План обследования при реактивном артрите

Для диагностики реактивного артрита важное значение имеет правильно собранный анамнез и использование адекватных лабораторных и инструментальных методов обследования больных. Вместе с тем клиническая картина реактивного артрита практически никогда не ассоциируется с предшествующей перенесенной инфекцией, в связи с чем диагноз заболевания в большинстве случаев основан на клинических проявлениях внесуставного инфекционного процесса, данных анамнеза и результатах лабораторных тестов.

Программа лабораторной диагностики при подозрении на реактивный артрит включает исследование периферической крови и мочи, синовиальной жидкости, мазков из уретры, цервикального канала, конъюнктив, копрокультур с целью идентификации этиологического фактора. Используются также иммунологические, культуральные и молекулярно-биологические методы исследования.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики реактивного артрита

Методы исследования	Урогенитальные реактивные артриты	Постэнтероколитические реактивные артриты
Общеклиническое исследование крови	Ускорение СОЭ	Нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ
Анализ мочи	Лейкоцитурия	Норма
«Острофазовые» реакции (СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген)	Содержание повышено соответственно активности заболевания	Содержание повышено соответственно активности заболевания
Ревматоидный фактор	Отсутствует	Отсутствует
Антинуклеарные антитела	Отсутствует	Отсутствует
Антиген HLA-B 27	Выявляется в 80-90 % случаев	Выявляется в 70 % случаев
Микроскопия мазков из уретры, цервикального канала, конъюнктив	Выявление хламидий	Результат отрицательный
Посев кала на дизгруппу	Результат отрицательный	Высев патогенной микрофлоры
Серологическое исследование (РИГА с иерсиниями, сальмонеллами, шигеллами, кампилобактером)	Результат отрицательный	Выявление антител в диагностическом титре (1 : 200 и выше)
Реакция иммунофлюоресценции (прямая и непрямая)	Обнаружение антигенов хламидий в сыворотке крови и СЖ	Результат отрицательный
Иммуноферментный анализ	Обнаружение хламидийных антител (lg различных классов) в сыворотке крови и СЖ	Результат отрицательный
Серологические методы (РСК с хламидийным антигеном)	Выявление антител к хламидиям в диагностическом титре (1 : 64 и выше)	Результат отрицательный
Культуральные методы	Выделение С. trachomatis в культуре клеток in vitro	Результат отрицательный
Молекулярно-биологические методы	Выявление хламидийной ДНК (РНК)	Выявление ДНК причинных микроорганизмов
Исследование СЖ	Нейтрофильный лейкоцитоз при остром течении, преобладание лимфоцитов и моноцитов при хронических формах; снижение вязкости СЖ; повышение уровня белка и комплемента
Ректороманоскопия, фиброколоноскопия	Воспалительные изменения толстой кишки (у 25 % больных)	Гистологическая картина острого или хронического воспаления толстой кишки
Рентгенографическое исследование	Отек околосуставных тканей; кистовидная перестройка эпифизов; околосуставной остеопороз; единичные эрозии при хронических формах РеА; периостит; энтезит; спондилит; сакроилеит (чаще односторонний)

У некоторых больных постэнтероколитическими реактивными артритами при посеве кала на дизгруппу может выявляться патогенная микрофлора. При серологическом исследовании на антитела в РИГА к иерсиниям (сальмонеллам, шигеллам, кампилобактеру) определяются соответствующие антитела в диагностических титрах (1 : 200 и выше).

Бактериоскопия клинического материала от больного урогенитальным реактивным артритом (выделений из уретры, цервикального канала, конъюнктив) в некоторых случаях позволяет выявить цитоплазматические включения хламидий (тельца Хальберштедтера — Провацека) — крупные ретикулярные тельца (окрашиваются в синий цвет по Романовскому — Гимзе) и (или) мелкие элементарные тельца (окрашиваются в фиолетово-красный цвет).

