Панавир и ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – это заболевание опорно-двигательного аппарата, в основе которого лежит иммунное воспаление, характеризующееся поражением не только суставов (суставы кистей, стоп, лучезапястные, голеностопные, коленные, локтевые суставы), но и внутренних органов (сердце, почки, центральная нервная система, лимфатические узлы).

Единой точки зрения относительно того, что  именно вызывает ревматоидный артрит, в настоящее время не существует. Высказываются предположения, что ревматоидный артрит может развиваться в результате генетической предрасположенности, наличия различных инфекционных факторов, как-то вирусы (вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра), бактерии (микоплазмы), врожденных дефектов костно-мышечной системы.

Несмотря на то, что истинная причина ревматоидного артрита так и не установлена, все ученые мира придерживаются единой точки зрения, что первой системой организма, которая встает на пути факторов агрессии, является иммунная система организма. Именно нарушения ее работы способствуют развитию и прогрессированию ревматоидного артрита.

По современным представлениям неизвестный фактор, проникая в организм, вызывает воспаление в суставе, способствуя тем самым активному включению иммунной системы в виде активации Т-лимфоцитов, усиленного размножения В-лимфоцитов, чрезмерного образования плазматических клеток, которые продуцируют иммуноглобулины. При ревматоидном артрите фактор агрессии настолько влияет на плазматические клетки суставов, что они начинают производить видоизмененный иммуноглобулин. Именно к нему иммунная система вырабатывает специфические антитела, которые получили название ревматоидный фактор. В результате взаимодействия антеген – антитело образуются иммунные комплексы, которые, захватываясь специальными клетками – нейтрофилами и макрофагами, вызывают повреждение этих клеток, стимулируя тем самым продолжение воспалительного процесса, так как при повреждении макрофагов и нейтрофилов выделяются ферменты, различные факторы воспаления, приводящие к развитию патологических изменений в суставной системе. Кроме того, циркулирующие иммунные комплексы, оседая на стенках кровеносных сосудов, способствуют развитию микротромбов, а значит, происходит нарушение процессов кровоснабжения и микроциркуляции в тканях сустава. Вследствие иммунного процесса, довольно интенсивно развивается и растет гранулярная ткань, проникающая в хрящ и разрушающая его. Такой тканевой рост приводит к деформациям суставов, подвывихам, нарушению процессов движения.

Отдельное место в развитии ревматоидного артрита отводится системе интерферонов. Согласно последней классификации выделяют 3 вида интерферонов – лейкоцитарный, фибробластный и иммунный. Считается, что первые 2 типа интерферонов обладают противовирусной активностью, тогда как 3 тип интерферонов оказывает иммунорегуляторное и антипролиферативное (снижается интенсивность роста патологических клеток) действия. Уже доказано, что при ревматоидном артрите происходит значительное снижение именно иммунного интерферона.

Ведущим клиническим проявлением ревматоидного артрита является суставной синдром, проявляющийся болями в суставах, утренней скованностью разной продолжительности, ограничением движений в пораженных суставах. В дальнейшем могут развиваться подвывихи и вывихи, формирующие деформации суставов и приводящие к снижению трудоспособности, неспособности к собственному обслуживанию, а значит к инвалидности. 

Конечно же, при ревматоидном артрите давно разработаны соответствующие схемы лечения с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, индометацин, мовалис), глюкокортикостероидных препаратов (преднизолон, метипред), цитостатиков (метотрексат, циклофосфан), эффективность которых доказана, но параллельно с этим должно уделяться внимание и терапии, направленной на улучшение работы иммунной системы. Поэтому в последнее время активно разрабатываются вопросы относительно применения иммунокоррегирующей терапии при ревматоидном артрите.          

Ревматоидный артрит – это заболевание опорно-двигательного аппарата, в основе которого лежит иммунное воспаление, характеризующееся поражением не только суставов (суставы кистей, стоп, лучезапястные, голеностопные, коленные, локтевые суставы), но и внутренних органов (сердце, почки, центральная нервная система, лимфатические узлы).

Единой точки зрения относительно того, что  именно вызывает ревматоидный артрит, в настоящее время не существует. Высказываются предположения, что ревматоидный артрит может развиваться в результате генетической предрасположенности, наличия различных инфекционных факторов, как-то вирусы (вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра), бактерии (микоплазмы), врожденных дефектов костно-мышечной системы.

