Рекомендации по лечению ревматоидного артрита 2016
Ревматоидный артрит — серьезная болезнь, привлекающая внимание докторов разных стран. Отсутствие ясности причин возникновения, тяжесть протекания, сложность исцеления обуславливают важность кооперации докторов в изучении заболевания. Клинические рекомендации разрабатываются ассоциацией ревматологов с целью выработки единой схемы выявления недуга, разработки путей лечения, использования современных лекарств.
Классификация заболевания согласно клиническим рекомендациям
Ревматоидный артрит в условиях клинических рекомендаций описывается как хроническая болезнь. Недуг вызывает аутоиммунный ответ организма — яркое изменение защитной реакции, вызванное неясной причиной. Согласно МКБ 10 проявления ревматоидного артрита закодированы М05-М06 (относятся к классу воспалительных патологий).
Пациентов характеризует тяжелое патологическое состояние, которое протекает по-разному в разных стадиях. Клинические рекомендации рассматривают несколько периодов недуга:
- Сверхранний период (до полугода развития болезни).
- Ранний период (от полугода до года).
- Развернутый период (от года до двух).
- Поздний период (от двух лет существования болезни).
Раннее обнаружение заболевания повышает шансы на купирование патологического процесса. Медицинские сотрудники рекомендуют обращаться за помощью сразу после нахождения подозрительных негативных симптомов.
Клиника ревматоидного артрита отмечается следующими проявлениями:
- воспаление суставов (часто встречается поражение суставов кистей);
- ощущения скованности движений, особенно после пробуждения;
- повышенная температура;
- перманентная слабость;
- высокое потоотделение;
- снижение аппетита;
- появление подкожных узелков.
Отличительная черта заболевания — проявление симметричности воспаленных суставов. Например, воспаление на правой ноге сопровождается аналогичным поражением левой конечности. Обратитесь к доктору при симметричных поражениях немедленно!
Обследования больных при помощи рентгена показывают наличие нескольких стадий:
- стадия № 1 проявляет небольшое понижение плотности костей в околосуставной сфере;
- стадия № 2 отмечает расширение поражения кости, возникновение просветов, начальные признаки деформации кости;
- стадия № 3 выявляет выраженный остеопороз, сопровождаемый яркими деформациями костной ткани, суставными вывихами;
- стадия № 4 высвечивает яркие поражения костей, нарушения соединения суставов, наросты на суставах.
Важное условие правильной классификации — профессионализм медицинских сотрудников. Опытный доктор верно классифицирует болезнь, выделит степень развития недуга, уточнит симптоматику.
Помните — недоверие к доктору затрудняет результативность излечения. При отсутствии контакта с медицинским работником стоит обратиться за исцелением к другому специалисту.
Основные принципы диагностики болезни
Поставить верное медицинское заключение достаточно сложно. Доктора руководствуются следующими принципами диагностики недуга:
- Уникальных характеристик болезни не существует. Не стоит ожидать специфических проявлений ревматоидного артрита. Важно осознавать — подозрения доктора обязательно стоит подтвердить достоверными исследованиями (например, рентгенографией, лабораторными методами).
- Окончательное медицинское заключение выносится доктором-ревматологом. Терапевт обязательно направляет пациента на ревматологическую консультацию при подозрительных симптомах (длительное ощущение скованности, наличие опухлости сферы сустава).
- При сомнениях стоит проводить консилиум специалистов, помогающий поставить верное медицинское заключение.
- Важно помнить о необходимости анализа возможности проявления иных болезней. Доктору необходимо изучить все вероятные недуги, обладающие сходным проявлением симптоматики.
Важно! При воспалении сустава не ждите изменений в других суставах! Не затягивайте с обращением к доктору, теряя время. Раннее обращение (желательно до полугода болезни) предоставит шанс на полное сохранение качества жизни больных.
