Ревматоидный артрит болезнь стилла

Автор admin, 20 Апрель, 2014

Ревматоидный артрит — системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим симметричным поражением синовиальных суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и системным поражением внутренних органов.

Эпидемиология.

Распространенность составляет 0,6-1,5%. Женщины болеют чаще в 2-5 раз.

Этиология.

1.  Экзогенные: вирусы (парвовирус В19, ретровирусы, вирус Эпштейна-Барра), бактерии (микоплазма, микобактерии, кишечные бактерии), токсины, курение.
2. Эндогенные: коллаген типа II, стрессорные белки и др.
3. Неспецифические: травма, аллергены и др.
4. Генетические факторы: носители определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости HLA-DR1, HLA-DR4 и др.

Патогенез.

Нарушения супрессорных механизмов приводят к изменениям толерантности Т- и В-лимфоцитов к аутоантигенам. Снижается функциональная активность регуляторных Т-клеток – CD4+ и CD25+. Развивающееся аутоиммунное воспаление более всего поражает ткани суставов и приводит к деструкции хряща и субхондральной кости с пролиферацией синовиоцитов и неоангиогенезом. Наибольшее участие в воспалении принимают такие цитокины, как ФНО-ɑ, ИЛ-6, ИЛ-1, γ-интерферон, простагландины.

Классификация.

Основные формы: преимущественно суставная; суставно-висцеральная форма — с поражением РЭС, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы.
Клинико-иммунологическая характеристика: серопозитивный, серонегативный РА; особые клинические формы: синдром Фелти, болезнь Стилла взрослых; вероятный ревматоидный артрит.
Течение: быстро прогрессирующий, медленно прогрессирующий РА.

Степень активности.

0-ремиссия. Скованности, гипертермии, припухлости суставов нет, СОЭ не более 12 мм/ч, С-протеин не определяется.
1-я степень активности – скованность суставов проходит через 30 минут после вставания с постели, гипертермия, экссудативные изменения незначительны, СОЭ до 20 мм/ч, С-протеин-+.
2-я степень активность – скованность суставов проходит к 12 часам, местная гипертермия и экссудативные изменения выражены умеренно, СОЭ до 40 мм/ч, С-протеин ++.
3-я степень активности – скованность выражена в течение всего дня, сочетается с местной гипертермией, экссудативными изменениями в суставах, СОЭ выше 40 мм/ч, С-протеин +++ и более.

По степени тяжести ревматоидный артрит подразделяют на:

«Легкий» -Артралгии

• Припухлость/болезненность 3-5 суставов
• Внесуставные проявления отсутствуют
• РФ отсутствует или выявляется в низких титрах
• СОЭ и / или СРБ в пределах нормы или умеренно изменены
• Отсутствие патологических изменений при рентгенологическом исследовании

«Умеренно тяжелый» — Артрит 6-20 суставов

• Отсутствие внесуставных проявлений (в большинстве случаев)
• РФ выявляется в высоких титрах
• СОЭ и /или СРБ стойко изменены
• При рентгенологическом исследовании остеопения, умеренное сужение межсуставных щелей, небольшие единичные эрозии

«Тяжелый» — Артрит более 20 суставов

• Быстрое развитие нарушений функции суставов
• Стойкое значительное увеличение СОЭ и СРБ
• Анемия, связанная с хроническим воспалением
• Гипоальбуминемия
• РФ выявляется в высоких титрах
• При рентгенологическом исследовании быстрое появление новых эрозий
• Экстраартикулярные проявления присутствуют

Рентгенологические признаки

В первой стадии отмечается только околосуставной остеопороз,
Во второй — сужение суставной щели и единичные эрозии.
Третья стадия характеризуется выраженным сужением суставной щели, множественными эрозии и подвывихи.
В четвертой стадии определяется костный анкилоз, суставная щель не определяется.

Функциональная недостаточность

1-я степень — трудоспособность сохранена; 2-я степень — профессиональная трудоспособность утрачена, но сохранена возможность самообслуживания; 3-я степень – утрачена способность к самообслуживанию.

