Рентгенологические признаки артритов и артрозов

Синовиальная оболочка периферических суставов является органом-мишенью, где при РА разворачивается хроническое аутоиммунное воспаление, приводящее в дальнейшем к характерному для РА множественному и симметричному поражению суставов. Симметричность изменений в суставах кистей и стоп является отличительной особенностью РА. Типичные признаки РА – симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов, суставов запястий, проксимальных межфаланговых суставов кистей. Первые рентгенологические симптомы артрита, в т. ч. и появление первых эрозий, могут обнаруживаться во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах, 3-х проксимальных межфаланговых суставах кистей, суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюсне-фаланговых суставах. При более выраженных стадиях РА изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп. РА никогда не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, проксимальных межфаланговых суставов стоп.

Наиболее часто в повседневной практике применяется рентгенологическая классификация, основанная на делении РА на модифицированные стадии по Штейнброкеру с использованием обзорных рентгенограмм кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции.

Выделяются 4 рентгенологические стадии РА, отражающие прогрессирование симптомов артрита в суставах кистей и дистальных отделов стоп.

К 1-й стадии (ранним рентгенологическим изменениям) РА относятся периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани и сужение отдельных суставных щелей в типичных для начального РА суставах. Рентгенологические симптомы 1-й стадии неспецифичны для РА и могут быть обнаружены при других ревматических заболеваниях, что требует обязательного учета клинико-лабораторных показателей заболевания.

Стадия 2 характеризуется нарастанием околосуставного остеопороза, появлением множественных кистовидных просветлений костной ткани в эпифизах коротких трубчатых костей и костях запястий в сочетании с множественными сужениями суставных щелей, эрозивными изменениями в суставах и небольшими краевыми деформациями костей. Эта стадия подразделяется на неэрозивную и эрозивную формы в зависимости от отсутствия или наличия деструктивных изменений в суставах. Как правило, первые эрозии появляются во 2–3-х пястно-фаланговых, 5-х плюсне-фаланговых суставах, костях запястий, в области шиловидного отростка локтевой кости. Отличительная особенность 2-й стадии РА – отсутствие умеренных или выраженных деформационных изменений, подвывихов, вывихов и костных анкилозов суставов.

Стадия 3 характеризуется нарастанием рентгенологических симптомов, выявляемых при 2-й стадии. Деструктивные изменения выраженные, определяются во многих суставах кистей и дистальных отделов стоп. Преобладают в типичных для РА суставах. Отличительная особенность 3-й стадии – умеренные и выраженные деформации эпифизов костей, подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах.

4-я стадия характеризуется симптомами 3-й стадии и появлением костных анкилозов суставов. Для РА типичны анкилозы в суставах запястий (межзапястных, 2–5-х запястно-пястных суставах). Крайне редко выявляются анкилозы в проксимальных межфаланговых суставах кистей и лучезапястных суставах. Выраженные деструктивные изменения в костях запястий могут приводить к коллапсу запястий, который характеризуется снижением высоты запястий, выраженными деформациями, уменьшением размеров или остеолизом костей запястий. Остеолитические изменения могут выявляться в пястно-фаланговых и, реже, плюсне-фаланговых суставах. Рентгенологические стадии РА представлены на рисунках 1–11.

Некоторое время назад это заболевание называлось деформирующим остеоартрозом, затем оно стало называться остеоартрозом, потом остеоартритом. Сейчас грамотным определением болезни считается остеоартроз. Слово «деформирующий» определяло главное внешнее проявление болезни. Нередко слыша определение «деформирующий», пациент уже в начале своего заболевания боялся столь неблагоприятного прогноза, хотя никакой деформации еще не было и, возможно, появления ее следовало ожидать очень нескоро.

Остеоартроз является наиболее распространённым заболеванием суставов. Среди всех пациентов с заболеваниями суставов более двух трети составляют именно больные деформирующим остеоартрозом.

Если в середине двадцатого века остеоартроз рассматривался как достаточно локальный суставной процесс с преимущественным поражением хряща, то в настоящее время определение формулируется более широко, отражая характерную более значительную патологию.

