Ревматоидный артрит формирование диагноза
Среди всех заболеваний соединительной ткани, больше всего проблем человечеству доставляют суставные проявления ревматических болезней.
Первое, что необходимо для эффективного лечения любой болезни – четкая и универсальная классификация патологического состояния в отдельно взятый момент времени у конкретно взятого пациента.
Ключевые понятия
Правильный диагноз – 80% успешного лечения. Если его формулировки понятны любому врачу, то и вероятность адекватной терапии повышается на порядок.
Согласно общепринятому среди врачей мнению, клиническая классификация должна выполнять практические функции. В определении испанского ревматологического общества, она должна решать такие задачи:
- Способствовать адекватному и верному выбору тактики лечения.
- Помогать практикующему врачу в его рутинном ежедневном труде.
- Быть полезной для статистической обработки данных.
На первый взгляд, требований немного. Однако специфика ревматоидного артрита требует более детального подхода практически по каждому из пунктов.
МКБ 10
Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) не стала универсальным средством. Ее недостатки состоят в следующем:
- Непригодна для индексирования отдельных клинических случаев.
- Не позволяет оценить текущее состояние пациента.
- Не дает возможности составить медицинский прогноз.
Она предоставляет данные, которые пригодны для статистической обработки, но мало полезны для лечения конкретного пациента. Ее создатели открыто признают, что МКБ 10 предназначена для оценки здоровья нации и к использованию ревматологами непригодна.
Статистические данные очень важны для масштабных исследований и прогнозов.
Поиски универсального механизма
Поэтому долгое время предпринимались попытки найти компромиссный вариант, который мог решить обе поставленные задачи: включал в себя статистику и давал врачам всю необходимую информацию об отдельном пациенте.
Решить проблему оказалось непросто. С практической стороны, клиническая классификация ревматоидного артрита должна способствовать:
- Формированию у лечащего врача четкого представления о болезни в соответствии с достижениями современной медицины.
- Правильной и полной формулировке диагноза.
- Выбору адекватной терапии на текущем этапе артрита.
Чтобы быть пригодной для статистической обработки, классификация должна позволять:
- Сравнивать отдельные показатели по разным лечебным учреждениям (между разными странами – тоже).
- Регистрировать разные формы заболевания.
Если просто взять и совместить нужные формулировки, диагноз ревматоидного артрита становится раздутым и малопригодным для клинической практики.
Процесс совершенствования классификации ревматоидного артрита продолжается и сейчас.
Текущее состояние дел
В разное время использовались разные варианты рабочей классификации ревматоидного артрита (РА). В первой, от 1959 года, было 5 разделов. Затем количество разделов уменьшили до 4.
Но наука не стоит на месте. Особо заметен прогресс в диагностических методах. Благодаря этому, у врачей появляется возможность устанавливать диагноз на достаточно ранних стадиях. Соответственно и эффект от терапии более выражен.
В современной отечественной медицине в классификацию включено 8 разделов. Каждый из них характеризует ту или иную сторону РА.
Использовать ее начали с 30 сентября 2007 года.
Практическое применение
Используемый подход выглядит достаточно стройным и универсальным: для МКБ 10 есть первый раздел, для практикующего врача – все вместе. В категорию обязательных исследований включено выявление ревматоидного фактора (РФ), впервые введен анализ на антитела к основному повреждающему фактору РА: циклическому цитруллированному пептиду (АЦЦП).
