Пульс терапия преднизолоном при ревматоидном артрите

Врачи назначают «Преднизолон» при ревматоидном артрите часто, особенно при развитии тяжелых симптомов и агрессивных воспалений. При развитии дополнительных аутоиммунных эффектов лекарство становится помощником №1, которое способно значительно облегчить жизнь пациента.

В большинстве случаев пациенты принимают препарат в форме таблеток, но в особо тяжелых ситуациях врачи прописывают инъекции. Медикамент «Преднизолон» широко используется в терапии разных артритов, но есть у него некоторые ограничения и побочные эффекты, которые могут стать критичными для определенных групп людей. Особую опасность лекарство представляет для тех, кто страдает от патологий печени и почек.

Описание веществ и действия

Состав «Преднизолона» содержит синтетические гормоны – реплики кортизона и его производного. В организме человека при ревматоидном артрите не происходит сильного изменения выработки гормонов, но повышенные их дозировки помогают избавить от всех симптомов патологии.

Правильные дозы «Преднизолона» при ревматоидном артрите помогают снять воспаление, выводят вредные вещества, предотвращают шок и аллергические реакции. Однако при длительном применении возможно нарушение работы почек, печени и прочие массовые побочные эффекты.

Неприятные симптомы после употребления лекарства появляются, даже если врач назначает ограниченную дозировку.

Таблетки и инъекции используют для терапии ревматоидного артрита при обострении, а также в случае тяжелых форм болезни. Применяют препарат для устранения осложненных видов патологии (васкулит, например).

Назначать прием уколов или таблеток «Преднизолон» должен доктор, так как при всей эффективности, это вещество нередко приводит к сильным побочным проявлениям.

Действие «Преднизолона» при артрите

Глюкокортикостероидный препарат обладает несколькими мощными эффектами, из-за которых и назначается для терапии артрита:

• почти полностью избавляет от отеков и воспаления в периоды обострения, предотвращает их прогресс на длительный срок;
• замедляет развитие болезни, при раннем начале лечения способствует регрессу болезни (полное излечение артрита невозможно);
• нормализует подвижность суставов – временно, на срок до 6 месяцев после курса;
• полностью блокирует или существенно ограничивает аутоиммунные процессы, вызванные артритом;
• почти полностью убирает болезненные ощущения в суставах;
• повышает эффективность других противовоспалительных средств, в том числе народных рецептов;
• замедляет процесс разрушения суставов.

Эффективность терапии максимально, если пациент не злоупотребляет средством. Неправильный прием «когда придется», нарушение курсов приводят к тому, что формируется нечувствительность организма к терапии.

Это лекарство имеет стойкое действие, является химически синтезированным и назначение проводится только лечащим врачом. В данном случае самолечение не допустимо.

Показания к применению «Преднизолона»

Принимать «Преднизолон» при ревматоидном артрите показано, если усиливаются процессы или появляются аутоиммунные реакции:

• сильно увеличиваются болезненные ощущения вплоть до потери работоспособности;
• ускоряются воспалительные процессы, охватывают больше тканей сустава и мышцы рядом с ним;
• увеличивается риск возникновения аутоиммунных реакций;
• образование осложнений с угрозой формирования опасных патологий системного характера (васкулиты органов);
• ускоряется процесс разрушения суставов, либо усиливаются все симптом болезни;
• серьезные нарушения трудоспособности вплоть до инвалидизации, частичная или полная неподвижность суставов;
• длительный прием НПВС и потребность в их замене другими лекарствами.

Но существуют ситуации, когда прием «Преднизолона» при ревматоидном артрите полностью противопоказан.

Запрет на использование препарата

Перед тем, как принимать «Преднизолон» при ревматоидном артрите, необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний, а также оценить возможные риски. При несоблюдении противопоказаний могут развиться болезни органов, грозящие летальным исходом:

• запрещен препарат при тяжелом течении гипертонии;
• нельзя пить таблетки при диабете;
• запрещено во время беременности;
• не принимают лекарство при болезни Иценко-Кушинга;
• воспаление почек и внутренних стенок сердца – прямое противопоказание;
• нельзя пить таблетки при психозах и психических расстройствах;
• запрещена терапия при недостатке кровообращения 3 степени;
• нельзя пить таблетки в возрасте от 80 лет;
• язва желудка и кишечника – полный запрет на прием препарата;
• сифилис и туберкулез;
• внутренние операции.