По определению Workshop consensus (1995), остеоартрическая болезнь характеризуется болями в суставах и их чувствительностью при пальпации, ограничением подвижности и крепитацией при пассивных движениях, изредка выпотом и различной степенью воспаления, не сопровождаемого системными эффектами.

Следовательно, в настоящее время остеоартроз понимается как клинически очевидная манифестная болезнь, а не только и не сколько рентгенологическая находка в суставе.

Более того, сустав рассматривается как орган, реагирующий на патологический процесс всеми своими структурами, в том числе окружающими сустав, хотя преимущественное поражение хряща – безусловно, главная патология болезни. Например, R.Apsden (2008 г.) определяет остеоартрит, как системную, метаболическую болезнь.

Различают две основные формы остеоартроза:
•первичный, или идиопатический остеоартроз, этиология которого неизвестна
•вторичный, возникновение которого обусловлено нарушениями в суставе, вызванными воздействием известных этиологических факторов (воспалительных заболеваний, травм, врожденных или приобретенных анатомических деформаций, метаболических нарушений и др.)

ПАТОГЕНЕЗ Суставной хрящ является амортизатором, который деформируется во время физической нагрузки и смягчает трение суставных поверхностей костей. Хрящ состоит из хондроцитов и матрикса, основными компонентами которого являются коллаген II типа и протеогликан (агрекан). В матриксе содержатся ферменты металлопротеиназы (стромелизин, коллагеназа, гелатиназа), которые продуцируются хондроцитами в неактивной форме. Металлопротеиназы способны разрушать все компоненты внеклеточного матрикса. Активатором металлопротеиназ считают плазминоген, образующийся под влиянием тканевого активатора плазминогена, который синтезируется хондроцитами или клетками синовиальной жидкости. Хондроциты выделяют также ингибиторы металлопротеиназ и тканевого активатора плазминогена, которые препятствуют активации ферментов и их разрушительному действию на ткань хряща. Важную роль в обмене ткани хряща играют цитокины. Так, интерлейкин 1, образующийся в моноцитах и хондроцитах, стимулирует секрецию латентных металлопротеиназ и тканевого активатора плазминогена, в то время как полипептидные медиаторы (инсулиноподобный фактор роста и трансформирующий фактор роста b) стимулируют биосинтез протеогликанов. Полагают, что причиной остеоартроза является нарушение баланса между указанными факторами, которое приводит к повышенному разрушению матрикса или снижению его восстановления (в связи с этим остеоартроз не совсем правильно считать “дегенеративным” заболеванием). Необходимо подчеркнуть, что механические факторы могут оказывать прямое действие на метаболизм хондроцитов, усиливая или угнетая синтез протеогликанов. Повреждению хряща способствует воспаление, по-видимому, за счет выброса цитокинов, в частности интерлейкина 1.

Состояние эндокринного статуса организма является важным фактором возможного развития остеоартроза. В настоящее время доказано, что гормональные влияния являются существенными регуляторами на этапах роста и развития хрящевой ткани, а хондроциты имеют специфические рецепторы к тироксину, инсулинам, глюкокортикоидам, соматотропину, эстрадиолу, тестостерону. В экспериментальных условиях показано, что дисбаланс гормонов в организме приводит к изменению метаболизма хрящевой ткани, в связи с чем нарушения в эндокринной системе могут рассматриваться как фактор риска остеоартроза.

Большое значение в развитии остеоартроза имеют иммунные нарушения. Разрушение протеогликанов хряща сопровождается развитием иммунных реакций клеточного и гуморального типа. Сенсибилизация продуктами распада Т- и В-лимфоцитов проявляется повышенной выработкой лимфокинов и образованием иммунных комплексов, а также, возможно, образованием аутоантител к хрящевой ткани, ткани синовиальной оболочки. Это приводит к прогрессивному фиброзу синовиальной оболочки, патологическому изменению синовиальной жидкости, нарушению питания хряща. Выработка неполноценной синовиальной жидкости поддерживает прогрессирование дегенеративных изменений в суставном хряще.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА остеоартроза:
•боли в пораженных суставах
•скованность в пораженном суставе после покоя, не превышающую, 30 мин
•разная степень нарушение подвижности сустава при выполнении отдельных движений
•ощущение нестабильности в пораженном суставе
•функциональные ограничения, вплоть до снижения трудоспособности в продвинутых случаях
•болевые точки вокруг сустава
•увеличение объема пораженного сустава
•крепитация при движении, а порой развития блокады сустава – тугоподвижность

!!! Боль и нарушения подвижности – главные признаки остеоартроза.

