Реферат на тему реактивный артрит

Реферат по медицине. Реактивные артриты у детей

Реактивные артриты

Реактивные артриты (РеА) — «стерильные» (негнойные) воспалительные заболевания суставов, возникающие в связи с какой-либо внесуставной инфекцией, предполагаемый возбудитель которой не удается выделить из суставов на обычных искусственных питательных средах. Термин был предложен в 1969 г. финскими исследователями (Ahvonen и соавт.), впервые описавшими своеобразную форму острого артрита, развивавшегося у больных кишечным иерсиниозом. Вначале предполагали, что при реактивном артрите в суставной полости отсутствуют не только живой микроб, но и его антигены; этим реактивные артриты отличаются от так называемых «инфекционных» и «постинфекционных*’ артритов. Однако дальнейшие исследования опровергли подобное предположение. И хотя термин «реактивный» артрит рассматривается теперь как условный, он сохранен во всех современных классификациях ревматических заболеваний.

Различают следующие основные виды РеА: 1. Постэнтероколитический РеА.

Триггсрными агентами его являются определенные серотипы иерсиний, сальмонелл, кампилобактера, шигелл, клостридий.

2. Урогенитальный (урогенный) РеА. Английские авторы называют его SARA (sexually-acquired reactive arthritis) -«реактивный артрит, приобретенный половым путем». «Возбудителями» считают хламидии, уреаплазму и вирус иммунодефицита человека.

3. РеА после носоглоточной и других инфекций. Триггеры — стрептококки групп А, С и G, бруцеллы, боррелии и др. Первые два вида РеА, в отличие от третьего вида, ассоциируются с HLA B27 и относятся к группе серонегативных спондилоартритов. На примере HLA В27-связанных РеА изучается взаимодействие инфекционных и генетических факторов в развитии заболеваний суставов.

4.Поствакцинальные артриты.

Частота встречаемости РеА у детей 1 случай на 700 человек соотношение заболевших мальчиков и девочек примерно одинаково.60% случаев школьники 11-14 лет. В 90% случаев поражается коленный сустав.

Постэнтероколитические РеА

Встречаются с частотой 5 на 100 000 населения. Основные триггеры — иерсинии (20-30% случаев), сальмонеллы (2-8%), шигеллы Флекснера (1-2%), кампилобактер (менее 1%). Достаточно часто (25-30%) инфекционный агент определить не удается. По наблюдениям Института ревматологии РАМН (С.М.Сидельникова), среди госпитализированных больных постэнтероколитическими артритами у 63% тригтерным агентом была признана Y. enterocolitica (серотипы 03, 09, 05) и изредка Y. pseudotuberculosis, у 5,5% — S. flexneri, у 2% — S. thyphimurium.

Патогенез до конца не изучен. В частности нет объяснения артритогенности различных видов микробов и лишь определенных серотипов внутри одного и того же вида. Любопытно, что различные микробы обусловливают по существу однотипную картину артрита. Изучается артритогенность и перекрестная реактивность антигенных компонентов клеточных оболочек кишечных агентов, в частности протеина теплового шока микробов и тканей макроорганизма. Липополисахариды иерсиний, сальмонелл и даже хламидии способны к перекрестным реакциям. Измененные антигенные компоненты триггерных кишечных микробов, но не живые микробы, обнаруживают в синовиальной жидкости.

Лимфоциты синовиальной жидкости, но не циркулирующей крови, отвечают реакцией пролиферации на антигены предполагаемых возбудителей. Поскольку этот ответ синовиальных лимфоцитов достаточно специфичен, некоторые авторы предлагают использовать его для уточнения этиологической природы артрита. С этой же целью можно определять микробные антитела в сыворотке крови и синовиальной жидкости, хотя большинство теоретиков не придают большого значения гуморальным иммунным реакциям в патогенезе РеА. Гуморальные иммунные реакции, особенно секреторные IgA антитела, могут длительно сохраняться у HLA В27-положительных больных с тенденцией к хронизации артрита, свидетельствуя о длительной антигенной стимуляции лимфатической системы кишечника.