Варианты начала заболевания

Постепенное нарастание боли и скованности (в течение месяца) в мелких периферических суставах (лучезапястных, проксимальных межфа-ланговых, пястно-фаланговых, голеностопных и плюснефаланговых) – примерно в половину случаев.

Моноартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристал-лический артрит, который сочетается с теносиновитом, бурситом и подкожными (ревматоидными) узелками.

«Палиндромный» ревматизм, характеризующийся множественными рецидивирующими атаками острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже коленных и локтевых суставов. Атаки длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.

Рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов, проявляющийся синдромом запястного канала.

Острый полиартрит с множественным поражением мелких и крупных суставов, с выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности у лиц пожилого возраста.

Генерализованная полиартралгия или симптомокомплекс, напоминающий ревматическую полимиалгию (обычно в пожилом возрасте).

Особые формы РА

Синдром Фелти. РА в сочетании с лимфааденопатией, спленомегалией, гиперспле-низмом (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). РА с псевдосептическим синдромом. Высокая лихорадка гектического типа с ознобами, проливными потами, гепато – и спленомегалией, лимфааденопатией, анемией, геморрагическим синдромом, кожными сыпями. Артриты с поражением запястных, плечевых, тазобедренных суставов. Висцериты: кардит, гломерулонефрит, полисерозит и др. Часто положительный LE-феномен. Выявляются ревматоидным фактор, антитела к ДНК.
Юношеский РА:
— полиартикулярный – чаще поражаются коленные, голеностопные, лучезапястный, тазобедренные суставы, шейный отдел позвоночника, височно-челюстные, крестцово-подвздошные сочленения. Локальные нарушения роста (микрогнатия, брахидактилия и др.). Гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, иногда амилоидоз. Ревматоидный фактор выявляется в 10-20% случаев;.

— олигоартикулярный, с поражением менее четырех суставов, как правило, крупных, симметричных. Возможны висцериты, передний увеит. Лабораторные показатели меняются мало. РФ, как правило, отсутствует;

— синдром Стилла – высокая лихорадка, пятнисто-папулезная сыпь на туловище и проксимальных отделах конечностей при повышении температуры тела, генерализованная лимфааденопатия, гепатомегалия, перикардит, гломерулонефрит, артралгии, затем полиартрит (через несколько недель или месяцев). Высокий лейкоцитоз, высокая СОЭ. Ревматоидный фактор, как правило, отсутствует.

Синдром Стилла у взрослых (16-35 лет):

• пусковой механизм – носоглоточная инфекция;
• лихорадка ремиттирующего типа, не уступающая антибиотикам, НПВП и даже малым дозам ГЛ; макуло-папулезная сыпь;
• артралгии, миалгии;
• артриты лучезапястных, запястных, предплюсневых, плечевых, тазобедренных суставов; поражение шейного отдела позвоночника;
• лимфаденопатия, спленомегалия;
• висцериты (редко);
• повышение СОЭ, острофазовых показателей; РФ, АНФ отсутствуют.

Внесуставные проявления

Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца.
Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).
Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи, васкулит (дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области нотевого ложа).
Нервная система. Компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит.
Глаза. Сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
Почки. Амилоидоз, васкулит, нефрит.
Кровь. Анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Диагностические критерии РА. Американская ревматологическая ассоциация, 1987

1. утренняя скованность не менее 1 часа
2. артрит 3х или более суставов
3. артрит суставов кисти
4. симметричный артрит
5. ревматоидные узелки
6. ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше): на ранних стадиях заболевания (до 6-ти месяцев ) определяется только в синовиальной жидкости; через 6 месяцев — в крови.
7. рентгенологические изменения

Лабораторная и инструментальная диагностика

• Лейкоцитоз, тромбоцитоз
• Увеличение СОЭ, СРБ
• Гипоальбуминемия
• Увеличение уровня РФ, анти-ЦЦП антител, антинуклеарных антител (при тяжелом течении), Ig G, M, A (изменения неспецифичны)
• Определение антигена гистосовместимости HLA-DR4 (прогнозирование тяжелого течения РА с быстрым развитием эрозивных изменений в суставах)
• МРТ суставов – раннее выявление синовита, эрозий, остеонекроза
• УЗИ суставов – ранняя диагностика эрозий.

