Пациентская школа для детей с ревматоидным артритом

Комментарии

Т.Г. Дрепа, детский кардиолог, ревматолог высшей квалификационной категории, главный внештатный детский кардиолог-ревматолог Министерства здравоохранения Ставропольского края, ассистент кафедры педиатрии факультета последипломного образования ФПО ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава РФ

– Тамара Григорьевна, расскажите, пожалуйста, что это за заболевание ювенильный артрит? Как оно проявляется? Чем грозит?

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – это воспаление суставов аутоиммунного характера, развивающееся у детей до 16 лет. В основе развития и прогрессирования ЮРА – сочетание генетических и приобретенных дефектов иммунитета. Это приводит к трансформации физиологической воспалительной реакции в хроническое прогрессирующее воспаление с гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов, которые поддерживают хроническое воспаление и вызывают деструкцию хряща и кости.

Заболевание начинается с боли и припухания суставов, скованности движений по утрам, подъемов температуры. В ряде случаев сопровождается высыпаниями на коже, изменениями со стороны глаз. Спровоцировать развитие заболевания могут перенесенные инфекции, травмы, переохлаждение. Доказана генетическая предрасположенность.

Если вовремя не начать лечение или начать его неправильно, то это может привести к инвалидности: ребенок будет прикован к кровати и обездвижен. К счастью, сегодня такого больного увидеть трудно – современные методы лечения помогают сохранить подвижность, а зачастую и полностью устранить проявления заболевания.

– В чем сложность диагностики ревматических заболеваний у детей, в частности ювенильного артрита?

Сложность в разнообразии форм. У кого-то заболевание дебютирует с поражения суставов, а у кого-то – с упорной лихорадки, сыпи без выраженного суставного синдрома.

Педиатр в основном нацелен на диагностику распространенных заболеваний, а данная патология встречается у малого процента пациентов (0,6% детей). И ребенок нередко проделывает долгий путь от педиатра, ортопеда до ревматолога. Этот путь может занимать месяцы. За это время болезнь прогрессирует, и остановить ее значительно сложнее. Мы говорим о вопросах ранней диагностики на кафедре, конференциях, и случаи поздней диагностики в настоящее время встречаются значительно реже.

– Как проходит лечение? Какие современные препараты и методы применяются?

При ювенильном артрите целью терапии становится подавление неправильной реакции организма вырабатывать агрессивные клетки и иммунные комплексы, биологические вещества, вызывающие воспаление против своих же клеток, в данном случае сустава и других тканей ребенка. Только так можно остановить и предотвратить дальнейшее разрушение сустава, достигнуть длительной ремиссии, сохранить двигательную функцию сустава и фактически не допустить инвалидизации ребенка.

Средствами первой линии являются иммунодепрессанты. Эти препараты назначают очень выборочно, в зависимости от формы и типа развития заболевания у ребенка. Применяют их длительно и непрерывно как базисную терапию, так как они действуют на иммунную реакцию, виновную в развитии артрита. Начинают лечение сразу после подтверждения диагноза в течение первых трех месяцев болезни. Отмена иммунодепрессантов у большинства пациентов вызывает обострение процесса.

Детям с ЮРА назначают иммунодепрессанты в маленьких дозах. Базисным противоревматическим препаратом № 1 во всем мире для лечения ЮРА является метотрексат, прошедший 20-летние исследования эффективности. Начало терапии метотрексатом рекомендуется всем пациентам с активным артритом после монотерапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в сочетании или нет с внутрисуставными инъекциями глюкокортикоидов в качестве комбинированной терапии.

– Есть ли какие-либо прорывы в лечении?

Прорывом в лечении ЮРА можно считать генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), которые начали применяться с 2005 г. За 35 лет практики я наблюдала, как у детей падало зрение на 40%, останавливался рост на фоне гормонотерапии – большое счастье, что медицина шагнула вперед. Биологические агенты принципиально отличаются от глюкокортикоидов и иммуносупрессивных препаратов строго селективным действием, они блокируют те цитокины, которые и запускают весь каскад иммуноагрессивного воспаления.

Роль биологических агентов в современном лечении детского артрита незаменима, так как они дают быстрый и выраженный клинический эффект и останавливают разрушение сустава. Их назначают пациентам, не чувствительным к традиционной терапии. Они позволяют избегать назначения глюкокортикоидов, а также добиваться стойкой многолетней ремиссии у детей. И, что самое важное, сохраняют суставы и органы функционально здоровыми, позволяя ребенку полноценно расти и развиваться.

