Патанатомия при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (синонимы: инфекционный полиартрит, инфект-артрит) — хроническое ревматическое заболевание, основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации.

Этиология и патогенез. В возникновении заболевания допускается роль бактерий (р-гемолитический стрептококк группы В), вирусов, микоплазмы. Большое значение придается генетическим факторам. Известно, что заболевают ревматоидным артритом преимущественно женщины — носители антигена гистосовместимости HLA/B27 и D/DR4. В генезе тканевых повреждений — как локальных, так и системных — при ревматоидном артрите важная роль принадлежит высокомолекулярным иммунным комплексам. Эти комплексы содержат в качестве антигена IgG, а в качестве антитела — иммуноглобулины различных классов (IgM, IgG, IgA), которые называют ревматоидным фактором.

Ревматоидный фактор продуцируется как всиновиальнойоболочке (его находят в синовиальной жидкости, синовиоцитах и в клетках, инфильтрирующих ткани сустава), так и в лимфатических узлах (ревматоидный фактор циркулирующих в крови иммунных комплексов). Изменения тканей суставов в значительной мере связаны с синтезируемым местно, в синовиальной оболочке, ревматоидным фактором, относящимся преимущественно к IgG. Он связывается с Fc-фрагментом иммуноглобулина-антигена, что ведет к образованию иммунных комплексов, активирующих комплемент и хемотаксис нейтрофилов. Эти же комплексы реагируют с моноцитами и макрофагами, активируют синтез простагландинов и интерлейкина I, которые стимулируют выброс клетками синовиальной оболочки коллагеназы, усиливая повреждение тканей.

Иммунные комплексы, содержащие ревматоидный фактор и циркулирующие в крови, осаждаясь на базальных мембранах сосудов, в клетках и тканях, фиксируют активированный комплемент и вызывают воспаление. Оно касается прежде всего сосудов микроциркуляции (васкулит). Помимо гуморальных иммунных реакций, при ревматоидном артрите имеют значение и реакции гиперчувствительности замедленного типа, проявляющиеся наиболее ярко в синовиальной оболочке.

Патологическая анатомия. Изменения возникают в тканях суставов, а также в соединительной ткани других органов.

В суставах процессы дезорганизации соединительной ткани определяются в околосуставной ткани и в капсуле мелких суставов кистей рук и стоп, обычно симметрично захватывая как верхние, так и нижние конечности. Деформация наступает сначала в мелких, а затем в крупных, обычно в коленных, суставах.

В околосуставной соединительной ткани первоначально наблюдаются мукоидное набухание, артериолиты и артерииты. Далее наступает фибриноидный некроз, вокруг очагов фибриноидного некроза появляются клеточные реакции: скопления крупных гистиоцитов, макрофагов, гигантских клеток рассасывания. В итоге на месте дезорганизации соединительной ткани развивается зрелая волокнистая соединительная ткань с толстостенными сосудами. При обострении заболевания те же изменения возникают в очагах склероза. Описанные очаги фибриноидного некроза носят название ревматоидных узлов. Они появляются обычно около крупных суставов в виде плотных образований размером до лесного ореха. Весь цикл их развития от начала возникновения мукоидного набухания до образования рубца занимает 3-5 мес.

В синовиальной оболочке воспаление появляется в самые ранние сроки заболевания. Возникает си но вит -важнейшее морфологическое проявление болезни, в развитии которого выделяют три стадии.

