Реактивный артрит и гепатит с
Реактивные артриты – асептическое воспаление суставов, осложняющее некоторые инфекции (чаще всего мочеполового или кишечного тракта) у носителей HLA-B27. В группу реактивных артритов вошли заболевания, известные как синдром Рейтера. Заболевание развивается у 1–3% больных после неспецифического уретрита и у 0,2% больных после кишечной инфекции.
Этиология и патогенез
Развитие заболевания связано с инфекцией. Реактивный артрит может возникнуть при урогенитальной инфекции (Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplazma urealyticum) и кишечной (Shigella flexneri, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Salmonella spp.) инфекции. Респираторная инфекция, вызванная Chlamidia pneumoniae, может вызвать реактивный артрит.
Точный механизм развития болезни недостаточно изучен. Существует мнение, что заболевание развивается в результате инфицирования больных, у которых инфекционный антиген перекрестно реагирует с HLA-B27, вызывая усиленный иммунный ответ и поражение слизистой суставов. Но возможно, что другая молекула HLA класса I после присоединения антигена инфекционного агента затрудняет распознавание патогенного фактора иммунными клетками (молекулярная мимикрия) и приводит к развитию заболевания. Это подтверждается тем, что после приступа артрита в синовиальных оболочках пораженных суставов долго обнаруживают антигены возбудителей.
При артрите, вызванном Chlamidia trachomatis, в синовиальной жидкости суставов выявляют хламидийную ДНК и РНК, но посев на хламидии отрицательный. В синовиальной жидкости обнаруживают Т-лимфоциты, сенсибилизированные к антигенам возбудителя инфекции. Они представлены лимфоцитами СД4. У носителей HLA-B27 в синовиальной жидкости при артритах, вызванных Yersinia spp и Chlamidia trachomatis, выявляют лимфоциты СД8, специфичные к этим возбудителям.
Симптомы
Синдром Рейтера развивается через 1–3 нед после уретрита или кишечной инфекции. Начало заболевания острое. У больных появляются лихорадка, утомляемость, похудание и олигоартрит сустава нижних конечностей. Артрит асимметричный, чаще поражает коленный сустав через одну–две недели поражаются новые суставы: голеностопный, плюснефаланговый и межфаланговые. Артрит сопровождается интенсивной болью и массивным выпотом особенно при поражении коленного сустава. Острые артриты быстро проходящие, но возможно рецидивирующее и хроническое течение.
При синдроме Рейтера характерны энтезопатии, проявляющиеся тендинитом и фасциитом, особенно ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза и по ходу позвоночника и сопровождающиеся болью в местах прикрепления сухожилий и в позвоночнике. Часто развивается дактилит, при котором воспаляются оба сустава одного из пальцев и сухожилий руки или ноги. Палец отекает и становится похожим на сосиску («сосискообразная» деформация пальца).
Асимметричный острый сакроилеит развивается у 20% больных и сопровождается болью в пояснице. Возможно восходящее воспалительное поражение позвоночника. Боль в спине носит воспалительный характер, но движения в позвоночнике обычно свободные.
Примерно у 80% развивается поражение мочевых путей и половых органов. У мужчин определяют инфекционный уретрит, который у большинства больных протекает бессимптомно и проявляется скудными слизисто-гнойными выделениями. Реже уретрит протекает остро, с гнойными выделениями и резью при мочеиспускании. У женщин развиваются цервицит и сальпингит.
Часто возникают эрозии на слизистой оболочке рта и головке полового члена (цирцинарный баланит). Характерно поражение кожи – бленнорейная кератодермия, имеющая стадийность развития: папулы, везикулы и пятна, постепенно ороговевающиеся и покрывающиеся шелушащейся коркой. У некоторых больных поражаются ногти (онихолиз и выраженный подногтевой кератоз). Поражения кожи и ногтей трудно отличимы от псориатических.
Изменения со стороны глаз – частое системное проявление. Диагностируют как легкий преходящий конъюнктивит, так и тяжелый острый иридоциклит, который трудно поддается лечению и может привести к слепоте. Поражение сердечно-сосудистой системы развивается редко. Лишь у некоторых больных выявляют AВ блокаду и аортальную недостаточность.
