Поражение глаз при ревматоидном артрите у детей

Ревматоидный артрит – самое распространенное хроническое заболевание суставов нетравматического происхождения. Это тяжелое аутоиммунное заболевание встречается у 6-19 детей из ста тысяч, причем 50% из них – дети до 5 лет. Заболеваемость девочек в 2-3 раза выше, чем мальчиков. На фоне поражения суставов аутоиммунный процесс развивается также  во внутренних органах и приводит к необратимым последствиям. Это заболевание называют еще ювенильным (юношеским) ревматоидным артритом (далее ЮРА).

Внимание к этому заболеванию объясняется тяжелыми последствиями его: ревматоидный артрит приводит ко вторичному нанизму (задержке роста и развития ребенка) и ранней инвалидизации вследствие необратимых последствий заболевания. Именно поэтому важно вовремя распознать симптомы ревматоидного артрита и провести назначенное врачом лечение.

 Причины ревматоидного артрита 

В настоящее время точная причина ревматоидного артрита не выяснена. В основе процесса лежит иммунологический сбой, в результате которого вырабатываются антитела к собственным суставным клеткам в организме – они воспринимаются как чужеродные и разрушаются. Иммунный ответ имеет сложный механизм.  Вначале процесс локализуется лишь в синовиальной оболочке, которая выстилает полость суставов: развивается воспалительный процесс, нарушается микроциркуляция. А затем образующиеся антитела вызывают повреждение всех тканей и структур сустава.

Провоцирующими факторами для развития заболевания могут быть:

1. Факторы внешней среды:

• любые возбудители инфекций: бактерии (стрептококки, стафилококки), вирусы (герпеса, краснухи, гриппа, ОРЗ), микоплазма и другие микроорганизмы;
• травматическое повреждение сустава;
• переохлаждение организма;
• чрезмерная инсоляция (длительное пребывание на солнце);
• резкая перемена климата;
• вакцинация. 

2. Факторы внутренней среды:

• изменение гормонального баланса при половом созревании;
• нарушение метаболических (обменных) процессов с образованием свободных радикалов, разрушающих клеточные мембраны.

3. Наследственная предрасположенность: часто ЮРА развивается у детей, в семьях которых имеется данное заболевание у взрослых.

Симптомы

При ревматоидном артрите у детей чаще поражаются крупные суставы.

У детей раннего возраста ревматоидный артрит протекает в суставно-висцеральной или суставной форме.

Течение ревматоидного артрита может быть острым, подострым и хроническим.

Суставно-висцеральная форма имеет острое течение, суставная (моноартрит) – подострое течение. Хроническое течение ЮРА у детей встречается редко.

При остром течении проявления патологических изменений со стороны  внутренних органов появляются первыми на фоне выраженной интоксикации, и только потом возникают признаки воспаления суставов.

При подостром течении вначале  нарушается  функция сустава, и только после проявляются  признаки воспаления сустава. Отсутствие лечения в этот период является причиной перехода подострого процесса в острый: развивается суставно-висцеральная или генерализованная суставная форма ревматоидного артрита.

Суставная форма заболевания

Эта форма встречается в 65-70% случаев ЮРА.  Она развивается постепенно, начинается чаще с поражения одного крупного сустава – голеностопного или коленного (моноартрит развивается в 10% случаев).  В процессе болезни через несколько недель воспаляется такой же сустав с другой стороны.  Отличительной особенностью заболевания является симметричность поражения крупных суставов.

Отмечается выраженная припухлость сустава; нарушается походка, дети начинают хромать.  Особенно характерна скованность по утрам (в случае воспаления крупных суставов), которая в течение дня постепенно уменьшается или исчезает полностью. Утренняя скованность – один из отличительных диагностических признаков ревматоидного артрита. Правда, у маленьких пациентов его не всегда можно отследить.

Для детей более характерным является поражение крупных суставов, хотя могут поражаться и мелкие суставы пальцев конечностей.  Дети в этом случае перестают играть, самостоятельно одеваться, кушать.   Малыши  могут перестать ходить, и отказываются обуваться в случае поражения суставов пальцев ног. Теряется способность к самообслуживанию, утрачиваются ранее полученные навыки.

Олигоартикулярный вариант заболевания: одновременно и несимметрично поражается не один, а  несколько (2-4) крупных суставов.  Проявляется заболевание умеренной болью в суставах при нормальной температуре и несколько увеличенных лимфоузлах. Специфическое поражение глаз при суставной форме ревматоидного артрита у детей часто приводит к снижению остроты зрения или потере его.

Суставная форма имеет доброкачественное течение с нечастыми обострениями.  Несмотря на медленное прогрессирование заболевания,  в дальнейшем оно все же приводит к деформации суставов.  Они приобретают  шаровидную или веретенообразную форму, нарастает нарушение подвижности в суставах.

