Реактивный артрит национальное руководство
Острые артриты, связанные с инфекциями организма, условно можно разделить на 2 группы: инфекционные артриты и реактивные артриты (РеА). Принципиально эти заболевания отличаются друг от друга наличием или отсутствием инфекции в полости сустава. Если при инфекционных артритах бактериальный агент проникает в полость сустава гематогенным или лимфогенным путем, то при РеА жизнеспособных микроорганизмов в полости сустава найти не удается.
Термин «реактивный артрит» появился в 1969 г., когда P. Ahvonen, S. Sievers и K. Aho описали артрит, развившийся у больного с иерсиниозной инфекцией и характеризовавшийся развитием «стерильного» синовита. К РеА стали относить все артриты, хронологически связанные с какой-либо инфекцией, при этом в синовиальной жидкости пораженных суставов микроорганизмы не выявлялись. Связь артрита с предшествующей инфекцией подтверждается путем тщательного сбора анамнеза, клиническими проявлениями артрита, определением возбудителя, а также обнаружением высоких титров антител к нему в крови. Участие инфекции в реализации РеА находит свое подтверждение в выявлении антител к хламидийной и кишечной инфекции, частом обнаружении воспалительных изменений в кишечнике или урогенитальной сфере, их связи с обострением или хронизацией суставного процесса, а также в положительном эффекте антибиотиков в лечении артрита.
Предрасполагающим фактором развития РеА является HLA-B27, который выявляется у 50–70% больных. Имеются сведения о том, что HLA-B27 повышает восприимчивость организма к артритогенным микробам и определяет характер течения заболевания. Существует несколько гипотез, объясняющих патогенетическую роль HLA-B27 в развитии РеА. HLA-B27 является рецептором для микробов и способствует их диссеминации в различные ткани организма; РеА участвует в клеточных реакциях, связывая пептиды микробных клеток, и представляет их цитотоксическим Т-лимфоцитам. Между пептидами микробов, пептидами HLA-B27 и тканями организма имеются общие перекрестно-реагирующие антигены, в результате чего иммунный ответ направлен против как внешнего агента, так и собственных тканей. HLA-B27 – антигенпрезентирующая молекула, способная представлять артритогенные пептиды цитотоксическим CD8 Т-лимфоцитам. Объектом лизиса при этом, вероятно, являются хондроциты, локализующиеся как в хрящевой ткани, так и в энтезисах, где также развивается воспалительный процесс. По мнению Y. Sobao et al. (1999), для некоторых бактерий (Yersinia, Salmonella) наличие HLA-B27 является фактором, существенно облегчающим их инвазию в клетки синовиальной оболочки.
РеА входит в группу серонегативных спондилоартритов и отвечает критериям Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG). Наиболее характерные признаки РеА:
1. Дебют болезни – до 30–40 лет.
2. Наличие хронологической связи артрита с предшествующей инфекцией кишечника (диарея), урогенитальной инфекцией, конъюнктивитом.
3. Острое начало заболевания.
4. Ограниченное число пораженных суставов (моноолигоартрит).
5. Асимметричность поражения осевого скелета и суставов.
6. Вовлечение сухожильно-связочного аппарата.
7. Наличие признаков системного воспаления (кожа, слизистые оболочки, внутренние органы, глаза).
8. Серонегативность по ревматоидному фактору.
9. Бактериологическое или серологическое доказательство инфекции.
10. Наличие случаев серонегативных спондилоартропатий в семье или положительный HLA-B27.
11. Относительно доброкачественное течение заболевания с полным обратным развитием воспаления, но не исключены рецидивы и хронизация патологического процесса.
Приводим клинический случай наблюдения больного РеА.
Пациент К., 36 лет, находился на обследовании и лечении в кардиологическом отделении ЦКБ № 1 ОАО «РЖД». Причины госпитализации – артрит коленных суставов, лихорадка с ознобами и общее недомогание.