В настоящее время 30% детей с тяжелыми вариантами ЮРА получают биологическую терапию. Современное лечение позволило сократить сроки лечения пациентов в 2 раза, изменить прогноз жизни пациентов при должном отношении к ребенку и заболеванию, соблюдении современных схем лечения и активной реабилитации можно достигнуть длительной ремиссии, а порой и просто забыть о болезни навсегда.

В последние годы ревматология сделала значительный шаг вперед – мы идем нога в ногу с Международными стандартами. Наш коллектив выражает огромную благодарность основоположникам нового прогрессивного этапа развития детской ревматологии в стране: главному детскому ревматологу МЗ РФ Е.И. Алексеевой, профессору И.П. Никишиной. Их профессиональными шагами внедрены стандарты современной терапии, позволившие лечить по-новому, их усилиями проводятся обучающие мероприятия, оказывается помощь с тяжелыми пациентами.

– А есть ли какие-либо сложности в лечении ревматических заболеваний?

Сложности связаны с вопросами финансирования дорогостоящей терапии биологическими агентами. Но в крае эти сложные вопросы решаются. Системный вариант ЮРА с 2012 г. отнесен к орфанным заболеваниям, и все дети получают препарат тоцилизумаб за счет средств краевого бюджета. Дети с другими вариантами ЮРА обеспечиваются адалимумабом, этанерцептом, абатацептом. Неоценимую роль в вопросах финансирования и организации обеспечения ГИБП оказывает МЗ СК. С 2017 г. Фондом ОМС выделяются средства на закупку ГИБП в ДККБ, на базе отделения кардиологии и ревматологии открыт кабинет биологической терапии. Все сложные вопросы можно решить, когда есть понимание важности своевременного оказания помощи на всех уровнях.

– От чего зависит успех в лечении? Что значит комплексный подход к лечению, что он в себя включает?

От тесной и плодотворной взаимосвязи основных участников лечебного процесса «врач–родители–пациент». От своевременного и комплексного подхода к лечению, который включает в себя лекарственную терапию и курс реабилитации.

Лечение ЮРА медикаментозными препаратами может давать очень хорошие результаты и требует регулярного контроля, который должен осуществляться квалифицированным специалистом-ревматологом. В начале лечения пациент должен посещать врача не реже чем 1 раз в месяц, далее – 1 раз в 3 месяца. На каждом визите, в зависимости от активности воспалительного процесса и других показателей, схема лечения по решению ревматолога может меняться: может быть снижена или повышена доза лекарств, могут быть добавлены новые препараты и т. д.

После стихания симптомов артрита приходит очередь реабилитационных мероприятий. Это особый режим, который необходимо соблюдать, пока острые симптомы заболевания не будут купированы. В этот период пациенты соблюдают диету, ходят на физиотерапию, занимаются гимнастикой. Механотерапия на специальных тренажерах, массаж и занятия лечебной физкультурой, которые проходят в специализированном кабинете ЛФК, помогают закрепить положительные результаты лечения на фоне серьезной комплексной терапии.

Хорошо, когда такой кабинет есть. В нашей больнице он открылся только в прошлом году в рамках программы «Больше, чем реабилитация» компании «Pfizer». Занятия в нем показаны всем детям с ЮРА. До того, как такой кабинет открылся, каждый врач индивидуально прорабатывал с пациентом и родителем необходимый комплекс упражнений. У нас давно существует пациентская ревматическая школа, где мы обучаем пациентов и их родителей вопросам реабилитации. Но вот так, чтобы был отдельный кабинет с современным оборудованием – об этом мы только мечтали. Сейчас, конечно же, реабилитационные процедуры в больницы вышли на новый уровень, и мы благодарны этой программе.

– Какие ревматологические центры в нашей стране ведущие? С какими из них вы работаете?

В России три ведущих центра: ревматологическое отделение Научного центра здоровья детей РАМН, НИИ Ревматологии им. В.А Насоновой и Академия им. Сеченова. Мы обращаемся в эти центры, отправляем пациентов на консультации. Как правило, тактика лечения после это не меняется, но мы все равно с ними советуемся.