Современная точка зрения на патогенез энтерогенных артритов базируется на предположении о том, что индуктором воспалительных изменений в суставах при этих заболеваниях являются патологические иммунные процессы, которые возникают под влиянием микробов в стенке самого кишечника. При эндоскопии и гистоморфологическом исследовании патологические изменения слизистой оболочки кишечника выявляют у 60-70% больных постэнтероколитическим артритом да же при отсутствии клинических симптомов. Все известные триггерные агенты постэнтероколитических РеА (иерсиний, шигеллы, сальмонеллы) способны инфицировать слизистую оболочку кишечника и находиться ней длительное время. В пейеровых бляшках микробные антигены фагоцитируются макрофагами, которые выполняют функцию антиген-презентирующих клеток и передают антиген в ассоциации с молекулами главного комплекса гистосовместимости Т-клеткам. Т-клетки, активированные микробным антигеном, с одной стороны, индуцируют выработку соответствующих антител В-клетками, а, с другой, могут попадать в сустав с кровью и лимфой и даже как «троянский конь» переносить внутрь сустава микробные антигены. Попадая в полость сустава, активированные лимфоциты и микробные антигены вызывают иммунное воспаление, в котором участвуют многочисленные факторы воспаления, в том числе цитокины. Природа факторов, осуществляющих перемещение Т-клеток из кишечника в сустав, до конца не выяснена. Эти факторы получили название хоминг-рецепторов (факторы перемещения лимфоцитов в «среду обитания»). Исследователи пытаются их расшифровать, что может быть полезным для разработки совершенно новых подходов к лечению.

Помимо суставов при постэнтсроколитических РсА часто поражаются глаза, сухожилия, аорта, сердце и др.

Иерсиниозныи артрит. Наиболее распространенный вариант постэнтероколитического РеА в ревматологических стационарах нашей страны. Различают эпидемические и спорадические случаи иерсиниозного артрита. Первые возникают в коллективах, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (временные трудовые и военные лагеря, студенческие отряды, туристические группы и др.), особенно связанных со сменой мест постоянного проживания. Пик заболеваемости приходится на начало осеннего периода. Началу артрита предшествует иерсиниозный энтероколит. Хотя последний может быть очень тяжелым и по клинической картине иногда напоминает холерный алгид, у больных РеА иерсиниозныи колит обычно слабо выражен. Он проявляется кашицеобразным стулом (несколько раз в день) и может самопроизвольно прекратиться в течение 1-2 недель. Многие больные не придают значения этому расстройству, не обращаются к врачу и не принимают никаких лекарств. Иногда поражение кишечника проявляется только болями в животе — псевдоаппендикулярной коликой, обусловленной не воспалением червеобразного отростка, а скорее терминальным илеитом или локальным мезаденитом. Артрит возникает остро через 1-2 недели после кишечных расстройств, иногда одновременно с колитом и крайне редко за 1—2 дня до него. Типично асимметричное поражение крупных и средних суставов ног и суставов отдельных пальцев (сосискообразная дефигурация, псевдоподагрический артрит больших пальцев стоп), но могут вовлекаться и руки. Характерно развитие тендовагинитов, бурситов. У 30% больных наблюдаются боли в крестцовой области, однако рентгенологические признаки сакроилеита, свойственные спондилоартриту, выявляют только у HLA В27-положительных больных и, как правило, при хроническом течении суставного процесса. Из внесуставных проявлений описывают эписклерит, коньюнктивит, ирит, узловатую эритему, миокардит, перикардит, синдром Рейтера. В остром периоде наблюдается лихорадка (38-39С), лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, анемия. В анализе мочи альбуминурия, лейкоцитурия.

