Прогноз течения ревматоидного артрита

Течение РА в принципе непредсказуемо. Несмотря на общую тенденцию болезни к хроническому течению, частым обострениям и прогрессированию, возможны сугубо доброкачественное течение и длительные, многолетние ремиссии. Более того, несомненно имеются больные, у которых все заболевание исчерпывается единственной атакой РА. В подобных случаях можно говорить о выздоровлении или, более осторожно, о неопределенно длительной ремиссии.

В то же время определить характер дальнейшего течения у каждого конкретного больного практически невозможно. Каждому ревматологу известны больные, у которых мягкое течение и даже длительные ремиссии сменялись неуклонным прогрессированием без явных провоцирующих влияний. С другой стороны, у серьезно инвалидизированных больных с длительным тяжелым течением болезни возможно (особенно при адекватной базисной терапии) полное устранение активности ревматоидного процесса.

Тем не менее, несмотря на невозможность точно предвидеть индивидуальный прогноз, существует ряд факторов, которые позволяют на «вероятностной» основе дать предположительную характеристику проспективного течения РА. Эти факторы, касающиеся совершенно различных и разнородных особенностей болезни и личности пациента, имеют, естественно, большее значение, когда они встречаются у конкретного больного не изолированно, а в сочетании. Кроме того, как вытекает из приводимого ниже перечисления, одни из них очевидны в самом начале болезни или на ее ранних стадиях, а другие могут быть сформулированы лишь после многолетнего течения болезни.

1. У женщин РА имеет тенденцию к более тяжелому течению, чем у мужчин.

2. У мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом, функциональное состояние органов движения часто остается вполне удовлетворительным, несмотря на явный воспалительный процесс в суставах, значительное нарастание лабораторных признаков активности и нередкие внесуставные проявления (ревматоидные узелки).

3. Начало заболевания в пожилом и старческом возрасте часто сочетается с быстрым прогрессированием болезни и тяжелой инвалидизацией. Это может быть объяснено сочетанием различных причин: возрастным ослаблением функций Т-системы иммунитета с утратой адекватного контроля аутоиммунных процессов и развитием остеопороза, гипотрофии мышц и снижением репаративных возможностей тканей, наличием сопутствующих заболеваний, ограничивающих физическую активность и возможности терапии.

4. В течение многих лет подчеркивалось, что серопозитивные больные имеют худший прогноз по сравнению с серонегативными. Это положение, однако, по существу неправильно и нуждается в иной формулировке. Дело в том, что среди серопозитивных больных более неблагоприятный прогноз имеют те, у кого титр РФ особенно высок. В то же время истинно серонегативный РА, являясь качественно отличным от серопозитивного, имеет столь же серьезный, а нередко и более тяжелый прогноз.

5. Быстрое развитие костных эрозий и типичных ревматоидных деформаций кисти (в течение первых 2 лет болезни) рассматривается как признак, отягчающий дальнейший прогноз.

6. Внесуставные проявления болезни отягощают прогноз (особенно невриты с развитием парезов, синдром Фелти, склерит и т. д.). В то же время ревматоидные узелки и изолированный кожный дигитальный васкулит не являются плохими прогностическими признаками.

7. Длительная высокая лихорадка и быстрое похудание, особенно сочетающееся с выраженной анемией, ухудшают прогноз.

8. Такие осложнения РА, как вторичный амилоидоз, асептический некроз головки бедренной кости и подвывих в атлантоаксиальном сочленении, являются предвестниками плохого прогноза.

9. Некоторое прогностическое значение имеет характер первичного поражения суставов. Существует мнение, что воспалительная ‘ припухлость двух и более суставов рук, особенно II и III пястно-фаланговых, симметричность поражения, вовлечение в процесс крупных суставов чаще предвещают более серьезное течение болезни. В то же время общее число воспаленных суставов при первом обращении к врачу не имеет существенного значения для темпов дальнейшего прогрессирования.