Диагностика
Диагноз реактивного артрита устанавливают по клиническим проявлениям (артрит, диарея или уретрит, конъюнктивит и поражения кожи и слизистых). Трудности в его диагностике возникают при неодновременном появлении этих симптомов. Подозревать реактивный артрит следует при любом остром несимметричном серонегативном асимметричном артрите, развившемся после дизентерии или уретрита.
При физикальном исследовании следует обратить внимание на суставы и сухожилия и выявить симптомы поражений кожи, ногтей, слизистых, уретрита и цервицита. Для реактивного артрита на ранних стадиях не существует лабораторных или рентгенологических критериев. Выявление HLA-B27 имеет диагностическую ценность в сомнительных случаях. При точно установленном диагнозе заболевания по клиническим проявлениям определение HLA-B27 необязательно.
В общем анализе крови при обострении заболевания обнаруживают умеренный лейкоцитоз, повышенную СОЭ и увеличенный уровень белков острой фазы воспаления. Иногда при хроническом течении заболевания выявляют умеренную нормохромную нормоцитарную анемию. У 50–75% больных обнаруживают HLA-B27.
Синовиальная жидкость имеет воспалительный характер – увеличено количество лейкоцитов (преобладают нейтрофилы), белка и комплемента. Возбудитель, вызвавший артрит, при развернутой клинической картине на слизистой не обнаруживается. Лишь после иерсиниоза или хламидиоза возможно выявление возбудителя. При серологических исследованиях обнаруживают повышенный титр антител класса IgM и IgA.
Рентгенологические симптомы в начале заболевания отсутствуют. При длительном течении формируются асимметричные эрозии, сужение суставных щелей и околосуставной остеопороз. Часто наблюдается периостит в области ахиллова сухожилия и фасций стопы. Развивающийся сакроилеит обычно бывает односторонним, спондилит может начинаться с любого позвонка. Крупные синдесмофиты образуются в середине тел позвонков, а не на краях, как при анкилозирующем спондилите.
Дифференциальная диагностика:
- Дифференциальную диагностику острого реактивного артрита проводят с гонококковым артритом, возникающим при заболевании, передающимся половым путем. В отличие от реактивного артрита гонококковый артрит поражает и руки и ноги. При нем не бывает болей в спине. Подтверждается гонококковая инфекция посевом крови, отделяемого из мочеиспускательного канала или канала шейки матки. Гонококковая инфекция легко поддается лечению антибиотиками.
- Исключают также ревматический артрит и мелкокристаллические артриты.
- При хроническом течении реактивный артрит следует дифференцировать с анкилозирующим спондилитом и псориатическим артритом.
- Анкилозирующий спондилит проявляется болью, возникающей исподволь сопровождающейся утренней скованностью и проходящей при физической нагрузке. Для него характерны симметричность и тяжесть сакроилеита, внесуставные проявления и отсутствие запускающего инфекционного фактора.
- При псориатическом артрите начало заболевания постепенное, поражаются преимущественно руки, не бывает эрозий слизистой рта и нет симптомов инфекционного поражения уретры и кишечника.
Лечение
Цели лечения такие же, как и при лечении анкилозирующего спондилита. Для уменьшения болей в воспаленных суставах рекомендуют больным постельный режим. Для сохранения функции суставов и предупреждения контрактур назначают комплекс физических упражнений.
Основной метод – применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Следует начинать с индометацина внутрь в дозе 75–150 мг/сут в 2–3 приема. При его неэффективности назначают фенилбутазон внутрь по 100 мг 3–4 раза в сутки. Но он имеет тяжелые побочные эффекты.
При длительном реактивном артрите может быть эффективен сульфасалазин, который назначают по 2–3 г/сут в несколько приемов. При отсутствии эффекта от НПВС назначают иммунодепрессанты: азатиоприн по 1–2 мг/сут или метотрексат по 7,5–15 мг/нед. Но из-за большого количества побочных эффектов эти препараты многим больным противопоказаны.