Несмотря на то, что истинная причина ревматоидного артрита так и не установлена, все ученые мира придерживаются единой точки зрения, что первой системой организма, которая встает на пути факторов агрессии, является иммунная система организма. Именно нарушения ее работы способствуют развитию и прогрессированию ревматоидного артрита.

По современным представлениям неизвестный фактор, проникая в организм, вызывает воспаление в суставе, способствуя тем самым активному включению иммунной системы в виде активации Т-лимфоцитов, усиленного размножения В-лимфоцитов, чрезмерного образования плазматических клеток, которые продуцируют иммуноглобулины. При ревматоидном артрите фактор агрессии настолько влияет на плазматические клетки суставов, что они начинают производить видоизмененный иммуноглобулин. Именно к нему иммунная система вырабатывает специфические антитела, которые получили название ревматоидный фактор. В результате взаимодействия антеген – антитело образуются иммунные комплексы, которые, захватываясь специальными клетками – нейтрофилами и макрофагами, вызывают повреждение этих клеток, стимулируя тем самым продолжение воспалительного процесса, так как при повреждении макрофагов и нейтрофилов выделяются ферменты, различные факторы воспаления, приводящие к развитию патологических изменений в суставной системе. Кроме того, циркулирующие иммунные комплексы, оседая на стенках кровеносных сосудов, способствуют развитию микротромбов, а значит, происходит нарушение процессов кровоснабжения и микроциркуляции в тканях сустава. Вследствие иммунного процесса, довольно интенсивно развивается и растет гранулярная ткань, проникающая в хрящ и разрушающая его. Такой тканевой рост приводит к деформациям суставов, подвывихам, нарушению процессов движения.

Отдельное место в развитии ревматоидного артрита отводится системе интерферонов. Согласно последней классификации выделяют 3 вида интерферонов – лейкоцитарный, фибробластный и иммунный. Считается, что первые 2 типа интерферонов обладают противовирусной активностью, тогда как 3 тип интерферонов оказывает иммунорегуляторное и антипролиферативное (снижается интенсивность роста патологических клеток) действия. Уже доказано, что при ревматоидном артрите происходит значительное снижение именно иммунного интерферона.

Ведущим клиническим проявлением ревматоидного артрита является суставной синдром, проявляющийся болями в суставах, утренней скованностью разной продолжительности, ограничением движений в пораженных суставах. В дальнейшем могут развиваться подвывихи и вывихи, формирующие деформации суставов и приводящие к снижению трудоспособности, неспособности к собственному обслуживанию, а значит к инвалидности. 

Конечно же, при ревматоидном артрите давно разработаны соответствующие схемы лечения с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, индометацин, мовалис), глюкокортикостероидных препаратов (преднизолон, метипред), цитостатиков (метотрексат, циклофосфан), эффективность которых доказана, но параллельно с этим должно уделяться внимание и терапии, направленной на улучшение работы иммунной системы. Поэтому в последнее время активно разрабатываются вопросы относительно применения иммунокоррегирующей терапии при ревматоидном артрите.          

Елисеева Л.Н.,
Самородская Н.А., Малхасян И.Г., Васинова Ю.В.

Кубанский
государственный медицинский университет, Краснодар

Одна из наиболее актуальных проблем современного
здравоохранения – практически повсеместное увеличение распространенности
вирусных инфекций. Согласно статистическим исследованиям в России и других
странах клинические проявления вирусных поражений устанавливаются у каждого
жителя в среднем 4-6 раз в год [1]. Наиболее распространенной и плохо
контролируемой у человека является герпес-вирусная инфекция. К настоящему
времени известно более 80 представителей семейства вирусов герпеса
(Herpesviridae), из которых 8 типов ДНК-содержащих вирусов с единой
морфологией, не дифференцируемой при электронной микроскопии патогенны для
людей. Попадая в организм человека с нормальной иммунной системой, вирусы
простого герпеса (ВПГ) могут циркулировать в тканях бессимптомно и
концентрируются в паравертебральных сенсорных ганглиях в латентном состоянии в
виде L-PREP-частиц, но у людей с иммуносупрессией — вызывают тяжелые
рецидивирующие заболевания [2]. Вирус герпеса имеет политропные свойства и в
патологический процесс могут вовлекаться различные ткани с развитием
разнообразных клинических форм заболевания в виде поражения:

• кожи (герпес губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц);
• слизистых оболочек (стоматит, гингивит, фарингит);
• глаз (конъюнктивит, кератит, иридоциклит, увеит);
• гениталий (воспалительные, везикулярные и язвенные повреждения полового
  члена, яичек, вульвы, влагалища, цервикального канала);
• нервной системы (менингит, энцефалит, неврит, менигоэнцефалит);
• висцеритов (пневмония, гепатит, эзофагит) [3].

