Остеолиз при ревматоидном артрите

Псориатический артрит

— серонегативный артрит, близкий по клинической картине РА, развивающийся у 5—7 % больных псориазом.

Этиология и патогенез

В настоящее время в этиологии псориаза наибольшее значение придается генетическим факторам. Заболевание часто носит семейный характер, иногда встречается в нескольких поколениях. Показана ассоциация псориатического артрита с определенными HLA-антигенами, особенно часто спондилоартрита с HLAB27. Псориаз может обостриться после инфекций, нервно-психических стрессов, псориатический артрит иногда развивается после травмы. В патогенезе псориаза и псориатического артрита играют роль аутоиммунные нарушения.
Морфологически артрит характеризуется хроническим синовитом, напоминающим ревматоидный синовит, однако с меньшей выраженностью пролиферативных клеточных реакций и преобладанием фиброзных изменений. Выражена резорбция костной ткани, репаративные процессы характеризуются развитием периоститов, остеофитов, кальцификацией связочного аппарата.

Клиническая картина

Псориатический артрит развивается обычно постепенно в возрасте 20—50 лет, чаще на фоне уже существующего псориаза, у 15—25% больных артрит опережает возникновение кожных высыпаний.
Выделяют несколько типов поражения суставов при псориазе, которые иногда могут сочетаться. Классическим считается полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; суставы припухлые, болезненные при пальпации, кожа над ними синюшная. Эта форма артрита часто сочетается с псориатическим поражением ногтей.
Характерен также асимметричный олиго- или моноартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп. При этом нередко поражаются все мелкие суставы одного пальца, что наряду с воспалительным процессом в периартикулярных тканях придает пальцам «сосискообразный» вид («пальцы-сосиски»). Может наблюдаться моно- или олигоартрит крупных суставов — коленного, голеностопного, напоминающий ревматоидный артрит. У некоторых больных отмечается тяжелый деструктивный (мутилирующий) артрит, часто с резорбцией костной ткани, анкилозами (начало артрита обычно в возрасте до 20 лет). Встречаются сакроилеит и спондилоартрит, которые могут сочетаться с поражением периферических суставов.
Изменения лабораторных показателей не специфичны, могут наблюдаться анемия, умеренный лейкоцитоз и увеличение. СОЭ. Ревматоидный фактор в сыворотке крови отсутствует. В синовиальной жидкости и синовиальной оболочке обнаруживают признаки воспаления.
Рентгенологические признаки включают деструкцию дистальных межфаланговых суставов, кортикальные эрозии фаланг, остеофиты, остеолиз концевых фаланг. При тщательном исследовании у 2/з больных находят признаки сакроилеита (у большинства без клинических симптомов). Поражение позвоночника не отличается от такового при болезни Бехтерева.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Псориатический артрит следует предполагать при развитии периферического артрита или спондилоартрита у больных с типичным псориатическим поражением кожи или ногтей. Обсуждая возможность такого диагноза у больного с периферическим артритом, следует учитывать и анамнестические указания на псориаз или наличие псориаза у близких родственников. Особенно характерны поражение дистальных межфаланговых суставов и их анкилоз, вовлечение в процесс всех мелких суставов одного и того же пальца, а также поражение суставов стоп. Асимметричный характер артрита, отсутствие ревматоидного фактора и ревматоидных узелков позволяют отличить псориатический артрит от РА. Деформирующий остеоартроз мелких суставов кистей иногда напоминает псориатический артрит, но наличие признаков псориаза, с одной стороны, и узлов Гебердена, с другой, позволяет различить эти заболевания. В отличие от болезни Бехтерева псориатический спондилоартрит редко сопровождается выраженным болевым синдромом и скованностью в спине, редко наблюдается изменение осанки. При наличии конъюнктивита и особенно язвенных поражений ротовой полости и половых органов псориатический артр/ит следует дифференцировать с болезнью Рейтера, которая может протекать с поражением кожи (кератодермия) и ногтей; при этом важное значение имеют анамнестические данные (указания на перенесенную урогенитальную или кишечную инфекции), преходящий характер поражений суставов и кожи при болезни Рейтера. При псориатическом артрите, протекающем с изолированным поражением больших пальцев ног и гиперурикемией (нередко наблюдающейся при псориазе), следует проводить дифференциальный диагноз с подагрой; иногда четко разграничить эти заболевания удается лишь после исследования синовиальной жидкости (выявление кристаллов мочевой кислоты при подагре).