Дифференциальная диагностика патологии, основанная на клинических рекомендациях
Диагностирование доктором ревматоидного артрита по клиническим рекомендациям проводится комплексно по нескольким направлениям. Базой постановки медицинского заключения служат классификационные критерии, описанные в клинических рекомендациях. При осмотре доктора настораживают следующие симптомы:
- больной жалуется на разнообразные боли в суставной области;
- больным свойственна утренняя скованность (около получаса пациентам сложно двигать суставами);
- пораженные области отличаются припухлостью;
- воспалительный процесс беспокоит пациента не менее двух недель.
Поражения суставов сотрудники оценивают по пятибалльной системе. Единица выставляется в ситуации воспаления от 2 до 10 крупных суставов, максимальные 5 баллов получает пациент с множеством воспаленных суставов (не менее 10 крупных суставов, как минимум один мелкий).
Помните — заболевание поражает неспешно. Развитие недуга характеризуется замедленным нарастанием боли в течение нескольких месяцев. Больных радует отсутствие ярких симптомов, но данный симптом — тревожный сигнал для доктора. Обязательно отслеживайте интенсивность негативных симптомов, частоту проявления болей, силу болезненных ощущений.
Инструментальная диагностика позволяет уточнить медицинское заключение, проводя следующие процедуры:
- Рентгенография позволяет увидеть изменения в сфере суставов. Доктор рассматривает состояние суставных щелей, анализирует наличие суставных вывихов (подвывихов), изучает плотность костей, видит кисты, диагностирует наличие эрозийного поражения. Исследования применяют для первичного анализа недуга. Далее больным рекомендуется ежегодно повторять данную процедуру обследования.
- Магнитно-резонансная томография более чувствительна в сравнении с проведением рентгена. Посредством МРТ выявляются воспалительные процессы в сфере синовиальных оболочек, эрозийные поражения костей, поражения соединительных тканей (окружающих суставы).
- Ультразвуковая диагностика позволяет разглядеть патологические изменения в сфере суставов. Медицинский сотрудник способен увидеть эрозии, пораженные участки соединительных тканей, разрастание синовиальной оболочки, наличие патологических выпотов (места скопления жидкости). Результаты ультразвуковой диагностики демонстрируют границы пораженной области, позволяют отследить интенсивность воспаления.
Инструментальные обследования дополняют диагноз. Однако по результатам данной диагностики неправомерно выставлять медицинское заключение. Наличие болезни обязательно должно подтвердиться лабораторными исследованиями!
Большое значение для верного медицинского заключение имеют лабораторные методы:
- Анализ крови на антитела в отношении цитруллинированного циклического пептида (АЦЦП). Данный метод позволяет продиагностировать заболевания на начальной ступени. Анализ АЦЦП позволяет подтвердить медицинское заключение, выделить форму заболевания, проанализировать течение. Посредством анализа медицинские сотрудники предсказывают скорость прогресса болезни. В норме содержание специфичных антител не превышает 20 МЕ/мл. Повышенные показатели — повод для беспокойства. Зачастую положительные результаты анализа опережают проявление негативных симптомов.
- Тест на обладание ревматоидным фактором помогает диагностировать недуг. При отсутствии болезни показатели нулевые либо не выше 14 МЕ/мл (показатели едины для несовершеннолетних, взрослых, пожилых).
- Исследования на наличие вирусов в организме (тесты на ВИЧ-инфекцию, на различные виды гепатитов).
Анализы АЦЦП и тест на наличие ревматоидного фактора берутся из вены пациента. Рекомендуется обращаться в лабораторию утром, не есть перед сдачей анализов. За сутки до посещения лаборантов недопустимо есть жирную пищу, копченую продукцию. Сыворотка крови способна свернуться, лишив пациента правильных результатов.