В ревматологических центрах Москвы мы всегда находим отклик и понимание. Стали традицией ежегодные ревматологические школы для детских ревматологов на базе Института ревматологии, мастер-классы с приглашением ревматологов Израиля, Америки, Германии.

– Подскажите, что включают в себя реабилитационные мероприятия при ЮРА, помимо занятий ЛФК. Что-то еще нужно соблюдать после выписки? Например, диету или какой-то особенный режим.

Диета обязательна. Для профилактики остеопороза включатся продукты, богатые кальцием. Цитостатики, предъявляют повышенные требования к печени, поэтому рекомендуется диета, близкая к диете № 5. Важнейший момент – никакой иммуностимулирующей терапии. Педиатры привыкли назначать виферон при острых респираторных заболеваниях, но здесь этого делать нельзя. Вся иммуностимулирующая терапия может вызвать прогрессирование заболевания. Вакцинация также под запретом, так как любая вакцина может вызвать обострение.

Недопустимы резкая смена климата, поездки на море. Инсоляция вызывает сбои в иммунной системе и зачастую заболевание обостряется. После моря, к сожалению, возрастает риск инфекций.

А вот походы, прогулки, активные движения, развивающие мелкую моторику, например, «Лего», конструкторы, лепка, вышивание радуют детей и восстанавливают функцию суставов.

Педиатрам и родителям нужно не допустить интеркуррентные инфекции, ограничить посещение мест, где можно потенциально заразиться. Исключить инсоляцию. Например, от летней практики, где дети постоянно находятся на солнце, пациент с ЮРА должен быть освобожден. Важно остерегаться травм, так как после них возможно обострение заболевания.

Педиатр должен контролировать переносимость базисной терапии, проверяя общие и биохимические анализы, ежегодно проводить контроль реакции Манту.

Материал предоставлен AG Loyalty

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

ТРИБУНА РЕВМАТОЛОГА

Структурированная обучающая программа для пациентов с ревматоидным артритом

Э. Н. Оттева ГУЗ Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. И. Сергеева, г. Хабаровск

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [11]. Это наиболее частое воспалительное заболевание суставов. Распространенность РА среди взрослого населения по данным ВОЗ составляет в среднем от 0,6% до 1,3%. В г. Хабаровске в 2005г. зарегистрированная распространенность РА составила 0,3%. Известно, что стоимость лечения РА сопоставима с затратами при ишемической болезни сердца. В 1992 г. в США затраты на лечение данной группы больных составили 64,8 млрд. долларов, а в Англии — 1256 млрд. фунтов стерлингов. Только на лекарственное обеспечение одного больного расходуется от 450 до 1400 долларов, на визиты врача — 450 — 1200 долларов, на госпитализацию — от 900 до 5100 долларов в год. Продолжительность жизни у пациентов с РА меньше, чем в популяции на 10 — 15 лет. Она такая же, как и при лимфог-рануломатозе, сахарном диабете 2 типа и трехсосудистом поражении коронарных артерий. Более половины больных становятся инвалидами уже в первые 5 — 7 лет болезни. Через 20 лет от начала РА число инвалидов увеличивается до 60 — 90 %.

В настоящее время РА считают «ургентным» заболеванием. Клинические признаки болезни — лишь вершина айсберга далеко зашедшего иммунологического дисбаланса. Еще в 90-х годах выдвинута концепция раннего назначения (в течение первых двух лет) базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), в течение так называемого двухгодичного терапевтического окна (“2 year therapeutic window”), или окна возможностей (“window of opportunity”).

Тактика ведения больного РА представлена на рис. 1[9].

Адрес: г. Хабаровск

ГУЗ краевая клиническая больница №1 им. проф С.И. Сергеева

Рисунок 1

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ (Е. Л. НАСОНОВ)

Поставить диагноз РА как можно раньше Оценить активность Оценить прогноз

Начальная терапия

Обучение пациентов НПВП

ГК в/с или системно (при необходимости) Физиотерапия (при необходимости) «Базисная» терапия БПВП

Периодически оценивать активность заболевания

І і

с

Адекватный ответ

Неадекватный ответ

Заменить или добавить другой «базисный» препарат

і

Структурные повреждения

I

| Хирургическое лечение» |

В последнее время достигнут существенный прогресс в возможности контролировать активность РА. Важнейшая роль при этом принадлежит базисным противовоспалительным препаратам (БПВП) и генно-инженерным биологическим препаратам (ГИБП). Каждый БПВП имеет свои плюсы и минусы, однако в любой ситуации требуется тщательный мониторинг, поэтому сам пациент должен быть ответственным за проведение рекомендованного след лечения. Еще большая настороженность и тщательность контроля необходима при использовании ГИБП, т. к., несмотря на высокую эффективность лечения, эти чрезвычайно дорогие препараты обладают широким спектром нежелательных побочных явлений, а их отдаленные результаты и осложнения недостаточно изучены [11].

