Подагрический артрит картина крови

Прежде чем мы остановимся непосредственно на особенностях поражения суставов при подагре – собственно подагрическом артрите – необходимо дать определение самой болезни.

Подагра – это хроническое заболевание, при котором наблюдается отложение в разных тканях организма кристаллов уратов, которые по своей химической структуре представлены кристаллами моноурата натрия и/или мочевой кислоты. Чаще всего подагра проявляет себя в виде повторяющихся атак острого артрита и накопление кристаллов уратов в различных органах (тофусы, камни в почках — нефролитиаз, подагрическая нефропатия).

В развитии подагры выделяют 3 стадии:

• острый подагрический артрит,
• периоды между приступами подагрического артрита (межприступная подагра),
• хроническая тофусная подагра.

Первый приступ (атака) наблюдается чаще всего в возрасте 40-50 лет, хотя может дать о себе знать в любом возрасте. Наиболее подвержены этой патологии мужчины.

Острый подагрический артрит является очень типичным клиническим проявлением этого заболевания. Часто симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы. Кстати, нередко пациенты указывают на шумные застолья, свадьбы, юбилеи накануне появления симптомов. Нарушение диеты, злоупотребление алкоголем способствуют возникновению приступа, чуть ниже я расскажу о причинах подробнее. Наблюдается очень внезапная, острая и сильная боль в суставах, обычно стоп. Боль порой настолько нестерпимая, что пациент не может ходить или же ходьба приносит сильные страдания. При осмотре пораженный сустав отекший, кожа над проекцией сустава горячая и красная. Болевые ощущения в пораженном месте могут быть настолько интенсивными, что даже в спокойном состоянии вызывают нестерпимые страдания. Для первого приступа подагрического артрита типично поражение сустава большого пальца. Также поражаться могут локтевый, коленный, лучезапястный суставы, суставы кистей, тазобедренные и другие суставы. Иногда во время приступа острого подагрического артрита наблюдается и выраженное общее недомогание: повышение температуры тела, потливость, слабость.

Среди факторов, которые провоцируют приступ артрита, можно выделить следующие наиболее частые:

• травма и повреждение суставов,
• повышенная физическая нагрузка,
• стресс,
• нарушение диеты,
• чрезмерное употребление алкоголя,
• инфекции,
• кровотечения,
• хирургические операции,
• прием некоторых лекарственных препаратов (например, мочегонные, противоопухолевые препараты, витамин В12, гепарин и др.) и некоторые другие причины.

Несмотря на столь острое и внезапное начало, для артрита при подагре характерно и весьма быстрое «угасание» симптомов (даже без лечения) в течение нескольких дней. Однако эта особенность болезни порой играет злую шутку: пациент не обращает внимание на симптомы, лечится дома самостоятельно и радуется внезапному исчезновению симптомов, забыв про заболевание до следующего приступа. Это в корне неверно, поскольку нелеченная подагра очень изменчива в своих клинических проявлениях. В запущенных случаях наблюдается постепенное учащение атак артрита и/или тенденция к более пролонгированному их течению. В наиболее сложных случаях мы видим тяжелейшее течение болезни с почти полным отсутствием межприступных («светлых») периодов и образованием тофусов – депозитов кристаллов уратов.

Хронический подагрический артрит представляет развернутую картину болезни, характеризующуюся наличием разнообразных проявлений этого заболевания: тофусы (см. фото), хроническая форма  поражения суставов, повреждение почек с исходом в мочекаменную болезнь (нефролитиаз). Наиболее часто тофусы расположены на суставах кистей, локтевых и коленных суставах, суставах стоп, а также в мягких тканях — в проекции сухожилий, ушных раковинах. Тофусы часто не причиняют боли и располагаются около наиболее стойко пораженных суставов. Иногда тофусы могут самопроизвольно вскрываться, а из вскрывшегося тофуса выделяется густое, пастообразное, беловатое или желтоватое содержимое. В тяжелых случаях может наблюдаться нагноение и изъязвление тофусов, в тяжелых случаях возможно развитие сепсиса. При тяжелом течении болезни и в запущенных случаях отмечается инвалидизирующее поражение суставов с их стойкой и выраженной деформацией, уродующей внешний вид суставов и нарушением функции.