В первой стадии синовита в полости сустава скапливается мутноватая жидкость; синовиальная оболочка набухает, становится полнокровной, тусклой. Суставной хрящ сохранен, хотя в нем могут появляться поля, лишенные клеток, и мелкие трещины. Ворсины отечные, в их строме — участки мукоидного и фибриноидного набухания, вплоть до некроза некоторых ворсин. Такие ворсины отделяются в полость сустава и из них образуются плотные слепки — так назы- ваемые рисовые тельца. Сосуды микроциркуляторного русла полнокровны, окружены макрофагами, лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками; местами появляются кровоизлияния. В стенке фибриноидно-измененных артериол обнаруживают иммуноглобулины. В ряде ворсин определяется пролиферация синовиоцитов. В цитоплазме плазматических клеток обнаруживается ревматоидный фактор. В синовиальной жидкости увеличивается содержание нейтрофилов, причем в цитоплазме некоторых из них также обнаруживается ревматоидный фактор. Такие нейтрофилы названы рагоцитами (от греч. ragos — гроздь винограда). Их образование сопровождается активацией ферментов лизосом, выделяющих медиаторы воспаления и тем самым способствующих его прогрессированию. Первая стадия синовита иногда растягивается на несколько лет.

Во второй стадии синовита наблюдается разрастание ворсин и разрушение хряща. По краям суставных концов костей постепенно возникают островки грануляционной ткани, которая в виде пласта — паннуса (от лат. pannus — лоскут) наползает на синовиальную оболочку и на суставной хрящ. Этот процесс особенно ярко выражен в мелких суставах кистей рук и стоп. Межфаланговые и пястно-пальцевые суставы легко подвергаются вывиху или подвывиху с типичным отклонением пальцев в наружную (ульнарную) сторону, что придает кистям вид плавников моржа. Аналогичные изменения наблюдаются в суставах и костях пальцев нижних конечностей. В крупных суставах в этой стадии отмечаются ограничение подвижности, сужение суставной щели и остеопороз эпифизов костей. Наблюдается утолщение капсулы мелких суставов, ее внутренняя поверхность неровная, неравномерно полнокровная, хрящевая поверхность тусклая, в хряще видны узуры, трещины. В крупных суставах отмечается срастание соприкасающихся поверхностей синовиальной оболочки.

При микроскопическом исследовании местами виден фиброз синовиальной оболочки, местами — очаги фибриноида. Часть ворсин сохранена и разрастается, строма их пронизана лимфоцитами и плазматическими клетками. Местами в утолщенных ворсинах формируются очаговые лимфоидные скопления в виде фолликулов с зародышевыми центрами — синовиальная оболочка становится органом иммуногенеза. Б плазматических клетках фолликулов выявляется ревматоидный фактор. Среди ворсин встречаются поля грануляционной ткани, богатой сосудами и состоящей из нейтрофилов, плазматических клеток, лимфоциов и макрофагов. Грануляционная ткань разрушает и замещает ворсинки, нарастает на поверхность хряща и проникает в его толщу через небольшие трещины. Гиалиновый хрящ под влиянием грануля¬ций постепенно истончается, расплавляется; костная поверхность эпифиза обнажается. Стенки сосудов синовиальной оболочки утолщены и гиалинизированы.

Третья стадия ревматоидного синовита, которая развивается иногда через 20-30 лет от начала заболевания, характеризуется появлением фиброзно-костного анкилоза. Наличие различных фаз созревания грануляционной ткани в полости сустава (от свежих до рубцовых) и масс фибриноида свидетельствует о том, что в любой стадии болезни, иногда даже при многолетнем ее течении, процесс сохраняет свою активность и неуклонно прогрессирует, что приводит к тяжелой инвалидизации больного.

Висцеральные проявления ревматоидного артрита обычно выражены незначительно. Они проявляются изменениями соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла серозных оболочек, сердца, легких, иммунокомпетент-ной системы и других органов. Довольно часто возникают васкулиты и полисерозит, поражение почек в виде гломерулонефрита, пиелонефрита, амилоидоза. Реже встречаются ревматоидные узлы и участки склероза в миокарде и легких.

Изменения иммунокомпетентной системы характеризуются гиперплазией лимфатических узлов, селезенки, костного мозга; выявляется плазмоклеточная трансформация лимфоидной ткани, причем имеется прямая зависимость между выраженностью гиперплазии плазматических клеток и степенью активности воспалительного процесса. Осложнения.