Запрещен прием «Преднизолона», если у человека отмечена повышенная агрессивность и возбудимость.

Правила применения таблеток и уколов

Назначает схему приема «Преднизолона» при ревматоидном артрите врач:

• низкие дозы – от 5 до 15 мг в день;
• средние – от 20 до 40 мг в день;
• высокие – от 50 до 60 и более;
• пульс-терапия – 1000 мг в день в течение максимум 3 суток.

Уже на следующий день после первого использования средства наблюдается резкое сокращение симптомов. При введении инъекций уже через 3-5 часов наступает облегчение острого приступа.

Если быстро снижать дозировку, может возникнуть синдром отмены.

При синдроме отмены иногда усиливаются симптомы патологии вплоть до сильной скованности, артралгии.

Прием низких доз

Количество до 15 мг в сутки назначается с целью устранения воспалений, сравнима терапия с использованием нестероидных средств. Минимальная токсичность защищает от сильных побочных эффектов. Если принимать препарат по 7,5 мг в день, то в течение 2 лет скорость прогрессирования болезни заметно снижается.

При начале лечения препарат пьют 2-3 раза в день, затем можно принимать таблетки утром 1 раз. Длительность курса напрямую зависит от выраженности симптомов, иногда составляет несколько месяцев.

Если принимать препарат в 1-2 часа ночи, то утром сокращается болезненное ощущение, снижается скованность суставов.

Применение пульс-терапии

Максимальные дозы «Преднизолона» назначаются при обострении болезни. Они вводятся внутривенно при разведении в 150 мл изотонического раствора в течение 40 минут. Подобное лечение гарантирует активное депонирование препарата в органах и головном мозге.

При использовании пульс-терапии даже в таких небольших курсах возможно развитие сильных побочных эффектов: гипертонии, остеопороза, проблем с надпочечниками. Прием осуществляется только под контролем специалиста.

Назначение ударных доз препарата должно быть строго обоснованным, но прибегать к терапии таким способом регулярно нельзя.

Побочные эффекты от «Преднизолона»

Неприятные реакции на прием препарата развиваются со стороны практически всех систем организма. Они могу сочетаться, либо быть самостоятельным явлением:

• проблемы со стороны эндокринной системы, включая нарушение менструального цикла и ухудшение функции надпочечников, диабет, задержка развития у детей;
• проблемы ЖКТ: язва, гастрит, панкреатит, а также множество других патологий;
• обмен веществ: низкий азотистый баланс, выведение кальция, набор веса, усиленное потоотделение;
• сердце: аритмия, заболевания разных отделов сердца, гипертония.

Страдает при приеме «Преднизолона» и костная система, и ЦНС, а также иммунитет, зрение и другие органы.

«Преднизолон» очень эффективен в устранении выраженных симптомов артрита. Но его прием – это большой риск для остальных органов.

Особенности назначения пульс-терапии циклофосфаном.

1. Программное
   ежемесячное назначение 1г/кв. м поверхности
   тела, внутривенно на 500 мл физиологического
   раствора, вводится в течение 40-60 минут.
   При отсутствии противопоказаний
   назначается обильное питье (около 2
   литров в сутки). Назначается в течение
   1-1.5 лет у больных с прогрессирующим
   волчаночным нефритом. При высокой
   активности СКВ вводится одновременно
   с 250-1000 мг метипреда. Одновременно с
   метипредом при развитии ситуации
   угрожающей жизни (геморрагический
   пневмонит, поражение ЦНС, катастрофический
   АФС, Тромбоцитопения, прогрессирующая
   почечная недостаточность)

2. С
   осторожностью у женщин старше 31 года
   и при наличии лейкопении

3. Кумулятивная доза
   ЦФ не должна превышать 60 г

ПРИНЦИПЫ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Гемосорбция (ГС)
относится к неселективным методам
очищения крови и до середины 70-х годов
применялась исключительно для лечения
эндогенных и экзогенных интоксикаций.
В отечественной медицине для проведения
ГС используются фильтры с непокрытыми
гранулами синтетического активированного
угля, обладающие высокой сорбционной
емкостью и отличающиеся минимальной
травматизацией форменных элементов
крови.