В течении деформирующего артроза различают 3 стадии:

•I стадия характеризуется утомляемостью конечности, умеренным ограничением движений в суставе, возможен небольшой хруст. В покое и небольшой нагрузке боли отсутствуют. Обычно боли возникают в начале ходьбы — «стартовые боли» или после продолжительной нагрузки. Рентгенологически выявляется сужение суставной щели (расстояние между суставными поверхностями бедренной и большой берцовой кости) за счет субхондрального склероза.

•II стадия характеризуется нарастанием ограничения движений, которые сопро-вождаются хрустом. Выражен болевой синдром, уменьшающийся только после продолжительного отдыха. Появляется деформация сустава, уменьшается масса мышц, ограничение нормальной подвижности в суставе, хромота. Рентгенологически выявляется сужение суставной щели в 2-3 раза в сравнении с нормой, выражен субхондральный склероз, остеофиты в местах наименьшей нагрузки.

•III стадия характеризуется почти полной потерей подвижности в суставе, сохраняются только пассивные качательные движения, выражено нарушение сгибательной подвижности. Боли сохраняются и в покое, не проходят после отдыха. Возможна нестабильность сустава. Рентгенологически — суставная щель почти полностью отсутствует. Суставная поверхность деформирована, выражены краевые разрастания. Выявляются множественные кисты в субхондральных зонах суставных поверхностей.

Этиология боли в суставе при остеоартрозе:
•повышение внутрикостного давления из-за венозного застоя (имеется нередкое сочетание остеоартроза и венозных нарушений — почти у 50% больных)
•периартикулярные поражения — растяжение капсулы, изменения со стороны сухожилий и связок,
•ущемление периоста из-за развития остеофитов со сдавливанием нервных окончаний в этой области
•миалгии
•имеет значение и центральный генез болей с развитием тревоги и депрессии, которые в свою очередь усугубляют болевой синдром

Критерии, по которым оценивают степень прогрессирования болезни:
•учащение болей
•появление болей по ночам
•усиление и удлинение утренней скованности
•нарушение функции — сгибания и разгибания в суставе
•пальпаторные боли вокруг сустава
•потепление кожных покровов над суставом
•развитие признаков деформации

Инструментальные методы позволяющие оценить степень изменения в суставных структурах:
•рентгенологическое исследование (наиболее полную информацию дают рентгенограммы, например, коленных суставов, если они сняты в положении больного стоя)
•ультразвуковое исследование суставов
•артроскопия — существенно расширяет диагностические возможности, она используется и с лечебной целью — с целью промывания полости коленного сустава, из которой удаляется хрящевой детрит, а также фрагменты поврежденных тканей
•магнитно-резонансная томография — метод исследования позволяющий увидеть глубину поражения костной структуры, определить, насколько разрушена ткань матрикса

Достоверный диагноз остеоартроза невозможен без рентгенографии (следует помнить, что хотя выраженность рентгенологических изменений не всегда соответствует тяжести заболевания).