Осложнениями ревматоидного артрита являются подвывихи и вывихи мелких суставов, ограничение подвижности, фиброзные и костные анкилозы, остеопороз. Самое грозное и частое осложнение — нефропатический амилоидоз.

Смерть больных ревматоидным артритом наступает часто от почечной недостаточности в связи с амилоидозом или от ряда сопутствующих заболеваний — пневмонии, туберкулеза и др.

Ревматоидный артрит — хроническое, реже подострое, заболева­ние, основным и наиболее распространенным симптомом которого служит прогрессирующее немикробное воспалительное поражение суставов, сочетающееся с различными внесуставными и системными проявлениями. Распространенность ревматоидного артрита среди взрослого населения достигает 4%. Преобладающее большинство больных— женщины.

Этиология ревматоидного артрита неизвестна.

Патологические проявления заболевания позволяют отнести ревматоидный артрит к классическому варианту болезней иммунных комплексов с локализацией пускового механизма и основного иммунологического конфликта в синовиальной оболочке. Изме­ненная синовиальная жидкость является источником образования иммуноагентов, обусловливающих прогрессирующее течение заболе­вания и поддерживающих воспалительный процесс в суставе.

Патологическая анатомия  при ревматоидном артрите

Заболевание характеризуется развитием стойкого синовита, чаще всего локализующегося в мелких суставах кистей и стоп. Однако нередко поражаются коленные и другие суставы. Синовиальная оболочка при этом пролиферативно утолщается, становится оте­чной, гиперемированной, ворсины ее значительно гиперплазируются и покрываются фибринозным экссудатом. Нормальная синовиальная оболочка замещается грануляционной тканью, которая наиболее пышно разрастается на участках, примыкали х к суставному хрящу, где она носит название паннуса. Он ишак зно распространя­ется на хрящ и подлежащую костную ткань, обусловливая их деструкцию в виде узур. Воспалительный процесс распространяется на периартикулярцые ткани: сухожильные влагалища, сами сухожи­лия и связки, фиброзную капсулу. Это приводит к развитию подвывихов и контрактур. Возможны спонтанные разрывы сухожи­лий.

Нарушенная конгруэнтность суставных поверхностей вследствие их деструктивных изменений обусловливает развитие вторичного остеоартроза, весьма значительно выраженного при тяжелом и длительном течении ревматоидного артрита. Потеря суставного хряща может привести к развитию фиброзных, а затем и костных анкилозов. Начиная с раннего периода заболевания эпифизарные концы костей подвергаются остеопорозу. В дальнейшем остеопороз распространяется в сторону диафизов. В эпифизах к этому времени участки разрежения чередуются с грубыми костными балками.

Клиническая картина ревматоидного артрита

Развитие суставного поражения при ревматоидном артрите может быть острым, подострым и хроническим. Начало ревматоидного артрита часто протекает незаметно, без ярких суставных проявлений и характеризуется неопределенными неприятными ощущениями в конечностях, зябкостью и покалыванием в пальцах, мышечной слабостью, некоторой скованностью движений, общим недомогани­ем, ухудшением работоспособности и аппетита. Иногда начальными проявлениями заболевания могут быть повышение температуры тела, анемизация, ириты, иридоциклиты или различные висцериты. В ряде случаев на рентгенограммах, сделанных в связи с острым, клинически недавно возникшим синовитом, выявляется картина эрозивного артрита. Он может быть обнаружен и в клинически непораженных суставах, обычно стоп или кистей. Все это свидетель­ствует о том, что ревматоидный артрит длительное время может протекать без выраженных жалоб, и только когда патологический процесс в пораженных синовиальных оболочках заходит далеко, заболевание проявляется артритом.