Кортикостероиды применяют главным образом для внутрисуставного введения при отсутствии эффекта от лечения НПВС. Для системного применения глюкокортикоиды обычно не используют. На ранних стадиях синдрома Рейтера длительная терапия тетрациклином может улучшить состояние больных и предупредить переход болезни в хроническую форму.
Прогноз
Прогноз во многом зависит от знания больным факторов, вызывающих рецидивы заболевания. Рекомендуется обучение больных правилам профилактики инфекционных болезней, особенно передающихся половым путем и кишечных инфекций. Больным рекомендуют комплексы лечебной физкультуры (ЛФК). У 60–80% больных течение болезни становится хроническим, рецидивирующим. 25% больных становятся инвалидами.
Source: medicoterapia.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Результаты
DAS28 и MHAQ показали значительные различия между группами РА и РА/ВГС (p 0,001), причем более высокие средние значения наблюдались в группе РА/ВГС (5,4 ± 1,1 и 1,05 ± 0,79 соответственно). Значительно более высокие показатели количества синовитов US7 были в группе РА/ВГС, по сравнению с группой РА (p = 0,03). Показатели US7 выявили значительные положительные корреляции с оценкой синавита DAS28, которые в обеих группах коррелировали с оценкой MHAQ.
Обсуждение
Ревматоидный артрит — хроническое системное воспалительное заболевание. Наличие синовита признано одним из важнейших предрасполагающих факторов последующих структурных повреждений. Минимизация активности заболевания за счет строгого контроля и агрессивной терапевтической коррекции стала предпочтительным планом лечения для улучшения исхода у пациентов с РА, включая достоверное снижение скорости прогрессирования с рентгенологическим контролем и увеличение показателей ремиссии. Ультразвуковые методы визуализации дают дополнительную информацию о состоянии суставов у пациентов с подозрением на РА. По сравнению с клиническим обследованием УЗИ демонстрирует более высокую чувствительность при выявлении синовита как при РА с длительным течением, так и при раннем обнаружении. Для выявления синовита УЗИ выгодно отличается от других методов визуализации, таких как: контрастная МРТ, артроскопия и сцинтиграфия. Использование методов допплерометрии позволяет оценить состояние сосудистой системы мягких тканей и с высокой достоверностью выявлять активный синовит при РА.
В 2008 году было проведено демографическое и медицинское обследование (DHS) для выявления антител к ВГС на общенациональной выборке (6052 женщины и 5074 мужчины) в Египте. Показатели заболеваемости оцениваются как 2,4/1000 человек/год, что свидетельствует о высоком уровне распространения ВГС. Данное исследование проводилось с целью оценки влияния ВГС на пациентов с РА, ее связи с активностью заболевания и связи с результатами ультразвукового исследования.
Данное исследование проведено на 155 пациентах РА, разделенных на две группы по наличию ВГС. Исследование Patel имело схожий дизайн. Результаты нашего исследования выявили незначительные различия по возрасту, полу или длительности заболевания между группами РА и РА/ВГС, хотя более высокие показатели возраста были отмечены в группе РА/ВГС, что соответствовало результатам другого исследования на 150 пациентах с РА. Однако Patel отмечает достоверно более молодой средний возраст в группе РА/ВГС по сравнению с группой РА без ВГС.
В нашем исследовании длительность утренней скованности, отеки и значение DAS28 сильно разнились между группами РА и РА/ВГС. Значения DAS28 были выше у пациентов в группе РА/ВГС по сравнению с группой РА. В то же время Patel сообщил о неточностях в расчетной методике, что привело к увеличению показателей DAS28 у пациентов с РА сопутствующим ВГС по сравнению с пациентами в группе РА. Противоречивость результатов выявило несущественные различия в оценке DAS28 между данными группами, обусловленными небольшим размером выборки. Однако, результаты показали значительно большую интенсивность болевого синдрома в группе РА/ВГС по сравнению с группой РА. Это согласуется с предыдущим исследованием, в котором обнаружены более высокие показатели активности воспаления и соответствующие признаки (боль, скованность, отеки и значение DAS28) среди пациентов с ВГС и РА.