Наиболее распространенными иммунологическими методами диагностики хламидийной инфекции являются реакция иммунофлюоресценции (прямая и непрямая), основанная на взаимодействии хламидийных антител с родоспецифическими хламидийными антигенами, и иммуноферментный анализ. Первый метод в настоящее время широко используется для лабораторной диагностики урогенитальных хламидиозов, однако отличается невысокой специфичностью и чувствительностью (65-97 %). Иммуноферментный метод позволяет определить наличие хламидийных антител в сыворотке крови больного (иммуноглобулинов различных классов), он удобен для скрининговых исследований, но его результаты во многом зависят от качества тест-систем. При этом в ранней фазе иммунного ответа (острая стадия) у больных обнаруживаются, как правило, антитела класса IgM. Пик концентрации приходится на вторую неделю после инфецирования, затем титр постепенно снижается, и через 2,5-3 мес. специфические IgM в крови не выявляются. Антитела класса IgG начинают обнаруживаться примерно через 1 мес. после начала заболевания и могут выявляться на низком уровне в течение многих лет. IgA-антитела появляются в крови в конце 1-го месяца после инфецирования и выявляются до тех пор, пока хламидийный антиген остается доступным для иммунокомпетентных клеток.

Серологическая диагностика хламидийной инфекции затруднена из-за наличия у больных недостаточно напряженного иммунного ответа вследствие низкой иммуногенности хламидий. Вместе с тем использование реакции связывания комплемента (РСК) у пациентов с хроническими вариантами течения заболевания может подтвердить диагноз, который считается положительным только при значении титра антител больше 1 : 64.

Культуральный метод дает возможность выделять возбудитель в культуре клеток in vitro и в настоящее время считается «золотым стандартом» лабораторного обнаружения хламидий. Вместе с тем эта методика трудоемкая, относительно дорогая, а получение результатов отсрочено до 72 ч. Кроме того, диагностическая ценность этого метода снижается у больных с хроническими вариантами заболевания, многократно получающих курсы антибактериальной терапии.

Среди молекулярно-биологических методов исследования наиболее часто используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР-анализ), в основе которого лежит многократное увеличение числа копий специфического участка хламидийной ДНК (РНК). Метод дает возможность определять антигены возбудителя в различном клиническом материале (кровь, сыворотка, синовиальная жидкость, слюна, выделения из уретры, цервикального канала, эякулят и др.). Данный метод является относительно недорогим, а с учетом его высокой чувствительности и специфичности (80-100 %) он по праву занимает лидирующее место в лабораторной диагностике.

Вместе с тем к интерпретации результатов ПЦР-анализа необходимо подходить критично. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, в нашей стране отсутствуют стандартизированные реактивы (праймеры) для постановки этой реакции. Во-вторых, с помощью этого метода можно определить только небольшую часть генома хламидии, что зачастую не является абсолютным критерием жизнеспособности микроорганизма. В частности, в литературе имеются сведения о том, что применение панбактериальных 16S РНК-праймеров позволило идентифицировать в СЖ больных реактивным артритом, остеоартрозом, а также здоровых лиц фрагменты нуклеиновых кислот одного или нескольких микроорганизмов, в том числе и тех, которые в обычных условиях не вызывают воспаления суставов. Этот факт подтверждает существующую точку зрения об отсутствии абсолютной стерильности суставов в норме, а также свидетельствует о возможном случайном заносе в суставную полость фрагментов микробов — «свидетелей» перенесенной инфекции. Следует учитывать тот факт, что хламидийная ДНК может выявляться у пациентов еще длительное время после окончания курса антибактериальной терапии, в связи с чем положительные результаты ПЦР-анализа могут быть причиной гипердиагностики хламидиоза.

Таким образом, для идентификации возбудителя реактивного артрита предпочтительно последовательно использовать несколько диагностических методов: для определения антигенов хламидий — иммунофлюоресцентный метод или ПЦР-анализ, для определения титров антител к хламидиям — иммуноферментный анализ, при контроле эффективности лечения лучше использовать культуральный метод.