Лечение РА

Цели терапии:

• уменьшение симптомов (недомогание боли, отек и скованность суставов);
• предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов;
• сохранение качества жизни;
• достижение клинической ремиссии;
• увеличение продолжительности жизни.

Фармакологические методы лечения

1. Симптоматическая терапия.
2. НПВП
3. Глюкокортикостероиды
4. Локальная (внутрисуставная) терапия глюкокортикостероидами.
5. Базисная противовоспалительная терапия.

Нестероидные противовоспалительные средства:

Неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ):

• Диклофенак 50 мг 2–3 р/сут
• Ибупрофен 0,8 г 3–4 р/сут
• Напроксен 500–750 мг 2 р/сут
• Кетопрофен 50 мг 2–3 р/сут
• Индометацин 25–50 мг 3 р/сут
• Пироксикам 10–20 мг 2 р/сут

Селективные ингибиторы ЦОГ-2:

• Мелоксикам 7,5–15 мг/сут
• Нимесулид 0,1–0,2 г 2 р/сут
• Целекоксиб 0,1 г 2 р/сут.

Лечение глюкокортикостероидами

Низкие дозы ГК (<10 мг/сут). Терапия низкими дозами ГК подавляет прогрессирование деструкции суставов (особенно при раннем РА).
— Показаны для снижения активности РА, пока не начнут действовать базисные препараты;
— Снижение активности РА на короткий срок.
— При неэффективности НПВП и БП.
— Показаны при противопоказаниях к НПВП или при побочных эффектах на фоне лечения НПВП.

Пульс-терапия ГК. Пульс-терапия позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но кратковременного (на 3-12 нед) подавления активности воспаления даже у больных, резистентных к предшествующей терапии. Показанием для пульс-терапии является ревматоидный васкулит.

Локальная (внутрисуставная) терапия ГК. Применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов. Имеет вспомогательное значение. Не рекомендуется проведение повторных инъекций ГК в один и тот же сустав чаще, чем 1 раз в 3 мес.

Базисные препараты

Базисные средства являются препаратами, которые оказывают влияние на основные механизмы патогенеза РА, способны существенно повлиять на его течение и замедлить прогрессирование.

Особенности БП:

• медленное развитие лечебного действия и медленное достижение терапевтического эффекта (обычно через 2-4 месяца после начала лечения);
• выраженное подавление иммунных, лабораторных, клинических проявлений болезни);
• замедление темпов суставной деструкции;
• близкая эффективность всех базисных средств (особенно на ранней стадии заболевания), которая снижается по мере прогрессирования болезни, когда на первый план выступает индивидуальный подбор препарата и его дозы;
• все базисные средства достаточно часто вызывают побочные реакции, которые заставляют прекращать лечение и назначать другой препарат.

Базисные препараты

1. Препараты золота.
2. Иммунодепрессанты.
3. D-пеницилламин.
4. Сульфаниламидные препараты (сульфасалазин).
5. 4-Аминохинолиновые соединения.
6. Моноклональные антитела к цитокинам и лимфоцитарным антигенам.
7. Энцефабол
8. Метациклин