Современные тенденции лечения заболевания
Услышав о неизлечимости заболевания, больные чувствуют опустошенность, тревогу, безнадежность. Поддаваться депрессии не стоит — медицинские сотрудники помогут одолеть недуг. Традиционно хронический ревматоидный артрит усмиряют посредством комплексного лечения:
- Базисные противовоспалительные препараты помогают купировать воспалительные процессы у больных. Среди лекарств данной категории популярны таблетки Метотрексата. При недостаточной переносимости доктора назначают Лефлуномид. Также допустимо лечение Сульфасалазином. Пациенты оставляют о результативности препаратов золота положительные отзывы.
- Нестероидные противовоспалительные препараты существенно облегчают самочувствие больных за счет снижения болевых ощущений. Активно помогают больным Ибупрофен, Кетонал, Диклоберл. Тяжелые ситуации заболевания требуют выписки Кеторолака. Доктор рассматривает каждую ситуацию индивидуально, выбирая оптимальное сочетание лекарственных средств, подходящее определенному больному.
- Глюкокортикоиды способствуют подавлению атипичных реакций организма, позволяя погасить симптомы болезни. Активно используются Дексаметазон, Преднизон. Гормональную терапию с особой осторожностью используют при излечении несовершеннолетних, опасаясь нарушить развитие детских организмов. Взрослым пациентам препараты данного ряда выписываются в ситуациях подтверждения отсутствия результатов от предыдущего лечения.
Самое сложное в лечении недуга — подбор эффективных лекарственных средств. Предсказать воздействие препарата на конкретного пациента нельзя. Доктора вынуждены наблюдать за действием лекарства около трех месяцев (минимальное время составляет около месяца). Отсутствие ожидаемого результата вынуждает изменить дозу лекарственных средств либо полностью сменить препарат.
Новым методом в ревматологии признается использование генной инженерии. Данная группа препаратов представляет генно-инженерные разработки, подавляющие атипичные реакции организма.
Надежду на выздоровление больных придают инъекции инфликсимаба. Ремикейд — единственный препарат, содержащий данное вещество. Инфликсимад — синтез человеческого и мышиного ДНК, позволяющий связаться с негативными факторами, нейтрализовать иммунные ответы, погасить атипичные реакции. Конечный результат — устранение ревматоидного артрита. Явные преимущества препарата Ремикейд:
- быстрый эффект (наступают явные улучшения через пару дней);
- высокая результативность (погашение механизма развития недуга);
- длительность позитивных результатов (на несколько лет пациенты забывают о неприятном диагнозе);
- эффективность даже при запущенных ситуациях.
Недостатки применения инфликсимаба в комплексном лечении ревматоидного артрита:
- Необходимость нахождения под капельницами (лекарство вводится курсом).
- Разнообразие побочных действий (вероятность возникновения тошноты, болей головы, нарушений деятельности сердца, аллергических проявлений, иных негативных реакций).
- Крайне высокая цена (за 100 миллиграмм препарата пациентам придется заплатить около 400 долларов).
Отсутствие денежных средств для излечения — не повод грустить. Проводя эксперименты, медицинские сотрудники предлагают пациентам бесплатно излечиться. Существуют возможности попадания в экспериментальные группы, принятия участия в тестировании новых лекарств. Важно следить за новостями, активно изучать современные форумы, подавать заявки для пробных исследований.
Биологические лекарственные средства — еще одна новинка в сфере борьбы с недугом. Основное действие лекарства обусловлено установлением специфических связей с молекулами белка, подавляющих атипичные реакции организма. Клинические рекомендации по ревматоидному артриту выдвигают предложение использовать новые биологические препараты для излечения болезни. Среди данной группы лекарственных средств выделяются:
- Хумира включает активный ингредиент адалимумаб, останавливающий фактор некроза опухоли. Взрослым пациентам препарат вкалывают в сферу живота, бедра;
- Кинерет (анакинра) используется подкожно, осуществляя блокировку интерлейкин-1 –белка;
- Этанерцепт стимулирует воспроизведение лейкоцитов. Лекарство колют подкожно взрослым, несовершеннолетним, пожилым пациентам.
