Пролапс митрального клапана при ревматоидном артрите

Митральный клапан позволяет крови проходить из левого предсердия в левый желудочек, но препятствует обратному току крови. Такой же клапан располагается между правым предсердием и желудочком и носит название трикуспидальный.

С каждым сердечным сокращением предсердия сокращаются и выталкивают кровь в желудочек. Створки митрального и трикуспидального клапана открываются, позволяя крови пройти через них. Затем желудочки сокращаются (происходит систола), чтобы выбросить кровь из сердца. В это время створки клапана закрываются. Они создают плотное смыкание между собой, чтобы предотвратить обратный ток крови в предсердие.

Митральный клапан имеет две створки: переднюю и заднюю. При этом одна створка больше другой из-за чего в сомкнутом состоянии линия их соприкосновения напоминает дугу. Поэтому иногда этот клапан называют полулунным или двухстворчатым. От створок к мышцам в желудочке идут тонкие соединительно-тканные тяжи, называемые хордами. Число хорд может варьировать.

В большинстве случаев данное состояние выявляется у детей в возрасте 6 — 16 лет. Причём чаще выявляется среди девочек. Высокая доля данных состояний сочетается с заболеваниями соединительной ткани: синдром Марфана, гипермобильность суставов.

Классификация пролапса митрального клапана

В зависимости от причины возникновения пролапс бывает первичным и вторичным.

Врождённый пролапс

Первичный (врождённый) пролапс образуется при патологии соединительной ткани и определяется наследственными данными. В основе лежит миксоматозная дегенерация. При этом хорды и створки клапана более мягкие и рыхлые, что ведёт к их растяжению и удлинению. Это приводит к выпячиванию створок и неплотному смыканию при закрытии клапана.

Вторичный пролапс

Вторичный (приобретённый) пролапс возникает как исход различных заболеваний. Например:

1. Ревматическая болезнь – иммунно-воспалительный процесс, поражающий сердце вследствие бактериальных заболеваний.
2. Врождённые пороки сердца, в том числе дефект межпредсердной перегородки.
3. Ишемическое (вызванное нарушением кровоснабжения) поражение мышц. Возникает при поражении сердечных (коронарных) артерий, анемии (низком уровне гемоглобина —  переносчика кислорода в крови), низком артериальном давлении.
4. Наследственные соединительнотканные заболевания: например, синдром Марфана.
5. Травмы грудной клетки.
6. Местное нарушение сократимости и расслабления миокарда – например, при развитии постинфарктного кардиосклероза в нижне-базальном сегменте миокарда, при воспалительных и дегенеративных изменениях (миокардиты, кардиомиопатии).
7. Нарушение водно-электролитного баланса – недостаток солей магния.
8. Анатомические особенности строения полулунного клапана. Створки являются трехслойными структурами (фиброзный, губчатый и фиброэластический слои). Благодаря этому лепестки клапана свободно движутся под действием тока крови, направляющегося из левого предсердия в левый желудочек во время фазы расслабления. В зависимости от индивидуального строения выделяют два наиболее частых варианта нормального строения двухстворчатого клапана: простая конструкция – для каплевидного, вытянутого сердца (больше характерна для астенического (худощавого) типа строения), сложная конструкция – для продолговатого и расширенного сердца (характерна для гиперстеников – людей плотного телосложения). Чем проще анатомическое строение полулунного клапана, тем тоньше фиброзное кольцо-основание к которому крепится клапан, меньше число хорд и их толщина, легче возникают явления пролапса и регургитации.

При выполнении эхокардиографии (ультразвукового исследования сердца) оценивают степень прогибания поражённых створок (I — III степень) и размер струи регургитации (обратного тока крови) — I — IV степень.

Признаки пролапска МК

В зависимости от степени выраженности пролапса клиника может значительно варьировать: от полного отсутствия симптомов (почти в трети случаев) до серьёзно выраженной патологии. Часто предположить наличие пролапса митрального клапана у ребёнка или взрослого человека можно уже на основании осмотра. Стоит обращать внимание на состояния, характерные для дисплазии соединительной ткани: близорукость, плоскостопие, высокий рост, низкая масса тела, гипермобильность (повышенная разгибаемость) суставов, плохо развитая мускулатура, нарушения осанки. Учитывается склонность к простудным заболеваниям, наследственные факторы.