Базисная терапия

• Метотрексат в дозе 7,5–15 мг в неделю + фолиевая кислота 1 мг/сут . Срок наступления эффекта 1–2 мес.
• Гидроксихлорохин (200 мг 2 р/сут или 6 мг/кг/сут). Срок наступления эффекта 2–6 мес.
• Сульфасалазин. Стартовая доза 0,5 г/сут с постепенным увеличением дозы до 2–3 г/сут в 2 приёма после еды.
• Лефлуномид в дозе 10–20 мг/сут. Эффект развивается через 4–12 нед.
• Соли золота (например, натрия ауротиомалат) пробная доза 10 мг в/м, затем 25 мг в неделю, затем 50 мг в неделю. По мере достижения суммарной дозы 1000 мг постепенно переходят на поддерживающий режим 50 мг 1 раз в 2–4 нед. Эффект развивается через 3–6 мес.
• Азатиоприн применяют в дозе 50–150 мг/сут. Эффект развивается через 2–3 мес.
• Комбинированная терапия. Наиболее хорошо изучена комбинация метотрексата, сульфасалазина и гидроксихлорохина. Признаны успешными комбинации метотрексата с лефлюномидом, метотрексата с инфликсимабом.

Лечебная физкультура
Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида)
Санаторно-курортное лечение в периоде ремиссии или при незначительной активности;
Лазерное облучение пораженных суставов при незначительной или умеренной активности.
Применение ортезов – приспособлений из термопластика, надеваемые на время сна и удерживающие сустав в правильном положении.
Протезирование коленных и тазобедренных суставов, хирургическое лечение деформаций кистей и стоп.

Автор статьи: Тисарева Юлия

Болезнь Стилла взрослых – это мультисистемное воспалительное заболевание неизвестной природы, ведущими симптомами которого являются поражение суставов, лихорадка, кожная сыпь и нейтрофильный лейкоцитоз при отсутствии ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду в сыворотке крови и синовиальной жидкости. Помимо описанных проявлений болезни могут развиваться лимфаденопатия, серозиты, поражение органов ретикулоэндотелиальной системы. Стоит отметить, что заболевание не имеет патогномоничных симптомов или специфических изменений при лабораторном и инструментальном обследовании, поэтому болезнь Стилла является диагнозом исключения [1].

Первое упоминание о симптомокомплексе, включающем лихорадку, сыпь и артралгии, появилось в журнале Lancet в 1896 г. [2]. Тогда он был расценен как проявление ревматоидного артрита у взрослого человека. В 1897 г. английский педиатр Джордж Стилл выпустил монографию под названием «Одна из форм поражения суставов у детей», где описал 12 случаев с подобной клинической картиной среди 22 детей с ювенильным ревматоидным артритом. Впоследствии этот симптомокомплекс был назван в честь него «болезнью Стилла» [3]. В дальнейшем подобные случаи, описанные у взрослых, относили к лихорадке неясного генеза. В 1966 г. Эрик Байвотерс впервые использовал термин «болезнь Стилла взрослых» в выступлении на Геберденовских чтениях, отметив, что признаки болезни Стилла у взрослых он считает самостоятельной нозологией, а в 1971 г. Э. Байвотерсом были опубликованы многочисленные наблюдения этого заболевания у взрослых [4].

Болезнь Стилла взрослых – это относительно редкое заболевание. Частота заболеваемости, по различным данным, составляет около 0,16–1,5 случаев на 100 тыс. населения. Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой. Болезнь Стилла взрослых поражает лиц любого возраста, однако пик заболеваемости приходится на молодой (15–25 лет) и средний (35–46 лет) возраст [5].
В настоящее время этиология болезни Стилла неизвестна. Существует несколько теорий появления заболевания. Инфекционная теория подразумевает возникновение болезни Стилла как реактивного синдрома в ответ на инфицирование либо бактериальными микроорганизмами (Yersinia enterocolitica, Mycoplasma pneumonia), либо вирусами (вирус краснухи, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус парагриппа). Генетическая теория предполагает связь заболевания с изменениями в структуре главного комплекса гистосовместимости. К сожалению, в настоящее время не получено данных, подтверждающих какую-либо из этих версий.
В основе патогенеза болезни Стилла взрослых лежит преобладание ответа Т-хелперов 1-го типа (Th-1) над ответом Т-хелперов 2-го типа (Th-2). Тh-1 в свою очередь приводят к синтезу провоспалительных цитокинов, в частности фактора некроза опухоли-альфа (ФНО–), который стимулирует выработку интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6). ИЛ-1 действует на центры терморегуляции в гипоталамусе, приводя к перестройке терморегуляции и повышению температуры тела. Также ИЛ-1 способствует активации кроветворения, продукции белков острой фазы воспаления в печени и пролиферации эндотелия. Выработка ИЛ-6 усиливается под влиянием ИЛ-1. ИЛ-6 вызывает схожие с ИЛ–1 эффекты. Кроме того, ИЛ-6 приводит к активации остеокластов.
Основу клинической картины болезни Стилла представляет собой триада симптомов в виде ежедневной лихорадки, артралгий или артритов и характерной сыпи Стилла. Также симптомами данного заболевания могут быть боль в горле, лимфаденопатия, спленомегалия, серозиты, абдоминальная боль. Стоит отметить, что при всем многообразии клинических проявлений при болезни Стилла не существует определенной модели появления симптомов [6].
Нами представлен достаточно редкий клинический случай, ярко демонстрирующий широкий дифференциально-диагностический поиск, необходимый при постановке диагноза «болезнь Стилла взрослых».