Данное исследование показало значительно более высокий средний показатель MHAQ у пациентов с РА/ВГС. Эти результаты подтверждаются предыдущим исследованием Mahmoud, который продемонстрировал значительно более высокие значения оценки MHAQ в группе РА/ВГС по сравнению с группой РА без ВГС; однако Patel обнаружили незначительные различия данных показателей, несмотря на явную тенденцию к высокому среднему MHAQ в группе РА/ВГС. Наши результаты, касающиеся самооценки боли у пациентов, объясняются более высоким уровнем поражения суставов наблюдаемым в группе РА/ВГС. Роль сопутствующего ВГС при самооценке боли и качества повседневной жизни согласуется с работой Foster, в которой пациенты с хроническим ВГС имели значительно более высокие показатели функциональных ограничений в социальной сфере, низкой физической силы и выносливости, высокой утомляемости по сравнению с пациентами, имеющими хронический гепатит B. Кроме того, Barkhuizen продемонстрировали значительные жалобы на усталость и скелето-мышечную боль среди пациентов имеющих ВГС по сравнению с другими группами пациентов, имеющих сопоставимую степень поражения печени, не связанную с ВГС. Более того, в систематическом обзоре Spiegel, при исследовании пациентов с ХВГС при использовании количественного оценочного инструмента для анализа качества жизни связанного со здоровьем (HRQoL) полученные значения были достоверно меньше по сравнению с контрольной группой без ВГС. В исследовании, посвященном изучению фибромиалгии среди 185 пациентов с ВГС, сообщалось о более высокой распространенности данного симптомокомплекса (57%), при этом, одна треть пациентов страдала от функциональной недостаточности.
Были отмечены незначительные различия между группами РА и РА/ВГС, относящимися к ревматоидному фактору (РФ) и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП): в группе РА / ВГС была обнаружена более высокая активность РФ и АЦЦП по сравнению с группой РА.
В данном исследовании также отмечено значительное увеличение использования преднизона, сульфасалазина, МТХ, хлорохина/гидроксихлорохина и НПВС у пациентов с РА/ВГС по сравнению с группой РА. Аналогично, Patel сообщил о тенденции к более частому использованию преднизона в группе пациентов с РА/ВГС. Различия в исследовании Patel могут быть связаны с большим использованием ингибиторов фактора некроза опухоли (анти-ФНО) в группе РА/ВГС, при этом ни один из наших пациентов не получал аналогичных препаратов — это может объяснить более высокие показатели значений DAS28 и MHAQ, наблюдаемые в нашей группе пациентов РА/ВГС.
US7 показал значительную разницу между группами РА и РА/ВГС с более высокими средними значениями, наблюдаемыми в группе РА/ВГС. Незначительные различия были отмечены в отношении синовита, тендосиновита и эрозий. Возможным объяснением несущественной разницы между обеими группами является тот факт, что гормональная терапия чаще проводилась в группе РА/ВГС. Было высказано предположение, что прием гормональных препаратов даже в низкой дозе может приводить к заметному уменьшению синовита по сравнению с монотерапией MTX.
Оценки синовита и теносиноита US7 значительно коррелировали с результатами DAS28 как в группах РА, так и в РА / ВГС. Backhaus так же оценил достоверность US7 среди пациентов с РА при различных методах лечения в течение одного года и обнаружили значительную корреляцию с DAS28.
Рост общих повреждений связан с увеличением риска будущей инвалидности, особенно по мере увеличения длительности течения заболевания. Данные немецкой US7 для оценки эрозии достоверно коррелировали с продолжительностью заболевания как в группе РА, так и в группах РА/ВГС — US7 способен исследовать суставы в нескольких разных плоскостях, а также небольшие суставы. Безусловно, дальнейший статистический и регрессионный анализ был бы ценным для определения достоверности оценки US7 по сравнению с другими показателями активности болезни в качестве диагностического инструмента для выявления активности заболевания среди пациентов с РА независимо от наличия сопутствующего ВГС.
В заключение, сопутствующий ВГС у пациентов с РА может привести к ограничению при выборе терапевтических средств и потребует внесения корректировок в планы лечения обоих заболеваний, при этом ВГС оказывает влияние на активность течения РА. Это может объяснить более высокие показатели активности болезни (DAS28) и функционального статуса (MHAQ), наблюдаемые в группе РА/ВГС по сравнению с группой РА. В тоже время, следует заметить, что немецкая система US7 является ценным объективным инструментом для оценки активности РА, независимо от наличия сопутствующего ВГС.