Из анамнеза известно, что впервые боли в левом коленном суставе появились в 2000 г. По поводу артрита левого коленного сустава больной был обследован в условиях стационара. Проводилась диагностическая артроскопия, выявлен синовит. Заключительный диагноз: РеА на фоне хламидийной инфекции. Больной длительно получал лечение антибиотиками, сульфасалазином с положительным эффектом. В последующие годы рецидива суставного синдрома не было, чувствовал себя вполне удовлетворительно. Медицинской документации, относящейся к тому периоду, представлено не было, вся информация – исключительно со слов пациента.
Из анамнеза известно, что с 14 лет страдает псориазом волосистой части головы и ногтей. Ухудшение состояния отметил с начала октября 2012 г., когда после возвращения из отпуска появились боли в правом верхнечелюстном суставе (не мог открывать рот и пережевывать пищу), тянущие боли в спине, усиливающиеся при наклонах, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Несколько дней спустя температура тела повысилась до 39°С, возникла боль в правом коленном суставе с отеком, локальной гипертермией и уменьшением объема движений в нем. По поводу артрита коленного сустава лечился амбулаторно, получал антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) внутрь, в/м и местно в виде гелей и мазей. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения, появлением «летучих» суставных болей (правый лучевой сустав, левый тазобедренный, левый плечевой) и сохраняющейся лихорадкой госпитализирован в стационар.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести, обусловленное 2 ведущими клиническими синдромами: суставным и интоксикационным. Суставной синдром представлен артритом коленных суставов, более выраженным справа, артралгиями в левом тазобедренном суставе. Интоксикационный синдром проявлялся эпизодами повышения температуры тела до 39°С, преимущественно во 2-й половине дня, с ознобами и общей слабостью.
Объективный статус: кожные покровы нормальной окраски и влажности. Коленные суставы увеличены в объеме, больше правый, гипертермия правого коленного сустава, отечность, ахиллобурсит и подошвенный фасциит слева.
Периферических отеков нет. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов не выслушивается, ЧД – 16/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет, АД – 125 и 80 мм рт. ст., ЧСС – 96–100/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул ежедневный, нормально оформленный.
При лабораторном исследовании установлено повышение неспецифических воспалительных тестов (лейкоциты –15 тыс., СОЭ – 64 мм/ч, С-реактивный белок – 103,7 мг/л, фибриноген – 9,3 г/л) и иммуновоспалительных маркеров (циркулирующий иммунный комплекс – 0,20 Ед., IgG – 17,3, фибриноген – 9,5). С учетом выраженных явлений артрита, лихорадки, лейкоцитоза на начальном этапе диагностического поиска была проведена пункция правого коленного сустава с последующим изучением синовиальной жидкости, что позволило исключить гнойный характер процесса.
Это означало, что суставной процесс носит, скорее всего, иммуновоспалительный характер и требует проведения дифференциальной диагностики между серопозитивными артритами и серонегативными артропатиями.
Отрицательный ревматоидный фактор, отрицательный результат исследования крови на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду позволили исключить ревматоидный артрит.
В то же время обнаружение положительного НLА-В27, особенности клинической картины (асимметричные артриты средних суставов нижних конечностей) подтверждали наличие у больного серонегативной спондилоартропатии. В пользу данного диагноза свидетельствовали и имеющиеся у больного энтезиты, подошвенный фасциит, ахиллодония. При рентгенографии и МРТ костей таза выявлен асимметричный неэрозивный сакроилеит.
В первую очередь отрабатывались 2 диагностические версии: псориатическая артропатия (псориаз с 14 лет) и РеА. При последовательном изучении результатов серологических исследований крови на микроорганизмы были получены положительные, диагностически значимые титры на иерсиниоз с увеличением титра антител в повторных исследованиях (антитела к возбудителю иерсиниоза, серотип О9 1:100–1:800–1:1600).
Клинические, рентгенологические, лабораторные, серологические данные соответствовали диагнозу РеА, что подтверждалось дополнительной информацией из анамнеза: во время отдыха на Кипре в начале октября у больного отмечалось в течение нескольких дней расстройство стула, которое он связал с погрешностями в диете.