10. Значительно ухудшает прогноз болезни неэффективность терапии, как нестероидный противовоспалительный, так и особенно базисной. В частности, весьма отрицательным признаком является отсутствие клинического улучшения после назначения препаратов золота.

11. Стероидозависимость и невозможность снизить поддерживающую дозу ниже 7,5 мг преднизолона в сутки отягощают прогноз.

12. Определенно ухудшает прогноз болезни недостаточно активная терапия, не адекватная клинической выраженности РА. Это относится, в частности, к позднему назначению энергичного противовоспалительного лечения и в еще большей степени — к отказу от использования наиболее эффективных базисных препаратов (прежде всего золота). Главной причиной такого отказа почти всегда бывает боязнь лекарственных осложнений, отражающая в большинстве случаев невысокую квалификацию ревматолога.

К факторам, которые с определенной долей вероятности могут свидетельствовать о благоприятном прогнозе, ряд авторов относят малую выраженность припухлости суставов рук на ранней стадии РА, асимметричное поражение суставов в начале болезни, острое начало болезни в возрасте до 30 лет, хорошие результаты при первом назначении терапии (особенно нестероидной противовоспалительной), мужской пол и принадлежность к черной расе. Интересно, что обнаружение у больных РА антигена гистосовместимости DR4, определяемого при этой болезни в 2—21/2 раза, чаще, чем в контрольной группе, само по себе не свидетельствует о худшем прогнозе.

Значительная часть больных РА с течением времени инвалидизируется вследствие сохраняющейся активности воспалительного процесса в суставах с выраженным болевым синдромом или в результате стойких остаточных изменений, нарушающих функцию органов движения (контрактуры, подвывихи, анкилозы). Определить истинную частоту функциональной недостаточности суставов чрезвычайно сложно, поскольку ее приходится оценивать не только у лиц разных профессий, но и у людей, не занимающихся организованным трудом (пожилые, домохозяйки и т. д.).

По данным американской национальной службы здравоохранения, в США за период между I960 и 1962 г. среди 3,6 млн взрослых больных РА в возрасте от 35 до 50 лет 1/3 составили инвалидизированные лица, что уже само по себе представляет огромную медицинскую и социальную проблему.

Смертность больных РА несколько выше, чем в общей популяции, несмотря на то что при этом заболевании сравнительно редко возникает прямая угроза жизни. D. Mitchell и соавт. (1982) проследили 867 больных достоверным РА со средней длительностью заболевания 20,4 года в течение значительного времени (в среднем 9,1 года) в сопоставлении с полностью адекватной контрольной группой.

За этот период умерли 259 больных РА. Было установлено, что среди лиц старше 55 лет продолжительность жизни мужчин была на 6 лет меньше, чем в общей популяции, а женщин — на 12 лет меньше. Показателями, коррелировавшими с укорочением жизни, оказались возраст больных и выраженность инвалидизации.

Несомненно, что проявления РА и его прямые осложнения, патогенетически связанные с основным заболеванием, в ряде случаев бывают непосредственной причиной смерти.

К ним относятся очень редко встречающийся некротический ревматоидный васкулит с вовлечением жизненно важных органов, ревматоидное поражение легких, сдавление спинного мозга вследствие подвывиха шейных позвонков и наиболее часто — вторичный амилоидоз почек.

Кроме того, РА может привести к летальному исходу и вследствие опосредованных, менее очевидных механизмов. Так, свойственная заболеванию умеренная гипофункция иммунной системы является, по-видимому, одной из причин большей склонности к инфекционным осложнениям, в том числе тяжелым (септический артрит, сепсис, туберкулез, инфекции мочевых путей, септический эндокардит после хирургических вмешательств).

Исходное снижение противоинфекционного иммунитета может значительно усугубляться длительным назначением кортикостероидов. Длительное снижение физической активности, иногда достигающее степени общей иммобилизации, способствует образованию венозных тромбов с риском эмболии легочной артерии. У отдельных больных может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно после операций на внутренних органах.

