороз;
III — деструкция хряща и костных структур, подвывихи в суставах, костно-хрящевые эрозии;
IV — анкилоз (сращение костей).
Для диагностики внесуставных поражений применяются:
- ЭКГ;
- рентгенограмма легких;
- УЗИ сердца;
- УЗИ почек;
- офтальмологические исследования.
Немедикаментозное лечение
В лечении юношеского ревматоидного артрита большую роль играют:
- Режим.
- Диета.
- ЛФК.
- Ортопедическая коррекция.
Во время обострения двигательный режим ограничивают, но полная иммобилизация суставов лонгетами противопоказана. Она может привести к контрактурам, анкилозу, атрофии мышечной ткани, усилению остеопороза. В период ремиссии дети должны спать на жестком матрасе, следить за своей осанкой. Рекомендуется до минимума ограничить пребывание на солнце, исключить психоэмоциональные перегрузки, переохлаждения.
Диета предпочтительна белковая. Для профилактики остеопороза ребенку нужно давать больше продуктов, богатых кальцием, витамином Д.
Лечебная физкультура устраняет сгибательные контрактуры, увеличивает подвижность суставов, восстанавливает мышечную массу. Комплекс физических упражнений подбирает ортопед.
Ежедневная физическая нагрузка необходима для сохранения функции суставов. Детям, страдающим ЮРА, полезно ездить на велосипеде, плавать, гулять. Нежелательны прыжки, бег, активные игры.
Для ортопедической коррекции используются:
- статические ортезы (лонгеты, шины, стельки). Днем их нужно снимать несколько раз для стимуляции мышц (на время занятий в школе, ЛФК, туалета и т.д);
- динамические ортезы (корсет, реклинирующая система, головодержатель).
Лекарственное лечение
Схемы лечения разных форм ювенильного ревматоидного артрита указаны в национальных клинических рекомендациях. В них задействованы 4 основные группы лекарственных средств:
- НПВС (диклофенак, мелоксикам, нимесулид).
- Глюкокортикоиды (метилпреднизолон).
- Иммунодепрессанты (метотрексат, циклоспорин).
- Биологические препараты, полученные генно-инженерными методами (ритуксимаб, тоцилизумаб, инфликсимаб, этанерцепт).
НПВС и гормоны уменьшают боль и воспаление в суставах, улучшают их функции, но не препятствуют деструкции. Иммунодепрессанты и биопрепараты подавляют иммунное воспаление, предотвращают разрушение суставов.
В зависимости от степени активности артрита лекарства назначаются внутривенно, внутримышечно или внутрь. Инъекции глюкокортикоидов делают также внутрисуставно. По показаниям проводят симптоматическую терапию антибиотиками, антикоагулянтами, антиагрегантами и т.д. Пациентов с увеитом, иридоциклитом лечит не только ревматолог, но и окулист.
Хирургическое лечение
Показаниями к нему являются:
- асептический некроз головок бедренных костей;
- контрактуры, не поддающиеся лечению другими методами.
- анкилозы;
- деформации суставов, значительно ограничивающие подвижность.
Из видов оперативного лечения чаще всего применяются эндопротезирование суставов, капсулотомия (рассекается капсула сустава и санируется его полость), тенотомия (рассекаются сухожилия).
Прогноз
Системный, полиартикулярный и олигоартикулярный ЮРА с ранним началом имеют неблагоприятные последствия. Они часто приводят к деструкции суставов и инвалидизации.
Когда ювенильный ревматоидный артрит сопровождается стойкой лихорадкой, тромбоцитозом или длительно лечится кортикостероидами, у детей прогноз на будущее также ухудшается из-за высокого риска осложнений. Чаще всего это тяжелые инфекции, вторичный амилоидоз.
Остальные формы болезни протекают относительно благоприятно. У 75% детей удается достигнуть долгой ремиссии без потери функции суставов и ограничения жизнедеятельности. Они могут учиться в школе, получить среднее или высшее образование и в дальнейшем работать по профессии.
Источник
