Полинейропатия при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита, с возможным развитием полиорганного поражения и тяжелых осложнений, таких как вторичный амилоидоз. РА представляет собой наиболее распространенное аутоиммунное заболевание, регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах, во всех возрастных, расовых и этнических группах, поражая 0,5–2% взрослого населения в наиболее работоспособном возрасте – 35–55 лет [1–3]; женщины болеют чаще чем мужчины (соотношение женщин и мужчин 3:1). По данным 2012 г., заболеваемость РА в РФ составляет 241,3 на 100 тыс. населения [4].
Основными клиническими проявлениями РА являются суставные поражения в виде эрозивного артрита с болью и припухлостью пораженных суставов, утренняя скованность, образование ревматических узелков. В развернутых стадиях заболевания возникают деформации пораженных суставов, повреждения связочного аппарата и синовиальной сумки. Помимо поражения суставов для пациентов с РА характерно развитие системных внесуставных проявлений, таких как ревматоидный васкулит, плеврит, перикардит, синдром Фелти, периферическая полиневропатия, поражение глаз, гломерулонефрит [5].
Наиболее характерным проявлением заболевания, наряду с прогрессирующим поражением суставов, потерей подвижности, утомляемостью, внесуставными проявлениями, является хронический болевой синдром, локализованный обычно в области суставов. Именно хронический болевой синдром служит ведущей жалобой пациентов и оказывает решающее влияние на снижение качества жизни. Боль рассматривают как показатель активности болезни, и в то же время активность заболевания не всегда является предиктором интенсивности боли и нарушения функции суставов.
Неврологические нарушения при РА
В настоящее время существует ряд клинико-экспериментальных исследований, демонстрирующих роль неврогенных механизмов в патогенезе болевого синдрома при РА [6–8]. Наряду с клиническими признаками воспаления у пациентов с РА наблюдаются специфические сенсорные феномены, характерные для невропатической боли [9–11].
Среди неврологических нарушений при РА наиболее часто выявляется поражение периферической нервной системы (ПНС) [12]. Американскими ревматологами было проведено клиническое, электрофизиологическое и патоморфологическое исследование ПНС у 108 больных РА. У 62 обследованных (57,4%) выявлены электрофизиологические доказательства наличия невропатии. Среди них 53 (85,5%) имели чисто сенсорную или сенсомоторную аксональную невропатию, а 9 (14,5%) – демиелинизирующую полиневропатию. Синдром запястного канала выявлен у 11 из 108 больных. Поражения ПНС имели разнообразную клиническую картину: боль, парестезии, моторные и сенсорные нарушения. Авторы обращали внимание на то, что эти симптомы могут имитировать суставную боль или сопровождать ее. Однако не было получено данных о взаимосвязи неврологических проявлений с длительностью заболевания, наличием эрозий, деформаций суставов и приемом противовоспалительных препаратов [13].
В целом, по данным литературы, частота неврологических осложнений у больных РА имеет большой разброс (от 0,5 до 85%) и представлена преимущественно полиневропатией (сенсорной, моторной или сенсомоторной), а также множественными мононевропатиями, шейной миелопатией или туннельным синдромом [14–18].
Полиневропатия, при которой поражаются как двигательные (моторные), так и чувствительные (сенсорные) волокна, выявляется более чем в 50% случаев. На сегодняшний день трудными для диагностики остаются моторные нарушения, поскольку имеющиеся деформации суставов с ограничением активных и пассивных движений, сопутствующей мышечной атрофией зачастую препятствуют определению причины пареза: патология суставов или патология периферических нервов. Полиневропатия характерна больше при длительном течении болезни [11, 13, 18].
Основной причиной поражения ПНС являются васкулит и ишемия сосудов, питающих периферические нервы. Диагностика поражения ПНС основывается на чувствительных нарушениях в дистальных отделах конечностей, снижении поверхностной и глубокой чувствительности, данных стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) (снижение скорости распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам и М-ответа в дистальных отделах конечностей).
В 2012 г. нами проведено исследование с целью выявить нейропатический компонент боли (НКБ) у больных с РА. Обследовано 183 пациента с достоверным РА, (средний возраст 46,5±11,7 года) с длительностью заболевания от 3-х месяцев до 30 лет (в среднем 9,1±7,6 года) [19]. По данным опросника DN4 для диагностики вида боли, 73 пациента (43%) набрали 4 и более баллов, что свидетельствует о нейропатическом характере боли (рис. 1).