Причиной смерти могут быть и такие осложнения лекарственной терапии, как язвенные кровотечения (кортикостероиды и некоторые НПВП), агранулоцитоз и полная аплазия кроветворения (левамизол, препараты золота, D-пеницилламин и др.), легочный фиброзирующий альвеолит (D-пеницилламин), некротизирующий папиллит с недостаточностью функции почек (чаще анальгетические средства типа фенацетина, редко НПВП).

В то же время следует подчеркнуть, .что чаще больные РА умирают от сопутствующих заболеваний, не имеющих прямой связи с ревматоидным процессом. J. Rasker и J. Cosh (1981) отобрали для длительного наблюдения 100 больных достоверным РА с исходной продолжительностью болезни не более года. Через 18 лет умерли 43 человека, причем РА у 9 из них был прямой причиной смерти, а у 7 — косвенной (включая лекарственные осложнения). От совершенно иных причин умерли 27 больных.

Примечательно, что исходное состояние 16 больных, смерть которых была связана с РА, при ретроспективном анализе оказалось по сравнению с остальными более тяжелым, в частности функциональная недостаточность суставов была более выраженной.

Такие причины смерти, как сердечно-сосудистые болезни, мозговые инсульты и злокачественные новообразования (за исключением лейкозов, гематосарком и лимфогранулематоза) среди больных с РА встречаются реже, чем в общей популяции. В то же время лимфомы, миелома и лейкозы развиваются у больных РА достоверно чаще, чем в контроле. Возможными причинами такого учащения могут быть исходное изменение функции Т-системы иммунитета и значительное нарастание пролиферативных процессов в лимфоидных органах, что повышает вероятность мутаций лимфоидных клеток и их последующего сохранения.

Несомненно, что прогноз РА во многом отражает общий уровень лекарственной терапии. В настоящее время прогноз относительно возможности ремиссии, трудоспособности и длительности жизни заметно выше, чем в 50е годы, когда современные принципы лечения больных РА еще не сформировались (в частности, широко использовалось не постоянное поддерживающее, а лишь курсовое противовоспалительное и базисное лечение, быстро и резко отменялись кортикостероиды, среди базисных препаратов предпочитались более безопасные, но наименее эффективные хинолиновые средства и т. д.). По мере совершенствования методов антиревматоидной терапии можно ожидать дальнейшего улучшения прогноза болезни.

Сигидин Я.А.

Источник

Ревматоидный артрит поражает от 0,6 до 1% населения земного шара. Это хроническое заболевание, причина которого до сих пор неизвестна. Выделяют две группы симптомов: полиартрит и различные внесуставные проявления. Возможность выхода в ремиссию и прогноз для жизни при ревматоидном артрите зависят от активности иммунопатологического процесса и времени от появления первых симптомов до начала комплексной терапии.

Симптомы

Ревматоидный артрит в 3-5 раз чаще поражает женщин по сравнению с мужчинами. Его началу может предшествовать стресс, переохлаждение, инфекционный процесс, физиологические перестройки организма.

На заметку!
Вопреки расхожему стереотипу, эта болезнь атакует не пожилых людей, а лиц трудоспособного возраста, значительно ухудшая их качество жизни.

Продромальный период (предшествующий появлению суставного синдрома), продолжается до нескольких месяцев и имеет следующие признаки:

усталость;
отсутствие аппетита;
снижение массы тела;
периодические боли в суставах;
повышение температуры выше 37 градусов;
утренняя скованность в суставах у части больных.

Суставный синдром

Начало болезни носит острый или подострый характер. Пациенты могут отметить:

поражение симметричных суставов;
боли воспалительного характера;
припухлость, ограничение подвижности;
кожа над суставами краснеет, становится горячей на ощупь;
скованность в утренние часы;
лихорадка;
увеличение СОЭ при сдаче анализа крови.