Ключевыми моментами программного лечения больного РА являются ранняя постановка диагноза и раннее назначение БПВП. На первых этапах кон-

такта с пациентом врач обычно встречается с протестом в отношении применения «химиотерапии». В данной ситуации обучающие программы способны существенно улучшить приверженность больного к лечению, а также готовность к обоснованной смене терапии. Многие исследователи обращают внимание на такие факторы, улучшающие эффект лечения, как участие больного в процессе лечения, знания о своем заболевании и его терапии, обучение правильному лечению[8].

Цель. изучить влияние структурированной обучающей программы для больных на активность ревматоидного артрита и приверженность к лечению.

Материал и методы

140 пациентов с достоверным диагнозом РА получали лечение в ревматологическом центре краевой клинической больницы №1 г. Хабаровск. Диагноз РА выставлялся на основании диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации (ACR 1987).

При формулировке диагноза использовалась классификация РА 2007 г., принятая на заседании пленума Ассоциации ревматологов России 30. 11. 2007 г. Активность РА оценивалась по индексу DAS28, который выражался в баллах: >5,1 — (III) высокая активность РА; 3,3 — 5,1 — (II) средняя активность; 2,6 — 3,2 — (I) низкая активность; РА, <2,6 — ремиссия.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Индекс активности РА оценивался при поступлении, после выписки из ревматологического отделения и на амбулаторном этапе через 3 — 6- 12 мес.

Всем больным проводилось стандартное обследование, определялись ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). После верификации диагноза РА больным в стационаре назначалась соответствующая современным стандартам терапия и проводилось обучение по разработанной программе «Структурированная программа школы больного ревматоидным артритом».

Методика обучения пациентов

При создании структурированной обучающей программы (СОП) для больных РА нами был использован методологический подход, разработанный Эндокринологическим научным центром РАМН и внедренный врачами — эндокринологами и кардиологами в Хабаровском крае. СОП является инструментом профилактического воздействия на пациента и его заболевание.

По форме СОП представляет собой сценарий занятия. Она разделена на учебные единицы, а внутри них — на «учебные шаги» с ограничением объема и последовательности изложения информации, постановкой учебных целей для каждого «учебного шага» [10,13].

СОП предусматривает 6 занятий на темы: что такое ревматоидный артрит; физическая нагрузка; питание; принципы лечения РА, осложнения

болезни и мониторинг клинических проявлений и лабораторных показателей.

Продолжительность каждого тематического занятия составляет не менее 3 часов, что обусловлено целью и спецификой методики проведения занятий, кроме того проводятся индивидуальные занятия по 45 мин. В обучаемую группу включали по 6 человек, всего проведено 8 школ.

СОП содержит необходимый набор педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков с использованием наглядного материала (рис. 2). Все больные РА получали различные БПВП: метотрексат в дозе 10 — 25 мг/нед., или 100 мг/мес., лефлуномид (Арава), циклоспорин А, хлорбутин, сульфасалазин и их комбинации. В тяжелых случаях при наличии показаний пациентам назначали ГИБП (инфлик-симаб — ремикейд, ритуксимаб — МабТеру) в дозах согласно протоколам.

Рисунок 2

МЕТОДИКА И ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОМОЩЬЮ СОП (Пьянкова Е. Ю., 2002 г.)

Результаты

Больные были рандомизированы в две группы. В 1 группе (п= 48) проведено обучение пациентов в СОП «Школа больного РА». Больные контрольной группы (п= 92) получали стандартную терапию РА, но не проходили обучения. Характеристика групп представлена в табл. 2.

