Псориатический артрит пример диагноза

Степень активности характеризует воспалительный процесс как в области суставов, так и со стороны других органов и систем и определяется по критериям, предложенным для ревматоидного артрита.

I. Минимальная степень активности проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или ее длительность не превышает 30 мин. СОЭ не повышена (не более 20 мм/ч), температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или слегка выражены. Других воспалительных симптомов не выявляется.

II. Умеренная степень активности предполагает боли в покое и при движении. Утренняя скованность длится до 3 ч. В области суставов определяются умеренные, нестойкие экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20-40 мм/ч, значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Температура тела чаще субфебрильная.

III. Максимальная степень активности характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 ч. Выраженные экссудативные явления наблюдаются в области периартикулярных тканей. СОЭ выше 40 мм/ч. Высокая температура тела. Значительное повышение уровня биохимических лабораторных показателей (сиаловые кислоты, СРВ, фибриноген и др.). Возможно развитие ремиссии воспалительного процесса, особенно при моноолигоартритическом варианте суставного синдрома и ограниченном вульгарном псориазе.

Лабораторные показатели. Лабораторные изменения при псориатическом артрите неспецифичны и отражают степень активности воспалительного процесса. При умеренной и максимальной степени активности воспаления определяются анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, отмечается появление СРВ, диспротеинемия с увеличением глобулинов за счет α- и γ-фракций и др. У 20 % пациентов определяется гиперурикемия, которая показывает выраженность кожных изменений и практически никогда не сопровождается клиническими симптомами подагры. В 5-10 % случаев псориатического артрита выявляется положительный тест на РФ в небольших (не выше 1/64) титрах.

У пациентов с остеолитическим вариантом поражения суставов выявляется нарушение агрегационных свойств эритроцитов, приводящее к повышению вязкости крови, снижению гематокрита).

В случае злокачественной формы псориатического артрита выявляются очень выраженные отклонения от нормы неспецифических признаков воспаления и значительные изменения иммунологических показателей: гипергаммаглобулинемия выше 30 %, увеличение концентрации иммуноглобулинов классов А, G и Е, циркулирующих иммунных комплексов, появление неспецифических (антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор) и специфических (к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса) антител и др. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают высокий цитоз (до 15-20 х 104/мл) с преобладанием нейтрофилов. Муциновый сгусток рыхлый, распадающийся.

Рентгенологические признаки псориатического артрита. Рентгенологическая картина псориатического артрита имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, в случае псориатического артрита выявляется только при мутилирующей форме. Для псориатического артрита характерно развитие эрозивных изменений в области дистальных межфаланговых суставов. Эрозии, образовавшись по краям сустава, в дальнейшем распространяются к его центру. При этом происходит стачивание верхушек терминальных и средних фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая суставная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане», или «чашка с блюдцем».

Рентгенограмма пальцев руки при псориатическом артрите

Патогномонично для псориатического артрита развитие эрозивного процесса с анкилозированием в нескольких суставах одного и того же пальца («осевое поражение»). Характерными рентгенологическими признаками являются пролиферативные изменения в виде костных разрастаний вокруг эрозий костей у основания и верхушек фаланг, а также в области прикрепления к костям связок, сухожилий и капсул суставов (периостит). Остеолиз костей, составляющих сустав, является отличительной особенностью мутилирующей формы псориатического артрита. Резорбции подвергаются не только эпифизы, но также и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологичекий процесс. Иногда поражение затрагивает не только все суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья.

Рентгенологические признаки псориатического спондилита проявляются в виде вертебральных и паравертебральных несимметричных грубых оссификатов, создающих симптом «ручки кувшина»-, анкилозов межпозвоночных суставов. Иногда рентгенологические изменения позвоночника не отличаются от характерных для болезни Бехтерева. Сакроилеит при псориатическом артрите чаще бывает асимметричным (односторонним). Если отмечаются двусторонние изменения, то они имеют, как правило, разную степень выраженности.

Однако возможно развитие сакроилеита, сходного с таковым при анкилозирующем спондилоартрите.

Рентгенологически стадию поражения периферических суставов определяют по Штейнброкеру, а крестцово-подвздошных суставов — по Келлгрену. При наличии спондилоартрита указывают его признаки (синдесмофиты или параспинальные оссификаты, анкилозы межпозвоночных суставов).

Степень функциональной недостаточности суставов и позвоночника оценивают по принятому в отечественной ревматологии принципу. Выделяют три степени недостаточности функции суставов в зависимости от сохранения или утраты способности к осуществлению профессиональной деятельности и самообслуживанию.