Для этиологического подтверждения диагноза важно получить копрокультуру иерсинии, что, однако, удастся не всегда. Диагностическое значение имеет повышение титра иерсиниозных антител до 1:200 и более. Серологические показатели следует определять в динамике: снижение титров антител считают благоприятным показателем, а их нарастание свидетельствует о незавершенности инфекции и продолжении антигенной стимуляции, обусловливающей тенденцию к хронизации суставного заболевания. Длительность артрита варьирует от 2 недель до 1,5 лет (в среднем составляя 4,5 мес). У большинства больных происходит полное обратное развитие артрита, но часто сохраняются артралгии. Рецидивы редки и, вероятно, обусловлены реинфекцией. Хронический артрит встречается примерно у 30% больных, остается серонегативным, асимметричным, не сопровождается появлением эрозий суставов. В единичных случаях наблюдается клинико-рентгенологическая картина серопозитивного ревматоидного артрита или анкилозирующего спондилоартрита. Полагают, что у таких больных можно думать об индукции РеА другого суставного заболевания при наличии к нему особой предрасположенности или о сочетании двух ревматических болезней у одного и того же пациента.

Исследование синовиальной жидкости: воспалительный характер — жидкость мутная, желтоватая, вязкость низкая, количество лейкоцитов (2-100) • 109/л, нейтрофилов более 50%, муциновый сгусток хлопьевидный, выявление специфических антител.

При рентгенографии пораженного сустава определяется остеопороз присуставных костей, расширение суставной щели.

Исследование антигенов системы HLA — выявляется тип В2-

Программа обследования

1. ОА крови, мочи.

2. БАК: общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибрин, мочевая кислота.

3. Рентгенография суставов.

4. Исследование синовиальной жидкости.

5. Исследование копрокультуры и серологические исследования для выявления возбудителя.

6. Исследование антигенов системы гистосовместимости HLA и ревматоидного фактора.

Кроме того важным является выяснение акушерского анамнеза матери ,частые ОРЗ,повторные ангины, хронический тонзиллит,кариес.

Антибиотики не эффективны, так как больные обычно поступают к ревматологу после завершения острой кишечной инфекции. Но иногда бактерии высевают, поэтому в острых случаях или при обострении назначают тетрациклины’или эритромицин в дозе 2 г/сут на 14 дней. Кортикостероиды внутрь даже в высоких дозах не влияют на суставные проявления. Их иногда назначают при наличии системных проявлений и очень высокой лабораторной активности. Кортикостероиды, напротив, весьма эффективны при внутрисуставном введении. Внутрисуставные инъекции кортикостероидов и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) составляет основу медикаментозной терапии постэнтероколитических РеА. Обычно применяют индометацин или диклофенак по 150-200 мг/сут, но можно назначить и другие НПВП в максимальных или меньших дозах с учетом активности болезни и переносимости.

Урогенный артрит.

Описаны также случаи заболевания у детей и юношей; путь заражения их не совсем ясен Суставы позвоночника и связки поражаются редко. Специфичным для хронического урогенного артрита признают наличие единичных симметричных паравертебральных оссификатов. Суставы верхних конечностей поражаются редко и в основном при остром начале артрита или хроническом прогрессирующем течении болезни. Рентгенологически эрозий суставов, как правило, не обнаруживают, но при хроническом артрите можно выявить узуры плюснефаланговой локализации при поражении этих областей. Из внесуставных проявлений типично развитие эфемерного конъюнктивита, иногда увента, который может привести к слепоте. Часто наблюдается поражение кожи и слизистых оболочек: кератодермия ладоней и подошв, которую иногда трудно отличить от псориаза, ониходистрофия, эритема слизистой оболочки ротовой полости, малоболезненные эрозии ее, глоссит, баланит, баланопостит. Другие проявления включают в себя паховую лимфаденопатию, миокардит, нарушения ритма и проводимости, в редких случаях аортальную недостаточность. Описаны случаи пиелонефрита, нефрита, амилоидоза почек. Высокая лихорадка (до 40’С) в основном наблюдается при остром начале процесса, более характерен небольшой субфебрилитет. Из лабораторных показателей может быть небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При исследовании мочи следует обращать внимание даже на небольшую лейкоцитурию. Большое значение имеют урологическое обследование, исследование секрета предстательной железы. Девочки должны быть осмотрены гинекологом. Ревматоидный фактор у больных урогенным артритом не определяется, HLA B27 обнаруживаются в 80-90% случаев. При установлении диагноза учитывают хронологическую связь с инфекцией, возраст, характер и локализацию суставных изменений, наличие признаков воспалительных изменений в мочеполовом тракте и обнаружение антигенов хламидий (80—90% случаев) в соскобах эпителия уретры или канала шейки матки. Определение хламидийных антител имеет значение лишь при их относительно высоком титре (1:32-1:64).