Таблица 2

ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Признаки 1 группа, n- 48 2 группа, n- 92

Жен., п 48 92

Ср. возраст, годы 34,9 + 4,4 35,6 ± 4,8

Установление диагноза от 2,8 + 1,9 3,2 + 1,2

начала РА, годы

Боль (по ВАШ, мм) 90,4 + 6,8 88,2 + 5,5

Утренняя скованность, мин ,6 0, 8 + ,4 3, 9 2 303,4 + 50,3

Ревматоидный фактор + 48 90

— 2

Полиартрит 48 92

Стадии РА: очень ранняя 3 1

ранняя 17 6

развернутая 28 85

Эрозивный артрит (по R), п 17 76

R — стадии: 0

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

I 8 7

II 40 45

III 40

АЦЦП (+) 48 41 (из 41)

DAS28, баллы 7,1 ± 0,9 6,8 ± 0,5

ФК: I 10 7

II 38 45

III 40

HAQ, баллы 3,0±0,0 2,875±0,125

Качество жизни по ВАШ, 9,8 ± 0,9 9,5 ± 0,1

см

Средний возраст 1 группы составил 34,9 + 4,4 года [24; 51], 2 — 35,6 ± 4,8 лет [27; 53]. Активность РА в группах существенно не отличалась: средный показатель DAS28 в 1 группе составил 7,1 ± 0,9, во 2 — 6,8 ± 0,5.

Функциональный индекс HAQ в 1 -3,0±0,0,6, 2 -2.875 баллов, качество жизни (КЖ) по ВАШ — 9,8 ± 0,9 см и — 9,5 ± 0,1см соответственно.

После лечения (рис.3) в обеих группах при выписке активность РА достоверно снизилась (р< 0,01): DAS28 в 1 группе составил 4,5 ± 0,1, и 4,7 ±

0,6 — во 2 (рис. 3) КЖ достоверно улучшилось у всех пациентов: отмечено снижение показателей по ВАШ в 1 группе до 3,4 ± 1,8 см, во 2ой — 3,9 ± 2,1 см, HAQ снизился соответственно до 2,125± 0,375 и 2,375± 0,125 баллов.

Пациентам 1 группы не потребовалось повторной госпитализации (интересующие их вопросы больные уточняли с врачом по телефону). Во группе на 1 больного в последующем пришлось 2,1 ± 0,7 госпитализаций в год в связи с клинически достоверным повышением активности РА (рис. 4).

Рисунок 3

ДИНАМИКА DAS28 У БОЛЬНЫХ РА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ И ОБУЧЕНИЯ (1ГРУППА) И БЕЗ ОБУЧАЮЩЕЙ ПРОГРАММЫ (2 ГРУППА)

Динамика активности ревматоидного артрита по DAS 28

1 группа

2 группа

Рисунок 4

ДИНАМИКА ИНДЕКСА АКТИВНОСТИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА В ГРУППАХ, ПРОШЕДШИХ ОБУЧЕНИЕ (1), И БЕЗ ОБУЧЕНИЯ (2 ГРУППА)

Динамика активности ревматоидного артрита по ОА32Я в течение 24 месяцев

Мы получили статистическое подтверждение тому, что имелась тесная прямая связь между проведением качественной образовательной программы и пониманием больными необходимости получения постоянного адекватного лечения под контролем индекса активности болезни, (коэффициент сопряженности Пирсона (r) через 12 и 24 мес. составил 0,78 и 0,69 при р<0,001).

Обсуждение

Интерес к образовательным программам в различных областях медицины в настоящее время очень высок. Однако данные, полученные в отношении их эффективности, влияния на активность заболевания, неоднозначны. Так, P. S. Helliwell с соавт. [3]при проведении анализа КЖ при больных РА и роли образования пациентов в ее улучшении не выявили значимых различий между группами. Другое исследование, выполненное А. Hammond и N. Lincoln, продемонстрировало положительную роль образовательных программ, целью которых является изменение поведения больных РА в отношении применения ими лекарственной терапии и реабилитационных мероприятий [2].

По данным J. N. Barlow и соавт., в Великобритании обучающие программы (ASMP — программа самоуправления артритом) приводят к существенному улучшению физического, психологического состояния пациентов, к уменьшению выраженности боли, астении и тревожного состояния [1].