Клинический случай
Пациентка К., 53 лет, поступила в терапевтическое отделение клиники факультетской терапии им. В.Н. Виноградова в январе 2014 г. с жалобами на ежедневное повышение температуры тела до 40°С, как правило, в вечернее время (температура снижалась после приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), что сопровождалось обильным потоотделением); зудящие высыпания на всей поверхности туловища, рук и ног, на лице с максимумом выраженности в вечернее время на высоте лихорадки, проходящие самостоятельно в утренние часы; боль в плечевых, проксимальных межфаланговых суставах, обоих лучезапястных суставах.
Из анамнеза известно (рис. 1), что пациентка с 17 лет страдала язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с обострениями около 2–3 раз в год. Впервые эпизод лихорадки отмечался в феврале 2012 г., когда пациентка находилась на лечении по поводу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Во время пребывания в стационаре она отметила внезапное появление боли и припухания в левой половине шеи, повышение температуры тела до 39°С. Консультирована оториноларингологом: состояние было расценено как острый фарингит, шейный лимфаденит. Больной проводилась терапия цефтриаксоном 2 г/сут. На 5-й день антибактериальной терапии припухлость и боль в области шеи исчезли, однако сохранялось ежедневное повышение температуры до 39°С. Для уточнения причины лихорадки больной в амбулаторных условиях были проведены: компьютерная томография (КТ) шеи, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и магнитно-резонансная томография (МРТ) почек; патологии не выявлено. Повышенная температура держалась в течение 3 нед., после чего снизилась самостоятельно.
В феврале 2013 г. у пациентки возник эпизод острой опоясывающей боли в верхней половине живота, которая сопровождалась рвотой, диареей, повышением температуры тела, в связи с чем она была госпитализирована в ЦРБ г. Мытищи (Московская область). Состояние было расценено как обострение хронического панкреатита, проводилась терапия панкреатином, платифиллином с умеренным положительным эффектом. Повторный эпизод боли в животе случился 16 ноября 2013 г., в связи с чем пациентка вновь была госпитализирована в ЦРБ г. Мытищи. 22 ноября 2013 г. во время пребывания в стационаре больная отметила появление ежедневного повышения температуры тела до 40,5°С в вечернее время.