Частые рецидивы и недостаточная эффективность
терапии вызывают у больных сильный психологический дискомфорт, а в ряде случаев
— являются спусковым механизмом для формирования аутоиммунных заболеваний и
неопластической прогрессии.

Наиболее актуальна борьба с вирусной инфекцией у
пациентов ревматологического профиля. Практически все ревматические заболевания
(РЗ) патогенетически связаны с нарушениями иммунного статуса, а пациенты
обречены в большинстве случаев на постоянный прием в качестве обязательных
(базисных) или симптоматических (назначаемых кратковременно) иммуносупрессивных
лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, цитостатики). Являясь в
основном жизненно необходимыми для пациентов с РЗ, указанные группы препаратов
с одной стороны снижают противовирусную защиту, индуцируют репликативную фазу
вирусной инфекции, с другой – могут быть жизненно опасными при приеме на
фоне вирусной инфекции (например, зарегистрированы случаи летальных исходов на
фоне приема метотрексата у пациентов с герпес-вирусной инфекцией). Особые
проблемы возникают у больных ревматоидным артритом (РА), получающих
антицитокиновые средства (генно-инженерные биологические агенты) — на фоне
которых активируется или впервые клинически проявляется герпес инфекция, что
препятствует адекватной терапии РА. Так из 28 пациентов наблюдаемых нами в
регистре больных ревматоидным артритом, получающих инфликсимаб, у 12 человек
отмечалась вновь возникшая или рецидивирующая герпетическая инфекция, что
потребовало в 2 случаях отказаться от антицитокиной терапии после 7 инфузии, а
у остальных больных – увеличивать сроки между введением препарата.

Применяемые в настоящее время для борьбы с
вирусом препараты по химическому составу, механизму действия, спектру
активности и длительности клинического эффекта условно подразделяют на 3
группы: 1) этиотропные химиопрепараты; 2) интерфероны и их индукторы; 3)
иммуномодуляторы. Препараты первой группы в основном обладают специфической
противовирусной активностью, средства второй и третьей групп неспецифически
защищают клетки организма от вирусной агрессии [4].

В последние годы обсуждается вопрос
неоднозначной чувствительности больных к используемым препаратам; развитие
резистентности вируса к лекарственным средствам; необходимость использования
комбинированной терапии, что определяет актуальность поиска эффективных и
безопасных противовирусных препаратов.

Особое внимание привлекает новый отечественный
противовирусный препарат Панавир. Активной субстанцией Панавира является
растительный биологически активный полисахарид из класса гексозных гликозидов
состоящий из глюкозы (38,5%), галактозы (14,5%), рамнозы (9,0%), маннозы
(2,5%), ксилозы (1,5%), уроновых кислот (3,5%). В настоящее время для
клинического применения зарегистрированы лекарственные формы в виде 0,004%
раствора для внутривенных инфузий, ректальные суппозитории 200мкг и геля для
наружного и местного применения. Панавир успешно апробирован во многих
лечебно-профилактических учреждениях и научно-исследовательских институтах РФ.
Доказано, препарат Панавир не обладает мутагенными, эмбриотоксическими,
тератогенными, пирогенными и гемолитическими свойствами, имеет низкую
токсичность, и большую терапевтическую широту. В медицинской практике Панавир
рекомендован для лечения герпесвирусных инфекций (субстанция Панавир
зарегистрирована в МЗ РФ, Р № 00022999/02-2001) [5,6,7].

Однако в группе больных ревматическими
заболеваниями эффективность и безопасность их применения по отношению к самому
РЗ недостаточно изучены. Имеются единичные исследования подтверждающие
эффективность Панавира при РА [Р.М.Балабанова, 2006; О.Н. Егорова, 2007;
Н.Е.Лопатина,2009; Я.А.Кац,2010]. Несмотря на небольшую группу обследованных
пациентов, они открывают новый путь к профилактике и лечению
иммуннокомпрометированных пациентов, коими являются больные ревматическими
заболеваниями.