С момента поступления в стационар больному проводилась противовоспалительная терапия НПВП: диклофенак в/м по 100 мг/сут.
При установлении окончательного диагноза (РеА) была назначена комбинированная антибактериальная терапия доксициклином 200 мг/сут и ципрофлоксацином 400 мг/сут.
В связи с высокой активностью иммуновоспалительного процесса препаратом базисной терапии был выбран сульфасалазин 2 г/сут.
На фоне терапии была отмечена явная положительная динамика: нормализовалась температура тела, уменьшились проявления суставного синдрома, в лабораторных показателях – регресс признаков активного инфекционного процесса в виде снижения титра антител к иерсиниям до 1:25. Больной был выписан с рекомендациями продолжить лечение в амбулаторных условиях, т. к. процесс лечения РеА предполагает длительное применение антибиотиков (до 30 дней) и иммуносупрессии (в данном случае сульфасалазина) не менее 6 мес. под тщательным контролем лабораторных показателей.
Основными направлениями лечения РеА являются эрадикация инфекционного агента в кишечнике или урогенитальном тракте и подавление воспалительного процесса в суставах и других органах. Санация очага инфекции представляет большие трудности, что связано с внутриклеточным персистированием микроорганизмов. Рациональная антибактериальная терапия предполагает использование оптимальных доз препаратов и их длительное (около 4 нед.) применение. Своевременное назначение антибиотиков при РеА укорачивает длительность суставной атаки и может предотвратить рецидив артрита.
Течение и исходы РеА тесно связаны с эволюцией очага инфекции и особенностями триггерного фактора. Согласно литературным данным, изучение длительного прогноза РеА, прослеженного на протяжении 10–20 лет, показало, что наиболее высокий процент выздоровления наблюдается при РеА иерсинеозной и сальмонеллезной природы, тогда как при хламидийном артрите выздоровление происходит у 30% больных, а при шигеллезном – только у 20%.
Источник
Реактивный артрит, возникающий после воздействия определенной желудочно-кишечной и мочеполовой инфекции. Классическую триаду постинфекционного артрита, не гонококкового уретрита и конъюнктивита описывают часто, однако наблюдается она в незначительном количестве случаев и не требует установления диагноза.
Такая триада симптомов была описана Гансом Рейтером в 1916 году. Однако, термин «синдром Рейтера» не был принят, так как был связан с нацистской партией и медицинскими экспериментами над заключенными в концентрационных лагерях.
Реактивный артрит принадлежит к семейным спондилоартропатиям, которые имеют схожие клинические, радиографические и лабораторные характеристики, включая воспаление позвоночника и связь с HLA-антигеном В 27. К этой группе заболеваний относят псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, артрит, связанный с воспалением кишечника, и не дифференцированной спондилоартропатией.
Этиология
Бактерии, связанные с реактивным артритом (ReA), как правило, являются причиной венерического заболевания и инфекционной дизентерии. Это грамнегативные организмы с липополисахаридным компонентом в пределах их клеточной стенки; и бактерии, и бактериальные компоненты были выявлены в синовиальной ткани.
Наиболее распространенными бактериальными видами являются виды Chlamydia, Salmonella, Campylobacter, Shigella и Yersinia, хотя реактивный артрит описан после многих других бактериальных инфекций. Виды Chlamydia традиционно считают наиболее распространенными видами, вызывающими реактивный артрит.
Как C. trachomatis, так и C. pneumoniae, являются известными триггерами. Однако C. trachomatis является более частым возбудителем инфекции. В одном исследовании C. trachomatis была обнаружена у 50% пациентов с урогенитальными инфекциями, у которых развился реактивный артрит. Обсервационное исследование предполагает, что хламидии также являются обычным этиологическим возбудителем не дифференцированного спондилоартрита. Поэтому, можно говорить о том, что настоящее влияние хламидий как этиологических возбудителей инфекционного артрита не было должным образом распознано.
Campylobacter jejuni вероятно является самой распространенной причиной развития реактивного артрита после дизентерии в США. Уровень атак реактивного артрита, вызванного Campylobacter, отличается в разных исследованиях и колеблется в пределах 1–7%. Генотип HLA-B27 не был заявлен как способствующий риску возникновения реактивного артрита после инфекции, вызванной Campylobacter.