| Номер | Название | Классификационные подразделы (в скобочках – индекс МКБ 10) | |||||
| 1. | Основной диагноз | Серопозитивный (РФ найден) ревматоидный артрит (М05.8) | Серонегативный (РФ не обнаружен) (М06.0) | Особые формы: -синдром Фелти (М05.0); — одна из форм ювенильного РА – болезнь Стила, у взрослых (М06.1) | Вероятный РА (М05.9, М06.4, М06.9) | ||
| 2. | Клиническая стадия | Очень ранняя – длительность патологического процесса меньше 6 месяцев | Ранняя – от 6 до 12 месяцев | Развернутая: есть классические симптомы, длительность процесса больше года | Поздняя фаза (стадия): анамнез болезни больше 2 лет + наличие осложнений + определяемые на рентгене поражения суставов | ||
| 3. | Уровень активности | Нулевая степень (0) или состояние ремиссии: международный индекс DAS28 меньше 2,6 | Первая степень (I): DAS28> 2,6<3,2 | Вторая степень (II) или средняя: DAS28 в интервале 3,3 и 5,1 | Третья (III) степень активности: DAS28 больше 5,1 | ||
| 4. | Системные (внесуставные) синдромы и проявления | Ревматоидные узелки | Васкулиты (сосудистые проявления) | Нейропатия | Серозиты (плеврит, перикардит) | Первичный синдром Шегрена (сухой синдром) | Глазные поражения |
| 5. | Характеристика на основе инструментальных (рентген, УЗИ, МРТ) исследований | Обнаружение эрозий: — есть; — нет; | Рентгенологическая стадия: — Первая (I) – остеопороз в отделах, прилежащих к суставам; — Вторая (II) – остеопороз на фоне сужения суставной щели; — Третья (III) – признаки второй стадии + эрозии и подвывихи суставов; — Четвертая (IV) – все, указанное в третьей с явлениями срастания суставов (анкилоз). | ||||
| 6. | Дополнительные иммунологические показатели | АЦЦП находят, обозначается (+) | АЦЦП не обнаруживают, обозначается (-) | ||||
| 7. | Ограничения деятельности (функциональные классы) | ФК I – ограничений в привычной для человека активности нет. | ФК II – есть признаки ограничения профессиональной деятельности. Непрофессиональная деятельность не нарушена. Самообслуживание не затруднено. | ФК III – отмечаются затруднения в деятельности любого рода. Самообслуживание тоже затруднено, но возможно | ФК VI – грубые нарушения и ограничения всех видов деятельности. Самообслуживание невозможно либо крайне затруднено | ||
| 8. | Присутствующие суставные и системные осложнения | Вторичные амилоидоз, артроз и остеонекроз. Распространенный остеопороз. Атеросклероз. Синдромы компрессии нервных стволов. Нарушение стабильности сочленения первого и второго шейных позвонков. | |||||
Позитивным нововведением стало использование специального индекса DAS28. Его вычисляют по нескольким параметрам:
- Количество суставов с болезненными ощущениями.
- Количество припухших суставов из заранее выбранных 28.
- Скорость оседания эритроцитов.
- Общее состояние здоровья человека.
Показатель DAS28 получается в результате сложных математических вычислений и подлежит оценке только со стороны специалистов.
Раздел «Основной диагноз»
Его особенность в том, что в формулировке диагноза может быть сразу два критерия из этого раздела. Например, если в крови ревматоидный фактор не обнаружен, но есть ряд других признаков, позволяющих подозревать РА. Тогда начало диагноза будет звучать так: «Вероятный серонегативный ревматоидный артрит М06.9».
Понятие о вероятном РА введено недавно. Цель – установление диагноза как можно ранее, не дожидаясь общепринятых 6 месяцев длительности заболевания. Такая возможность позволяет врачам намного дольше сохранить здоровье человека заметно дольше.
Термином «ревматоидный фактор» обозначают антитела, которые достоверно повреждают собственные ткани организма (не будем забывать, что РА – аутоиммунное заболевание). Для их обнаружения используют специальные методики.
- ИФА – иммуноферментное исследование.
- Иммунонефелометрический (основывается на рассеивании света) метод.
- Латекс-тест.
Обнаружение ревматоидного фактора позволяет уверенно говорить о ревматической природе суставной патологии.
Если его не обнаруживают, но риск появления РА признан высоким (генетическая предрасположенность, факторы риска и похожая клиническая картина), то говорят о вероятном ревматоидном артрите. И начинают соответствующее лечение.