Статистический анализ 2-х групп пациентов – с НКБ (НКБ+) и без НКБ (НКБ–) – показал, что с увеличением возраста больного, длительности заболевания, клинической стадии и снижением функциональных возможностей возрастает вероятность наличия НКБ у больного. Причем индекс DAS28, позволяющий определить активность болезни и эффективность терапии при РА, и СОЭ не являются предикторами боли.
Анализ болевого синдрома с помощью наиболее популярного в России опросника DN4 [20] выявил различные качественные характеристики хронического болевого синдрома у пациентов с РА. Наиболее частыми дескрипторами невропатической боли были прострелы, похожие на удар током (51%), ползание мурашек (40%), покалывание (54%) и онемение (57%).
Исследование неврологического статуса выявило у пациентов с НКБ в 96% случаев поражение ПНС, которое было представлено дистальной сенсомоторной полиневропатией (55%), туннельным синдромом (14%), мононевропатией (19%), шейной миелопатией (4%), сочетанием полиневропатии с туннельным синдромом (4%). Лишь у 4% поражение ПНС отсутствовало [21]. Полиневропатия чаще выявлялась у пациентов более старшего возраста, длительно болеющих РА, что подтвердило данные зарубежных коллег (рис. 2).
Для подтверждения полиневропатии пациентам проведена стимуляционная ЭНМГ, которая выявила преимущественное снижение скорости распространения возбуждения и амплитуды М-ответа в дистальных отделах конечностей, что позволило говорить о наличии у них смешанного типа поражения ПНС – аксонального и демиелинизирующего.
Основные принципы терапии невропатической боли при РА
Проведенное нами исследование показало, что хронический суставной болевой синдром при РА носит смешанный характер. Наряду с ноцицептивным компонентом, обусловленным воспалением, у 43% пациентов преобладает НКБ, что требует комплексной терапии. Наряду с НПВП, базисной противовоспалительной, глюкокортикостероидной и генно-инженерной биологической терапией, направленной на основное заболевание и ноцицептивный компонент, необходимо рассмотреть терапию нейропатического компонента. Согласно международным рекомендациям, наряду с вышеуказанными препаратами, для лечения НКБ необходимо использовать препараты центрального действия (анктиконвульсанты и антидепрессанты) и витамины группы В.
В течение многих лет ученые занимаются клиническими исследованиями применения при различных неврологических заболеваниях витаминов группы В, прежде всего витаминов В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (цианокобаламин), обладающих определенным механизмом действия.
• Тиамин (В1) оказывает репаративное действие на пораженные нейроны, а также замедляет прогрессирование поражения сосудистого русла.
• Пиридоксин (В6) оказывает нейротропное действие (активируя синтез миелиновой оболочки нервного волокна и транспортных белков в аксонах, ускоряет процесс регенерации периферических нервов) и противоболевое действие.
• Цианокобаламин (В12) активно влияет на энергообеспечение клеток, синтез белка, регенерацию нервной ткани [22–24].
На сегодняшний день уже не ставится под сомнение анальгетический эффект этих витаминов [22, 25, 26] и целесообразность их использования в лечении болевых синдромов с сенсорными нарушениями, а также в комплексной терапии невропатической боли с применением Габапентина [27, 28]. В 2016 г. A. Mimenza и S. Aguilar провели исследование с применением антиконвульсантов и витаминов В1 и В12 у больных с диабетической полиневропатией. В течение 12 нед. пациентам с болевой формой диабетической полиневропатии проводили терапию по 2-м схемам: 1) Габапентин 300–3600 мг + В12 (20 мг) и В1 (100 мг); 2) Прегабалин 75–600 мг. Достоверное снижение выраженности болевого синдрома получено в обеих группах, однако комбинация Габапентина с витаминами В1 и В12 позволила использовать меньшие дозы антиконвульсанта, что является немаловажным аспектом.
Спектр заболеваний нервной системы, при которых патогенетически обосновано применение витаминов группы В, разнообразен. Полиневропатия как основной этиологический фактор периферической нейропатической боли у больных с РА – один из основных показаний к применению витаминов группы В.
Оригинальным препаратом, содержащим комплекс витаминов В1, В6, В12, является Нейробион (МЕРК), он оказывает тройное действие на нейроны: нормализует обмен углеводов (за счет витамина В1); увеличивает синтез нейромедиаторов (за счет витамина В6); стимулирует синтез защитной миелиновой оболочки (за счет витамина В12). Препарат выпускается в 2-х формах: инъекционной и таблетированной, при этом отсутствие в препарате лидокаина снижает риск развития аллергии.