Рентгенологически на ранних этапах болезни обычно не выявляется каких-либо изменений со стороны суставов, за исключением признаков отека околосуставных мягких тканей и синовита. В более поздние сроки обнаруживаются периостит, кистевидная перестройка в эпифизах костей, костные разрастания в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции. Околосуставной остеопороз развивается при длительном воспалительном процессе в суставах. Эрозивные поражения суставных поверхностей встречаются, как правило, при хронических вариантах течения реактивного артрита у HLA-B27+ больных, чаще при синдроме Рейтера.

При хроническом течении реактивного артрита у 25 % HLA-B27+ больных наблюдается асимметричное поражение подвздошно-крестцовых сочленений. При рентгенографии позвоночника у 20 % больных выявляются признаки спондилита, энтезита, иногда анкилоза.

Рентгенограмма. Реактивный артрит. Двусторонний сакроилеит

Из новых диагностических методов все чаще стали применять КТ и ЯМРТ. Использование этих методов позволяет выявлять изменения костей и околосуставных тканей, визуализация которых при выполнении обычной рентгенографии не представляется возможной.

Для диагностики синовита и выявления патологических изменений в костях скелета применяется сцинтиграфия — метод лучевой диагностики, основанный на оценке распределения радиофармацевтического препарата технеция 99тТс в изучаемом органе или ткани. При активном воспалении синовиальной оболочки сустава при реактивном артрите отмечается повышенное диффузное накопление 99тТс в этой зоне, при сакроилеите — гиперфиксация его в области подвздошно-крестцовых сочленений. Метод сцинтиграфии суставов характеризуется более высокой чувствительностью по сравнению с рентгенологическим методом и во многих случаях позволяет выявить изменения значительно раньше.

В последние годы для исследования суставов более широко стали применять метод ультразвукового сканирования суставов. С его помощью можно визуализировать те анатомические структуры, которые плохо доступны исследованию другими методами. Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать минимальный суставной выпот, определять в динамике состояние синовиальной оболочки, хряща и суставной капсулы, дает возможность выявить изменения пяточной кости, уплотнения сухожилий, прилегающих мышц и др.

Для диагностики характера поражения суставов используются и инвазивные методы, в частности артроскопия. Наиболее часто артроскопия проводится при поражении коленного сустава, который удобен для данной процедуры благодаря своим анатомическим особенностям. Для осмотра доступны синовиальная оболочка, суставной хрящ, верхняя поверхность менисков, передняя и задняя крестовидные связки. При хроническом синовите наблюдаются утолщение и гиперемия синовиальной оболочки, ворсины утрачивают свою прозрачность и увеличиваются в размерах. Нередко в полости сустава визуализируются свободно лежащие или фиксированные на синовиальной оболочке сгустки фибрина или хрящевой детрит.

Помимо осмотра сустава, при проведении артроскопии имеется возможность выполнить биопсию тканей сустава с последующим морфологическим исследованием. При микроскопическом исследовании полученного материала в ряде случаев удается идентифицировать этиологический фактор (хламидии), а при использовании иммунофлюоресцентных методов — антигенный материал, входящий в состав иммунных комплексов.

Следует подчеркнуть, что артроскопия может использоваться не только с диагностической, но и с лечебной целью. Так, интенсивное орошение сустава изотоническим раствором хлорида натрия с последующим введением глюкокортикоидов (дипроспана) позволяет добиться быстрого купирования активности воспалительного процесса.

В ряде случаев для диагностики внесуставных проявлений у больных реактивным артритом используют ректоромано- или фиброколоноскопию, при этом у большинства больных постэнтероколитическим реактивным артритом нередко обнаруживаются изменения слизистой оболочки, характерные для острого или хронического колита.

Болезни суставов

В.И. Мазуров

Источник

Ревматоидный артрит – сложно диагностируемое заболевание, в рамках диагностики которого назначают множество анализов для определения формы болезни. В статье подробно расписаны все самые эффективные анализы.