Источник:
«Impact of hepatitis C virus infection on disease activity, functional status and ultrasonography findings in Egyptian rheumatoid arthritis patients»
The Egyptian Rheumatologist. Volume 40, Issue 2, April 2018 , Pages 79-83
https://doi.org/10.1016/j.ejr.2017.07.002
Коллектив авторов:
Nabila Ab, EI-Hamid Gohar, Mayada Ali Abdalla, Marwa Khairy Mehasseb, Walaa Abd El-Rahman Saleh.
Rheumatology and Rehabilitation Department, Faculty of Medicine, Cairo University, Egypt
Endemic Medicine Department, Faculty of Medicine, Cairo University, Egypt
Источник
- Симптомы артрита при гепатите C
- Диагностика и лечение артрита, вызванного гепатитом С
Поражение суставов в виде артрита характерно при заболевании гепатитом C, течение которого сопровождается различными внепеченочными проявлениями. Суставные проявления гепатита C и симптомы артрита изучены недостаточно, но, тем не менее, выявляются у 5% больных, а жалобы на боли в суставах регистрируются у 30% инфицированных. Причины возникновения заболевания, как правило, вирусные агенты, вызывающие длительные инфекции после первичной стадии у всех или только у некоторых инфицированных пациентов. Лечение заболевания длительное и осложнено наличием инфекции.
Симптомы артрита при гепатите C
К сожалению, не существует таких симптомов, при появлении которых можно было бы поставить точный диагноз. Но, тем не менее, некоторые из них достаточно специфичны для того, чтобы лечащий специалист мог заподозрить артрит гепатитный и назначить лабораторные исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие этого заболевания.
При артрите обычно поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые), но процесс может перейти и на другие (суставы пальцев кистей и стоп, лучезапястные). Одним из самых ярких проявлений артрита является выраженный отек околосуставных тканей. Воспалительный процесс, как правило, асимметричный, при прогрессировании заболевания суставы вовлекаются в дегенеративный процесс снизу вверх (по «лестничному» типу поражения). Помимо суставов поражаются связки и сухожилия, в них также начинаются дегенеративные изменения.
Диагностика и лечение артрита, вызванного гепатитом С
Для правильного выбора лечения необходимо поставить диагноз, определив, какой именно фактор привел к развитию дегенеративного процесса. Диагностика основывается на следующих данных:
- тщательный анамнез заболевания, выявление его связи с гепатитом C;
- характерная клиническая картина артрита;
- лабораторные методы исследования (признаки воспаления, повышение уровня мочевой кислоты и т.д.);
- инструментальная диагностика (рентгенография, компьютерная и магниторезонансная терапия, ультразвуковое исследование);
- исследование синовиальной жидкости.
Своевременная диагностика обусловлена необходимостью назначения в первые месяцы заболевания базисных противоревматических препаратов для подавления воспалительной активности и уменьшения дегенеративных изменений.
Проблема лечения артритов, которые ассоциируются с гепатитной инфекцией, продолжает оставаться актуальной. Как правило, приоритет в лечении артрита отдают комбинации препаратов интерферона с рибовирином. Также, как правило, больному назначают нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды.
Помимо медикаментозного лечения, широко применяются такие способы лечения, как физиопроцедуры, назначаемые для уменьшения отеков в пораженных суставах, снижения утренней скованности и повышения активности пациента.
Из физиопроцедур в лечении заболевания применяют терапию гальваническими токами, аппликациями из парафина и озокерита, ультразвук.
Обязательно перед лечением болезней консультируйтесь с врачом. Это поможет учесть индивидуальную переносимость, подтвердить диагноз, убедиться в правильности лечения и исключить негативные взаимодействия препаратов. Если вы используете рецепты без консультации с врачом, то это полностью на ваш страх и риск. Вся информация на сайте представлена для ознакомительных целей и не является лечебным пособием. Вся ответственность за применение лежит на вас.
Источник