Различные формы псориатического артрита комплексно отражают основные черты патологического процесса, степень его тяжести, степень прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательной и других систем организма.

Тяжелая форма характеризуется генерализованным артритом, анкилозирующим спондилоартритом с выраженной деформацией позвоночника, множественным эрозивным артритом, лизисом эпифизов костей в двух и более суставах, функциональной недостаточностью суставов II или III степени, выраженными общими (лихорадка, истощение) и висцеральными проявлениями с нарушением функций пораженных органов, прогрессирующим течением экссудативного или атипичного псориаза, максимальной степенью активности воспалительного процесса на протяжении трех последовательных месяцев и более. Диагностирование такой формы требует наличия хотя бы двух из перечисленных выше признаков.

Обычная форма характеризуется воспалительными изменениями в ограниченном числе суставов, наличием сакроилеита и (или) поражением вышележащих отделов позвоночника, но без его функциональной недостаточности, деструктивными изменениями в единичных суставах, умеренной или минимальной степенью активности воспалительного процесса, медленно прогрессирующим течением, системными проявлениями без функциональной недостаточности органов, ограниченным или распространенным вульгарным псориазом.

Злокачественная форма развивается исключительно у мужчин молодого (до 35 лет) возраста с наличием пустулезного или эритродермического псориаза. Отличается особенно тяжелым течением с длительной лихорадкой гектического характера, быстрым снижением массы тела до кахексии, генерализованным артритом с выраженным экссудативным компонентом, спондилоартритом, генерализованной лимфаденопатией и многочисленными висцеритами. Эта форма псориатического артрита плохо поддается лечению, характеризуется парадоксальной реакцией на противовоспалительную терапию (в том числе и глюкокортикостероидами) и крайне неблагоприятным прогнозом, нередко оканчиваясь летально.

Псориатический артрит в сочетании с диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера, подагрой. Сочетанные формы болезни встречаются редко, но самым редким вариантом является сочетание псориатического артрита с системной красной волчанкой.

Примеры клинических диагнозов:

Псориатический артрит, полиартритический вариант с системными проявлениями (амилоидоз почек, терминальная почечная недостаточность), тяжелая форма. Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов II степени.
Псориатический артрит, спондилоартритический вариант с системными проявлениями (аортит, левосторонний передний увеит), тяжелая форма. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия II Б. Двусторонний сакроилеит IV стадии, множественный синдесмофитоз. Функциональная недостаточность суставов III степени. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия.
Псориатический артрит, дистальный вариант, без системных проявлений, обычная форма. Активность II. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов I степени. Ограниченный вульгарный псориаз, стационарная стадия.

Диагностика. Псориатический артрит имеет ряд отличительных признаков, которые еще в 1974 г. были сгруппированы D. Mathies в диагностические критерии и остаются актуальными до настоящего времени.

Диагностические критерии псориатического артрита (Mathies D., 1974):

Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
Одновременное поражение пястно-фалангового (плюснефалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов, «осевое поражение».
Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.
Боли в пятках (подпяточный бурсит).
Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).
Псориаз у ближайших родственников.
Отрицательные реакции на РФ.
Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения. Отсутствие эпифизарного остеопороза.
Клинические (чаще рентгенологические) симптомы одностороннего сакроилеита.
Рентгенологические признаки спондилита — грубые паравертебральные оссификаты.

Диагностическое правило: диагноз достоверен при наличии трех критериев, один из которых должен быть 5-м, 6-м или 8-м. При наличии РФ необходимо пять критериев, среди которых обязательно должны быть 9-й и 10-й.

Болезни суставов

В.И. Мазуров

Источник

18.01.2019
175
Комментарии к записи Псориатический артрит формулировка диагноза пример отключены

Лечение и профилактика развития ПА

Лечение псориатического артрита начинают с применения нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов (НПВП) или коксибов, представляющих последнее поколение НПВП, которое обладает высоким профилем безопасности для организма больного.

Последняя разновидность лекарственного средства отличается тем, что при ее применении возникает меньшее количество побочных эффектов со стороны ЖКТ.

При назначении этой группы медикаментов для проведения терапии следует проявлять осторожность в случае наличия у больного сердечной недостаточности. При использовании препаратов следует помнить, что они способны только уменьшить степень воспалительного процесса и не способны контролировать основные патологические процессы, а помимо этого такие лекарства могут спровоцировать обострение кожных проявлений псориаза.

Изменить течение патологии может применение модифицирующих препаратов. К этой группе лекарств принадлежат Сульфасалазин и Метотрексат. Использование Метотрексата позволяет не только контролировать кожные проявления недуга, но и сам артрит.