Что такое ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит – заболевание, которое по симптомам долгое время способно вводить в заблуждение. Подробно о болезни уже писалось в этой статье. Аутоиммунный характер болезни провоцирует поражение всё новых областей суставных механизмов, тканей и органов. Таким образом, больной в начальной стадии болезни сталкивается со следующими признаками:

Дискомфортные ощущения в суставах, в том числе при пальпации.
Затруднение подвижности после долгого нахождения в одной позе.
Появление подкожных шишек.
Отёчность и покраснение суставных фаланг кистей рук.
Наблюдение симметричного развития воспаления в мелких суставах кистей и стоп.
Быстрая утомляемость, апатия, снижение веса.

Ревматоидный артрит — патология, которая сопровождается дискомфортными ощущениями с суставах

Протекание заболевания заключается в постепенном изменении белковой структуры под воздействием патогенных факторов. Это приводит к образованию аутоиммунных антител, убивающих здоровые клетки и разрушающие синовиальную оболочку сустава. В конечном итоге происходит избыточная пролиферация синовиоцитов, хрящевые и костные ткани поражаются, и сустав подвергается деформации.

Для точного диагностирования заболевания необходимо провести дифференциальные исследования биологических материалов пациента. Различают лабораторную и инструментальную методики выявления факторов заболевания.

О лабораторной диагностике и анализах

Для выявления ревматоидного типа артрита берут анализы специфического и неспецифического характера:

Специфические — дают однозначное подтверждение или опровергают факт заболевания с высокой достоверностью.
Неспецифические – работают только в совокупной расшифровке с остальными данными обследования, так как выявляют лишь отдельные признаки.

Анализы проводят специфического и неспецифического характера

Определить, какие при ревматоидном артрите нужно сдать анализы, должен лечащий врач. План обследования пациента включает прохождение ёмкого диагностического комплекса мероприятий:

биохимия крови, её клиническое исследование, определение АЦЦП (антицитруллиновых тел), иммунологический анализ;
общий анализ мочи;
анализ внутрисуставной жидкости;
биоптата оболочки сустава.

Может понадобиться сдача мочи на анализ

Специфические показатели способны выдать ревматоидный артрит ещё до проявления первых сигналов о заболевании. Пациенты с наследственной предрасположенностью могут использовать этот способ для предупреждения болезни, её перехода в хроническую стадию.

Правила взятия анализов

Установление точного диагноза при ревматоидном артрите суставов основывается на грамотной расшифровке клинических результатов и профессиональном умении интерпретировать их в комплексе. Чтобы получить достоверные показатели, необходима специальная подготовка перед сдачей крови. Направление на лабораторные исследования должен выписывать один из лечащих специалистов: врач общей терапии, ревматолог, хирург или иммунолог. Для полного исследования показателей нужно сдать кровь из вены, соблюдая для этого условия:

Не принимать пищу за 12 часов до взятия анализа (детям до года – за полчаса, от 1 до 5 лет – за 3 часа).
Не употреблять алкогольные напитки в течение суток.
Прекратить приём медикаментов за сутки с разрешения врача.
Не допускать физической нагрузки и нервных стрессов за час до анализа.
Запрещается курить минимум за 30 минут перед анализом.

К сдаче анализов необходимо правильно подготовиться

Нарушение диеты, употребление лекарственных препаратов или курение искажают клинические данные состава крови и вводят в заблуждение при интерпретации результатов.

Общий анализ крови и мочи

Стартовый набор на выявление воспалительного процесса в организме – общий анализ крови и мочи пациента. Данные анализы определяют также характер возникновения симптомов (инфекция, аутоиммунное заболевание). Так, общий анализ определяет следующие патологические изменения показателей крови у больного человека:

Рост скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – от 25 мм/ч при норме 2–15 мм/ч.
Снижение гемоглобина — у женщин до 120 г/л и мужчин до 135 г/л.
Количественный рост лейкоцитов – выше 9000 при норме 4000–9000.

Анализы помогут выявить патологические изменения в организме

Обострение ревматоидного артрита сопровождается лейкоцитозом и тромбоцитозом умеренной степени тяжести, нормоцитарной нормохромной анемией. Иногда происходит хроническая кровопотеря через желудочно-кишечный тракт и, как следствие, недостаток железа и анемия.