Атрофированные мышцы и склеротические изменения в околосуставных тканях (сухожилиях и связках) приводят к развитию контрактур (резкого ограничения подвижности в суставе).  Суставы могут фиксироваться в каком-либо положении; могут образоваться вывихи и подвывихи суставов, деформации конечностей.

Суставно-висцеральная форма

Суставно-висцеральная форма – самая тяжелая форма ревматоидного артрита у детей. Для нее характерны  такие симптомы: острое начало, высокая лихорадка, выраженное увеличение лимфоузлов, увеличение селезенки и печени, резкие боли в суставах,  выраженная их припухлость и покраснение. Могут появиться аллергические высыпания. В остром периоде болезни боль может быть такой сильной, что даже легкое прикосновение (например, простыни) вызывает сильную боль.  При снижении активности процесса боль возникает только при ощупывании сустава и при движении.

Характерным является симметричное поражение крупных суставов, но могут вовлекаться в процесс и мелкие суставы. Для суставно-висцеральной формы типичным является поражение суставов позвоночника в шейном отделе, могут поражаться и челюстно-лицевые суставы, грудино-ключичное сочленение. Ограничены не только активные, но и пассивные движения. Быстрое прогрессирование заболевания приводит к стойким нарушениям функций конечностей.

Часто проявляются признаки аутоиммунного поражения  внутренних органов с симптомами тяжелой интоксикации и осложнениями. Вовлечение в патологический процесс внутренних органов связано с развитием ревматоидного васкулита (воспаления мелких сосудов). Поражение сердца проявляется миокардитом (воспалением сердечной мышцы), почек – гломерулонефритом и амилоидозом почек. Заболевания легких  в виде диффузного пневмосклероза, плевры в виде плеврита встречаются редко. Может развиться и общий амилоидоз внутренних органов.

Генерализованная суставная форма

Может протекать  в виде:

• олигосуставного ювенильного хронического артрита, характеризующегося длительным доброкачественным течением с поражением одного, чаще коленного, сустава;
• полиартикулярного ювенильного хронического артрита: имеет волнообразное течение; поражаются несколько крупных или комбинация крупных и мелких суставов.

Диагностика заболевания

Специфических симптомов на ранних стадиях заболевание не имеет, поэтому диагностика его в этот период затруднена. Хотя в основе  заболевания лежит аутоиммунный процесс, лабораторный показатель (ревматоидный фактор) в 50% случаев не обнаруживается при ЮРА.

Для диагностики врачи используют целый ряд клинических, рентгенологических,  лабораторных показателей.

Высокоинформативным для ранней диагностики заболевания является ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно может выявить характерные изменения уже тогда, когда рентгенологических признаков еще нет.

Висцеральные изменения помогает уточнить компьютерная томография.

Используются и другие методы диагностики: электрокардиография (ЭКГ), исследование глазного дна, бактериологические посевы, проба Манту и другие.

Лечение ревматоидного артрита у детей

Лечение детей следует начинать сразу же после диагностики ревматоидного артрита: только таким путем можно затормозить воспалительный процесс и быстрое прогрессирование заболевания, улучшить прогнозы на быстрое выздоровление.

Комплексное лечение должно проводиться длительное время поэтапно: не только в острый (или подострый) период, но и в период ремиссии. Лечение проводится в стационаре, в поликлинике и в санатории. Проводимое лечение направлено на снижение активности патологического процесса и профилактику рецидивов.  Замедление нарушения функции суставов позволит предотвратить раннюю инвалидизацию пациента и повысить качество его жизни.

Медикаментозное лечение

Для лечения ревматоидного артрита применяются:

• симптоматическое лечение (назначение нестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов);
• иммуноподавляющая терапия (использование иммуносупрессоров).

Из нестероидных противовоспалительных препаратов применяются Аспирин, Индометацин, Бутадион, Вольтарен, Бруфен. В некоторых случаях используют комбинацию этих препаратов. С целью снижения риска побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта применяют препараты в виде капсул и в свечах.  Это препараты быстрого действия: они  позволяют справиться с воспалением и устранить  боль, но не могут предотвратить дальнейшее разрушение суставов. Замедляют процесс деструкции иммуносупрессоры (препараты медленного действия).

Выбор препарата, дозировку его  и длительность курса лечения определяет врач. При длительной лихорадке предпочтение отдается Индометацину – он обладает выраженным жаропонижающим эффектом. Вольтарен, при сравнительно малой выраженности токсичности и побочных эффектов, обладает хорошим противовоспалительным действием. При невысокой активности процесса, чаще  при суставной форме, назначают Бруфен и Ибупрофен, они также имеют минимальную токсичность.

Кортикостероидные препараты назначают детям только в очень тяжелых случаях при суставно-висцеральной форме и генерализованном суставном процессе. Гормональные препараты в ряде случаев сочетают с нестероидными противовоспалительными средствами. Нежелательно применять гормональные препараты внутрь до достижения ребенком возраста пяти лет.  В некоторых случаях применяется внутрисуставное введение кортикостероидных препаратов.