Показания к применению препарата Нейробион (МЕРК):
• нейропатическая боль при полинейропатии;
• болевой синдром при заболеваниях позвоночника (люмбоишиалгия, плексопатия, корешковый синдром, вызванный дегенеративными изменениями позвоночника);
• невриты и невралгии (невралгия тройничного нерва, неврит лицевого нерва, межреберная невралгия).
Схемы применения препарата Нейробион (МЕРК) различаются в зависимости от интенсивности болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме лечение целесообразно начинать с внутримышечного введения 3 мл/сут (1 ампула) до снятия острых симптомов. После уменьшения выраженности симптомов или при умеренной их тяжести назначают по 3 мл (1 ампула) 3 р./нед. в течение 2–3-х недель. В целях профилактики рецидива рекомендуется поддерживающая схема: внутрь по 1 таблетке 1–3 р./сут в течение 1–1,5 мес. или по назначению врача.
Следует обратить внимание, что при длительном курсе терапии (18 нед.) диабетической полиневропатии витаминами группы В не наблюдалось побочных эффектов, которые могли бы свидетельствовать о передозировке препарата [29].
Синергическое взаимодействие препаратов с различными механизмами действия обусловливает больший болеутоляющий эффект при меньших неблагоприятных явлениях.
Источник
Этиопатогенетические факторы периферической нейропатической боли при ревматоидном артрите
Опубликовано в журнале:
Журнал неврологии и психиатрии, 8, 2017
Е.С. Филатова*, Ш.Ф. Эрдес
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАН, Москва, Россия
Etiopathogenetic factors of peripheral neuropathic pain in rheumatoid arthritis
E.S. Filatova, SH.F. Erdes
Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia
Цель настоящего исследования — выявление НКБ и определение его причин у больных с РА.
Материал и методы
Результаты
По данным DN4, 73 (43%) пациента набрали 4 и более баллов, что свидетельствовало о наличие НКБ.
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с РА в зависимости от наличия и отсутствия НКБ
Примечание. ФК — функциональный класс.
Таблица 2. Поражение ПНС у пациентов при наличии и отсутствии НКБ (в %)
Примечание. ПН — полинейропатия.
Обсуждение
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Полиневропатия при ревматоидном артрите: значение в патогенезе болевого синдрома
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Ключевые слова: ревматоидный артрит, полиневропатия, витамины группы В, болевой синдром.
Polyneuropathy in rheumatoid arthritis: its role in the pathogenesis of pain syndrome
Filatova E.S., Erdes S.F.
Scientific and Research Institute of Rheumatology named after V. A. Nasonova, Moscow
В статье обсуждается патогенез болевого синдрома при ревматоидном артрите
Неврологические нарушения при РА
Основные принципы терапии невропатической боли при РА
Только для зарегистрированных пользователей
К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОЛИНЕВРОПАТИЙ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Е.А. Гуцева
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Е.А. Гуцева,
POLYNEUROPATHY DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF AT RHEUMATO >Polyneuropathy — a multiple affection of peripheral nerves of various ethiology with typical symmetrical movement disorder of extremities, sensitivity and vegetatics. The present paper generalizes references devoted to the investigation of diagnostic aspects of polyneuropathies in general, and those at rheumatoid arthritis in particular; issues of their treatmen are also highlighted.
Текст научной работы на тему «К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОЛИНЕВРОПАТИЙ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ (обзор литературы)»
4. Ferrara N., Alitalo K. Clinical application of angiogenic growth factors and their inhibitors // Nat Med. — 1999. — № 5. — Р. 1359-1364.
9. Prockop D.J. Marrow stromal cells as stem cells for nonhematopoietic tissues // Science. — 1997. — Vol. 276. — Р. 71-74.
10. Kamihata H., Matsubara H., Nisbiue T. et al. Implantation of autologous bone marrow cells into
2001. — Vol. 103. — Р. 897-903.
2002. — Vol. 360. — Р. 427-435.
14. Carmeliet P. VEGF gene therapy: stimulating angiogenesis or angioma-genes? // Nat Med. — 2000. — № 6. — Р. 1102-1103.
18. Folkman J., D’Amore PA. Blood vessel formation: what is its molecular basis? // Cell. — 1996. — Vol. 87. — Р. 1153-1155.
К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОЛИНЕВРОПАТИЙ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ (обзор литературы)
Гомельский государственный медицинский университет
Ключевые слова: полиневропатия, ревматоидный артрит, диагностика, лечение.
POLYNEUROPATHY DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF AT RHEUMATOID ARTHRITIS (literature review)
E.A. Gutseva Gomel State Medical University
Key words: polyneuropathy, rheumatoid arthritis, diagnostics, treatment.