Консультирована оториноларингологом: при осмотре ЛОР-органов выявлен белесоватый налет в области левого грушевидного синуса. Для исключения рака грушевидного синуса проведена биопсия слизистой оболочки гортани: данных, говорящих об онкологическом заболевании, не получено. Пациентке проводилась терапия цефтриаксоном, ципрофлоксацином, амикацином в течение 10 дней без эффекта. При выписке лихорадка сохранялась, в связи с чем пациентка самостоятельно принимала клиндамицин, тилорон, кетоконазол, орнидазол, цетиризин без эффекта. При повышении температуры тела принимала НПВП (ибупрофен, нимесулид) с положительным эффектом. 5 декабря 2013 г. на фоне ежедневного повышения температуры пациентка впервые отметила появление зудящей сыпи на коже туловища, рук, лица. В дальнейшем сыпь распространилась на кожу нижних конечностей, спонтанно появлялась и исчезала бесследно. В то же время впервые отметила появление боли в мелких суставах кистей, лучезапястных суставах. Тогда при амбулаторном обследовании было выявлено повышение СОЭ до 30 мм/ч, С-реактивного белка (СРБ) – до 48 мг/л, РФ – до 16 МЕ/мл, титры антинуклеарных антител (ANA) были отрицательные, ANCA – отр. Пациентка консультирована оториноларингологом, гематологом, инфекционистом: патологии не выявлено.

14 января 2014 г. больная госпитализирована в Факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
При поступлении состояние пациентки оценивалось как относительно удовлетворительное. Температура тела 37°С. На коже туловища, верхних и нижних конечностей определялась пятнисто-папуллезная и уртикарная сыпь ярко-розового цвета, без шелушения, умеренно зудящая (рис. 2). Отеков не наблюдалось. Отмечались болезненность при пальпации в межфаланговых суставах III пальца левой кисти, ограничение активных движений в мелких суставах кисти, боль и ограничение активных движений в обоих лучезапястных суставах. Доступные пальпации лимфоузлы не были увеличены. В остальном по органам и системам – без отклонений; гемодинамические показатели оставались стабильными.
В клинике у пациентки отмечалось ежедневное вечернее повышение температуры тела до 38,5–39°С, сопровождавшееся появлением зудящих высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей (рис. 2). На фоне применения НПВП к утру температура тела снижалась до нормальных цифр, сыпь на коже бледнела, а в течение дня исчезала.
Дифференциально-диагностический поиск был основан на сочетании синдрома лихорадки неясного генеза с кожными высыпаниями, лимфаденопатией (на основании данных анамнеза), артралгиями. При этом безусловным представлялось проведение онкопоиска и исключение инфекционной природы заболевания.
Результаты рутинных лабораторных тестов не внесли ясности в диагноз. Обращали на себя внимание лишь увеличение СОЭ до 25 мм/ч, СРБ до 3,12 мг/дл (N до 0,8), некоторое повышение уровня АЛТ и АСТ до 49 и 72 ед/л соответственно. На высоте лихорадки пациентке проводился трехкратный посев крови, роста флоры не получено. Больная была консультирована инфекционистом, выполнены лабораторные исследования для исключения вирусных и паразитарных инфекций как причины лихорадки.
Пациентке было проведено развернутое инструментальное обследование: ЭхоКГ, КТ органов грудной клетки и брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, пациентка консультирована ЛОР-врачом – патологии не выявлено. Таким образом, данных, свидетельствующих об онкологическом заболевании или инфекционном процессе, не получено.