Первичный урогенный артрит продолжается 3-6 мес, однако нередко затягивается до 12 мес и более. У 20-30% больных процесс приобретает хроническое течение. Урогенные артриты склонны к рецидивированию вследствие реинфекции или активации персистирующей инфекции.

Урогенный артрит и синдром Рейтера у ВИЧ-инфицированных имеют обычную клиническую симптоматику и не влиют на течение иммунодефицита. Иммуносупрессивная терапия, назначенная по поводу упорного суставного процесса, может спровоцировать развертывание полной картины СПИДа.

Раннее применение антибиотиков при обострениях хламидийного уретрита способно предупредить рецидив артрита. Длительная антибактериальная терапия (2-3 мес и более) позволяет контролировать патологический процесс. Хотя мнения о влиянии антибиотиков непосредственно на артрит противоречивы, следует признать, что у больных, у которых удастся устранить урогенитальную инфекцию, реже наступают рецидивы и хронизация болезни. Сложность заключается в том, что хламидийная инфекция при урогенных артритах более устойчива к антибиотикам (возможно, за счет наличия персистирующих форм), чем при неосложненных хламидийных уретритах. Учитывая сложный и длительный цикл развития хламидий, мы назначаем антибиотики на 4  недели  в  высоких дозах.  Могут быть использованы макролиды (эритромицин 0,5 г четыре раза в день, азитромицин 0,5 г один раз в день), тетрациклнны (тетрациклин 0,5 г четыре раза в день, мета-циклин 0,3 г три раза в день, доксициклин 0,1 г три раза в день), фторхинолоны (офлоксацин 0,2 г три раза в день, ломефлоксацин 0,4 г один-два раза в день, ципро-флоксацин 0,5 г три раза в день). Пенициллины и цефалоспорины назначать не рекомендуется ввиду образования под их воздействием устойчивых форм хламидий. Одновременно применяют противогрибковые средства и поливитамины. На протяжении всего курса лечения антибиотиками используют тактивин (100 мкг), тимоптин (100 мкг) или тималин (10 мг) по 1 инъекции ежедневно первые 5 дней, далее — 2 раза в неделю. Бактериологический контроль следует проводить не ранее, чем через 1-3 мес после окончания лечения антибиотиками. Лечебные программы обязательно включают в себя применение НПВП, введение кортикостероидов внутрисуставно и в синовиальные сумки при бурсите, а также в зоны энтезопатий. При агрессивном течении заболевания возможно применение метотрексата по 10-30 мг в неделю на протяжении 5-15 недель и азатиоприна. Меры первичной и вторичной профилактики сводятся к соблюдению требований санитарии и личной гигиены.

