Поражение крупных суставов при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит приводит к поражению мелких суставов кистей рук

На сегодняшний день, ревматоидный артрит рассматривается, как аутоиммунное заболевание, приводящее к преимущественному поражению мелких суставов кистей рук. С течением времени эта патология приводит к деформации костной ткани и нарушению функции кисти.

По статистическим данным патология встречается у 0.8 % населения, при этом гораздо чаще она диагностируется у женщин. Также отмечается увеличение количества заболевших в возрастной категории после 50 лет.

Каковы же причины возникновения данного заболевания?

Точные причины ревматоидного артрита до сих пор так и не установлены. Предполагается роль в развитии патологии некоторых инфекций: микоплазмы, вируса Эпштейна-Барра, цитомегаловируса, вируса краснухи. Инфекция вызывает хроническое повреждение в синовиальной оболочке сустава. Впоследствии это приводит к формированию новых антигенов на его внутренней поверхности, развивается так называемое аутоиммунное воспаление.

Какова клиника ревматоидного артрита?

Начало болезни, как правило, не имеет специфических признаков. У пациента в течение нескольких месяцев может отмечаться общая слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, болезненность в мелких и крупных суставах.
Очень редко, в 10% случаев, наблюдается быстрое начало заболевания с высокой температурой, увеличением лимфатических узлов.

Следующим этапом в развитии заболевания является непосредственное поражение самих суставов с характерными признаками:

• Боль, которая усиливается при движении
• Припухлость и болезненность тканей вокруг сустава
• Скованность в суставах, особенно по утрам, как минимум в течение часа
• Местное повышение температуры, особенно это касается крупных суставов

Какие суставы поражаются при ревматоидном артрите?

В основном, отмечается локализация на кистях рук. Причем поражение всегда носит избирательный характер, намного чаще вовлекаются проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы. А вот воспалительный процесс в дистальных межфаланговых суставах наблюдается гораздо реже.

Кроме этого, параллельно могут поражаться другие суставы верхних конечностей: лучезапястные, локтевые. На нижних конечностях это чаще всего коленные, голеностопные, плюсневые суставы.

Следующим этапом развития ревматоидного артрита является появление деформаций пораженных участков конечностей. На кистях рук происходит отклонение их в лучевую сторону, а пальцев в локтевую, так называемая Z-образная деформация. Характерно ограничение подвижности большого пальца кисти, из-за чего пациент не может захватить мелкие предметы.

У многих пациентов также наблюдаются внесуставные проявления заболевания.

К ним относятся: поражение сердца, легких, плевры, развитие мышечных атрофий, ревматоидные узелки. Ревматоидные узелки представляют собой небольшие безболезненные уплотнения, располагающиеся вокруг пораженного сустава и не причиняющие беспокойства больному.

Методы диагностики заболевания

Рентгенография суставов рук при артрите

На сегодняшний день основным методом диагностики является первичный осмотр пациента и выявление характерных клинических признаков заболевания. Из дополнительных исследований нашли применение следующие:

• рентгенография суставов;
• МРТ кистей рук;
• выявление при биохимическом исследовании повышенных титров ревматоидного фактора;
• антитела к циклическому цитруллинорованному пептиду, он является наиболее специфическим показателем ревматоидного артрита.

Лечение ревматоидного артрита

Первая группа препаратов, используемых для лечения ревматоидного артрита – это нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они быстро устраняют воспаление в суставах, снимают боль, но, к сожалению, не останавливают прогрессирование болезни.

Вторая группа — это глюкокортикоидные гормоны. Их применяют в небольших дозах, дробно. Положительный момент при их применении — они замедляют прогрессирование заболевания, в частности образование костных деструкций. Существуют также методики по их внутрисуставному введению.

Также используются препараты, влияющие на иммунные этапы воспаления в суставах. К ним относят иммунодепрессанты, цитостатики, препараты золота, сульфасалазин и другие. Принимать их нужно длительно, многие из них имеют ряд серьезных побочных эффектов.

Из предлагаемых в последнее время способов лечения, применяются методики экстракорпоральной гемокоррекци. Это технологии криомодификации аутоплазмы и инкубации клеточной массы с иммуномодуляторами. Суть их заключается в заборе крови у пациента и извлечении из нее аутоиммунных комплексов. Затем обработанная плазма крови возвращается пациенту.

В каждом конкретном случае заболевания ревматиодным артритом проводится целый комплекс лечебных мероприятий.

Он зависит от тяжести заболевания, этапа развития, наличия сопутствующих поражений внутренних органов. Только специалист врач-ревматолог сможет правильно назначить схему лечения, позволяющую уменьшить проявления заболевания и его прогрессирование.