Поражение кожных покровов предполагало возможность наличия диффузного заболевания соединительной ткани (ДЗСТ), в частности, нельзя было исключить васкулит и системную красную волчанку. Однако лабораторные маркеры системных заболеваний у данной пациентки отсутствовали (ANA, AMA, pANCA, cANCA, Ro, La, ASMA, anti-RNP/Sm, anti-Scl-70, anti-Jo-1 – отрицательно).
Пациентка была консультирована гематологом: признаков лимфопролиферативного заболевания не обнаружено. Больная была тщательно обследована фтизиатрами, проведены диаскинтест и реакция Манту, получены отрицательные результаты.
Нельзя было не принимать во внимание жалобы пациентки на периодически возникающую боль в области шеи, увеличение шейных лимфатических узлов в анамнезе, в связи с чем были последовательно осуществлены УЗИ и МРТ мягких тканей шеи: выявлена МР-картина лимфаденопатии шейных лимфатических узлов, дополнительных образований в мягких тканях шеи и ротоглотки не выявлено.
Таким образом, у пациентки исключены очаговая и генерализованная инфекция, не подтверждены неоплазия и гемобластоз, отсутствовали характерные диагностические критерии и необходимые лабораторные маркеры ДЗСТ. Однако наличие у больной лабораторных маркеров неспецифического воспаления, лихорадки в сочетании с сыпью, артралгиями и лимфаденопатией не позволяло полностью исключить наличие ревматологической патологии, в частности болезни Стилла взрослых. В качестве дополнительного лабораторного маркера для диагностики этого заболевания нами был исследован уровень ферритина сыворотки крови. Было отмечено почти трехкратное повышение данного показателя – 334 мкг/л (N до 120 мкг/л), что могло, при исключении других причин гиперферритинемии, также явиться подтверждением диагноза «болезнь Стилла взрослых». Таким образом, у пациентки имелись 6 диагностических критериев заболевания: большие – лихорадка более 39°С, артралгии более 2 нед., сыпь Стилла; малые – лимфаденопатия, боли в горле, отрицательные РФ и ANA. Диагноз болезни Стилла взрослых является достоверным при наличии более 5 критериев, включая 2 больших (табл. 1).
Пациентка была консультирована ревматологом клиники внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева к.м.н. С.В. Гуляевым. Наиболее вероятным диагнозом представлялась болезнь Стилла взрослых, подтверждением чему могло служить необходимое сочетание диагностических критериев. Было принято решение о проведении терапии глюкокортикостероидами: метилпреднизолон 4 мг – 4 таблетки утром и 3 таблетки днем. В связи с наличием у пациентки в анамнезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки дополнительно назначен омепразол 20 мг/сут. На фоне терапии метилпреднизолоном состояние больной значительно улучшилось: температура тела нормализовалась, сыпь исчезла, боли в суставах уменьшились. Пациентке планировалось начать терапию метотрексатом, от которой она отказалась. В течение года наблюдения удалось уменьшить дозу метилпреднизолона до 4 мг/сут, лихорадка и кожные высыпания не рецидивировали. Вместе с тем, попытка отмены метилпреднизолона привела к возобновлению болей в суставах кисти, в обоих лучезапястных суставах.

Таким образом, болезнь Стилла представляет собой редкое системное заболевание, не имеющее достаточного количества патогномоничных признаков. Однако имеющиеся клинические симптомы, встречающиеся при большом количестве заболеваний, – лихорадка, артралгии и кожные высыпания, обладают определенными особенностями, позволяющими предположить, а впоследствии и подтвердить диагноз «болезнь Стилла взрослых». Лихорадка при болезни Стилла взрослых достигает фебрильных цифр, появляется внезапно и исчезает также внезапно, иногда без приема жаропонижающих средств. Лихорадка возникает ежедневно в вечернее время, иногда наблюдаются двойные пики повышения температуры тела (днем и вечером) [7]. Зачастую повышение температуры тела, как и в приведенном клиническом случае, сопровождается появлением характерной для заболевания сыпи. Сыпь появляется и исчезает так же внезапно и самостоятельно, как и лихорадка. Сыпь, как правило, пятнисто-папуллезная, характерного «лососевого» (salmon-colored) цвета. Для сыпи Стилла характерен феномен Кебнера: сыпь быстро появляется вдоль расчесов, в местах тесного соприкосновения с одеждой. Типичная локализация сыпи – кожа конечностей, туловища, шея.
Артралгии и артриты обнаруживаются у большинства пациентов с болезнью Стилла взрослых. Чаще всего поражаются мелкие суставы кистей, лучезапястные суставы. Характерным для болезни Стилла взрослых, хотя и не вполне изученным, феноменом является развитие анкилоза лучезапястных суставов. Также у некоторых пациентов встречаются анкилозы в области стоп и шейного отдела позвоночника [8].
Общие симптомы могут в части случаев выступать на первый план и значительно беспокоить больных. Более чем у 70% пациентов процесс дебютирует с воспаления в горле, напоминающего ангину. Лимфаденопатия, гепатомегалия и спленомегалия – очень частые симптомы на ранних стадиях заболевания, отражающие инфильтрацию тканей клетками, участвующими в воспалении, а также повышение иммунной активности самой ретикулоэндотелиальной системы. Часто данные симптомы сопровождаются болями в животе, причина которых также не ясна в полной мере. Лимфаденопатия выявляется у 65% больных. Несмотря на частое присутствие, она редко доминирует в клинической картине [9].