В свете вышеуказанного, мы изучали эффективность
и безопасность применения панавира у 25 больных ревматическими заболеваниями,
имеющими проявления герпес-вирусной инфекции, сравнивая с контрольными группами
отличающихся по схеме лечения и сопутствующим заболеваниям.

Материалы и
методы

В исследовании принимало участие 37 пациентов,
из которых сформированы три группы, основная группа первая, вторая и третья
группы сравнения:

Первую группу: составили 25 с ревматоидным
артритом (РА) и герпетической инфекцией (ГИ), которые на фоне неизмененной
базисной терапии РА получали Панавир по стандартной схеме;

Во вторую группу: включено 5 с герпетической
инфекцией без РА получающих Панавир;

Третью группу: 7 пациентов с РА и ГИ не
получающих лечение Панавир.

Вирусная инфекция была представлена следующими
видами: в первой группе обследовано 25 больных с клиническими признаками
герпетической инфекции, которая проявлялась у 16 (64%) человек – простой
герпес, 6 (24%) человек – герпес zoster, 3 (12%) больных –
генитальный герпес на фоне ревматических заболеваний.

В первой группе выявлено у 17 (68%) больных
ревматоидным артритом (РА), восемь из которых, находились на антицитокиновой
терапии ремикейдом (3 после пятой и 5 после седьмой инфузий), у 4 (16%)
пациенток системная красная волчанка (СКВ), у 3 (12 %) больных с системной
склеродермией (ССД), у 1 (4%) больной диагностирована эозинофильная
пневмония.

Вторую группу для панавира составили 5 пациентов
без ревматических заболеваний, у которых герпес лабиалис развился после
переохлаждения, а также длительных эмоциональных и физических нагрузок.

Третью группу составили 7 пациентов с РА на фоне
основной терапии метотрексатом, с обострившейся герпес–вирусной
инфекцией, в лечении не использовалась противовирусная терапия в связи с
отказом больных от дополнительного лечения.

Панавир вводили внутривенно в дозе 5,0 мл, в/в,
№5 на курс: интервал между инъекциями первые три — 48 часов, последующие
две — 72 часа. Длительность наблюдения 2 месяца.

Оценивали выраженность лихорадочного синдрома,
объем (площадь) поражения, выраженность болевого синдрома по ВАШ (0 –
отсутствие боли, 100мм – наиболее выраженная боль), скорость
динамического изменения визуально. Общее состояние больного по 100 бальной
шкале (0- очень плохое состояние, 100 – отличное состояние) наличие
побочных и нежелательных явлений. Дополнительно анализировали изменение
характера течения ревматического заболевания, потребность в базисной и НПВС
терапии.

Результаты

Типичная клиническая картина герпес-вирусной
инфекции (у людей без тяжелых соматических заболеваний) характеризуется
появлением отечной эритемы различной степени интенсивности. На фоне этой
эритемы быстро появляются сгруппированные пузырьки (везикулы) диаметром от 1 до
3-4 мм2 с напряженной покрышкой и серозным прозрачным содержимым. Количество
таких везикул значительно варьирует — от единичных элементов до нескольких
десятков. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются и
образуются эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. Через 3-5 дней на месте
спавшихся пузырьков и эрозий образуются медово-желтые рыхлые корочки, после
отторжения которых происходит эпителизация. При обычном течении герпеса процесс
продолжается 1,5-2 недели, изредка удлиняясь до месяца. Клинические проявления
рецидива, как правило, менее выражены. Рецидивы простого герпеса возникают с
частотой от 1-2 раз в год до нескольких раз в месяц. Провоцирующими факторами
служат другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой,
переохлаждение, УФ-облучение, психические или физические стрессы, острые
дисфункции или циклические (менструации) изменения гормонального статуса
[4].

Во второй группе обследованных нами пациентов,
не имеющих ревматических заболеваний, отмечены типичные клинические проявления
герпетической инфекции (таблица 1). Суммарная средняя площадь поражения
1,5±0,6 см2, температура тела 37,6±1,3 гр, боль в месте поражения по
шкале ВАШ достигала 6,2±1,3см, общее состояние оценивалось больными в
среднем как 57,8±3,4 балла. После назначения панавира улучшение состояния
наблюдалось в среднем через 3,8±1,3 дней, а полное выздоровление пациенты
отметили в среднем на 7,1±2,1 день. На четвертый день наблюдения полностью
нормализовывалась температура тела, общая площадь поражения уменьшилась на
73,3%, выраженность болевых ощущений уменьшалась на 53,2%, общее самочувствие
улучшалось на 43,9%.

