Острый артрит при пневмонии
Вопрос о собственно ревматоидной патологии органов дыхания в течение многих лет был дискуссионным; определенные противоречия в этом отношении сохраняются и до настоящего времени.
РА могут быть присущи четыре основных типа патологических изменений легких — плеврит, интерстициальный пневмонит, ревматоидные узелки и особый вариант пневмокониоза (синдром Каплана).
Плеврит — самое частое ревматоидное поражение легких. Он может встретиться на разных этапах заболеваний (включая самые ранние). Наблюдается чаще у мужчин и обычно не имеет клинических симптомов, обнаруживают его при плановом рентгенологическом исследовании в виде характерного накопления жидкости в плевральных полостях или остаточных явлений — плевральных сращений. Боль при дыхании, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, шум трения плевры, одновременное повышение температуры отмечаются сравнительно редко и ввиду малой выраженности часто остаются вне поля зрения.
Выпот может накапливаться очень быстро и обычно бывает небольшим и двусторонним, редко наблюдается значительный односторонний экссудат. Экссудат имеет кислую реакцию (рН менее 7,0), содержание белка от 30 до 70 г/л (чаще 30—35 г/л), лейкоцитов менее 5·109/л с преобладанием лимфоцитов и иногда небольшой эозинофилией, содержание сахара менее 1,6—2,2 ммоль/л (30—40 мг%), активность ЛДГ выше, чем в сыворотке крови, при длительно существующем выпоте обнаруживают кристаллы холестерина.
По иммунологической характеристике ревматоидный плевральный экссудат во многом напоминает синовиальную жидкость из воспаленного сустава. В нем закономерно обнаруживают аналогичные иммунные комплексы; РФ в титре, равном титру в сыворотке или превосходящем его; снижение содержания компонентов комплемента, особенно С4; нейтрофилы, фагоцитировавшие иммунные комплексы, т. е. аналоги рагоцитов синовиальной жидкости.
Обращает внимание часто обнаруживаемый низкий уровень сахара (иногда ниже 1,5 ммоль/л!) как в синовиальном, так и в серозном (плевральном и перикардиальном) экссудатах при РА. Эта важная в дифференциально-диагностическом отношении особенность может отражать повышенное потребление глюкозы при ревматоидном воспалении либо нарушение ее активного транспорта через биологические барьеры, свойственные именно этому заболеванию.
Выраженность воспалительной реакции в плевральной полости по сравнению с полостью сустава гораздо ниже как по клеточной характеристике плеврального выпота (меньшее количество лейкоцитов и нейтрофилов), так и по клиническому течению, которое обычно оказывается латентным. Течение ревматоидных плевритов обычно благоприятное.
Как правило, они в течение нескольких месяцев подвергаются обратному развитию даже без специального лечения, хотя некоторые авторы считают целесообразным назначать кортикостероиды внутрь или внутриплеврально. Выраженный фиброз плевры с нарушением экскурсии легких, требующий хирургической декортикации, описан как очень редкое осложнение.
Плевральный выпот у больных РА может быть связан не только с ревматоидным плевритом. Нередко речь идет о транссудате у больных с недостаточностью кровообращения вследствие различных причин, в том числе и недиагностированного ревматоидного слипчивого перикардита. Следует помнить и о других типах плеврита — туберкулезном, метапневмоническом и т. д.
Бурный односторонний экссудативный плеврит у больного РА (особенно ослабленного, длительно получающего кортикостероиды) на фоне высокой температуры и ознобов очень подозрителен в плане эмпиемы, которая может развиться на фоне истинного ревматоидного плеврита. В подобных случаях весьма информативно исследование плеврального выпота — при транссудате низкий уровень белка и лейкоцитов, нормальное содержание сахара, ЛДГ и холестерина; при эмпиеме — лейкоцитоз выше 50—60·109/л, положительные бактериологические данные и т. д.
Интерстициальный пневмонит (диффузный легочный фиброз, фиброзирующий альвеолит) относительно чаще встречается у больных РА с прогрессирующим суставным процессом и высоким титром РФ и другими признаками иммунологической активности (противоядерные антитела, криоглобулины, нарастание иммунных комплексов [CervantesPerez P. et al., 1980].