Исследование Н. И. Коршунова, выполненное в Государственной медицинской академии

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2009

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

г. Ярославля, показало, что эффективность обучения пациентов во многом зависит от формы информационной работы, особенно при проведении «активного» обучения [6]. При этом повышается доверие к врачу, появляется понимание значимости лечения и мониторирования болезни. Подобные результаты были получены проф. С. С. Якушиным в Рязани при лечении больных остеоартрозом [14].

А. А. Вялковой и Н. Ю. Перепелкиной и др. обращается внимание на обязательное внедрение в детских поликлинических учреждениях здравоохранения школ нефрологического здоровья [4,5, 12].

По нашим данным, обучающие программы приводят не только к улучшению приверженности больного к проводимому лечению, но и значительно снижают количество госпитализаций, что, безусловно, отражается и на экономической выгоде. Неслучайно в Российском Национальном руководстве по ревматологии (стр. 317) обращается внима-

ние на программы обучения пациентов (изменение стереотипа двигательной активности, ЛФК и т.д.) [11].

В одной из работ Н. И. Коршунова приводятся слова М. Балинта: «Врач сам по себе является лекарством, необходимо только принимать во внимание дозировку и побочные эффекты его личности» [7]. Вряд ли кто-либо сможет не согласиться с данным постулатом. Однако в настоящее время в условиях дефицита врачебных кадров к обучающим программам для пациентов разумнее привлекать специально подготовленных медицинских сестер, особенно с высшим медицинским образованием.

Таким образом, структурированная обучающая программа больного РА приводит к снижению активности заболевания, улучшению качества жизни и приверженности к лечению, что облегчает врачу проведение мониторинга болезни и терапии, повышая ее эффективность и безопасность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Barlow J. H., Turner A. P., Wright C. C. Long — term outcomes of an arthritis self — management programme. Br. J. Rheumatol., 1998, 37(12), 1315 -19.

2. Hammond A., Lincoln N. The effect ofjoint proyection education programme for people with rheumatoid arthritis. Clin. Rehabil., 1999, 13 (5), 392 — 400.

3. Helliwell P. S., O’Hara M., Holdsworth J. Et al. A 12 — month randomized controlled trial of patient education on radiographic changes and quality of life in early rheumatoid arthritis. J. Rheumatology (Oxford), 1999, 38 (4), 303 — 8.

4. Вялкова А. А. Перепелкина Н. Ю., Архиреева В. А. Специализированная медицинская помощь детям с заболеваниями органов мочевой системы. М., 2003.

5. Вялкова А. А., Перепелкина Н. Ю. Опыт организации специализированной детской нефрологичес-кой службы Росс. педиатр. жур., 2007, 6, 54 -9.

6. Коршунов Н. И., Большакова Е. В., Ильичева А. С. Эффективность обучающих программ для пациентов с ревматоидным артритом Научно -практич. ревматол., 2003, 3, 62-6.

7. Коршунов Н. И., Филатова Ю. С., Яльцева Н. В., Речкина Е. В. Оценка больным некоторых личностных качеств ревматолога и эффективность терапии. Научно — практич. ревматол., 2007, 3, 77-80.

8. Коршунов Н. И., Яльцева Н. В., Большакова Е. В. Больной ревматоидным артритом: взаимоотношения в диаде «врач- больной» и степень информированности о болезни. Научно — практич. ревматол., 2001, 4, 80- 3.

9. Насонов Е. Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита. Русс. мед. жур., 2002, 10, 6-12.

10. Пьянкова Е. Ю. Эффективность обучения больных сахарным диабетом в амбулаторно- поликлинических условиях (влияние на факторы риска сердечно- сосудистых заболеваний и качество жизни),. Автор. дисс. кмн, 2002, 22 с.

11. Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Насонова Е. Л., Насоновой В. А. М., «ГЭОТАР —Медиа», 2008, 714с.

12. Титова Л. Я., Ушаков И. В. Основные направления совершенствования нефрологической и диализной помощи населению Иркутской области на 2009 — 2011 годы. Менеджер здравоохран., 2008, 43 — 8.

13. Шапиро И. А., ПьянковаЕ. Ю. Структурированная программа обучения больных сахарным диабетом 2 типа. Метод. рекоменд., 1999, 21 с.

14. Якушин С. С., Филоненко С. П., Минаева Н. В., Рондалева Н. А. Образовательная программа и ее эффективность у больных с остеоартрозом. Научно — практич. ревматол., 2001, 5, 71-5.

Поступила 10.03.09