Подагрический артрит – патология суставов, сопровождающаяся отложением солей мочевой кислоты в суставных структурах и близлежащих мягких тканях. Таким поражением суставов проявляется подагра – хроническое обменное заболевание, при котором нарушается пуриновый обмен и ухудшается выведение почками мочевой кислоты. Значительно чаще выявляется у мужчин, реже диагностируется у женщин, преимущественно в возрасте после 60 лет.

Механизм развития

Нарушение обмена пуринов приводит к накоплению и увеличению концентрации мочевой кислоты в крови. Затем кристаллы солей мочевой кислоты (ураты) начинают откладываться в суставах и близлежащих тканях.

Под воздействием провоцирующего фактора (к примеру, при травме, после продолжительной ходьбы) кристаллические отложения разрушаются, отдельные элементы попадают в полость суставной сумки, что провоцирует резкую боль и развитие острого воспаления.

Увеличение концентрации и отложение уратов происходит по одному из трех механизмов:

• повышается синтез (метаболический);
• ухудшается выведение (почечный);
• умеренно возрастает синтез и нарушается выведение кристаллических образований (смешанный).

При подагре кристаллические уратные отложения формируются не только в суставных структурах, но и в почках, мочевыводящих путях. 

Причины

По причинам развития подагрический артрит бывает:

• первичным – развивается у людей с генетической предрасположенностью, употребляющих большое число продуктов, содержащих пурины;
• вторичным – становится следствием того или иного заболевания, продолжительного приема некоторых фармакологических средств.

Чаще всего причиной гиперурикемии (повышенная концентрация мочевой кислоты в крови) и последующего поражения суставов становятся:

• хроническая почечная недостаточность;
• эндокринные и метаболические патологии (включая ожирение, гипотиреоз, гипопаратиреоз и гиперпаратиреоз, сахарный диабет);
• псориаз;
• саркоидоз;
• синдром Дауна;
• злокачественные новообразования, онкологические болезни кроветворной системы;
• отравление свинцом;
• длительное применение некоторых лекарств (тиазидных диуретиков, салицилатов, цитостатиков, глюкокортикостероидов, Эуфиллина, Кофеина, Димедрола, Допамина).

Люди с избыточным весом больше подвержены развитию подагрического артрита, поскольку при ожирении отмечается повышенный синтез уратов и ухудшение их выведения почками.

Симптомы

Подагрический артрит протекает в 3 периода, для каждого из которых характерна своя клиническая картина.

Латентный

Латентный период может длиться несколько лет или десятилетий. При этом кристаллы уратов откладываются в суставных тканях (в большинстве случаев поражается сустав большого пальца ноги) без каких-либо клинических проявлений. Выявить гиперурикемию в этот период можно лишь случайно при сдаче анализа крови по другим показаниям.

Острый

Острый приступ артрита возникает неожиданно, чаще в ночное время, продолжается от 3 до 10 дней. Когда воспаление проходит, функции и внешний вид сустава восстанавливаются. Со временем продолжительность артритных атак увеличивается, а перерывы между ними сокращаются.

Острый приступ может вызвать любое негативное воздействие – переохлаждение, продолжительная ходьба, травма, перенесенное острое инфекционное заболевание, стресс, злоупотребление жирными, мясными блюдами, алкоголем.

Острый подагрический артрит сопровождается:

• резкой, нестерпимой болью в плюснефаланговом суставе у основания большого пальца стопы (при движении усиливается);
• повышением температуры тела до 38-39° С;
• отечностью сустава;
• приобретением кожи в области воспаленного сустава сине-багрового оттенка.

Хронический

Через продолжительное время, при отсутствии должного лечения острая форма переходит в хронический подагрический артрит, сопровождающийся поражением других суставов: стопы, кистей и пальцев рук, голеностопного, коленного, тазобедренного.

При хроническом рецидивирующем полиартрите может отмечаться периодическое повышение температуры тела, озноб, общая слабость и недомогание, периодические боли в суставах. Развитие полиартрита сопровождается поражением почек: у пациента диагностируются диффузный гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, нефролитиаз.

В костях, примыкающих к пораженному суставу, образуются полости, в которых откладываются соли мочевой кислоты. Ураты также скапливаются в близлежащих мягких тканях, что проявляется формированием тофусов (подкожные узелковые образования белесого цвета). В результате суставы разрушаются, деформируются. Подвижность существенно ограничивается, часто возникают подвывихи, контрактуры.