Использование сразу нескольких биологических лекарств — большая ошибка. Недопустимо считать препараты безвредными, смешивать разные виды, назначать самостоятельное лечение. Лечитесь только под контролем медицинских сотрудников!
Ревматоидный артрит — крайне сложный недуг, требующий тщательного лечения. Окончательное исцеление невозможно, но современные клинические рекомендации позволяют потушить проявления заболевания, минимизировать негативные последствия, позволить пациентам радоваться жизни.
Источник
Ревматоидный артрит – тяжелое аутоиммунное заболевание суставов. Клинические рекомендации по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике.
Ревматоидный артрит – ревматическое аутоиммунное заболевание, предпосылки которого остаются неизвестными современной медицине.
Патология проявляется хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов.
Все это зачастую становится причиной ранней инвалидности и сокращения продолжительности жизни больных.
Диагнозы РА по классификации МКБ-10:
M05 Серопозитивный ревматоидный артрит
M06 Другие ревматоидные артриты
Рассмотрим, что такое ревматоидный артрит, клинические рекомендации по его диагностике и лечению.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Ревматоидный артрит: клинические рекомендации
Клинические рекомендации по ревматоидному артриту были приняты Российской Ассоциацией ревматологов в 2018 году. Они будут действительны еще в течение 4 лет.
Разработана следующая клиническая классификация РА:
- Ревматоидный артрит серопозитивный.
- Ревматоидный артрит серонегативный.
- Ревматоидный артрит вероятный.
- Особые клинические формы ревматоидного артрита:
- Синдром Фелти;
- Болезнь Стилла взрослых.
Серопозитивность и серонегативность ревматоидного артрита зависит от обнаружения ревматоидного фактора и/или антитела циклическим цитруллинированным белкам (АЦБ), для выявления которых применяются стандартизированные лабораторные методики.
✔ Классификационные критерии ревматоидного артрита, таблица в Системе Консилиум.
Скачать таблицу
Диагностика по клинрекомендациям
Манифестация заболевания вариативна. Чаще всего оно начинается с полиартрита, в более редких случаях признаки артрита могут быть умеренными, однако преобладают следующие симптомы:
- боли и скованность в суставах,
- ухудшение общего состояния;
- слабость, утомляемость;
- потеря веса;
- повышение температуры до субфебрильных значений;
- увеличение лимфатических узлов.
Все это может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Согласно клиническим рекомендациям по ревматоидному артриту 2017 и 2018 годов, всем больным с этим заболеванием или подозрением на него показан общетерапевтический осмотр, позволяющий выявить патологические состояния:
- кожи;
- ЖКТ;
- мышечного корсета;
- бронхолегочной системы;
- сердечно-сосудистой системы;
- мочевыделительной системы;
- эндокринной системы.
Оценка внешнего вида больного позволяет выявить:
- Дефицит массы тела.
- Гипергидроз.
- Генерализованную амиотрофию.
- Воспаление слизистой оболочки глаз.
- Лимфаденит, лимфаденопатию.
- Патологии кожи — ревматоидные узелки, утолщение, гипотрофию.
- Дигитальный артериит, иногда с развитием гангрены пальцев.
- Микроинфаркты в области ложа ногтей.
Ревматоидный артрит характеризуется симметричным множественным поражением мелких суставов стоп и кистей.
При остром начале и активном воспалении околосуставной остеопороз и единичные кисты выявляются в течение месяца с начала патологического процесса, в то время как множественные кисты, сужение суставных щелей и единичные эрозии выявляются лишь через 3-6 месяцев от начала заболевания, особенно при отсутствии терапевтических мероприятий.
Оценка активности ревматоидного артрита, скачайте методы определения в Системе Консилиум.
Лечение
Лечение РА направлено на достижение стойкой ремиссии снижение активности заболевания. Это позволяет стабилизировать функциональные возможности больного, сохранить качество его жизни и трудоспособность.