Классификация ревматоидного артрита.

В настоящее время в практической работе используется Международная статистическая классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10), а также рабочая классификация ревматоидного артрита, предложенная Ассоциацией ревматологов России в 2003 г.

Клиническая картина ревматоидного артрита.

В дебюте ревматоидный артрит манифестируется суставным синдромом. Больные предъявляют жалобы на боли в мелких суставах кистей и стоп, наиболее интенсивные в утренние часы и уменьшающиеся к вечеру. Формированию артритов иногда предшествуют мышечные боли, умеренные артралгии, бурситы и тендовагиниты. Следует отметить, что симптоматика начального периода заболевания («ранний» РА) не всегда патогномонична, что создает определенные трудности при постановке диагноза.

Поражение суставов в начальной стадии ревматоидного артрита может быть нестойким. Иногда у больных развивается спонтанная ремиссия с исчезновением суставного синдрома. Однако через некоторое время патологический процесс вновь возобновляется с поражением большого количества суставов, боли становятся более сильными, требующими назначения НПВП или глюкокортикоидов.

Типичным для ревматоидного артрита является симметричное поражение пястно-фаланговых, межфаланговых проксимальных и II-V плюснефаланговых суставов. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые, голеностопные суставы, суставы предплюсны, шейный отдел позвоночника, а также височно-нижнечелюстные суставы. В начальной стадии заболевания боли возникают лишь при движениях, однако по мере его прогрессирования они беспокоят пациентов и в покое. Развивается припухлость и покраснение кож» над пораженными суставами, скованность движений и, как следствие, нарушение функции суставов. Как правило, в процесс вовлекаются сухожилия, суставные сумки, мышцы и кости. Развивается атрофия мышц на дорсальной поверхности кистей.

Утренняя скованность является одним из важнейших симптомов ревматоидного артрита и является диагностически значимой, если ее продолжительность составляет более одного часа. Одной из причин развития утренней скованности является нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на более поздний период суток, а также аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.

У больных ревматоидным артритом наблюдается ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставах как проявление защитной реакции в связи с болевым синдромом, а также в результате развивающихся мышечных контрактур. Прогрессирующий воспалительный процесс в суставах приводит к значительному ограничению их подвижности, развитию суставных девиаций, деформаций и анкилозов.

Суставные девиации возникают в результате образования угла между двумя смежными костями. Это происходит вследствие развития подвывихов и продолжительной контрактуры отдельных мышечных групп, которые со временем приобретают необратимый характер. У больных ревматоидным артритом часто выявляется ульнарная девиация — отклонение пальцев кистей в сторону локтевой кости («плавник моржа»).

Суставные деформации появляются в результате распространения воспалительного процесса на суставной хрящ и костные сегменты, а также развития контрактур близлежащих мышц. Из-за растяжения суставной капсулы и связок развиваются подвывихи суставов.

Анкилозы образуются в результате разрушения хряща и формирования между субхондральными костными структурами обеих эпифизов соединительнотканных (фиброзный анкилоз), а затем костных элементов, окончательно фиксирующих сустав. Развивающиеся анкилозы существенно ограничивают подвижность больного и приводят к развитию выраженной функциональной недостаточности суставов.

Для развернутой стадии ревматоидного артрита характерны некоторые типичные деформации:

Развивающиеся изменения суставов кисти приводят к существенному нарушению ее функции. Больные не могут выполнять обычные действия — поднять чайник, удержать чашку, открыть дверь ключом, самостоятельно одеться и т. д. Этому способствует также развитие теносиновитов разгибателя пальцев на тыльной стороне кисти и длинного разгибателя большого пальца. Кроме того, на сухожилиях могут формироваться ревматоидные узелки, вызывающие сильные боли при сгибании пальцев. Теносиновит кисти может сопровождаться синдромом запястного канала с признаками компрессионной нейропатии. Нарушает функцию кисти и формирующаяся контрактура большого пальца.

Воспалительное поражение локтевого сустава приводит к ограничению движений с последующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации, возможно ущемление локтевого нерва с развитием парестезии зоны иннервации.

Для поражения плечевого сустава характерна его припухлость, болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях, нарушение подвижности с последующим развитием мышечной атрофии. В воспалительный процесс вовлекаются не только синовиальная оболочка сустава, но и дистальная треть ключицы с развитием бурсита, синовиальные влагалища и мышцы плечевого пояса, шеи и грудной клетки. Иногда наблюдается передний подвывих плечевой кости из-за развивающейся слабости суставной сумки.