Лекарство принимается на протяжении нескольких месяцев под присмотром ревматолога. Участие врача требуется для проведения контроля уровня ферментов печени в составе плазмы крови.

Периодически врач проводит корректировку используемой дозы препарата в зависимости от состояния организма и индивидуального течения заболевания.

При назначении фармпрепарата больному на период проведения терапевтических мероприятий требуется отказаться от употребления алкогольных напитков и лекарственных средств, в состав которых входит фолиевая кислота.

Для оказания благоприятного воздействия на суставы проводится внутрисуставное введение кортикостероидов, а для предупреждения обострения патологии может использоваться внутримышечное введение стероидов.

При появлении скованности в движениях врач рекомендует выполнение специального комплекса физических упражнений, выполнение которых позволяет укрепить суставные сочленения и вернуть им гибкость.

Для снятия болевых ощущений и степени опухоли суставов рекомендуется использовать тепловое воздействие в виде ванн и прогревания пораженного патологией сустава.

Псориатический артрит: симптомы и лечение

Медицинская статистика говорит о том, что псориаз является одним из наиболее часто диагностируемых кожных заболеваний и составляет 1-2 % их. У многих больных при достаточно большом стаже псориаза в патологический процесс вовлекаются и суставы, данное состояние носит название псориатический артрит. В прошлом эту болезнь считали особым вариантом ревматоидного артрита, под влиянием кожной патологии приобретающего индивидуальные черты.

В данной статье рассмотрим симптомы и лечение псориатического артрита.

Псориатический артрит диагностируется примерно у 5-7 % лиц, страдающих псориазом. Начало болезни приходится, как правило, на возраст 20-50 лет, в отдельных случаях развивается даже в детском возрасте. Возникает данная патология с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин.

Этиология псориатического артрита совпадает с таковой собственно псориаза и на сегодняшний день окончательно не известна. Ученые считают, что в основе чрезмерной пролиферации клеток эпидермиса, наблюдаемой при псориазе, лежит нарушение в них биохимических процессов, которое связано с дисбалансом между рядом биологически активных веществ: цАМФ, цГМФ, простагландинами и другими.

И все же, одной из ведущих теорий возникновения псориаза и псориатического артрита является генетическая. Доказано, что лица, у которых отмечается псориатический процесс, являются носителями определенных антигенов HLA-системы, кроме того, практически у каждого больного псориазом имеется близкий родственник с тем же диагнозом.

Лица с такой особенностью генотипа являются предрасположенными к псориазу. При воздействии на них каких-либо неблагоприятных внешних факторов, в частности стрессов, травм, инфекционных агентов, особенно в сочетании с общими или локальными нарушениями в системе иммунитета, в организме происходит сбой, а именно запускается ряд биохимических реакций, характерных для псориаза.

В патогенезе псориаза и псориатического артрита, несомненно, играют роль аутоиммунные нарушения, то есть организм вырабатывает антитела к своим собственным клеткам. Доказательством этого являются обнаруженные в крови повышенные уровни гаммаглобулинов, IgA, IgM и IgG, стрептококковые антитела, антитела к антигенам кожи и другие иммунологические показатели.

В 68-75 % случаев артрит развивается у больных, страдавших псориазом в течение 2-10 лет, реже он возникает одновременно с первыми кожными проявлениями, а иногда суставной синдром даже предшествует появлению признаков патологии кожи.

Дебютирует артрит, как правило, незаметно, постепенно прогрессируя, но в отдельных случаях начало болезни может быть и острым.

Существует 5 типов поражения суставов при псориатическом артрите:

Артрит, при котором поражаются дистальные (те, что ближе к периферии) межфаланговые суставы;
Моноолигоартрит (т. е. поражается всего 1-2-3 сустава);
Полиартрит, протекающий по типу ревматоидного;
Мутилирующий артрит;
Спондилоартрит (хроническое воспаление позвоночника, приводящее к снижению подвижности в суставах пояснично-крестцового его отдела вплоть до анкилоза).

Псориатический артрит критерии диагностики

Для подтверждения или опровержения первичного диагноза лечащий врач применяет ряд инструментальных и лабораторных методов исследования.

Это нужно для проведения дифференциальной диагностики, так как симптоматика псориатического артрита может напоминать другие виды заболеваний такие, как подагра, реактивный и ревматоидный артрит.

Диагноз ПА ставится после клинического исследования, поэтому в некоторых случаях проведение инструментальных и лабораторных исследований может не потребоваться.

Наиболее распространенными методами являются:

рентгенологическое исследование;
общий и биохимический анализ крови;
анализ синовиальной жидкости;
КТ и МРТ.