Рентгенологические признаки остеоартроза:
•ассиметричное сужение межсуставной щели из-за исчезновения хряща; скорость сужения суставной щели при остеоартрозе составляет приблизительно 0,3 мм в год, поэтому важно оценивать этот показатель в динамике
•субхондральный остеосклероз и субхондральные кисты (последние возникают в результате переноса нагрузки с хряща на кость)
•краевые костные разрастания — остеофитоз
•для деформирующего остеоартроза нетипично выявление при рентгенологическом исследовании околосуставного остеопороза и эрозии суставных поверхностей (за исключение эрозивного варианта остеоартроза дистальных и проксимальных суставов)
•могут быть субхондральные округлые кистовидные просветления (в отличие от ревматоидного артрита — вокруг них ткань уплотнена и они имеют чёткие контуры); вскрытие кисты в полость сустава ведёт к частичному разрушению замыкательной костной пластинки

Рентгенологические стадии остеоартроза:
СТАДИЯ I. Суставная щель уменьшена менее, чем на 2/3. Незначительные краевые костные разрастания.
СТАДИЯ II. Суставная щель уменьшена более, чем на 2/3, остеофиты, субхондральный остеосклероз.
СТАДИЯ III. Суставная щель не просматривается. Кистовидная перестройка костной ткани, могут быть участки оссификации суставной капсулы.

ЛЕЧЕНИЕ (основные принципы)

Существующие методы лечения деформирующего остеоартроза можно разбить на 3 больших группы:

Немедикаментозное лечение.
•Суставная гимнастика, ЛФК, снижение массы тела при ожирении. Кратковременный отдых и дополнительная опора при ходьбе в случае коксартроза и гонартроза. Избегать переохлаждения.
•Физиотерапия: магнитотерапия; электро-, фонофорез гидрокортизона/бишофита; озокерит/парафин при отсутствии синовита.
Медикаментозное лечение.
•Базисная терапия.
•Нестероидные анальгетики.
•Лечение синовита.
Хирургическое лечение.

!!! Лечение больного с остеоартрозом должно быть комплексным.

Лечебная тактика:
•механическая разгрузка пораженных суставов
•уменьшение воспаления
•предотвращение прогрессирования заболевания

Режим. Механическая разгрузка сустава является определяющим фактором как в уменьшении болевого синдрома, так и в лечении остеоартроза в целом. Сюда входят рекомендации по исключению длительного пребывания в фиксированной позе, долгого стояния на ногах, длительной ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, переноса больших тяжестей, ведущих к механической перегрузке определенных зон суставов. В далеко зашедших стадиях заболевания пациенту полезно ходить с тростью, костылями. При выраженных болях в фазу обострения может быть назначен полупостельный режим.

!!! Больной должен быть информированным о болезни:
•знать основные ее признаки
•причины прогрессирования
•должен знать, что избыточная масса тела и особенно висцеральный тип ожирения – это отягощающий болезнь фактор и поэтому он должен стремиться не только к тому, чтобы масса тела не нарастала, но и, напротив, к ее снижению
•необходима информация о деликатности в обращении с суставами, предусматривающая:
— чередование нагрузок и разгрузок
— периодическое изменение положение тела
— нецелесообразность сидения на корточках и прямой нагрузки коленей и других суставов
— пользоваться тростью при необходимости
— осторожно сгибаться и разгибаться и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Назначая НПВП необходимо помнить, что лечение больного, как правило, в пожилом возрасте требует контроля за всеми системами, которые чаще и тяжелее страдают у пожилых людей или легко повреждаются в связи с возрастными особенностями их функционирования:
•контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта, особенно при предшествовавшей у больного патологии
•контроль за состоянием мочевыделительной системы
•контроль за системой кровообращения (особенно важен)
• контроль а свертывающей системы крови

Учитывая полиморбидность у пожилых пациентов с остеоартрозом всегда необходимо помнить о возможности НПВП взаимодействовать с принимаемыми препаратами других классов. Рекомендуется:
•тщательно собирать анамнез
•медленно подбирать дозы, начиная с половинной и постепенно повышая до эффективной
•использовать минимальную эффективную дозу
•прием НПВП после еды, запивая достаточным количеством жидкости
•избегать одновременного приема нескольких НПВП
•оценивать эффективность препарата через месяц и заменять другим при отсутствии эффекта
•больной не должен принимать лекарство, если не чувствует боли
•применять гастропротекторы (доказал свою эффективность блокатор протоновой помпы омепразол 20 мг однократно в сутки)

Описано при приеме НПВП развитие электролитных нарушений с задержкой жидкости и отеками, а также, хотя и крайне редко, нефротического синдрома и интерстициального нефрита.