Серийно производимые угольные
гемофильтры типа СКН (Украина), не
селективно поглощают вещества с различной
молекулярной массой – белковые и
липидные комплексы, пара протеины,
аутоантитела, ЦИК, факторы свертывания
крови, продукты метаболизма, биологические
активные амины, провоспалительные
цитокины и даже микроорганизмы.

Первые
сообщения о применении ГС у больных СКВ
и при других ревматических заболеваниях
относятся к началу 80-х годов. Известно
о положительном влиянии гемосорбционной
терапии на лихорадку, суставной синдром
и поражение кожи у больных СКВ, системных
васкулитах и РА.

Гемоперфузия
через активированный уголь (гемосорбция)
выполняется в условиях малой операционной,
перфузию крови осуществляется с помощью
роликового насоса, со скоростью кровотока
70-100 мл/мин. Обычно используется гемосорбент
марки СКН-2К и СКН-4М (Украина), время
перфузии крови через гемосорбент
составляет от 60 до 90 минут.

Непосредственно
перед процедурой гемосорбент отмывается
двумя литрами 0,9% раствора хлорида
натрия, затем осуществляется заполнение
всей кровопроводящей системы
гепаринизированным изотоническим
раствором хлорида натрия (400 мл
физиологического раствора и 2500 МЕ
гепарина), гепаринизация пациента в
течение процедуры — 10-15000 МЕ гепарина.

Для
забора и возврата крови используются,
как правило, кубитальные вены, при
отсутствии доступа к которым проводится
катетеризация v.subclavia dextra катетером с
внутренним диаметром 1,4 мм по методике
Сельдингера (забор крови), для возврата
используется левая катетеризированная
подключичная вена или левая кубитальная
вена.

Премедикация
пациента осуществляется внутривенным
введением 2 мл стандартного раствора
реланиума. После окончания процедуры
вся кровь, оставшаяся в экстракорпоральном
контуре, возвращается в общий кровоток.

1. Назначать глюкокортикоиды только тогда, когда не достигнут терапевтический эффект при лечении другими, менее активными лекарственными средствами. Исключение составляют надпочечниковая недостаточность, адреногенитальный синдром, опасные для жизни заболевания.
2. Начинать с наименьшей эффективной дозы глюкокортикоидов, которую при необходимости можно увеличить до получения желаемого эффекта.
3. Подбирать дозу глюкокортикоидов индивидуально, больше в зависимости от характера заболевания, реакции больного на лечение, чем от возраста или массы тела.
4. После получения желаемого эффекта дозу следует постепенно снижать до минимальной, при которой сохраняется клинический эффект.
5. Использовать глюкокортикоиды средней продолжительности действия.
6. Принимать глюкокортикоиды с учетом циркадного ритма, можно один раз в сутки.
7. При стабилизации состояния больного переходить на альтернирующую терапию.

Учитывая циркадный физиологический ритм выделения глюкокортикоидов, при постоянном лечении нельзя делить суточную дозу глюкокортикоидов на 3-4 части и принимать через равные промежутки времени, так как при этом возрастает риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В то же время, прием глюкокортикоидов в утренние часы снижает опасность [1] угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и [2] развития остеопороза, поскольку утром гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система наименее чувствительна к супрессивному действию экзогенных глюкокортикоидов.

Альтернирующая терапия может быть использована у больных, которым планируется длительный курс глюкокортикоидов внутрь. Альтернирующая терапия заключается в назначении препарата через день в виде одной дозы. Эта доза должна быть в 2 раза больше той, которая использовалась до перевода на альтернирующую терапию. Пример перевода больного на альтернирующую терапию приведен в табл.6.

Преимущества альтернирующей терапии:

• меньшее подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижение риска развития надпочечниковой недостаточности;
• снижение риска развития инфекционных осложнений;
• уменьшение задержки роста у детей.