Типичная локализация ревматоидного артрита — проксимальные межфаланговые, метакарпо- и метатарзо-фаланговые суставы с сим­метричным поражением. Весьма характерно чувство утренней скованности и раннее развитие мышечных атрофии. В некоторых случаях хроническое течение артрита приводит к резко выраженному нарушению формы суставов. Уже в период острых болей в I стадии заболевания имеется тенденция к образованию контрактур. Для поражения тазобедренного сустава характерна сгибательно-приводя-щая контрактура, для коленного — сгибательная контрактура с наружной ротацией и вальгусным отклонением голени. В голено­стопном суставе имеется тенденция к развитию эквинусной или плоско-вальгусной установки стопы. При поражении суставов верхней конечности развиваются приводящая контрактура плеча, сгибательная и пронационная установка предплечья, ладонная флексия и ульнарное отклонение кисти. При прогрессировании заболевания деформации нарастают за счет фиброза капсулы и связочного аппарата и развития подвывихов в суставах. В более поздних стадиях развивается фиброзный и костный анкилоз суставов в порочном положении.

Для ревматоидного артрита характерны следующие деформации кисти. Ульнарная девиация пальцев — деформация типа «плавника моржа». Основная причина деформации — соскальзывание сухожи­лий разгибателей II—V пальцев с головок пястных костей в локтевую сторону. Пусковым моментом является артрит пястно-фаланговых суставов с перерастяжением капсулы и связок. Не­нормальное положение сухожилий в результате их смещения приводит к отклонению пальцев в локтевую сторону. В дальнейшем развивается подвывих проксимальных фаланг пальцев. При де­формации типа «плавника моржа» резко страдает функция кисти.

Деформация типа «гусиной шеи» — сгибательная контрактура пястно-фалангового и дистального межфалангового суставов с одно­временной гиперэкстензией проксимального межфалангового суста­ва. Деформация обусловлена контрактурой межкостной и сгиба-тельной мышц или сухожилий.

Деформация типа «пуговичной петли» («бутоньерки») — сгибание средней фаланги и разгибание концевой фаланги. Деформация обусловлена разрывом центрального пучка сухожилий разгибателя пальца на уровне проксимального межфалангового сустава. При этом латеральные порции сухожилия смещаются в ладонную сторо­ну. В результате смещения сухожилие уже не разгибает, а сгибает среднюю фалангу. Деформация является следствием артрита проксимального межфалангового сустава и в значительной степени нарушает функцию кисти.

Серьезную опасность представляет поражение атланто-окципи-тального сустава с развитием подвывиха в нем и последующим сдавлением спинного мозга.

У некоторых больных развиваются асептические некрозы головок бедренных костей или, реже, другой локализации, чему способствует глюкокортикоидная терапия.

В связи с вовлечением в процесс внутренних органов различают суставную и суставно-висцеральную формы ревматоидного артрита. Висцеральные и системные проявления весьма разнообразны и по­дчас определяют прогноз заболевания, а также жизненный прогноз. В основе большинства висцеральных проявлений лежат васкулиты, которые определяют также развитие многих периферических синдро­мов (полиневриты, синдром Рейно, некротизирующие изъязвления и пр.). Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении является развитие амилоидоза (чаще с поражением почек) и систе­мных васкулитов.

Висцеральной патологии нередко сопутствуют ревматоидные узелки — плотные подкожные образования диаметром от 0,3 до 1,5 см, локализующиеся на разгибательной поверхности суставов. В таких случаях в сыворотке крови и синовиальной жидкости в высоком титре выявляется ревматоидный фактор и снижается содержание комплемента. Все это является плохим прогностическим признаком.

