Представление о больном артрит

больной
пожилого возраста, много лет страдающий
хронической ревматической болезнью
сердца, имеющий факторы риска в виде
курения на протяжении последних 45 лет
по пачке сигарет ежедневно и регулярного
употребления крепких спиртных напитков
(500 мл водки или коньяка дважды в неделю),
был доставлен бригадой скорой помощи
19 ноября 2007 года в клинику госпитальной
терапии с жалобами на слабость, выраженную
одышку в покое; боли в левой и правой
половине грудной клетки, давящего
характера, не связанные с физической
или эмоциональной нагрузкой, иррадиирущие
в спину; кашель, сначала сухой, позднее
с трудноотделяемой вязкой пенистой
мокротой светло-серого цвета, слизистого
характера.

На
основании данных анамнеза и объективного
обследования у пациента можно выявить
следующие синдромы:

1)Синдром
хронической сердечной недостаточности.

Выявлены
выраженные отеки голеней и бедер. Со
слов больного — при поступлении живот
был увеличен в размерах. Отеки нарастают,
как правило, в вечернее время. Одышка и
ощущение удушья, невозможность сделать
вдох, появляющаяся в покое, из-за которой
больной вынужден сохранять положение
тела сидя с опорой на плечевой пояс (
такое положение приносило временное
облегчение).

2)Синдром
острой левожелудочковой недостаточности.

В
течении последних нескольких дней до
госпитализации на фоне алкогольной
интоксикации у больного появилась
одышка инспираторного характера,
возникающая в покое; кашель с
трудноотделяемой пенистой вязкой
мокротой серого цвета; бледность кожных
покровов, акроцианоз; увеличение числа
дыхательных движений до 28 в минуту;
влажные разнокалиберные хрипы в нижних
отделах обоих легких; боли в грудной
клетке справа и слева, давящего характера,
не связанные с физической нагрузкой,
иррадиирущие в спину.

3)Синдром
болей в грудной клетке.

Проявляется
болями за грудиной приступообразного
характера, которые купируются приемом
нитроглицерина, возникающие при
физической (подъем на 2 лестничных
пролета) или эмоциональной нагрузке.

4)
Синдром клапанного поражения сердца.

При
аускультации выслушивается ослабление
II
тона над аортой, систолический шум у
основания сердца, проводящийся на сосуды
шеи, а также диастолический шум на
верхушке.

5)Аритмический
синдром.

У
больного определяется ритмичный пульс
90 ударов в минуту, недостаточного
наполнения; выявляются единичные
преждевременные пульсовые волны. При
аускультации также выявлен преждевременный
тон.

6)Суставной
синдром.

Из
анамнеза известно, что больной в молодости
перенес тонзиллит, после чего в 1967, 1975
и 1982 годах происходили суставные
ревматические атаки (полиартрит,
захватывающий крупные суставы; летучесть
поражения суставов; исчезновение
симптомов самостоятельно, без остаточных
явлений; лихорадка на фоне суставных
вспышек).

С
1968 года больной информирован о наличии
порока сердца (какого именно — не знает),
предположительно ревматического
происхождения.

По
моему впечатлению все вышеперечисленное
укладывается в диагноз хронической
ревматической болезни сердца в неактивной
фазе с комбинированным поражением
клапанов сердца — аортальный стеноз,
митральный стеноз. Осложнениями основного
заболевания являются экстрасистолия
(предположительно предсердная), сердечная
недостаточность IIб степени, IV
функционального класса, отек легких от
19 ноября 2007 года.

Больному
рекомендуется провести:

1.Клинический
анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Биохимический
анализ крови (K; Na; билирубин — общий,
прямой, непрямой; креатинин; холестерин;
АлАТ; общий белок)

4.Коагулограмма

5.Газовый состав
крови

6.Цитологическое
исследование содержимого бронхов

7.ЭКГ

8.Рентгенограмма
органов грудной полости

9.ЭХО-кг

10.Иммунологическое
исследование

Предварительный
план лечения:

1) Петлевые диуретики

2) Ингибиторы АПФ

3) Бета-адреноблокаторы

4) Нитраты

5) Препараты К

6) Предуктал

Предварительный
диагноз:

Основной
– хроническая ревматическая болезнь
сердца, неактивная фаза. Комбинированный
порок сердца – аортальный стеноз,
миртальный стеноз.