Общая частота данного синдрома при РА невелика—около 1,5%, что не раз вызывало сомнения в патогенетической основе такого сочетания. Однако результаты биопсии легочной ткани и анализа альвеолярного экссудата (инфильтрация нейтрофилами и эозинофилами, нарастание IgG), положительная динамика этих результатов после лечения преднизолоном и отмеченный выше параллелизм с уровнем РФ и другими иммунологическими показателями позволяют полагать, что связь данной патологии с ревматоидным процессом не случайна. Это мнение подкрепляется также нередким сочетанием интерстициального пневмонита с другими системными проявлениями РА и наибольшей частотой при синдроме Фелти.
Основные клинические признаки рассматриваемого синдрома — сухой кашель и медленно прогрессирующая одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких без значительного изменения характера дыхания и притупления перкуторного звука; на поздних стадиях — цианоз и другие симптомы легочно-сердечной недостаточности. Сравнительно часто обнаруживают утолщения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и изменения ногтей типа «часовых стекол». Показатели функции легких (жизненная емкость, интенсивность газообмена и др.) снижаются, иногда очень значительно.
Рентгенологически на первых этапах отмечается усиление интерстициальной структуры легких, затем появление на этом фоне «пушистого» рисунка, характерного для экссудативного альвеолита. Все изменения наиболее выражены в нижних долях, верхушки почти никогда серьезно не поражаются. По мере прогрессирования патологического процесса формируется типичная клиника диффузного легочного фиброза с рентгенологической картиной «пчелиных сотов» (сочетание выраженного фиброза с мелкими участками повышенной воздушности в базальных отделах).
В литературе имеется тенденция связать отдельные случаи интерстициального пневмонита с некоторыми антиревматическими средствами — препаратами золота, D-пеницилламином, метотрексатом, циклофосфамидом и даже бутадионом. Трактовка подобных наблюдений весьма сложна. Следует исходить из того, что интерстициальный пневмонит при РА заведомо чаще развивается вне связи с какой-либо терапией. Случаи, где такая связь предполагается, являются редким исключением.
Мы считаем, что у соответствующих больных речь идет об индивидуальной (по-видимому, иммунной) реакции на лекарственный препарат. Это мнение косвенно подтверждается тем, что все перечисленные лекарства способны вызывать спектр иммунных реакций, а также принципиальной обратимостью легочной патологии после отмены соответствующего препарата (в отличие от интерстициального пневмонита, развившегося при РА вне явной связи с экзогенным агентом).
Таким образом, рассматриваемый синдром имеет, по-видимому, различную патогенетическую основу: у одних больных он в большей степени отражает основной патологический процесс, у других — иммунную реакцию на лекарственные средства.
Ревматоидные узелки, которые могут иметь различную висцеральную локализацию, довольно редко обнаруживают в легких. Как правило, речь идет о случайной рентгенологической находке у мужчин, больных классическим РА с высоким содержанием в сыворотке крови РФ. Количество ревматоидных узелков в легких варьирует от одного до десятков, а размеры — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Их расположение чаще субплевральное, нередко в верхних отделах.
Как правило, они не сочетаются с такими свойственными РА легочными проявлениями, как диффузный фиброз легких и экссудативный плеврит. В редких случаях возможно разрушение узелка с кровохарканьем и образованием небольших каверн, а при плевральной локализации — возникновение пневмоторакса. У большинства больных ревматоидные узелки в легких подвергаются обратному развитию независимо от лечения.
В диагностически трудных ситуациях (появление узелков до симптомов артрита) показана биопсия, с помощью которой обнаруживают в подобных случаях гистологическую картину, типичную для ревматоидного узелка любой локализации, — центральный некроз, палисадоподобное расположение эпителиоидных клеток, инфильтрацию лимфоцитами и моноцитами и облитерирующий васкулит.
Синдром Каплана, впервые описанный в 1953 г. у шахтеров, по существу представляет собой разновидность описанного выше узловатого поражения легких. К особенностям его относят сочетание множественных и обычно крупных (более 1 см в диаметре) ревматоидных узелков в легких с пневмокониозом. Эти узелки часто распадаются с образованием полостей или кальцифицируются. Полагают, что обильно поступающие в легкие частицы пыли (угольной, асбестовой, кремниевой и др.) могут повреждать легочную ткань, что у больных РА способствует образованию в этих очагах ревматоидных узелков.