На сегодняшний день стратегия лечения ревматоидного артрита основана на принципах «Лечения до достижения цели».
Это предполагает:
- активное использование противовоспалительных препаратов с момента диагностирования;
- частый и объективный контроль состояния больного;
- коррекцию схемы терапии ожидаемого ответа вплоть до достижения целей лечения;
- постоянное динамическое наблюдение.
Лечение пациентов с РА проводит врач-ревматолог или врач-терапевт (в порядке исключения). Основа терапии – использование противовоспалительных средств.
Использование противоревматических препаратов связано с частым развитием нежелательных побочных эффектов, ухудшающих течение болезни, а потому требующих скорейшего выявления и корректировки.
Медикаментозная терапия предполагает использование следующих препаратов:
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
- глюкокортикоиды (ГК);
- базисные противовоспалительные препараты (БПВП).
Прием БПВП пациентами с РА, имеющими онкологические патологии и проходящими курс химио- или радиотерапии, крайне нежелателен.
Исключение составляют препараты на основе гидроксихлорохина и сульфасалазина. Лечение таких больных проводится при консультативной поддержке врача-онколога.
☆ Памятка пациентам: артрит ревматоидный, в Системе Консилиум
Не рекомендован прием базисных противовоспалительных средств больными с РА, ранее перенесшими немеланомный рак кожи или имеющими солидные опухоли в анамнезе. Генно-инженерные биологические препараты в этом случае должны применяться с большой осторожностью.
Нежелателен также прием гидроксихлорохина, сульфасалазина, ритуксимаба, ингибиторов ФНО-а у пациентов с ревматоидным артритом, имеющих в анамнезе лимфопролиферативные заболевания – хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз, внекостномозговые опухоли и др. Другие БПВП и генно-инженерные биопрепараты таким больным назначаются с осторожностью.
Побочные эффекты лечения генно-инженерными биологическими препаратами
Терапия ГИБП является достаточно безопасным методом лечения, хотя в ряде случаев возможны различные нежелательные (вплоть до тяжелых) реакции, требующие тщательного наблюдения – системные иммунные реакции, реакции гиперчувствительности (включая анафилаксии), тяжелые инфекции (включая скрытую туберкулезную инфекцию), а также местные реакции при подкожном введении препарата.
☆ Стандарт первичной медико-санитарной помощи при ревматоидном артрите. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания в Системе Консилиум.
Скачать таблицу
Тактика лечения после достижения ремиссии
Постепенное тщательно контролируемое снижение дозы или отмена ГИБП возможны в случае достижения стойкой ремиссии после отмены глюкокортикоидов или продолжении их приема в дозе менее 5 мг в сутки.
Отмена генно-инженерных препаратов более вероятна у больных с ранним РФ/АЦЦП негативным вариантом ревматоидного артрита.
Согласно клиническим рекомендациям по ревматоидному артриту 2018 года, поддержание ремиссии после отмены ГИБП требует проведения терапии метотрексатом (в том числе подкожной формы данного препарата).
В некоторых случаях на фоне отмена или уменьшения дозировки генно-инженерных биопрепаратов у больного развивается обострение, что требует немедленного повторного назначения тех же или других ГИБП.
Как правило, эта мера приводит к быстрому подавлению активности воспаления у большинства пациентов.
Обострение на фоне отмены ГИБП или снижения их дозы чаще всего развивается при развернутом РФ/АЦЦП позитивном варианте ревматоидного артрита.
Лечащий врач должен рассмотреть возможность уменьшения дозы или отмены стандартных базисных противовоспалительных средств при достижении длительной стойкой ремиссии после завершения лечения генно-инженерными препаратами.
У больных с развернутой формой заболевания отмена базисных препаратов обычно провоцирует обострение, а потому не рекомендуется.
Хирургическое лечение
Хирургические лечение ревматоидного артрита проводится в травматолого-ортопедическом стационаре.