При признаках манифестного остеоартроза необходим систематический прием так называемых болезньмодифицирующих препаратов, в значительной степени восполняющих недостаточную синтезирующую функцию хрящей – хондроитин сульфат, глюкозамин.

Хондроитин сульфат (структрум) следует принимать по 1000–1500 мг (по 2 капсулы 2 раза в день) после еды в течение 6 мес.

Сочетание хондроитин сульфата (500 мг) и глюкозамина гидрохлорида (500 мг) – препарат Артра — назначался по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца, а затем по 1 таблетке в день до 6 мес.

Новые препараты для лечения остеоартроза.

Диацереин (артрадарин) – ингибитор ИЛ-1 (возможность воздействовать на воспалительные компоненты развития остеоартроза). При его приеме уменьшаются боли в суставах, улучшается функция сустава уже через 2–4 недели от начала лечения. Эффект лечения сохранялся и после отмены препарата в течение 1–3 месяцев.

Лечение синовита

Синовит купируют, применяя:
•Покой для сустава.
•Нестероидный анальгетики.
•Внутрь сустава — артепарон или кортикостероиды.

Локальная стероидная терапия. При стойкой форме синовита не поддающейся медикаментозному лечению показано проведение пункции сустава, удаление синовиальной жидкости и внутрисуставное введение глюкокортикоидов предотвращающих воспаление хряща. Широко используются при этом гидрокортизон, кеналог и дипроспан. Эти препараты характеризуются выраженным и длительным по времени лечебным действием. Введение препаратов прекращающих воспаление — контрикала (трасилола) или гордокса — благотворно влияет на обменные процессы в хряще.

Лечебная физкультура

•Лечебная физкультура, укрепляя мышцы, предотвращает их атрофию и способствует облегчению боли. Целесообразны кинезотерапия, постизометрическая релаксация, массаж.
•Основные принципы лечебной физкультуры при деформирующем остеоартрозе: неинтенсивные движения, осторожно и постепенно. Движения через боль противопоказаны! При усилении боли в ходе занятия физические упражнения прекращают либо меняют.
•В момент обострения -необходима разгрузка поражённого сустава (полный покой): ходьба чередуется с отдыхом, при синовите дополнительно используется трость, нельзя длительно стоять и ходить.
•С целью разгрузки суставов рекомендуется плавание в бассейна. Допустима езда на велосипеде, бег желательно ограничить. Обувь должна быть с мягкой пружинящей подошвой (кроссовки).

Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано при:
•интенсивной боли — удаление свободных внутрисуставных мягкотканевых, хрящевых и костно-хрящевых тканей; резекция гипертрофированных ущемляющихся синовиальных складок и тел Гоффа; артролиз и частичная синовэктомия и др.
•стойкой утрате трудоспособности — стеотомия, эндопротезирование/артропластика, артродез

Дополнительно терапия остеоартроза может включать в себя: применение (при отсутствии противопоказаний) миорелаксантов — мидокалм, баклофен, сирдалуд, физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапию, локальную инъекционную терапию, ортезирование, психотерапию, местное применение мазевых и гелевых форм препаратов, содержащих НПВП, болезньмодифицирующие препараты, венотоники и др.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОАРТРОЗА

Необходимо обращать внимание факторы риска развития остеоартроза:
•ожирение
•женский пол
•возраст
•курение
•наличие перегрузок суставов — профессиональные, спортивные

Распознавание узелкового остеоартроза (узлов Гебердена) у родителей – «красный флаг» возможности развития ранней патологии у детей, поэтому в таких семьях необходимо помнить о необходимости контроля массы тела, физических перегрузок суставов, выборе профессии без перегрузок наиболее поражаемых в этих семьях коленных и кистевых суставов.

Важную роль в профилактике остеоатроза играет выявление и своевременная ортопедическая коррекция врожденных аномалий: вывиха бедра, варусной (О-образной) и вальгусной (Х-образной) установки голеней, плоскостопия и др.

В профессиональной деятельности необходимо исключить длительные статические и стереотипные механические перегрузки суставов.