Анализ мочи даёт неспецифические сведения и определяет только повышение содержания белка и уровень лейкоцитов, что лишь подтверждает присутствие факторов воспаления.

Скорость оседания эритроцитов

Оседание эритроцитов изучается в пробирке на протяжении определённого времени. Показатель характеризует интенсивность развития патологии, активность распространения разрушительных процессов. Высокие показатели СОЭ указывают на прогрессирование заболевания и необходимость в принятии эффективных медикаментозных мер. При этом, чем выше скорость оседания, тем активнее фаза. Этот процесс объясняется образованием в крови больного воспалительных белков, которые являются причиной соединения эритроцитов в агрегаты, увеличения силы тяжести и скорости их оседания.

Скорость оседания эритроцитов указывает на воспалительный процесс в организме

Биохимический анализ крови

Биохимия крови на ревматоидный артрит для анализа состояния тканей суставов играет решающую роль. Несмотря на признание метода неспецифическим, его показатели определяют:

Развитие ревматоидных признаков в соединительных тканях суставах.
Протекание воспалительного процесса.
Активность аутоиммунного заболевания.

Биохимический анализ крови позволит узнать множество важных данных

Биохимия крови включает следующие данные:

Присутствие гаптоглобина – характерно для острой фазы. Его норма составляет 0,8-2,7 г/л.
Активность фибриногена в плазме – норма 2–4 г/л. Увеличение свидетельствует об активности аутоиммунного характера.
Уровень пептидов, γ — глобулинов, криоглобулинов (IgM, IgG, IgA).
Действие серомукоидов – сывороточных белков крови. Норма составляет 1,2–1,6 ммоль/л.
Уровень сиаловых кислот – превышение нормы в 2-2,33 ммоль/л указывает на разрушительные процессы коллагена в клетках даже на стадии прогнозирования болезни.
С – реактивный белок — норма 0-5 мг/л у здорового человека.

Рост фибриногена в крови выше 4 г/л означает повышение свёртываемости крови, что характерно при ревматоидном артрите. Высокий уровень этого показателя является сигналом о риске образования тромбов и ишемических изменениях в органах.

С реактивный белок

С — реактивный белок отвечает за способность организма проявлять реакцию в ответ на процессы воспаления и повреждения в организме. Поэтому изменение в крови данного маркера доказывает протекание острой фазы заболевания. Установить степень и точное место поражения организма с его помощью невозможно, но при ревматоидном артрите уровень С — реактивного белка превышает 400 мг/л. При этом наблюдается прямая пропорциональность роста показателя к тяжести протекания болезни.

Маркеры гепатитов

Ревматоидный артрит может вызывать развитие гепатита В или С

Развитая форма ревматоидного артрита может в дальнейшем вызывать гепатит В или С. Это обусловлено поражением печени ввиду ослабления иммунитета на фоне медикаментозного лечения. С другой стороны, перекрёстные симптомы заболеваний, какие проявляются при артрите и гепатите, иногда становятся причиной ложного диагноза артрита.

Формы гепатита имеют свойство проявляться в системном патологическом процессе аутоиммунной природы. В результате прохождения больного гепатитом курса терапии, признаки артрита исчезают. Для исключения развития гепатита пациента направляют на анализ крови на серологию, который определяет наличие маркеров заболевания.

Ревматоидный фактор

Перед официальным подтверждением диагноза ревматоидный артрит и выбора схемы терапии, специалист должен сначала определить разновидность патологии. В медицине существует два вида данного заболевания, природа развития которых различна по степени тяжести протекания:

Серопозитивный – тяжёлая форма, поддающаяся только агрессивному терапевтическому лечению.
Серонегативный — классический вариант тяжести.

Заболевание может протекать в двух формах

Классифицировать тот или иной случай воспаления болезни можно с помощью выявления присутствия ревматоидного фактора – иммунных белков, участвующих в процессах соединительной ткани. Их уровень и будет влиять на категорию тяжести заболевания:

Менее 25 МЕ/мл – серонегативная форма.
Выше 59 МЕ/мл – серопозитивная форма.