Цель: провести анализ диагностических аспектов ПНП при РА, определить тактику ведения и лечения больных.
Метод: обобщение отечественных и зарубежных литературных источников.
ПНП при РА развивается обычно на фоне развернутой картины РА, чаще через
возбудимости спинномозговых корешков и «корешковой задержки».
Своевременная диагностика ПНП при РА позволяет провести адекватное комплексное лечение.
Не отмечено какой-либо связи между развитием ПНП с применением кортико-стероидных препаратов, в частности, преднизалона [9].
1. Баринов А.Н., Новосадова М.В. с соавт. // Невролог. журн. — 2002. — № 4. — С. 53-61.
2. Гехт Б.М., Меркулов ДМ. // Невролог. журн. — 1997. — № 2. — С. 4-5.
3. Гехт Т.Б., Меркулов Д.М. с сооавт. // Рос. мед. журн. — 2003. — № 3. — С. 39-42.
4. Головаченко Ю.И., Кзатенко Р.Я. // Журн. практ. лекаря. — 1999. — № 1. — С. 29-31.
5. Бустаманте Дж., Лодж Дж. с соавт. // Международный медицинский журнал. — 199. — № 6. — С. 133-141.
6. Классификация болезней нервной системы: Пособие для врачей / Под ред. проф. Н.Г. Дубровской. — М.: «Триада-Х», 2002. — С. 120-121.
7. Насонова В.Я. // Тер. архив, 1983. — № 7. — С. 3-6.
8. Насонова В.Я., Алекберова З.С. с соавт. // Тер. Архив, 1988. — № 7. — С. 98-103.
9. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит / М.: Медицина, 2001. — С. 53-54.
10. Справочник врача общей практики / Под ред. Н.П. Палеева. — М.: ЭКСПО-Пресс, 2001. — Т. 1. — 836 с.
11. Леонович А.Л. Актуальные вопросы невропатологии. — Мн.: Выш. шк., 1990. — 208 с.
12. Уматова М.Д., Березова Н.Ю. и соавт. // Тер. архив, 1980. — № 7. — С. 52-56.
13. Шмидт Е.В., Верещагин Н.В. Справочник по неврологии. — М.: Медицина, 1989. — 281с.
14. Яхно Н.И., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. — М.: Медицина, 2001. — Т.1. — 496 с.
15. ВитхолтерХорст. // Междунар. мед. журн. — 1993. — № 2. — С. 446-449.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Гомельский государственный медицинский университет
Ключевые слова: хронический панкреатит, отдаленные результаты лечения, прямые операции на поджелудочной железе, анкетирование.
Полинейропатия при ревматоидном артрите
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
- НПВС.
- Миорелаксанты и спазмолитики.
- Витамины группы В.
- Блокады с местным введением новокаина, тримекаина, бупивакаина (анестетики), ГКС или НПВС.
- Реже хондропротекторы (только в некоторых случаях) и сосудистые препараты в виде инфУЗИй.
Противовоспалительные средства
- диклофенак;
- ацеклофенак;
- нимесулид;
- кетопрофен;
- кеторолак;
- мелоксикам;
- целекоксиб.
Как применяются инъекционные формы (уколы) НПВС? Для этого нужно смотреть таблицу ниже.
Миорелаксанты и спазмолитики
Основные миорелаксанты, применяемые для лечения, перечислены ниже:
- Мидокалм («Толперизон») – имеет инъекционную и таблетированную формы.
- Сирдалуд («Тизанил», «Тизанидин», «Тизалуд») – пероральный препарат в виде таблеток, капсул и порошков.
- Баклофен – на территории РФ только в виде таблеток, за рубежом выпускается в виде инъекционной формы («Габлофен»).
- Не дает выраженного седативного эффекта.
- Не вызывает мышечной слабости.
Основные схемы применения данных препаратов приведены в таблице ниже.
Витамины группы В и РР
Основные препараты и схемы их назначения приведены в таблице ниже.
Хондропротекторы
Возможные схемы применения по данным авторов приведены в таблице ниже.
Внутривенные инфУЗИи сосудистых препаратов
- Пентоксифиллин («Трентал»).
- Актовегин.
- Берлитион.
- Ксантинола никотинат или натрия никотинат (никотиновая кислота).
- Почему появляется
- Как проявляется
- Диагностика
- Как избавиться?
Почему появляется
Как проявляется
Иногда присоединяются болевые ощущения. По мере того, как заболевание будет прогрессировать, развивается атрофия мышц голени.
Диагностика
Как избавиться
В самых тяжёлых случаях прибегают к операции. Лечение нейропатии малоберцового нерва народными средствами не проводится.