Диагностика типичных суставных деформаций, особенно в сочета­нии с ревматоидными узелками, высоким титром ревматоидного фактора и характерной рентгенологической картиной, не вызывает затруднений. Большие трудности при постановке диагноза возника­ют в начальных стадиях заболевания и в случае моно- или олигоартритов, когда рентгенологические и сывороточные измене­ния, характеризующие ревматоидный артрит, отсутствуют. В по­добных случаях необходимо проведение бактериологического, цито­логического, биохимического и гистологического исследования взятой при биопсии синовиальной оболочки. В случае ревматоидного артрита синовиальный экссудат стерилен, мутный, желтого цвета, иногда с зеленым оттенком, возможна примесь фибрина, придающе­го ему серый оттенок; он низкой вязкости и беден муциновым сгустком. Содержание лейкоцитов составляет (1—10)х 109/л с абсо­лютным преобладанием нейтрофилов (65—85%), белка около 42%. Для ревматоидного артрита характерно обнаружение в синови­альной жидкости так называемых РА-клеток (ригоцитов), которыми являются нейтрофилы, фагоцитировавшие иммунные комплексы. Иммунологические исследования синовиальной жидкости позволяют выявить весьма характерные (но не абсолютно патогномоничные) для ревматоидного артрита признаки: значительное повышение содержания иммуноглобулинов, снижение количества комплемента и наличие ревматоидного фактора, проявляющегося раньше, чем в сыворотке.

Биопсия синовиальной оболочки практически может произво­диться из всех суставов.

Предложены следующие диагностические критерии ревматоидного артрита:

1. Утренняя скованность.
2. Боль при движении и пальпации суставов.
3. Опухание (утолщение) мягких тканей или выпот, наблюдаемые врачом.
4. Вовлечение в процесс на протяжении 3—6 мес 1—2 суставов.
5. Симметричность поражения суставов.
6. Подкожные узелки на разгибательных поверхностях вблизи суставов.
7. Типичная для ревматоидного артрита рентгенологическая картина.
8. Положительная реакция Ваалера — Розе или латекс-тест.
9. Бедная муцином синовиальная жидкость.
10. Характерные гистологические изменения в синовиальной оболочке.
11. Характерные гистологические изменения в ревматоидном узелке.

При наличии семи из перечисленных признаков ревматоидный артрит считают классическим, пяти — достоверным, трех — вероятным и двух — предположительным.

В зависимости от активности патологического процесса различают три стадии выраженности ревматоидного артрита:

• минимальную (I),
• умеренную (II) и
• максимальную (III).

При этом следует различать местную акти­вность — для отдельных суставов и общую — для всего заболевания в целом. Вопрос об общей степени активности заболевания решается на основании комплексной оценки ряда показателей: клинической выраженности и распространенности воспалительно-деструктив­ного поражения суставов, величины лабораторных показателей воспаления, показателей состояния гуморального иммунитета (гам­ма-глобулином, иммуноглобулинов, комплемента, ревматоидного фактора) и эффективности проводимой терапии. При решении вопроса о местной активности патологического процесса в том или ином суставе (чаще в колонном), что особенно важно при оценке показаний к ортопедическому лечению, учитывая следующие показатели: клиническая выраженность экссудативно-воспалитель-ных изменений в суставе, данные цитологического, биохимического и иммунологического исследований синовиальной жидкости, выра­женность морфологических проявлений ревматоидного синовита, результаты радиоизотопного исследования с радиоактивным техне­цием и радиоактивным ксеноном (гамма-артрометрия).

По степени рентгенологической выраженности костно-хрящевой деструкции характеризуют стадию ревматоидного артрита.

• В I (на­чальной) стадии отсутствуют рентгенологические изменения или. обнаруживаются лишь признаки остеопороза;
• во II (умеренной) стадии имеется сужение суставных щелей за счет эрозивного поражения хряща и появляются различные костные эрозии в виде субхондральных или краевых узур;
• III (тяжелая) стадия характеризу­ется прогрессирующей хрящевой и костной деструкцией с развитием суставных деформаций и подвывихов;
• в IV (терминальной) стадии наблюдаются фиброзные и костные анкилозы.

В оценке функционального состояния суставов различают три степени ревматоидного артрита. При функциональной недостаточности I степени (ФН-1) имеется легкое ограничение объема движений, не лишающее больного профессиональной трудоспособности. При функциональ­ной недостаточности II степени ограничение функции суставов лиша­ет больного профессиональной трудоспособности и значительно ограничивает возможность самообслуживания. Функциональная не­достаточность III степени характеризуется очень резким ограничени­ем или полной потерей подвижности суставов.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.