Типичная локализация воспаления при ревматоидном артрите: мелкие суставы кистей, стоп, запястные, коленные, локтевые. Реже вовлекаются: тазобедренные, плечевые, позвоночный столб.

Важно!
Если ранние изменения представлены отечностью, болезненностью и нарушением подвижности за счет образования выпота в суставе, то со временем картина меняется. Развиваются фиброзные изменения в оболочке, связках, что приводит к деформации с образованием контрактур, подвывихов. Также может наступить полная утрата подвижности (анкилоз).

Прогноз при полиартрите зависит не только от локализации повреждений, но и от вовлечения других органов.

Внесуставные поражения

С течением времени в клинике ревматоидного артрита появляются признаки системного поражения организма. Они ухудшают прогноз и более характерны для пациентов с тяжелым течением и высокой активностью процесса. К таким проявлениям относят:

поражение кожи (истончение, сухость, некрозы и гангрены конечных фаланг пальцев);
поражение мышечной ткани (групп мышц или диффузная атрофия, миозит);
появление подкожных ревматоидных узелков;
увеличение селезенки с групп лимфоузлов в активную фазу болезни;
поражение печени;
васкулиты;
нейропатии в результате поражения питающих сосудов или сдавления;
развитие гломерулонефрита;
вовлечение ЖКТ (боли в животе, колит, энтерит, эрозии в стенке желудка);
заболевания легких и плевры (экссудативный плеврит, фиброз, пневмонит);
вовлечение сердца и перикарда (перикардит, эндокардит, коронарный артериит).

Что влияет на прогноз при ревматоидном артрите

После подтверждения диагноза пациенты интересуются дальнейшими перспективами развития заболевания. Ревматологи выделяют так называемые факторы неблагоприятного прогноза для пациентов с ревматоидным артритом:

женский пол;
молодой или юный возраст;
выявление высоких концентраций ревматоидного фактора;
высокие значения антител к цитруллиновому пептиду;
обнаружение эрозивного процесса в суставах на МРТ или рентгене;
повышение СОЭ;
рост содержания C-реактивного белка;
высокая активность процесса при расчете специальных индексов ревматоидного артрита;
наличие системных проявлений.

Важно!
На прогноз и продолжительность жизни при ревматоидном артрите значительное влияние оказывают сроки начала терапии от момента выявления первых симптомов, резистентность воспаления к препаратам, развитие жизнеугрожающих осложнений.

Варианты развития

Ревматологи выделяют 3 варианта течения заболевания с различным прогнозом для жизни пациента.

Медленно прогрессирующий вариант встречается у большинства пациентов и характеризуется:

отсутствием тяжелых повреждений суставов;
сохранностью функции;
отсутствием системных проявлений.

Иногда ревматоидный артрит развивается по типу моно- или олигоартрита с незначительной выраженностью воспаления.

Прогноз для этого варианта относительно благоприятный – с течением времени может нарастать деформация, возможно постепенное вовлечение и других суставов – до 2-3 каждые 2-3 года.

Быстро прогрессирующее течение для ревматоидного артрита описывают следующими характеристиками:

активность аутоиммунного воспаления высока;
прогрессирует суставная деформация;
образуются эрозии костной ткани;
уже в течение 1 года при артрите происходит поражение других органов.

Прогноз при таком агрессивном варианте артрита неблагоприятный.

Течение без заметного прогрессирования – самый «мягкий» вариант заболевания. Для него характерно:

развитие полиартрита с поражением мелких суставов кисти;
деформации незначительны, носят стойкий характер;
состояние больного не ухудшается в течение нескольких лет;
активность процесса слабая.

Прогноз этого варианта самый благоприятный.

Однако предсказать, как пойдет развитие ревматоидного артрита с течением времени, сложно. Тип течения может измениться у ряда пациентов. Поэтому вопрос: сколько живут с ревматоидным артритом, некорректен ввиду индивидуальных особенностей организма. Также отказ от препаратов или резистентность симптоматики значительно ухудшат прогноз. Ревматологи предполагают, что продолжительность жизни пациентов с ревматоидным артритом на 5-10 лет меньше среднего значения по популяции.