Salmonella enteritidis является одной из наиболее частых кишечных инфекций в США, приблизительно у 6–30% пациентов с острой инфекцией, вызванной Salmonella, развивается реактивный артрит.
Бактериальные антигены Salmonella были выявлены в синовиальной жидкости пациентов с реактивным артритом, вызванным Salmonella. Бактериальная ДНК микроорганизмов Shigella может быть обнаружена в синовиальной ткани пациентов с реактивным артритом. Исследование, выполненное в Финляндии в 2005 году показало, что общая частота развития заболевания составила 7%. Данные о 2-х вспышках инфекции, вызванной Yersinia, возникших в 1998 году, показали, что у 12% инфицированных людей в дальнейшем развился реактивный артрит; в ходе недавнего исследования с участием 37 взрослых было выявлено, что фактический показатель заболеваемости может быть выше (22%). Бактериальные антигены Yersinia были выявлены в синовиальной ткани, и в одном исследовании предположили, что такие синовиальные бактерии могут быть метаболически активными.
Патофизиология
В синовиальной ткани пациентов с реактивным артритом были выявлены разные бактериальные ДНК известных инфекционных возбудителей. Бактериальные нуклеиновые кислоты были выявлены у людей с соответствующим поражением методом ПЦР. Рибосомальные РНК, как Chlamydia trachomatis, так и C. pneumoniae, были выявлены в синовиальной ткани пациентов с реактивным артритом, вызванным хламидиями; благодаря этому было доказано наличие этих микроорганизмов в суставах.
Кроме того, ДНК энтеробактерий были выявлены в синовиальной ткани пациентов с пост-дизентерийным реактивным артритом. Хотя постоянно присутствующие синовиальные патогены были зафиксированы как в случаях пост-хламидийного реактивного артрита, так и реактивного артрита, который развился после перенесенной кишечной инфекции, истинная связь между ними остается непонятной.
Однако данные, полученные в ходе исследования мышей с реактивным артритом, показали, что у мышей, чувствительных к SKG, развиваются периферический синовит, сакроилеит, спондилит, энтерит и псориазная сыпь через 5 недель после возникновения вагинальной инфекции, вызванной C. muridarum. Именно хламидиоз вызвал реактивный артрит, связанный с ФНО-альфа, зависящий от активной инфекции. Тяжесть реактивного артрита коррелирует с бактериальной составляющей и сниженным уровнем бактериального клиренса.
Продукты бактериального распада находят в синовиальной ткани пациентов с реактивным артритом, который развился после перенесенной кишечной инфекции; однако, хламидии, которые находятся в синовиальной ткани, постоянно существуют в метаболически активном состоянии. Хотя эта хламидийная инфекция является хронической, бактерии пребывают в аберрантном состоянии, поэтому такие внутриклеточные организмы не могут определяться.
В синовиальной ткани пациентов с реактивным артритом не были выявлены персистирующие активные микроорганизмы, которые остались после кишечной инфекции, за исключением, возможно, микроорганизмов Yersinia. В хронической стадии происходит смена экспрессии гена. Экспрессия гена наружной мембраны (omp 1), используемого в делении клеток, снижается в отношении персистирующих организмов Chlamydia по сравнению с бактериями в продуктивной стадии. Дальнейшие результаты стимуляции синтеза белков теплового шока (HSP)-60 C. trachomatis и C. pneumoniae важны для поддержания персистирующего состояния.
Также было показано, что у пациентов с реактивным артритом наблюдается пониженная бактерицидная активность моноцитов после воздействия Chlamydia. Виды Chlamydia имеют несколько способов уклонения от иммунного ответа хозяина. Было выявлено, что антиген HLA-B27 класса 1 гистосовместимости играет важную роль в патофизиологии спондилоартропатии. В соответствии с эпидемиологическими исследованиями реактивного артрита, его распространенность чаще всего колеблется в пределах от 30% до 50%.