При тяжелом запущенном процессе пациент утрачивает трудоспособность и возможность самостоятельно себя обслуживать.

Диагностика

Основным лабораторным методом диагностики подагрического артрита является анализ крови, позволяющий выявить:

• повышение СОЭ;
• нейтрофильный лейкоцитоз;
• повышенные концентрации фибриногена, альфа-2-иммуноглобулина;
• наличие С-реактивного белка;
• гиперурикемию (содержание мочевой кислоты в крови свыше 0,36 ммоль/л у женщин и 0,42 ммоль/л у мужчин).

Все диагностические признаки, за исключением последнего, обнаруживаются только в острый период, а после купирования воспалительного процесса показатели приходят в норму. Что касается гиперурикемии, то отклонение от нормы выявляется в период ремиссии. При обострении концентрация мочевой кислоты повышается именно в суставных тканях, а показатели крови могут находиться в пределах нормы.

К другим диагностическим критериям, позволяющим безошибочно поставить точный диагноз, относят:

• визуально определяемое наличие тофусов (подагрических узелков);
• кристаллы уратов в суставной жидкости или околосуставных тканях (выявляются с помощью биопсии);
• перенесенные приступы острого артрита, внезапно начинающиеся и самопроизвольно исчезающие через 1-2 дня.

Помимо лабораторных исследований, проводится инструментальная диагностика, а именно – рентгенография. Наиболее типичные проявления подагрического артрита выявляются только при запущенном, длительно текущем патологическом процессе. Это:

• выраженные эрозии в субхондральной части кости;
• кистевидные дефекты в кортикальных частях костей;
• отложение уратов в мягких околосуставных тканях.

Во время диагностики важно дифференцировать заболевание с ревматоидным и инфекционным артритом, амилоидозом, псевдоподагрой, гиперпаратиреозом.

Лечение

В основе консервативной терапии заболевания лежат лечебные мероприятия, направленные на нормализацию пуринового обмена в организме, купирование острого воспаления, восстановление функций пораженных суставов.

С этой целью проводится комплексная медикаментозная терапия, лечение основного заболевания, вызвавшего гиперурикемию, коррекция режима и рациона питания.

Препараты

При остром приступе артрита пациентам назначаются препараты нескольких групп:

1. Противоподагрические средства (Колхицин, Колхимин) – быстро и эффективно, в течение первых суток после начала приема купируют острый приступ, однако, у 80% пациентов вызывают побочные реакции со стороны пищеварительной системы (тошнота, рвота, боль в эпигастрии, диарея).
2. Нестероидные противовоспалительные средства (Индометацин, Нимесулид, Мелоксикам) – купируют воспаление, уменьшают болевой синдром, назначаются в форме внутримышечных инъекций, таблеток или капсул для приема внутрь.
3. Глюкокортикостероиды (Кеналог, Дипроспан, Депомедрол, Метипред) – применяются при нестерпимых болях, когда терапия НПВС малоэффективна ‒ вводятся внутрисуставно.
4. Средства местного действия – компрессы/примочки на основе Димексида (разводится с водой 1:4) или водно-спиртового раствора (соотношение воды и спирта 1:1), мази и гели, содержащие противовоспалительные компоненты (Фастум, Кетонал, Диклофенак, Найз, Ремисид).

Если боль не удается купировать гормональными препаратами и НПВС, применяются наркотические анальгетики.

Дальнейшее лечение препаратами подагрического артрита (после купирования острого приступа) проводится с учетом механизмов развития заболевания. Назначаются:

• лекарственные средства, подавляющие продукцию пуринов (Аллопуринол, Зилорик, Тиопуринол) – применяются при повышенном синтезе пуринов, частых артритных атаках, наличии тофусов;
• урикозурические средства (Антуран, Пробеницид, Нофибал) – увеличивают выведение мочевой кислоты путем подавления ее обратного всасывания в почечных канальцах, назначаются пациентам, у которых артрит развивается по почечному механизму;
• уриколитические (Урикозим, Блемарен, Уралит) – способствуют расщеплению уратов в организме.

Эти препараты должны приниматься постоянно, длительно (не менее года) только на стадии ремиссии. Перерыв в лечении может спровоцировать приступ артрита, а при остром воспалительном процессе их применение только усугубит состояние, поскольку любое изменение концентрации мочевой кислоты в крови усиливает подагрическую атаку. Во время терапии объем потребляемой жидкости нужно увеличить до 2,5-3 л в сутки.