Осуществление диагностики всегда начинается с опроса врачом пациента и визуального осмотра. В процессе проведения первичного осмотра врач регистрирует на кожных покровах пациента наличие характерных признаков развития псориаза. Регистрация таких признаков позволяет обеспечить точность постановки диагноза и провести дифференцированную диагностику патологии.

В процессе первичного опроса врач выясняет о возможном наличии наследственной предрасположенности к возникновению псориаза и развитию ПА. Особенно фактор наследственной предрасположенности учитывается при отсутствии на теле пациента характерной для чешуйчатого лишая сыпи, так как патология на начальной стадии развития может проявлять себя как неспецифический серонегативный ревматоидный артрит.

Специфическая лабораторная диагностика ПА отсутствует. Для подтверждения предположений, а также для определения общего состояния организма, лечащий врач рекомендует провести ряд лабораторных исследований.

При подозрении на псориатический артрит проводится анализ крови и суставной жидкости лабораторными методами. Такое исследование позволяет определить степень активности воспалительного процесса и исключить некоторые патологии, дающие сходные с ПА симптомы.

Одним из критериев характеризующих воспалительный процесс является степень его активности. Выделяют три степени – минимальную, умеренную и максимальную.

При проведении лабораторного анализа крови при минимальной степени активности воспалительного процесса повышение СОЭ не регистрируется, этот показатель составляет около 20 мм/ч. При умеренной степени активности воспаления при проведении лабораторных исследований выявляется незначительное повышение СОЭ, скорость оседания эритроцитов составляет от 20 до 40 мм/ч. Помимо этого у больного наблюдается значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг в сторону увеличения.

В случае максимальной активности воспаления регистрируется значительное изменение СОЭ, более 40 мм/ч. Дополнительно у больного регистрируется значительное повышение уровня биохимических лабораторных показателей.

У некоторых пациентов при проведении биохимического анализа крови выявляется пониженное содержание гемоглобина и повышенный показатель мочевой кислоты в составе плазмы крови. Пониженное содержание гемоглобина в крови приводит к возникновению легкой формы анемии.

У больных с остеолитическим вариантом поражения суставных сочленений наблюдается значительное изменение агрегационных свойств эритроцитов, что провоцирует значительное увеличение вязкости крови, наблюдается снижение гематокрита.

При развитии злокачественной формы псориатического артрита в крови выявляется повышение содержания иммуноглобулинов классов A, G и E, помимо этого в крови выявляется наличие неспецифического антинуклеорного и ревматоидного фактора и специфических антител, реагирующих на клетки рогового и зернистого слоев кожного эпидермиса.

При проведении лабораторной диагностики используется анализ суставной жидкости, который позволяет исключить из списка подозрений некоторые виды артрита, что особенно важно при проведении дифференциальной диагностики. Для ПА характерно выявление в синовиальной жидкости высокой степени цитоза с преобладанием нейтрофилов.

Для подтверждения или опровержения диагноза псориатический артрит используется рентген.

ПА при проведении рентгенологического обследования имеет следующие особенности — наличие асимметричного артрита, отсутствие снижения плотности костной ткани в околосуставной области, наличие артрита дистальных межфаланговых суставных сочленений, выявление разрушения концов фаланг с формирование своеобразной картины разрушения.

Помимо этого при проведении указанного исследования фиксируется костный анкилоз в области крестцово-подвздошных суставов и между позвонками.

Остеопороз являющийся характерной особенностью большинства заболеваний суставных сочленений выявляется только при регистрации мутилирующей формы ПА. Для этой патологии характерно возникновение эрозивных изменений в области дистальных межфаланговых сочленений. Появляющиеся изменения на краях суставных поверхностей с течением времени перемещаются к их центрам.

Псориатический артрит сложно диагностировать, т.к. симптомы схожи с воспалительными заболеваниями суставов. Большое значение в распознании псориатического артрита имеет кожный синдром. Но как бы там ни было диагноз псориатический артрит должен поставить квалифицированный врач-ревматолог (а лучше несколько врачей).

В 30% случаев высыпания псориаза появляются спустя длительный срок от начала первых симптомов поражения суставов и позвоночника, иногда это 20 и более лет. Так же существует псориатический артрит без кожных проявлений дерматоза.

Общепринятых диагностических критериев псориатического артрита, имеющих международную силу, не существует. В.А. Молочков, В.В. Бадокин, В.И. Альбанова и В.А. Волнухин разработали критерии в которых применен метод экспертных оценок значимости симптомов и их сочетаний. Исходя из современных представлении о псориатическом артрите, выделено 14 наиболее информативных признаков основанных на данных анамнеза, клинических проявлениях основных синдромов, особенностях рентгенологической картины и результатах выявления ревматоидного фактора.