Среди шахтеров с пневмокониозом, заболевших РА, синдром Каплана встречается, по данным некоторых авторов, в 25% случаев. Как правило, это больные с высоким уровнем РФ в сыворотке крови и частым развитием подкожных узелков.
Нередко синдром Каплана предшествует клиническим проявлениям РА, а у ряда больных легочная патология остается изолированной и суставные симптомы вообще не развиваются. Однако и в этих случаях у большинства больных в сыворотке крови обнаруживают РФ.
Функция легких при синдроме Каплана нарушается незначительно.
Факторы риска относительно развития при РА именно легочных изменений широко обсуждаются в литературе. Правомерность самой постановки этого вопроса очевидна на примере синдрома Каплана, для возникновения которого бесспорным фактором риска (как и фактором патогенеза) является контакт с минеральной пылью. К другим важным факторам риска можно уверенно отнести мужской пол, наличие синдромов Фелти или Шегрена.
Для развития интерстициального пневмонита, по мнению многих авторов, серьезное предрасполагающее значение имеют курение, высокая воспалительная и иммунологическая активность ревматоидного процесса [Hyland R. et al., 1983], пожилой возраст и сопутствующие неспецифические легочные инфекции. Высказываются предположения о предрасполагающей роли HLADR4 и HLADR3, а также гетерозиготного носительства генов, ответственных за угнетение ингибиторов протеаз.
Мы уже отмечали, что в единичных случаях интерстициальный пневмонит может быть реакцией на длительно действующие антиревматоидные препараты — соли золота и D-пеницилламин, причем после отмены эгих лекарственных средств легочные изменения подвергаются обратному развитию. Аналогичные соображения высказывались также по поводу иммунодепрессантов — циклофосфамида, метотрексата и хлорбутина (но не азатиоприна), хотя в этих случаях нельзя полностью исключить активирование ими легочной инфекции.
При назначении D-пеницилламина описывались также острые облитерирующие бронхиолиты, в том числе с летальным исходом. Этот синдром, однако, очень редко наблюдается и у больных РА, не лечившихся данным препаратом; его действительная связь с заболеванием не вполне ясна (не исключается острая интеркуррентная вирусная инфекция). Облитерирующий бронхиолит характеризуется быстро прогрессирующей одышкой, сухим кашлем, диффузными влажными хрипами и свистящими хрипами на середине выдоха. Рентгенологическая картина может быть нормальной; функция легких резко ухудшается.
Следует также иметь в виду, что при назначении D-пеницилламина может развиться как синдром Гудпасчера с легочными инфильтратами, так и миастения, которая в случае поражения дыхательных мышц способна привести к дыхательной недостаточности и быстрому летальному исходу.
Однако, несмотря на все изложенное, истинное значение лекарственных препаратов как факторов риска легочных изменений при РА настолько невелико, что при выборе терапии эти соображения практически не учитываются.
Сигидин Я.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Острый артрит – это болезнь, сопровождающаяся воспалением суставов, протекает в тяжелой форме, возникает на фоне аллергической реакции организма на раздражитель или же в результате инфекционного заболевания. Современная медицина обнаружила большое количество патогенных микроорганизмов, которые провоцируют развитие заболевания. Возбудителями могут быть разнообразные инфекции, а также болезни дыхательных путей.
Особенности острого артрита
Острый артрит может поражать все суставы от самых мелких до крупных
В медицине артритом называют болезнь – воспаление суставов двигательного аппарата человека, которая при дисфункции иммунной системы поражает соединительные ткани организма, нарушает целостность суставных сегментов.
Заболевание угнетает такие фрагменты суставных структур:
- мягкие околосуставные ткани;
- суставная оболочка;
- суставная капсула;
- хрящевая ткань.
Болезнь может поражать практически все суставы опорно-двигательного аппарата человека, как крупные, так и мелкие.
Острый артрит классифицируется на следующие виды:
- Острый гнойный артрит – сопровождается переходом воспалительного процесса с синовиальной оболочки на другие составляющие мягкой околосуставной ткани и самого сустава. Острый гнойный артрит достаточно сложно поддается лечению, поэтому лучше предпринять все меры для предупреждения развития этого вида;
- Серозно-фиброзный острый артрит – в составе синовиальной жидкости присутствует белковый компонент – фибрин, подтверждающий развитие более острой формы поражения;
- Серозный вид – сопровождается выделением в полость сустава серозной воспалительной жидкости, на фоне чего развивается синовит.