Точная генетическая роль HLA-B27 не выяснена до конца, однако, его определение не обязательно для постановки диагноза. Было описано несколько возможных патогенных механизмов. Они включают молекулярную мимикрию, представляя артритогенный бактериальный материал для Т-клеток, вызывая аутоиммунные реакции, стимулируя бактерии к изменению собственной толерантности к B27 антигену ,и изменяя защитную реакцию организма хозяина в связи с повышенной инвазией микробов в кишечник и облегчая персистенцию Chlamydia.
Диагностика
Специфического теста для диагностики реактивного артрита (ReA) не существует. Однако, существует целый ряд тестов для подтверждения подозрения в отношении данного заболевания у людей с клиническими симптомами, указывающими на воспалительный артрит, возникший после перенесенного венерического заболевания или дизентерии.
Ревматические пробы острой фазы и HLA-B27
Ревматические пробы острой фазы, такие как СОЭ (оседание эритроцитов) или С- реактивный белок (СРБ), часто повышены, но имеют тенденцию возвращаться к норме, если заболевание становится хроническим. Тесты на ревматоидный фактор, в случае ревматоидного артрита, и антинуклеарные антитела, которые выявляют при многих аутоиммунных состояниях, как правило, отрицательные. Хотя распространенность HLA-B27 в предыдущих исследованиях колебалась в пределах от 0% до 80%, в большинстве исследований реактивного артрита сообщали о распространенности HLA-B27 в пределах от 30% до 50%.
Ген не является специфическим или необходимым для диагностики реактивного артрита, но его присутствие в клиническом контексте улучшает точность диагноза.
Лабораторное исследование
Идентификация обычных возбудителей, вызывающих инфекцию, помогает установить диагноз. Бактериологическое исследование выделений из мочеполового канала и посев кала помогают в диагностике на этапе появления инфекции, однако результаты таких бактериологических исследований обычно отрицательные после начала артрита. Тем не менее, эти исследования легко выполнять и они должны проводиться после начала артрита.
Обычные бактериологические исследования синовиальной жидкости должны проводиться для исключения гонореи или других инфекционных процессов. Анализ кристаллов синовиальной жидкости также необходимо выполнять для исключения подагры или другого вида кристаллиндуцированного артрита.
ПЦР анализ бактериальных компонентов синовиальной ткани или жидкости полезен для подтверждения диагноза, но не практичен. При развитии артрита необходимо провести ПЦР анализ мочи, однако, результат также часто отрицательный на этой стадии.
Тесты амплификации нуклеиновых кислот показаны мужчинам или женщинам с бессимптомным течением заболевания, у которых подозревают реактивный артрит, приобретенный в результате полового акта.
Существует возможность проведения серологических исследований известных патогенных бактериальных возбудителей, однако, трудно доказать причинно-следственную связь; поэтому эти исследования, как правило, не рекомендуют.
Рентгенография
Рентгенологическое исследование осевого скелета должно проводиться пациентам с подозрением на хронический реактивный артрит. При рентгенографии периферических суставов можно увидеть некоторые признаки реактивного артрита, они являются менее специфичными для этого заболевания.
На ранней стадии заболевания не существует специфических рентгенологических признаков, за исключением отека мягких тканей. При хронической форме заболевания сужение суставной щели и эрозии могут наблюдаться в небольших суставах рук и ног. Обычная рентгенограмма осевого скелета показывает асимметричный сакроилеит у трети пациентов с хроническим реактивным артритом.
В случае развития хронического артрита может проявляться энтезит в форме мягкого надкостного остеогенеза в области сухожилий и в месте прикрепления связок. Как правило, наблюдают окостенения в области ахиллова сухожилия и большие шпоры на пятках. Не маргинальные синдесмофиты можно наблюдать в области поясницы и в грудном отделе позвоночника, как результат хронического энтезита параспинальных связок.