Стадии развития болезни и особенности лечения

Выделяют 3 стадии ревматоидного: ранняя, развернутая и поздняя.

Базовые подходы к терапии

Эти принципы лечения артрита не претерпевают существенных изменений в зависимости от стадии:

Достижение ремиссии. Снижение активности артрита улучшает долгосрочный прогноз заболевания.
Начало базисной терапии противовоспалительными препаратами не позднее, чем через 3 месяца от начала артрита. «Золотой стандарт» лечения – Метотрексат.
Активная терапия с быстрым наращиванием дозировки Метотрексата.
Контроль состояния для определения дальнейшей тактики и прогноза: коррекция терапии и наблюдение за степенью активности артрита 1 раз в квартал у стабильных пациентов и не менее 1 раза в месяц при высокой или умеренной активности процесса.
При недостаточной эффективности базисной противовоспалительной терапии рекомендуют прием инженерных биопрепаратов.
Любые изменения тактики лечения врач должен согласовывать с пациентом.

Важно!
Отказ от терапии значительно ухудшает прогноз: уже в течение первых 10-15 лет риск инвалидизации человека вырастает на 90%, значительно увеличивается вероятность смерти от осложнений.

Ранняя стадия ревматоидного артрита

Этот период заболевания имеет следующие особенности:

длительность активного воспаления оболочек сустава менее 1 года;
в суставе преобладает выделение выпота;
пациенты демонстрируют хороший ответ на лечение.

Эта стадия требует тщательного наблюдения и активной терапии, так как адекватная схема лечения позволит предотвратить дальнейшее повреждение сустава и улучшить долгосрочный прогноз заболевания.

Основные варианты лечения на этом этапе таковы:

Ревматолог назначает монотерапию Метотрексатом на срок от 3 до 6 месяцев, при неэффективности заменяют на другие препараты этой группы – Сульфосалазин или Лефлуномид.
Комбинированная схема из 2 противовоспалительных базисных препаратов и высокой дозировки кортикостероидного гормона (Метотрексат и Сульфосалазин плюс Преднизолон).
Комбинация из Метотрексата и генноинженерного биопрепарата (Метотрексат и Инфликсимаб).

Развернутая стадия ревматоидного артрита

Артрит имеет длительность более 1 года и характеризуется выраженными клиническими проявлениями, отсутствием эффекта от традиционной терапии.

Особенности этой стадии:

поражение кистей, стоп по типу полиартрита;
суставный синдром носит стойкий характер;
в анализах определяется умеренная или высокая активность процесса;
в крови обнаруживается ревматоидный фактор;
при рентгеновском обследовании выявляют эрозивные изменения.

На заметку!
Если пациент впервые попал в поле зрения ревматолога, тактика ведения не отличается от таковой при ранней стадии артрита. Если он уже получал терапию, но без особого эффекта или отмечалась плохая переносимость стандартных средств, рекомендуют лечение генноинжненерными биопрепаратами. Они представляют собой ингибиторы фактора некроза опухоли — вещества, поддерживающего аутоиммунное воспаление. К ним относят: Инфликсимаб, Адаликумаб, Ритуксимаб.

Назначение средств этой группы противопоказано:

при отсутствии предшествующего базисного лечения в терапевтической дозе;
во время беременности или кормления грудью;
при тяжелых септических или инфекционных заболеваниях (системные микозы, туберкулез, ВИЧ, сепсис);
при онкопатологии.

Поздняя стадия ревматоидного артрита

Характеризуется возникновением стойких и необратимых изменений в структуре суставов. Длительность ревматоидного артрита составляет не менее 2 лет. Развитие приводит к образованию контрактур, подвывихов. При наличии таких изменений ревматологи определяют позднюю стадию независимо от лабораторных показателей активности процесса.