Согласно статистике МКБ 10 классифицирует более 100 видов артритного заболевания, поражающего двигательный аппарат человека. Острый артрит коленного сустава диагностируется у каждого 5 жителя нашей страны.
Виды острого артрита
Острый артрит может быть следствием инфекции либо же сбоев в работе организма
В зависимости от причины развития выделяют следующие виды острых артритов:
Виды заболевания | Характеристические особенности |
Инфекционный артрит | Этот вид патологии развивается на фоне протекающий инфекции, приводящей к воспалению. Разделяют первичную и вторичную форму заболевания. В первом случае провоцирующий фактор – инфекция, попавшая в организм через рану. Ко второму относится попадание инфекции из близлежащих органов или крови |
Острый ревматоидный артрит | Этой форме свойственна инфекционно-аллергическая природа. Ревматоидный артрит сопровождается хроническим воспалением суставов нижних и верхних конечностей. В обостренной форме у больного возникают сложности при выполнении незначительной физической работы. Развивается, как правило, у людей среднего и пожилого возраста |
Острый подагрический артрит | Острый подагрический артрит развивается на фоне отложения солей мочевой кислоты, которая кристаллизуется и накапливается в полости суставов. Избыток такой кислоты не растворяется в крови и не выводится с мочой |
Ювенальный ревматоидный артрит | Другое название – болезнь Стилла. Недуг встречается у детей до 16 лет. Причины развития острого артрита у ребенка до сих пор не установлены. Заболеванию свойственен хронический и прогрессирующий характер |
Травматический артрит | Заболевание может развиваться спустя продолжительное время после перенесенной травмы сустава. Разумеется, что после ушиба образуется покраснение и припухлость. Сустав может начать болеть внезапно, при этом разрушение костей будет происходить постепенно |
Острый ревматический артрит | Ревматизм – это хроническое заболевание, сопровождающееся воспалением тканей. При заболевании интенсивно поражаются ткани сердца и суставов |
Причины развития
Лишний вес и постоянные стрессы могут спровоцировать заболевание суставов
Причинами острого артрита могут послужить такие обстоятельства:
- Силовые виды спорта. Регулярные чрезмерные нагрузки деформируют и разрушают соединительные суставные ткани. В результате в сочленениях внезапно начинает развиваться острый артрит. Самая высокая вероятность поражения у локтевого, коленного, голеностопного и плечевого сустава, кистей рук и у стопы.
- Нарушения в работе обмена веществ. При дисфункции процесса выведения из организма продуктов распада мочевых солей, они накапливаются в полостях сустава. Это затрудняет насыщение клеток кислородом, нарушает кровообращение.
- Стрессы. Регулярное пребывание в стрессовых ситуациях влечет за собой развитие острого артрита. Как правило, под пагубным воздействием стресса заболеванию подвергаются кисти рук.
- Наследственная предрасположенность. Вероятность заболеть острым артритом существенно повышается, если в семье кто-либо болел любым видом патологии.
- Неправильное питание. Злоупотребление пищей с высокой концентрации кристаллов соли, оседающих в полости суставов, неизменно способствует развитию воспаления.
- Избыточная масса тела. На фоне большой нагрузки на суставы существенно возрастает вероятность развития острого артрита. Под удар попадают тазобедренный, коленный, голеностопный суставы и стопы, поскольку самая большая нагрузка приходится на ноги.
- Неблагоприятные условия работы. Высокая влажность и многократные переохлаждения наряду с несоизмеримыми физическими нагрузками способствуют развитию болезней опорно-двигательного аппарата.
Симптомы
Резкие боли в суставах и ухудшение самочувствия может быть признаком острого артрита
К наиболее распространенным признакам острого артрита относится припухлость суставов рук и ног, сильные боли. На ранней стадии острого артрита симптомы доставляют мало беспокойства. Поражение крупных суставов доставляет сильные постоянные боли, которые не позволяют вести активный образ жизни.
Основными симптомами заболевания являются:
- Резкие боли, отчетливо ощутимые в пораженном суставе. Боли могут присутствовать на постоянной основе или же беспокоить в любое время суток.
- Составляющие воспаленного сустава будут нагреваться, в результате на кожных покровах может образоваться сыпь или покраснения.