Повышенный уровень ревматоидного фактора также может свидетельствовать об иных патологиях организма (гельминтозы, опухоли, гепатиты, васкулиты) или проявиться у пациентов пожилого возраста.

Более того, данный маркер может отсутствовать при первичной диагностике серонегативной формы и обнаружить себя лишь на поздних этапах.

Антицитруллиновые тела

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) представляют собой вырабатываемые в результате протекания аутоиммунных процессов элементы. При ревматоидном артрите эти маркеры образуются в виде антител к клеткам собственных тканей и работают на их уничтожение, что вызывает разрушение суставной капсулы.

Обнаружение в составе крови АЦЦП с вероятностью до 95% означает достоверность диагноза. Нормальный показатель здоровых соединительных тканей составляет до 3 ед/мл. Патология вызывает рост тел в количестве от 58 до 87 ед/мл. Степень дегенеративного процесса в тканях суставов напрямую связана с величиной показателя.

В диагностической практике анализ на АЦЦП доказал свою эффективность выявления антител даже на этапе зарождения симптомов ревматоидного артрита: маркер проявляет себя почти за один год до первичных симптомов клинической картины заболевания. Единственный недостаток метода – отсутствие реакции на динамику протекания болезни.

Антинуклеарные тела

Также при лабораторном методе могут применить проверку на антинуклеарные тела. Фактором их проявления чаще является диагноз системной красной волчанки. Положительный результат у пациентов с артритом встречается в 10% случаев. Исключение ряда заболеваний, когда неясна природа воспаления, помогает сузить круг в конкретном перечне.

Расшифровка данных

Вынести окончательный диагноз непросто. Иногда о ревматоидном артрите пациенты узнают спустя 5-7 лет, когда лечение уже малоэффективно и болезнь стала хронической. Поэтому расшифровка полученных анализов крови при артрите требует точности, понимания общей картины заболевания и взаимосвязи различных данных.

Ревматоидный артрит и степень его развития характеризуют по уровню отклонения показателей от нормы. Чем больше разница в показателях – тем тяжелее форма заболевания. Клиническое подтверждение у пациента 4 любых маркеров на протяжении 6 месяцев является медицинским освидетельствованием диагноза ревматоидный артрит.

Повышенные показатели у ребёнка

Даже у самых маленьких детей может быть обнаружены патологии ревматического характера. Симптомы проявляются в скрытой форме, а в силу неосознанности ребёнку сложнее объяснить, что его беспокоит. Жалобы на боли в ножках, ручках и коленках или просто постоянный плач могут быть первыми сигналами развития болезни. Такое заболевание, как ювенильный ревматоидный артрит имеет хроническую природу проявления и развивается у детей до 16 лет.

Патология может быть обнаружена даже у маленьких детей

При диагностическом обследовании для уточнения диагноза проводят:

Анализ крови на выявление инфекционных вирусов: бета-гемолитического стрептококка, цитомегаловируса, вируса герпетического типа, хламидий.
Забор на исследование бактерий кишечной группы (иерсиний, шигелл, сальмонелл) и паразитов.
Электрокардиограмму.
УЗИ органов брюшной полости, сердца, почек.
Рентген суставов, грудины, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.

Помимо общего дифференциального обследования всем детям с заболеваниями суставов показано посещение врача окулиста и осмотр щелевой лампой.

Биопсия синовиальной оболочки сустава

Ревматоидная разновидность артрита сопровождается воспалением синовиальной оболочки сустава. Исследования материалов данной области позволяет точнее расшифровывать стадии патогенеза заболевания и вырабатывать более прогрессивные методы лечения.

Иммуногистохимические особенности синовиальной оболочки отлично характеризуют показатели активности болезни, а применение в лабораторных целях биомаркеров помогает выявить новые потенциально эффективные средства в борьбе с ревматоидным артритом. Важным количественным показателем здесь является содержание макрофагов в субсиновиальном слое, характеризующее, насколько болезнь поддаётся лечению.

Источник