Возникновение остеопороза с переломами – одно из грозных осложнений. Ученые предполагают, механизм возникновения связан с аутоиммунной активацией клеток костной ткани, отвечающих за ее разрушение. Риск развития этого осложнения также возрастает при длительном приеме кортикостероидов. Самый неблагоприятный прогноз при переломах позвоночного столба и бедренной кости, так как это осложнение приводит к обездвиживанию больного и увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений.

Лечение пациентов на этой стадии артрита направлено на сохранение подвижности, самообслуживания и профилактику дальнейшего прогрессирования. Оно включает:

Базисные препараты для профилактики осложнений и системных проявлений.
Препараты кальция и витамин D.
Применение медикаментов из группы бисфосфатов для предотвращения переломов костей. Ревматологи советуют Алендронат, Ибандронат.

Вспомогательная терапия независимо от стадии артрита

Облегчение симптомов облегчает самочувствие пациента, улучшая прогноз заболевания. Ревматологи применяют:

Парацетамол как второе средство для снятия боли при малой эффективности от основных препаратов НПВС.
Мази и гели с НПВС для местного применения (Индометациновая мазь, Диклофенак, Фастум гель).
Компрессы и аппликации димексидом, анальгином, лидокаином.

Физиотерапия, массаж и ЛФК

Физиотерапевтическое лечение улучшает местное кровообращение, помогает рассасывать очаги воспаления, на поздних стадиях предотвращает формирование контрактур.

Оно применяется на фоне медикаментозной терапии и рекомендовано при любой степени активности процесса. Так при высокой активности назначают: электрофорез с димексидом, новокаином, анальгином, хлоридом кальция, токи Бернара, магнитотерапию. При умеренной – гелий-неоновый лазер, фонофорез с гидрокортизоном, ультразвуковое воздействие, иглоукалывание. При минимальной активности ревматоидного артрита применяют: грязелечение, местное тепловое воздействие, электрофорез с лидазой.

Лечебная физкультура рекомендована пациентам, получающим терапию, сразу после стихания острых симптомов артрита. Упражнения направлены на:

укрепление мышц, окружающих пораженные суставы;
профилактику деформаций;
сохранение подвижности.

Занятия проводят под контролем инструктора.

Пациентам с полиартритом мелких суставов кистей следует обратить внимание на упражнения, направленные на восстановление подвижности в пальцах. Сохранение способности к самообслуживанию улучшает прогноз. Рекомендованы следующие виды деятельности: шитье, вязание, вырезание из бумаги, плетение, лепка.

На заметку!
Методики классического массажа сочетают с ЛФК. Цель воздействия заключается в снятии напряжения, перераспределении мышечного тонуса, улучшении местного кровотока.

Осложнения ревматоидного артрита

Тяжелое течение приводит к развитию местных или системных осложнений.

Местные проявления характеризуются стойкой, выраженной деформацией суставов с нарушением их функции. Пациент в таком случае теряет трудоспособность, возможность самообслуживания и становится инвалидом.

Срок наступления системных осложнений зависит от активности процесса, приема терапии. В эту группу входят необратимые поражения жизненно важных органов:

Остеопороз с возникновением переломов.
Острый инфаркт миокарда, развитие митрального, аортального стеноза.
Острые нарушения мозгового кровообращения.
Вторичный амилоидоз.
Угнетение кроветворения на фоне терапии с развитием тромбоцитопенического, анемического и лейкопенического синдромов.
Геморрагический синдром.
Инфекционные оппортунистические инфекции на фоне снижения иммунитета.

Наиболее частыми причинами смерти при артрите считают сосудистую патологию – инфаркты, инсульты. На втором месте стоит вторичный амилоидоз с развитием хронической почечной недостаточности.

Ревматоидный артрит – хроническое системное заболевание. Полностью вылечить его невозможно. От скорости начала терапии, активности процесса зависит прогноз для жизни и здоровья больного.

Источник