При поражении почек урикозурические и уриколитические средства противопоказаны.

Физиотерапия

В период ремиссии медикаментозное лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами:

• ультразвуковым воздействием;
• фототерапией;
• лазерной терапией;
• парафиновыми ваннами.

Диета

Неправильное питание является одним из основных факторов, провоцирующих метаболические нарушения при подагре. Поэтому в острый период болезни и для предупреждения повторных обострений крайне необходима коррекция питания, направленная на нормализацию пуринового обмена, снижение синтеза мочевой кислоты и ее солей.

Для этого нужно исключить из меню продукты, содержащие пурины и щавелевую кислоту, умеренно ограничить потребление соли, жиров и белков, а при ожирении – и углеводов. В рационе должны преобладать продукты, способствующие изменению рН в щелочную сторону (молочные продукты, овощи, плоды). Для стимулирования диуреза и выведения мочевой кислоты необходимо обильное питье.

Диета при подагрическом артрите обязательно включает:

• полное исключение из рациона (минимум на 12 месяцев) мяса телятины и баранины, субпродуктов (печень, сердце, легкое), мясных бульонов и первых блюд на их основе, некоторых видов рыбы (сардина, сельдь, скумбрия) и морепродуктов, холодца, грибов, бобовых культур (горох, фасоль, бобы, чечевица), некоторых овощей (шпинат, цветная капуста, редис, щавель, спаржа, ревень), кофе, какао, шоколада;
• ограничение потребления мяса птицы и нежирных сортов рыбы (не чаще 3 раз в неделю), яиц (не более 1 в день);
• обязательное включение в ежедневное меню орехов, овощных бульонов и супов, каш (за исключением овсяной), растительного и сливочного масла, овощей и фруктов, любых молочных продуктов, в том числе сыров;
• ограничение потребления соли (включая маринады, рассолы для консервации);
• питание преимущественно отварными, тушеными или приготовленными на пару блюдами (особенно это касается рыбы и мяса), отказ от жареного, копченого, вяленого;
• соблюдение питьевого режима (норма составляет не менее 1,5 л жидкости в сутки);
• полный отказ от алкоголя (при употреблении спиртного вырабатывается молочная кислота, замедляющая выведение солей мочевой кислоты почками).

Количество потребляемых в сутки органических веществ и соли должно составлять:

• белков – 70-80 г (равное количество растительных и животных);
• жиров – 80-90 г (из них 35% – растительные масла);
• углеводов – 400 г (но сахара не больше 80 г);
• поваренной соли – до 10 г.

Правильное питание при подагре и артрите помогает в разы уменьшить частоту приступов обострения болезни.

Народные средства

Народные средства не смогут избавить от артрита, но помогут уменьшить воспаление и облегчить неприятные проявления болезни. Из средств, приготовленных по рецептам нетрадиционной медицины, наружно чаще других применяют:

• растирки с луковым отваром, раствором йода;
• ванночки с отваром шалфея или с солью и настоем ромашки;
• компрессы с горчичным порошком, медом и содой или с соком редьки;
• внутрь – настой ромашки, отвары лаврового листа, шиповника, брусники, липовый чай.

Профилактика

Чтобы предупредить приступы обострений артрита, рекомендуется:

• соблюдать питьевой режим;
• придерживаться диетического рациона питания;
• полностью исключить употребление спиртного и газированных напитков;
• контролировать массу тела, при необходимости снижать вес;
• вести физически активный образ жизни.

Профилактика заболевания обязательно проводится у пациентов с онкологическими заболеваниями. Дело в том, что прием цитостатиков провоцирует отмирание злокачественных клеток, что всегда сопровождается повышенной продукцией мочевой кислоты. Поэтому гипоурекимические препараты таким пациентам назначаются с первого дня химиотерапии.

Подагрический артрит – серьезное заболевание, существенно ухудшающее качество жизни пациента. Однако правильное медикаментозное лечение в совокупности с физиотерапевтическими процедурами и выполнением всех врачебных рекомендаций относительно питания могут гарантировать благоприятный прогноз. Полная утрата двигательных функций суставов отмечается в редких случаях, как правило, при развитии почечных осложнений или наличии серьезных сопутствующих заболеваний.