МРТ
МРТ может быть более чувствительным при выявлении раннего сакроилеита, но контрольные исследования не проводились. МРТ-исследование крестцово-подвздошных суставов может быть полезным, в частности, для пациентов с подозрением на реактивный артрит, который сопровождается болью в пояснице или ягодицах. В ходе МРТ могут быть обнаружены не только эрозивные изменения или анкилоз крестцово-подвздошных суставов, но также изменения в костном мозге вокруг крестцово- подвздошных суставов, что указывает на активную форму сакроилеита.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Септический артрит |
|
|
Лечение
Как и при лечении синдромов воспалительного артрита, лечение направлено на симптоматическое облегчение и предупреждение или угнетение дальнейшего поражения суставов. Традиционные средства лечения включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды и противоревматические препараты (DMARD).
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
НПВП часто используют в качестве терапии первой линии. Доказано, что нет таких НПВП, действие которых лучше, чем других. Кажется, что НПВП имеют умеренный эффект в лечении клинических симптомов как аксиальной, так и периферической артралгии. Однако, ни в одном из перспективных исследований не была проанализирована их эффективность в лечении реактивного артрита. Несмотря на это, большой клинический опыт показывает, что они эффективны. Их назначают на раннем этапе заболевания для улучшения функционального состояния суставов. Согласно мнению экспертов, в первую очередь следуют применять индометацин или напроксен. Применение НПВП ограничивается их токсическим действием на почки и печень, сопровождающимся осложнениями в виде желудочно-кишечного кровотечения.
Кортикостероиды
В отличие от НПВП кортикостероиды имеют ограниченное действие на аксиальные симптомы и являются более эффективными в лечении реактивного артрита периферических суставов. Кортикостероиды можно назначать в том случае, если пациенты не отвечают на лечение НПВП или на этапе обострения заболевания. Внутрисуставные инъекции при моноартикулярной и олигоартикулярной форме заболевания могут обеспечить кратковременное облегчение, но в случае полиартрита может понадобиться применение системных кортикостероидов. Системные кортикостероиды могут быть эффективными для лечения проявлений со стороны глаз, таких как ирит. Кортикостероиды местного действия могут применяться для лечения поражений кожи, таких как кольцевидный баланит и бленноррагическая кератодермия.
Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМПАП)
Считают, что БМПАП являются препаратами второй линии или препаратами на случай, если применение НПВП оказалось неэффективным, или когда необходим более радикальный подход к лечению с целью предупреждения рентгенографической деструкции суставов. Единственным БМПАП, который прошел официальную апробацию в рамках контрольного двойного слепого исследования, является сульфасалазин. В этом исследовании группа пациентов, которые получали 2 г сульфасалазина ежедневно, показали определенно улучшение по сравнению с группой плацебо. Если препарат не эффективен на протяжении 3-4 месяцев, его применение нужно отменить.
Антибиотики
Данные, которые указывали бы на то, что длительное применение антибиотиков имеет какой-либо терапевтический эффект в лечении реактивного артрита, возникшего после перенесенной кишечной инфекции, отсутствуют.
Спорный характер носят данные относительно длительного лечения антибиотиками реактивного артрита, вызванного перенесенным хламидиозом. Важно помнить, что существует острый и хронический реактивный артрит. Большинство исследований проведены среди пациентов с острым реактивным артритом, вызванным хламидиями. Так как это состояние часто улучшается само по себе, может быть трудно доказать, что длительное лечение антибиотиками может быть эффективным в периоде обострения болезни. По сравнению с группой плацебо в ходе исследования было выявлено отсутствие положительной динамики от объединения офлоксацина и рокситромицина при лечении пациентов или с острым реактивным артритом, вызванным перенесенной дизентерийной инфекцией, или с реактивным артритом, вызванным мочеполовой инфекцией.
Большинство данных указывают на то, что такой метод лечения не работает, за исключением одного исследования, которое предполагает эффективность метода. Для лечения хронического реактивного артрита, вызванного перенесенным хламидиозом, в рамках исследования использовался комбинированный противомикробный подход, который показал положительные результаты.
Проведенный мета-анализ показал гетерогенные результаты, которые предполагают, что потенциальная эффективность антибиотиков в лечении реактивного артрита остается не ясной.
Источник