- Образуется незначительная припухлость немного выше больного сустава.
- Резкое ухудшение самочувствия. Это может быть депрессия, полная/частичная утрата аппетита, головные боли и жар. Такое физическое состояние может вводить человека в заблуждение, поскольку клиническая картина напоминает обыкновенную простуду.
- Ограниченная подвижность. Этот симптом проявляется на более поздних стадиях развития заболевания, если лечение не было своевременно начато или больной занимался самолечением. Игнорирование подобного положения дел может привести к инвалидности.
Диагностика
Диагностировать наличие острого артрита может только врач после проведения ряда иследований
Диагностирование заболевания требует тщательного осмотра врача и дополнительных обследований. Доктор назначит следующие лабораторные анализы:
- общий анализ крови и кала
- исследование кала на Shigella, Salmonella
- обнаружение хламидий и антител к ним
- обнаружение гонококков
- анализы на ВИЧ-инфекции.
Для диагностирования вида патологии потребуется сдать анализ синовиальной жидкости.
Среди инструментальных методов исследований может быть использована компьютерная томография или рентген.
Методы лечения
Лечебный массаж суставов полезен для сочленений
Лечение артрита должно быть комплексным и систематичным, оно должно быть направлено на купирование провоцирующих факторов, снятие болей и воспаления. Прогноз на излечение будет зависеть от степени, формы и вида патологии.
Если своевременно не приступить к лечению острой формы заболевания, она перейдет в хроническую, вероятность излечить которую близится к нулю.
Противопоказаны следующие терапевтические процедуры:
- лечебные физические нагрузки
- массаж
- физиотерапия.
Подход к лечению острого артрита должен быть комплексным, в противном случае не удастся унять боль и предупредить переход в хроническую форму.
Лекарственные препараты
Для лечения острого подагрического артрита и других видов болезни применяют такие группы медикаментов:
- НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты).
- Обезболивающие лекарства и антибиотики широкого спектра действия.
- Препараты местного применения (медицинские лечебные мази, крема и гели против артрита).
- Хондропротекторы (восстанавливают поврежденные хрящевые ткани, замедляют дегенеративные процессы).
- Кортикостероидные препараты, предназначенные для внутрисуставных инъекций.
Хирургическое лечение
В большинстве случаев острый артрит удается лечить консервативным путем, но если применение всех методов безрезультатно– врачи прибегают к оперативному вмешательству. С помощью оперативной коррекции удастся удалить гной и нежизнеспособные ткани.
После проведения операции в сустав вводится ударная доза антибиотика и противовоспалительных лекарств. Стоит обратить внимание, что большинство операций проводится в условиях стационарного лечения.
Народные средства
Народная медицина применяется довольно давно. Перед использованием рецептов народной медицины, необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.
Рецепт отвара из нетрадиционной медицины:
- Отвар из листьев брусники. 2 ст. л. сухих листьев брусники заливают одним стаканом кипящей воды. В течение 20 минут напиток томится на небольшом огне. Остужается и процеживается. Небольшими порциями выпивается в течение 60 минут. Средство результативно при лечении «острейшей» формы подагры, поскольку снижает концентрацию мочевой кислоты в организме.
С рецептами нетрадиционной медицины следует быть аккуратным, поскольку многие растения способны вызвать сильную аллергическую реакцию.
Лечебная диета
Врачи рекомендуют скорректировать питание таким образом:
- обогатить рацион лимонами, ананасами, апельсинами, морковью и сладким перцем
- включить в меню семена тыквы и льна, рапсовое масло, сою, лосось, сельдь, скумбрию и рыбий жир
- свести к минимуму или исключить употребление сахара, макарон и белого хлеба
- отказаться от вредных привычек: бросить курить, не злоупотреблять спиртными напитками
- приправлять блюда гвоздикой, имбирем и/или куркумой
- ежедневно выпивать не менее 1,5 литров воды в день.
Возможные осложнения
Сепсис может стать осложнением при остром артрите
Основное осложнение острой формы артрита – сепсис или артроз. Последствием артритов может стать поражение внутренних органов, как правило, это почки, печень и сердце.
Артрит – одно из самых распространенных заболеваний современности, которое непросто поддается лечению. Чтобы предупредить развитие патологии надо вести правильный образ жизни и при малейших подозрениях обращаться к компетентным специалистам.
Источник