Чувствительность и специфичность диагностических критериев псориатического артрита (%) и диагностический вес (баллы).

Примечание: при наличии таких признаков, как серопозитивность по ревматоидному фактору, ревматоидных узелков, тофусов, тесной взаимосвязи появления суставного синдрома или его обострения с урогенитальной или кишечной инфекцией, отсутствия псориаза в момент обследования или анамнезе от общей суммы отнимается по 5 баллов на каждый признак.

Изучение чувствительности и специфичности выделенных признаков проведено в группе больных ПА и при синдромосходных заболеваниях, включая болезнь Бехтерева, реактивные артриты (урогенные и постэнтероколитические), серонегативный ревматоидный артрит.

Из выделенных в таблице признаков только 3 имели высокую специфичность (90% и более) и относительно высокую чувствительность (свыше 60%). Ими оказались: псориаз кожи, артрит дистальных межфаланговых суставов и характерные параартикулярные явления (сосискообразная дефигурация пальцев). Эти признаки имеют наибольшую диагностическую значимость.

Однако распознавание псориатического артрита не может строиться только на них, так как при этом заболевании нет абсолютно верных признаков. Артрит трех суставов одного пальца, разнонаправленные подвывихи суставных поверхностей, анкилозы дистальных межфаланговых и плюс-нефаланговых суставов дали 100% специфичность, а внутрисуставной остеолиз — 95%, хотя их чувствительность не превышала 29%.

Другие показатели («сосискообразная» дефигурация пальцев стоп, боль и утренняя скованность в позвоночнике, рентгенологические признаки определенного сакроилеита) были существенно ниже других, чем и объясняется их небольшая диагностическая ценность.

Важное значение имеет серонегативность (отсутствие антител в крови) по ревматоидному фактору. Общеизвестно, что псориатический артрит является серонегативным артритом у больных псориазом . Однако, по данным многочисленных исследований, ревматоидный фактор в низком титре выявляется у 12-17% больных псориатического артрита.

Данные о чувствительности и специфичности позволили провести окончательную коррекцию диагностической значимости предложенных критериев (в баллах) и категорий диагноза (сумма баллов).

Максимальную оценку (пять баллов) получили : высыпания псориаза на коже, артрит дистальных межфаланговых суставов, осевое поражение трех суставов одного пальца, типичные параартикулярные явления, внутрисуставной остеолиз, анкилозы дистальных и плюс-нефаланговых суставов.

Умеренную (четыре балла) —разнонаправленные подвывихи суставных поверхностей, синдесмофиты и параспинальные оссифика-ты, «сосискообразная» дефигурация пальцев стоп. Минимальную (два балла) — асимметричный артрит и серонегативность по ревматоидному фактору.

Результаты использования диагностической системы выявили ее высокую чувствительность и специфичность (табл.). При псориатическом артрите в 99% наблюдалось полное совпадение врачебных и формализованных диагнозов. В то же время это заболевание было отвергнуто у всех больных серонегативным ревматоидным артритом, в 73,6% у больных с реактивными артритами и в 77,8% — с болезнью Бехтерева.

С помощью таблицы «классический ПА» был установлен у 76 из 108 больных с ПА и только у 1 из 169 — с другими заболеваниям. Однако сходство суставного синдрома и морфологических проявлений ПА и реактивных артритов столь значительно, что подчас не представляется возможным с уверенностью проводить их верификацию.

Выделенными критериями не исчерпываются характерные признаки псориатического артрита. Важны для диагностики такие симптомы или симптомокомплексы, как слабо выраженная атрофия мышц, прилежащая к пораженным суставам, параллелизм артрита дистальных межфаланговых суставов и дистрофии ногтей, моно- и оли-гоартрит в дебюте заболевания, асимптоматическое течение сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита, диссонанс между клинической и лабораторной активностью, акральный остеолиз, эрозивный артрит дистальных межфаланговых суставов, малая выраженность остеопороза, сочетание остеосклероза и периостальных наслоений с резорбцией суставных поверхностей, наличие синдесмофитов без сопутствующего сакроилеита.

Введение этих признаков в диагностическую систему нецелесообразно из-за возможной ее перегруженности. Но в повседневной работе их следует учитывать, что позволит уменьшить процент ложноположительных диагнозов при диагностике синдромосходных заболеваний, как и снизить процент «вероятного» диагноза в группе больных с ПА.

Источник