Показания к нему:
- Синовит, устойчивый к медикаментозному лечению.
- Деформации суставов, нарушение их функций.
- Хронический болевой синдром.
Разновидности хирургического лечения:
- артроскопическая и открытая синовэктомия;
- дебридмент;
- остеотомия;
- остеопластика;
- эндопротезирование суставов.
Оперативное вмешательство приводит к улучшению функциональных способностей больного в среднесрочной перспективе.
В периоперационном периоде пациентам с ревматоидным артритом показано лечение цитостатиками, в частности, метотрексатом.
Его отмена может спровоцировать обострение РА в послеоперационном периоде и значительно ухудшить итоги проведенного вмешательства. Противопоказанием к применению метотрексата является лишь наличие тяжелых почечных патологий у больного.
Перед операцией лечение генно-инженерными биопрепаратами прерывается на время, зависящее от их фармакокинетических свойств.
Срок прекращения лечения зависитот:
- периода полувыведения препаратов – в 3–5 раз больше периода их полужизни;
- индивидуальных особенностей пациента;
- характера предстоящей операции.
Терапия возобновляется, если отсутствуют сведения о наличии инфекции, а операционная раневая поверхность заживает и находится в удовлетворительном состоянии.
Гормональная терапия продолжается в послеоперационном периоде в прежней дозировке. В день операции больному с ревматоидным артритом показано назначение заместительной терапии (в/в вливания гидрокортизона 25–100 мг или 6-МПРЕД – 5–30 мг в зависимости от тяжести вмешательства).
✔ Диспансерное наблюдение пациентов с ревматоидным артритом, скачайте алгоритм в Системе Консилиум.
Реабилитация
ЛФК назначается больному сначала под руководством инструктора, затем он может заниматься ей дома с профессиональной поддержкой.
Пациенту РА с момента установления диагноза показаны умеренные силовые нагрузки, а также комплексы упражнений для повышения ловкости и развития моторики кистей.
Динамические, силовые и аэробные нагрузки с учетом потребностей и возможностей пациента развивают мышечную силу, аэробные возможности, способствуют улучшению настроения, психологического состоянияв целом, а также общего физического статуса без усиления активности заболевания и деструкции суставов в краткосрочной перспективе.
При ограничении функций суставов больным показана эрготерапия, дополняющая лечение медикаментами. Он способствует повышению функционального и психологического статусов, повышает «самоэффективность» и уровень бытовой активности, адаптацию в социальной и профессиональной сфере.
Пациентам с деформацией суставов стоп показано ношение ортопедической обуви и стелек. Для снятия боли, повышения функционального статуса и «самоэффективности» больным с ревматоидным артритом рекомендовано бальнеологической лечение.
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации РА, в Системе Консилиум.
Профилактика
Всем больным РА показаны:
- Регулярные физические нагрузки.
- Отказ от вредных привычек.
- Регулярный контроль веса.
- Тщательная гигиена полости рта.
- Устранение факторов, способных вызвать обострение процесса (стрессы, инфекции и др.).
Первичной профилактики ревматоидного артрита не существует. Табакокурение, избыточная масса тела и пародонтит относятся к факторам риска развития и прогрессирования заболевания, снижения эффективности медикаментозного лечения и увеличения смертности, в том числе вызванной болезнями сердца и сосудов.
Регулярные занятия лечебной физкультурой улучшают функциональный статус и способствует сохранению способности пациентов трудиться.
Пациенты с ревматоидным артритом находятся на постоянном диспансерном учете врача-ревматолога, который осуществляет мониторинг активности заболевания, эффективности и переносимости лечения, оценивает прогрессирование деструкции суставов и при необходимости корректирует терапевтическую схему.
Оценка эффективности лечения с использованием стандартизированных индексов проводится до достижения ремиссии – не реже раза в три месяца, а при достижении стойкой ремиссии – раз в полгода.
Смотреть список литературы
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