Необходимо отметить, что альтернирующая терапия не уменьшает риск развития остеопороза [2].

Переход с ежедневного приема на альтернирующую терапию должен быть постепенным и только после стабилизации состояния больного. Однако при ряде заболеваний, например, нефротическом синдроме у детей, лечение может быть сразу начато с альтернирующей терапии.

Для альтернирующей терапии пригодны только глюкокортикоиды средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон), после приема одной дозы которых гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система подавляется на 12-36 часов. Нельзя использовать глюкокортикоиды длительного действия (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон), так как даже при их назначении через день риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не уменьшается.

Альтернирующая терапия недостаточно эффективна при лечении гематологических заболеваний, язвенного колита, злокачественных опухолей, при тяжелых состояниях. Иногда у больных бронхиальной астмой, ревматоидным артритом может отмечаться обострение симптомов заболевания на второй «безгормональный» день. В этих случаях можно увеличить дозу препарата, принять небольшую дополнительную дозу на второй день или, при бронхиальной астме, назначить ингаляционные глюкокортикоиды.

Таблица 6. Схема перехода на альтернирующую терапию с последующей постепенной отменой глюкокортикоидов (Avery’s Drug Treatment, 1987) [4]

Предполагается, что начальная доза преднизолона составляет 50 мг в день.

ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ

Пульс-терапия заключается в назначении сверхвысоких доз глюкокортикоидов на короткий срок. Наиболее часто используется метилпреднизолон, который в виде натрия сукцината вводят в дозе 1-2 г внутривенно капельно за 30-60 минут один раз в день в течение 3-5 дней. Максимальная концентрация препарата в крови развивается через 1 час с последующим снижением в течение 6-7 часов.

Метилпреднизолон накапливается в различных тканях, причем больше в воспаленных, чем нормальных (в том числе, в головном мозге), а также в эритроцитах. С учетом особенностей распределения, минимального минералокортикоидного действия, более слабого, по сравнению с преднизолоном, влияния на желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему, метилпреднизолон считается препаратом выбора при проведении пульс-терапии.

Показаниями к пульс-терапии являются тяжелые и опасные для жизни заболевания, прежде всего, системные коллагенозы (табл. 7).

Таблица 7. Показания к проведению пульс-терапии глюкокортикоидами.

При системной красной волчанке наряду с классической схемой пульс-терапии у больных пожилого возраста, особенно с тенденцией к гипертензии и поражению миокарда, можно использовать видоизмененные режимы: по 250-500 мг в течение 4-12 дней. У больных с наиболее тяжелыми формами ревматических заболеваний (волчаночный нефрит, волчаночное поражение центральной нервной системы, ревматоидный васкулит, системные некротизирующие васкулиты) пульс-терапия должна обязательно сочетаться с применением цитостатиков (циклофосфан).

При остром неврите зрительного нерваметилпреднизолон вводят внутривенно по 1 г/сут в течение 3 дней, затем внутрь назначают преднизон в дозе 1 мг/кг/сут в течение 11 дней [5].

Больным с острой травмой спинного мозга (при давности не более 8 часов) метилпреднизолон вводят сначала в дозе 30 мг/кг в течение не менее 15 минут, а затем со скоростью 5,4 мг/кг/ч в течение 23 часов [6].

При тромбоцитопенической пурпуре можно использовать видоизмененную схему пульс-терапии с приемом дексаметазона внутрь. Доза его составляет 40 мг/сутки в течение 4 дней. Такие курсы повторяются каждые 28 дней, всего проводится 6 курсов. Нежелательных реакций, характерных для длительного применения глюкокортикоидов, при этом не зарегистрировано.

Серьезные нежелательные реакции при пульс-терапии встречаются довольно редко (табл. 8).

Таблица 8. Нежелательные реакции пульс-терапии метилпреднизолоном (По Насонову Е.Л. и соавт., 1994) [7]

https://www.youtube.com/watch?v=hlLLk0oJMV4

* Причина — аритмии вследствие электролитных нарушений (запрещается одновременное применение фуросемида)