Делать предположение о происхождении боли в суставах и мышцах всего тела можно после клинического осмотра врача.
Поскольку наиболее частым симптомом становится боль, необходимо рассмотреть ее возможные характеристики:
Физическое перенапряжение
Если физическое перенапряжение исключено, то приходится искать более серьезные причины болевого синдрома.
Инфекционные заболевания
- Лихорадка.
- Кашель, чихание.
- Кожная сыпь.
- Тошнота, диарея.
- Головные боли.
- Общая слабость.
Спектр инфекционной патологии очень широк, поэтому нужно своевременно выявить причину болевых ощущений в теле.
Патология соединительной ткани
Болезни крови
Close up of a male doctor looking at a blood sample
Опухолевые процессы
Такие признаки значительно усугубляют состояние пациента и неблагоприятно влияют на прогноз заболевания.
Неврологические расстройства
Полинейропатия может стать причиной сильных болей, которые оказывают существенное влияние на качество жизни пациентов.
Диагностика
Необходимо проконсультироваться у ревматолога, инфекциониста, онколога, гематолога и невропатолога.
Медикаментозная терапия
В зависимости от установленного диагноза и клинической ситуации, при болях во всем теле могут применяться такие медикаменты:
Лекарственные препараты должны соответствовать общепринятым стандартам терапии и назначаться только врачом.
Оперативное лечение
Полинейропатия при ревматоидном артрите
Почему болят стопы ног и пятки
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день.
Также важно выяснить, когда преимущественно появляется синдром: при ходьбе, в состоянии покоя, после ходьбы или утром после сна.
Атеросклероз артерий
Это заболевание носит ярко выраженный симптом:
- судороги при любых движениях, ходьбе, подъеме по лестнице, беге и даже по ночам в состоянии покоя;
- стопы холодные и зимой и летом;
- на большом пальце ноги отсутствует пульсация;
- у мужчин пропадают волосы на пальцах ног.
Артроз, артрит
Только при комплексном лечении можно улучшить состояние больного:
- медикаментозная терапия;
- ортопедические приспособления;
- физиотерапия;
- лечебная физкультура.
Переломы и последствия
Пяточная шпора
- алкогольных продуктов;
- мяса и рыбы;
- наваристых бульонов;
- приправ и острых закусок;
- кофе, шоколад и какао.
Остеохондроз пояснично-крестцовый
При нарушении кровоснабжения дискомфорт будет ощущаться в пятке, как в состоянии покоя, так и при нагрузках.
Бурсит или воспаление синовиальной сумки
Режущие боли в стопе
Жгучие, острые, режущие боли в ноге могут свидетельствовать о двух заболеваниях:
- фуникулярном миелозе;
- болевой форме полинейропатии.
Сосудистые болезни
Какие предпринимать действия при болях в ступне
- наружный осмотр стоп и пяток;
- опрос пациента;
- рентгенография.
Лечение ревматоидного артрита препаратами нового поколения
Основные задача при лечении РА
Современное медикаментозное лечение
Наиболее распространенными биологическими агентами, применяемыми в лечении ревматоидного артрита, являются:
Стандартная терапия
- уменьшить, а то и устранить симптоматику патологии;
- предотвратить разрушение суставной ткани;
- достигнуть стойкой и длительной ремиссии;,
- увеличить продолжительность жизни и ее качественные показатели.
Какой метод физиотерапии будет наиболее эффективен в том или ином случае, определяет врач на основании таких сведений:
- разновидность и характер течения заболевания;
- его тяжесть;
- имеющиеся противопоказания;
- возраст человека.
Нестероидные противовоспалительные средства
Глюкокортикоиды
Часто назначаемыми препаратами из группы глюкокортикоидов являются: Преднизолон, Бетаметазон, Дексаметазон и др.
Базисные средства
К базисным средствам относят следующие:
Анализ крови при артрите
Подготовка к анализам
Чтобы результаты исследований были объективными, пациенту нужно соблюдать следующие правила:
Виды анализов
О чем говорят данные анализов
Результаты ОАК
- лейкоциты 4,0-9,0×109/л;
- гемоглобин 120-150 г/л;
- СОЭ не выше 25 мм/ч.
На видео ниже представлена более полная информация об основных показателях ОАК.
Результаты биохимического исследования
Нормой считаются показатели:
- общий белок 63÷86 г/л;
- мочевая кислота 0,25÷0,50 ммоль/л;
- сиаловые кислоты 135÷200 у.е.;
- гаптоглобин 150÷2000 мг/л.
Показатели ИФА
Основные показатели иммуноферментного исследования крови:
Источник