Осложнения:

—
экстрасистолия (предположительно
предсердная)

—
сердечная недостаточность IIб степени,
IV функциональный класс

—
отек легких от 19.11.2007

Результаты
лабораторных и инструментальных
исследований

1. Общий
анализ крови

Ведущими проявлениями заболевания
являются:

— СУСТАВНОЙ СИНДРОМ с вовлечением
лучезапястных суставов, проксимальных
МФС 2,3,4 пальцев обеих кистей по типу
симметричного полиатрита, формированием
« ревматоидной кисти», утренней
скованностью в течение дня;

поражение коленных суставов по типу
нагрузочного артроза с ограничением
движений и усилением болевого синдрома
после нагрузки;

— СИНДРОМ поражение конъюктивы глаз –
гиперемия, ощущение « песка»

— СИНДРОМ вечернего субфебрилитета;

-АСТЕНО-ВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ

— СИНДРОМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
– сужение суставной щели, множественные
узуры в области проксимальных МФС 2.3.4
пальцев обеих кистей, сужение суставных
щелей, кистовидная перестройка в
лучезапястных суставах; сужение суставных
щелей, заострение надмыщелков, остеофиты
коленных суставов.

— СИНДРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ – СОЭ
52 мм/час, гиперфибринегенемия 4,8 ммоль/л,
тромбоцитоз 420 тыс.

— СИНДРОМ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НАПРЯЖЕННОСТИ
– АЦЦП 124 МЕ/мл,

DS: Ревматоидный артрит с поражением
мелких суставов кистей, серопозитивный,
поздняя стадия, с системными
проявлениями(кератоконъюктивит),
эрозивный,

R ст. II — III, ФК II –IIIст., БС
II-IIIст.

Соп: Вторичный полиостеоартроз,
двусторонний гонартроз, медленно-
прогрессирующее течение, R-стII-III,
ФНII-IIIст.,
БСII-IIIст.

План обследования

1) развернутый анализ крови;

2)биохимический анализ крови (общий
белок и фракции, мочевина, креатинин,
мочевая кислота, АЛТ,АСТ, калий, кальций,
билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ, фибриноген,
глюкоза);

3) кровь на RW

4) общий анализ мочи;

5) ЭКГ;

6) рентгенография органов грудной клетки

7) УЗИ органов брюшной полости

8)консультация окулиста

План лечения

1. Tab. Methotrexati 10 mg в неделю по схеме:

Пн. 2,5 мг+2,5 мг

Вт. 2,5 мг+2,5 мг

Ср. Acidifolici 0,0001 mg – 5 тб. одномоментно

2. Tab. Nasi 100 mg 2 раза в день

3. Tab. Omezi 20 mg 1 таб на ночь

4. пульс-терапия: Sol. Methotrexati 50

Sol. Prednizoloni 250 в/в капельно №1.

Ведущими проявлениями заболевания
являются:

— кожный синдром, обусловленный
вторичнымваскулитом — распространенная
эритема, хейлит, капилляриты ладоней и
подошв, распространенное сетчатое
ливедо;

— энцефалополинейропатия по типу
смешанной энцефалопатии и сенситивной
полинейропатиии

— суставной синдром с вовлечением
мелких суставов кистей, правого коленного
сустава, голеностопных суставов;

— миалгии преимущественно проксимальных
групп мышц (плечевого и тазового пояса)

— длительный субфебрилитет

— лабораторная активность крови — СОЭ
57 мм/час

— иммунологическая напряженность – Ат
к н-ДНК, LE-феномен

DS: Системная красная волчанка, хроническое
течение, активность IIIст.: распространенная эритема, хейлит,
капилляриты ладоней и подошв,
распространенное сетчатое ливедо,
полиартрит, полимиалгии, энцефалополинейропатия,
субфебрилитет, АТ к н-ДНК.; LE – феномен,
ускорение СОЭ 57 мм/час

План обследования:

1. Развернутый анализ крови

2. Б/х анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин,
мочевина, креатинин, мочевая кислота,
фибриноген, о. белок, фракции, СРБ

3. Общий анализ мочи

4. Р-графия кистей, голеностопных, коленных
суставов

5. ЭКГ

6. Электромиография мышц плечевого и
тазового пояса

7. Электроэнцефалография

План лечения:1.Тab. Prednisoloni 60 mg по
схеме: 5+4+3.

2. Пульс Sol.
Prednisoloni 1000 mg

Sol. NatriiChloridi 0,9%-
250 ml

вену капельно №3

3. Тab. Omezi 20 mg по 1 таб. на
ночь

4. Тab. Trentali 0,1 по 1 таб 3 раза
в день.