Основные клинические проявления:

1. Со стороны сердца: сердцебиение и перебои в работе сердца, ощущение замирания, боли в грудной клетке колюще-ноющего характера не связанные с нарушением работы сердца, чаще всего возникающие при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, при выходе на холод, иногда имитируют стенокардию, купируются приёмом валидола, корвалола и прочего.
2. Со стороны дыхательной системы: чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, при нормальном уровне концентрации кислорода в крови и отсутствии изменения при спирографическом исследовании.
3. Обморочные состояния.
4. Панические атаки – вегетативные нарушения, возникающие непроизвольно, без связи с физическим напряжением, не несущие угрозы жизни.
5. Цефалгические проявления. Головная боль разной степени выраженности от лёгкой тяжести до мигренеподобного состояния, иногда сопровождается тошнотой, чувством кома в горле.

Выраженность симптомов часто не соотносится со степенью нарушения гемодинамики при пролапсе.

Какие могут возникать осложнения?

Осложнения при данном заболевании возникают редко и чаще всего связаны с выраженностью степени регургитации. Она наиболее распространена у людей с высоким артериальным давлением. Пациенты с тяжёлой степенью регургитации нуждаются в оперативной коррекции дефекта клапана.

При большом объёме вновь возвращённой крови в левое предсердия происходит застой крови и жидкости в лёгких, что провоцирует одышку и может стать причиной пропотевания жидкости и формирования гидроторакса (накопление жидкости в плевральных (лёгочных) полостях).

Со временем постоянный нефизиологичный ток крови по полостям вызывает нарушения образования и прохождения электрического возбуждения по мышечным стенкам сердца. Возникают аритмии. Также постоянная регургитация может травмировать структуры клапанов, что облегчает оседание бактерий на повреждённые ткани сердца, провоцируя развитие инфекционного эндокардита.

Аритмия – это состояние, при котором происходит нарушение частоты, ритмичности и проводимости по отделам сердца. В этих ситуация сердце бьётся слишком медленно, слишком быстро или нерегулярно, при этом сердце не способно обеспечивать ткани организма необходимым объёмом крови. Недостаток крови может повредить мозг, сердце и другие органы. Наиболее серьёзным видом аритмии при ПМК является фибрилляция предсердий. Во время фибрилляции частота сокращения предсердий может достигать 300 и более ударов в минуту, в то время как желудочки, защищённые от столь частой стимуляции специальными механизмами, сокращаются нерегулярно. Частота сокращения желудочков может варьировать от 40 до 200 в минуту.

Частым осложнением у пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий являются тромбоэмболические состояния, что значительно повышает риск инсульта.

Повреждённые створки митрального клапана могут быть атакованы бактериями при их попадании в кровоток. Если это происходит, то такое состояние называется инфекционным эндокардитом. Симптомы ИЭ – лихорадка, озноб, боль в теле и головная боль. ИЭ редкое заболевание, но от этого оно не становится менее серьёзным. Поэтому всем пациентам с ПМК необходимо тщательно санировать очаги инфекции.

Диагностика пролапса митрального клапана

Диагностика пролапса митрального клапана состоит из нескольких этапов. На первом проводится сбор жалоб, истории возникновения симптомов с точной детализацией времени и осмотр пациента. Очень важно обращать внимание на факторы риска, наследственность, сопутствующие заболевания и состояния (инфекционные заболевания, врождённые пороки сердца, аритмия, анемия и прочее).

В большинстве случаев на первом этапе во время аускультации (выслушивании) сердца можно отметить щелкающие звук во время сердечного цикла. Наиболее громко он выслушивается в положении стоя. Однако этого патологического сердечного звука может и не быть, что не исключает диагноза ПМК. Для более точного диагноза необходимо визуализировать строение сердца (размеры, структуру митрального клапана и наличие регургитации), например, при помощи эхокардиографии (УЗИ сердца, ЭхоКГ).

Эхокардиография — это наиболее используемый тест для диагностики ПМК. Этот безболезненный метод использует звуковые волны высокой частоты для создания движущегося изображения сердца. ЭхоКГ показывает размеры и форму сердца и то, как хорошо камеры сердца работают. Исследование также может выявить зоны миокарда (сердечной мышцы), которые плохо сокращаются, например, из-за плохого снабжения кровью или повреждения (рубца).