Основа лечения ревматоидного артрита –  применение  иммуносупрессоров. От их эффективности зависит прогноз заболевания.  Иммуноподавляющая терапия назначается сразу же при постановке диагноза. Курс лечения должен быть беспрерывным и длительным: даже в период ремиссии дети должны принимать поддерживающие дозы для профилактики рецидива болезни.

Из иммуносупрессоров применяются производные 4-аминохинолинового ряда (Делагил, Плаквенил), которые снижают уровень циркулирующих антител и иммунных комплексов. Эффект препаратов отмечается с 4-й недели приема, а максимальная эффективность – по истечении 4-6 месяцев. Во время лечения необходим систематический контроль окулиста для исключения побочного действия препаратов.

Иммуносупрессивное действие оказывают также препараты золота: масляная суспензия (Кризанол) или водный раствор (Санокрезин), но их применение для лечения детей ограничено из-за выраженных токсико-аллергических побочных реакций.

Совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами назначают в некоторых случаях еще один основной препарат – Купренил или Д-пеницилламин. Он действует на иммунокомпетентные клетки, способствует снижению уровня ревматоидного фактора и степени фиброзных изменений в органах и тканях.  Эффективность проявляется спустя 2-3 недели, курс лечения длится несколько месяцев.

При чрезмерной иммунологической активности воспалительного процесса и при неэффективности проводимой основной терапии иммуносупрессорами, при аллерго-септическом варианте  заболевания назначаются цитостатики: Азатиоприн,  Лейкеран, 6-Меркаптопурин и другие химиотерапевтические средства. Лечение этими препаратами проводится в условиях стационара.

При ревматоидном артрите применяется и внутрисуставное введение не только кортикостероидов, а и цитостатиков, и препаратов, вызывающих коагуляцию синовиальной оболочки (поверхностное омертвение ее). К таким препаратам относится Варикоцид.

Физиотерапевтическое лечение

В более поздний период к лечению  подключают различные  физиотерапевтические методы: светолечение, лечение токами, парафином, грязями. Врач подбирает метод лечения индивидуально каждому ребенку в зависимости от формы и стадии процесса.

Во время ремиссии применяются: массаж, лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение бальнеологического профиля для восстановления функции суставов.

Родителям не стоит увлекаться народными средствами лечения, так как они редко приносят облегчение при этом агрессивном заболевании. А отсрочка лечения методами классической медицины может стоить очень дорого: наступят необратимые изменения в детском организме.

Прогноз

К сожалению, ревматоидный артрит – пожизненное заболевание.  При частых рецидивах, при агрессивном течении болезни поражаются внутренние органы, значительно нарушается функция суставов. Это приводит к ухудшению качества жизни и инвалидизации.

Только при своевременном и правильном лечении, выполнении всех рекомендаций врача можно достигнуть длительной ремиссии и затормозить развитие процесса, сохранить ребенку удовлетворительное качество жизни.

Выздоровление возможно только при олигоартрите без деструкции сустава. Самый тяжелый прогноз доктор может дать при суставно-висцеральной форме артрита. При ревматоидном артрите дети нуждаются в диспансерном наблюдении ревматолога, окулиста, ортопеда, физиотерапевта, врача по ЛФК.

Детям противопоказаны профилактические прививки и назначение препаратов, повышающих иммунитет; им следует избегать малейших переохлаждений и длительного пребывания на открытом солнце.

С лечащим врачом следует определять объем нагрузки для ребенка в школе и дома.

Профилактика

Специфической первичной профилактики ревматоидного артрита нет. Детям с повышенной реактивностью, аллергическими заболеваниями, имеющим генетическую предрасположенность и хронические очаги инфекции проводится неспецифическая профилактика. К ней относятся такие мероприятия:

• регулярное врачебное наблюдение;
• лечение хронических очагов инфекции;
• исключение контактов с инфекционными больными;
• предотвращение чрезмерной инсоляции и переохлаждения.

Резюме для родителей

Ревматоидный артрит не всегда легко диагностировать на ранних этапах.  Многое зависит от внимания родителей к своему ребенку.  При появлении жалоб ребенка на боль в суставе, при изменении поведения маленьких детей следует обратиться за врачебной консультацией. При установлении этого диагноза у ребенка следует отнестись к его лечению со всей серьезностью, терпеливо и тщательно выполнять все рекомендации врача.

К какому врачу обратиться

При появлении жалоб на суставы нужно обращаться к ревматологу или педиатру. При поражении внутренних органов может потребоваться консультация кардиолога, нефролога, офтальмолога и других профильных специалистов. В терапии таких больных имеет значение немедикаментозная терапия, направленная на восстановление подвижности суставов. В период ремиссии полезно будет пройти лечение у массажиста, врача-физиотерапевта, мануального терапевта. Так как ревматоидный артрит связан с иммунной патологией, рекомендуется посетить иммунолога. Помогут вылечить хроническую инфекцию стоматолог, ЛОР-врач.