Патогномоничные лабораторные параметры для установления диагноза синдрома Стилла у взрослых до настоящего времени не определены. Наиболее часто лабораторные отклонения включают: нейтрофильный лейкоцитоз (90% случаев), анемию хронических состояний (75% случаев), увеличение СОЭ, СРБ (96% случаев), повышение уровня печеночных трансаминаз (62% случаев), гиперферритинемию (90% случаев) [10].
Отсутствие определенных лабораторных изменений часто также может быть полезно для диагностики болезни Стилла. Так, у 95% пациентов с болезнью Стилла отмечаются отрицательные или очень низкие титры антинуклеарных антител и РФ.
Диагностические критерии, разработанные различными авторами, были протестированы на чувствительность и специфичность. Критерии J.J. Cush и M. Yama­guchi имеют специфичность выше 92%; чувствительность критериев M. Yamaguchi выше, чем критериев J.J. Cush (96 и 80% соответственно), поэтому в настоящее время критерии M. Yamaguchi считаются наиболее достоверными для диагностики болезни Стилла взрослых [11, 12].
Важно помнить, что болезнь Стилла – диагноз исключения, что означает очень широкий дифференциально-диагностический поиск, включающий в себя вирусные и бактериальные инфекции, злокачественные процессы, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, периодические синдромы и др. Продемонстрированный клинический случай подтверждает, что, несмотря на невысокую частоту встречаемости, болезнь Стилла не должна выпадать из дифференциально-диагностического поиска врача.

Литература
1. Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина,1997. С. 280.
2. Bannatyne G.A., Wohlmann A.S. Rheumatoid arthritis: its clinical history, etiology and pathology // Lancet. 1896. Vol.1. P. 1120–1125.
3. Still G.F. On form of chronic joint disease in children // Med. Chir. Trans. 1897. № 80. P. 47–65.
4. Bywaters E.G. Still’s disease in the adult // Ann. Rheum. Dis. 1971. № 30. P. 121–132.
5. Балабанова Р.М., Егорова О.Н. Синдром Стилла у взрослых: диагностика и лечение // Современная ревматология. 2009. № 4. C. 30–32.
6. Муравьев Ю.В., Насонов Е.Л. Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых // Научно-практическая ревматология. 2011. № 2. C. 58–65.
7. Имаметдинова Г.Р., Чичасова Н.В. Болезнь Стилла взрослых: клинические случаи // Современная ревматология. 2014. № 4. C. 39–42.
8. Efthimiou P., Paik P.K., Bielory L. Diagnosis and management of adult onset Still’s Disease // Ann. Rheum. Dis. 2006. Vol. 65. P. 564–572.
9. Mahroum N., Mahagna H., Amital H. Diagnosis and classification of adult Still’s disease // J. Autoimmun. 2014. P. 34–37, 48–49.
10. Rosa’rio C., Zandman-Goddard G., Meyron-Holtz E. et al. The Hyperferritinemic Syndrome: macrophage activation syndrome, Still’s disease, septic shock and catastrophic antiphospholipid syndrome // BMC Medicine. 2013. Vol. 11. P. 185,doi:10.1186/1741-7015-11-185
11. Yamaguchi M., Ohta A., Tsunematsu T. et al. Preliminary criteria for classification of adult Still’s disease // J. Rheumatol. 1992. Vol. 19. P. 424–430.
12. Gerfaud-Valentin M., Jamilloux Y., Iwaz J., Se’ve P. Adult-onset Still’s disease // Autoimmun. Rev. 2014. Vol. 13(7). P. 708–722.