Диагностические критерии и критерии исключения псориатического артрита

Э.Р. Агабабова и соавт. 1989 г

• Диагностические критерии:
  1. псориаз:
     — псориатические высыпания на коже +5
     — псориаз ногтевых пластинок +2
     — псориаз кожи у близких родственников +1
  2. артрит дистальных межфаланговых суставов пальцев кистей +5
  3. артрит трех суставов одного и того же пальца кисти (осевое поражение) +5
  4. разнонаправленные подвывихи пальцев рук +4
  5. асимметричный хронический артрит +2
  6. багрово-синюшное окрашивание кожи над пораженными суставами со слабой пальпаторной болезненностью +5
  7. «сосискообразная» дефигурация пальцев стоп +3
  8. параллелизм течения кожного и суставного синдромов +4
  9. боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющиеся на протяжении 3 мес. +1
  10. серонегативность по ревматоидному фактору +2
  11. акральный остеолиз +5
  12. анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов +5
  13. рентгенологические признаки определенного сакроилеита +2
  14. синдесмофиты или паравертебральные оссификаты +4
       
• Критерии исключения:
  1. отсутствие псориаза -5
  2. серопозитивность по ревматоидному фактору -5
  3. ревматоидные узелки -5
  4. тофусы -5
  5. тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией -5

При сумме баллов 16 — псориатический артрит классический;
11 — 15 — псориатический артрит определенный;
8 — 10 — псориатический артрит вероятный;
7 и менее баллов — диагноз псориатического артрита отвергается.

Из литературных источников.

Смирнов Александр Викторович
Ведущий научный сотрудник, д.м.н. ГУ Институт Ревматологии РАМН

Псориатическая артропатия (ПсА).
Псориатическая артропатия относится к заболеванию из группы серонегативных спондилоартритов, для которых характерно несимметричное двухстороннее или одностороннее поражение мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей, мест прикрепления связок к костям (множественные энтезопатии). Но отличительной особенностью серонегативных спондилоартритов являются изменения в осевом скелете и в крестцовоподвздошных суставах [28]. В мелких суставах кистей патологические изменения могут быть выявлены во всех суставах (проксимальных и дистальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах, суставах запястий). Артриты при ПсА сопровождаются околосуставным утолщением мягких тканей. В некоторых случаях они могут манифестировать диффузным утолщением мягких тканей пальцев кистей с характерной «сосискообразной» деформацией пальцев. Отсутствие околосуставного остеопороза встречается при ПсА и является важным симптомом, отличающим его от артритов при других ревматических заболеваний. Однако в различной степени выраженности околосуставной остеопороз может быть выявлен в поражённых суставах. Соответственно наличие этого симптома не исключает ПсА. При псориатической артропатии могут встречаться как сужение, так и расширение суставной щели, при этом последнее выявляется более часто в мелких суставах кистей. Эрозии в начале появляются в краевых отделах эпифизов костей, переходя на центральные отделы суставной поверхности. Часто результатом эрозирования или нейротрофических нарушений выявляются акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев и/или внутрисуставной остеолиз эпифизов костей в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей. В случаях, когда преобладают выраженные деструктивные изменения в суставах в сочетании с вышеописанными деформациями костей, часто используется термин мутилирующий артрит (Рис.4).

Костные пролифирации отличительная черта ПсА и других серонегативных спондилоартритов. Пролиферации обнаруживаются вокруг эрозий костей, а также часто выявляемые диафизарные и метафизарные периоститы. В действительности костные пролиферации дистальных фаланг могут значительно повышать плотность костной ткани («фаланга слоновой кости»). Внутрисуставные костные анкилозы, особенно в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей, являются частыми находками и относятся к патогмоничным симптомам псориатического артрита (Рис. 5,6) при исключении травмы и гнойного артрита в поражённом суставе в анамнезе. Воспалительные энтезопатии характерны для ПсА, которые проявляются в виде костных пролифераций с разной степенью выраженности в местах прикрепления связок к костям. В кистях изменения часто выявляются в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах и могут быть как односторонними, так и двухсторонними, симметричными или несимметричными. Эрозии обнаруживаются на краях суставных поверхностей костей и прогрессируют к центру, с формированием неправильных деструктивных изменений. Протрузия одной суставной поверхности в основание сочленяющейся суставной поверхности формирует деформацию по типу «карандаша в колпачке» (Рис.5). Для ПсА характерно симметричное или асимметричное продольное эрозивное поражение суставов кистей одного уровня или осевое поражение трёх суставов одного пальца. Отличительным признаком для псориатического артрита являются разнонаправленные деформации суставов.

Рентгенологические признаки, помогающие отличить псориатический артрит от других воспалительных ревматических заболеваний суставов:

• Асимметричность поражения суставов кистей.
• Артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза.
• Изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений или небольших изменениях в других мелких суставах кистей.
• Осевое поражение 3-х суставов одного пальца.
• Поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одностороннее или двухстороннее).
• Деструкции концевых фаланг (акроостеолиз).
• Концевое сужение (атрофия) дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей.
• Чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов — симптом «карандаш в колпачке» .
• Костные анкилозы, особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей.
• Множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит).
• Воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах — сакроилеиты (обычно двухсторонние асимметричные или односторонние; возможно отсутствие сакроилеита).
• Изменения в позвоночнике (асимметричные синдесмофиты; паравертебральный оссификат) .
•