Артрит при носоглоточной и других инфекциях

 Не связан с наличием HLA B27. Классическим примером такого артрита считают ревматический артрит. В последние годы в зарубежной литературе сообщается о стрептококковых РеА у взрослых людей, которые не сопровождаются поражением сердца и поражают суставы не только ног, но и рук. Для таких артритов характерно полное обратное развитие. Все исследователи подчеркивают необходимость длительного наблюдения подобных больных после завершения суставной атаки, так как возможность формирования у них порока сердца не исключена. Сообщается также о развитии РеА в связи с Chlamydia pneumonae. Артриты при бруцеллезе, Лайм-боррелиозе и других инфекциях развиваются на фоне клинической картины основного заболевания.

Лечение длительное (до 1 года) лечение сульфасалазином Сдо 2 г/сут), а также периодический прием бифидумсодержащих препаратов (по 15-20 доз/сут в течение 1,5-2 мес).

Урогенный артрит и болезнь/синдром Рейтера. По эпидемиологическим данным, встречаются примерно с такой же частотой, как и постэнтероколитические РсА (4,5 на 100 000 населения). В одних странах преобладают урогенные артриты, в других — постэнтероколитические. По наблюдениям По определению Американской ревматологической ассоциации, «урогенный артрит — это эпизод периферического артита длительностью более 1 мес, ассоциирующегося с уретритом и цервицитом». По существу, это определение соответствует старому термину «неполный» или «абортивный» синдром Рейтера. Последний рассматривается как вариант урогенного артрита с внесуставными проявлениями — поражением глаз (коньюнктивит, увеит), кожи (кератодермия), слизистых оболочек (эрозии ротовой полости, баланопостит), кишечника (предшествующий энтероколит).

Этиология и патогенез урогенного артрита, по-видимому несколько отличаются от таковых постэнтероколитического артрита и лучше всего изучены при хламидийном урогенном артрите. Главным тригтерным агентом все исследователи считают Chlamydia trachomatis, хотя обсуждается также роль уреаплазмы. Инфекция, вызванная С. trachomatis, является наиболее распространенной формой инфекции, передаваемой половым путем, и встречается в 2—6 раз чаще гонореи.

Полагают, что хламидийная инфекция может распространятьег по организму. Инфекциозныс элементарные тельца хламидий способны фагоцитироваться моноцитарными клетками периферической крови и разноситься ими повсюду, в том числе и в суставы. Отдельным исследователям удавалось выделить хламидий из суставов на культурах тканей, многие в последние годы обнаруживают ДНК и РНК этого микроба в синовиальной жидкости и даже чаще в самой синовиальной ткани, что позволяет говорить о возможности длительной персистенции живого, но в значительной мере измененного микроорганизма в очаге суставного поражения. Сохранение хламидий в полости суставов отчасти объясняют их резистентностью (в отличие от кишечных патогенов) к бактерицидному действию синовиальной жидкости. При урогенном артрите, индуцированном хламидией, определенный положительный эффект дают антибиотики, которые могут предупредить рецидивы артрита, часто наблюдающиеся при этом заболевании, уменьшить длительность острого периода. Отсутствие эффекта у ряда пациентов с хроническим урогенным суставным воспалением, по-видимому, обусловлено наличием у них персистирующих форм возбудителя, которые не чувствительны к антибиотикам.

Что касается синдрома/болезни Рейтера, то многие исследователи говорят о его полиэтиологичности, тем более, что впервые он был описан как сочетание уретрита, конъюнктивита и артрита, возникающих вслед за диареей. Постэнтероколитический синдром Рейтера (шиггелезный, исрсиниозный и др.) рассматривают как эпидемический вариант болезни. По нашим данным, примерно у 60% таких больных в урогениталиях одновременно имеются и хламидийные антигены, т.е. речь может идти о сочетанной инфекции. Однако значительно чаще встречаются спорадические (венерические) случаи заболевания.

Литература

1.Окороков Москва Медицинская литература 2000 г

2..Врач 1999 №5 с 19-22

3.Терапевтический архив 1991 т 63 №3 с 12-16

4.Патологическая  физиология и экспериментальная терапия 1998 №3 с 45-47