При сравнении эффективности лечения в первой
группе с герпетической инфекцией и с ревматическими заболеваниями отмечено
более раннее улучшение состояния пациентов леченных с применением панавира. Так
улучшение состояния на 2 дня раньше, а полное выздоровление – на 3,9
дней раньше. В первой группе больных РА + ГИ к четвертому дню площадь поражения
герпетической инфекции уменьшалась в среднем на 55,6% (против 32,4% больных 3
группы с РА+ ГИ без противовирусной терапии). Аналогично изменялась
выраженность болевого синдрома (в группе наблюдения она снижалась на 51,6% в
первой, против 19,7% в третьей группе сравнения). Общее состояние в первой
группе к четвертому дню наблюдения улучшалось на 36,0% (против 17,0% в третьей
группе сравнения).

Таблица
1. Панавир в лечении герпетической инфекции у ревматологических
больных

При применении панавира пациентами в группе с
ревматоидным артритом и вирусом простого герпеса и группе пациентов с
герпетической инфекцией без ревматоидного артрита, побочных и нежелательных
явлений не выявлено ни в одном случае. Нарушений в течении ревматических
заболеваний так же не было выявлено. Ни у одного пациента с РА не требовалось
изменения режима базисной и симптоматической терапии.

Таким образом, применение панавира у больных с
ревматическими заболеваниями и сопутствующей герпетической инфекцией
способствует более быстрому устранению клинических симптомов основного
заболевания и вирусной инфекции, не усугубляет течение ревматического
заболевания, не вызывает побочных и нежелательных явлений. Панавир для
системного введения можно рекомендовать для использования в клинической
практике ревматолога.

Литература

1.Панавир. Опыт применения в лечебной практике. Сергиенко В.И., Подзолкова
Н.М., Осадчев В.Б., Жислина И.Б. и др. М.2009.39с.

2. Баткаев Э.А. Кицак В.Я., Корсунская И.М., Липова Е.В., Вирусные
заболевания кожи и слизистых. Учебное пособие, М.,2001.

3.Коломиец А.Г., Малевич Ю.К., Коломиец Н.Д. Многоликий герпес:
клинико-патогенетический полиморфизм герпетической инфекции.-Минск, 1988.

4.Чернова Н.И. Герпетическая инфекция: клиника, диагностика, лечение.
Методические рекомендации №38. М.2009. 20с.

5. Балабанова Р.М., Егорова О.Н., Н.Е.Лопатина и соавт. Сравнительная
эффективность препаратов Панавир и Ацикловир в комплексной терапии
ревматоидного артрита, осложненного герпетической инфекцией // Соврем. ревмат.
– 2009; 2: 42–47.

6. Егорова О.Н., Балабанова Р.М. Противовирусная терапия при ревматических
заболеваниях // Фарматека. – 2007; 6: 90–94.

7. Сергиенко В.И. Противовирусные свойства препарата Панавир. – М.,
2005.

8. Кац Я.А.,Эффективность панавира при некоторых коморбидных состояниях//
Врач-2010;6: 47-48.

РЕЗЮМЕ

Обследовано 25 пациентов с ревматическими
заболеваниями, которым по поводу герпетической инфекции назначали панавир по
традиционной схеме. Группами сравнения были 5 пациентов с герпетической
инфекцией без ревматических заболеваний леченных панавиром и 7 пациентов с
герпес–вирусной инфекцией на фоне ревматоидного артрита, в лечении
которых не использовалась противовирусная терапия. Установлено, что применение
панавира у больных с герпетической инфекцией на фоне ревматических заболеваний
способствует более быстрому устранению клинических симптомов вирусной инфекции,
не изменяет течения ревматического заболевания, не вызывает побочных и
нежелательных явлений и может быть рекомендовано для использования в
клинической практике ревматолога.

Ключевые слова: панавир, герпетическая инфекция, ревматические
заболевания.

Сведения об авторах:

1. Елисеева Людмила Николаевна, д.м.н., профессор, зав.кафедрой
   факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета
   Yeliseyeva@mail.ru 350020. Краснодар, ул. Гаврилова 23.кв.45
2. Самородская Наталья Анатольевна к.м.н., ассистент кафедры факультетской
   терапии КГМУ
3. Малхасян Ирма Гагиковна – аспирант кафедры факультетской терапии
4. Васинова Юлия Викторовна — аспирант кафедры факультетской терапии