ЭхоКГ может показать ПМК, благодаря регистрации струи регургитации и выбуханию створок клапана.

Другими необходимыми тестами могут служить рентгенография грудной клетки (используется для диагностики накопления жидкости в полостях грудной клетки или для определения расширения границ сердечной тени) и ЭКГ (простое исследование, записывающее электрическую активность сердца. ЭКГ показывает частоту, ритмичность сердечных сокращений, а также прохождение волны электрического возбуждения по всем отделам сердца).

Лечение плолапса

Большинство людей с ПМК не нуждаются в лечении, потому что они не имеют симптомов. Даже люди, которые имеют какие-либо жалобы, могут обойтись без лечения. Выраженность симптомов не всегда связана с выраженностью регургитации и поражением клапана. Но если лечение требуется, оно подразделяется на медикаментозное, хирургическое и комбинированное.

Целями лечения ПМК являются:

• коррекция неравномерного тока крови через митральный клапан;
• профилактика инфекционного поражения клапанов сердца (инфекционного эндокардита), аритмии и других осложнений;
• уменьшение симптомов.

Медикаментозное лечение

Для уменьшения симптомов сердцебиения применяются препараты, названные бета-блокаторами – препараты, влияющие на рецепторы симпатической нервной системы, замедляющие частоту сердечных сокращений и снижающие артериальное давление.

Также назначаются препараты для коррекции осложнений, вызванных ПМК:

1. Кроверазжижающая терапия для уменьшения риска образования кровяных тромбов при фибрилляции предсердий.
2. Дигоксин – для урежения сердцебиения.
3. Диуретики (мочегонные препараты) – для удаления избытка солей и жидкости из крови и лёгких.
4. Антиаритмические препараты (Пропафенон, Кордарон) – для восстановления нормального сердечного ритма.
5. Вазодилататоры — для расширения кровеносных сосудов и уменьшения нагрузки на сердце.

Хирургическое лечение ПМК

Оперативное вмешательство выполняется только при выраженном нарушении кровотока через поражённый клапан. Главной задачей операции является улучшение симптомов и уменьшение риска развития сердечной недостаточности. Очень важно выбрать момент для выполнения хирургического вмешательства. Если оно будет выполнено очень рано, то польза от операции будет нивелироваться риском выполнения хирургического вмешательства. Если с опозданием, то поражение сердца может стать необратимым.

Обычно сердечно-сосудистые хирурги выполняют операции по восстановлению или замене митрального клапана посредством доступа через грудную клетку. В последние годы хирургия стремится к минимизации разреза, чтобы снизить травматичность операции.

Выполнение пластики клапана предпочтительнее замены, благодаря меньшему повреждению сердца, низкому риску инфицирования и отсутствию необходимости пожизненного приёма кроверазжижающих препаратов. Если же пластика невозможна, необходимо проведение замены митрального клапана. В настоящее время используются механические и биологические протезы. Механические клапаны сделаны из искусственных материалов и могут работать очень продолжительное время. Пациенты, которым был установлен такой класс протезов, нуждаются в регулярном приёме специализированных препаратов, сохраняющих жидкое состояние крови всю жизнь.

Биологические клапаны создают на основе тканей свиньи, коровы или человека. Многие пациенты с биологическими клапанами не нуждаются в длительной кроверазжижающей терапии. Но, к сожалению, срок службы таких клапанов ограничен и составляет около 10 лет.

Необходимо помнить, что после всех видов оперативного лечения клапанных болезней сердца необходимо избегать возможного попадания бактерий в кровь и тщательно санировать все очаги инфекции. По этой причине советуют профилактический приём антибиотиков при выполнении операций и лечении зубов.

В последние годы развивается методика транскатетерного оперативного лечения клапанов, что позволяет избегать операций на открытом сердце. Данный вид вмешательств предпочтителен для пациентов с тяжёлой степенью митральной регургитации, которым будет сложно перенести традиционную операцию.

Прогноз

Большинство людей с пролапсом митрального клапана не имеют симптомов и не нуждаются в приёме лекарств. Они могут жить нормальной активной жизнью. Если же симптомы и осложнения возникают, обычно их можно контролировать приёмом лекарств. Но некоторые пациенты нуждаются в оперативном вмешательстве для уменьшения симптомов и профилактики осложнений.