Раздел «Клиническая стадия»
Практическая ценность этих данных достаточно высока. От того, насколько далеко продвинулось заболевание, ставятся цели, которые нужно достичь в ходе лечения. Так:
- Ожидаемый результат лечения для первой стадии – достижение полной ремиссии.
- Когда клиническая стадия уже развернутая (более 12 месяцев, патологические изменения выражены достаточно сильно), первоочередным заданием ревматологов становится снижение активности заболевания. Ремиссия рассматривается как желанный итог.
- В поздней фазе, на первый план выходит сохранение приемлемого качества жизни. На этом этапе также важно бороться с осложнениями. Может быть показано хирургическое вмешательство.
Клиническая картина, которая отмечается у отдельного больного в отдельный момент времени, обязательно должна включаться в формулировку диагноза.
Раздел «Активность заболевания»
Очень важная часть составляемого диагноза в плане назначения лечения ревматоидного артрита. При высоких показателях индекса DAS28, требуется более интенсивное и агрессивное лечение, например, цитостатики. Умеренные показатели позволяют применять щадящие схемы. Низкий индекс, менее 2,6, указывает на ремиссию.
Если DAS28 очень высок или не снижается долгое время на фоне лечения, то пациента нужно рассматривать в качестве кандидата на особые терапевтические методики (цитокины, пульс-терапия).
Важность этого индекса также высока для фармако-экономической оценки. Проще говоря, с его помощью определяется экономическая целесообразность той или иной схемы лечения.
Раздел «Системные проявления»
Влияние, которое ревматоидный артрит на организм, не ограничивается суставами. При нем часто наблюдают патологические изменения со стороны других органов, которые тоже требуют медицинского вмешательства.
Иногда по степени развития или, наоборот, угасания этих внесуставных явлений, можно судить об активности основного заболевания.
Упускать системные проявления из виду нельзя, так как они могут значительно осложнить состояние пациента и ухудшить прогноз.
Раздел «Инструментальная характеристика»
У современной медицины есть минимум три доступных способа взглянуть на состояние суставов: рентгенография, УЗИ, магнитно-резонансная томограмма.
Каждый из этих методов обладает своими особыми свойствами и заменить друг друга они не могут. С их помощью можно оценить:
- Состояние суставной сумки (отечность, сморщивание).
- Участки костей, прилежащих к суставным поверхностям (остеопороз).
- Наличие или отсутствие подвывихов в продвинутой стадии болезни.
- Степень атрофии межкостных (червеобразных) мышц.
- Есть ли эрозии на суставных поверхностях (эрозивный артрит несложно обнаружить на МРТ).
Последний пункт очень важен для прогноза и выработки тактики лечения.
Появление эрозий свидетельствует о прогрессировании заболевания. Если это происходит на фоне лечения, требуется менять схему терапии на более агрессивную.
Раздел «Дополнительные иммунологические показатели»
Возможность обнаружения АЦЦП по диагностической важности сопоставима с выявлением ревматоидного фактора. Этот показатель дает возможность оценить эффективность терапии (уровень антител снижается). Позволяет достоверно провести раннюю диагностику РА.
Раздел «Функциональные классы»
Для здравоохранения имеет практическую ценность в плане экспертизы нетрудоспособности. Основываясь на этих показателях, решается вопрос об инвалидности больного человека, назначении социальной помощи.
Раздел «Осложнения»
Проявления некоторых осложнений могут быть очень серьезны. Например – подвывих шейного позвонка С1 приводит к нестабильности всего шейного отдела позвоночника.
Вторичный амилоидоз, остеонекрозы и другие патологические состояния, вызванные РА, способны превзойти его по степени влияния на здоровье человека.
Осложнения ревматоидного артрита требуют внимания, лечения и обязательно включаются в диагноз.
Использование на практике
Теперь у врача появляется возможность сформулировать диагноз, который будет разносторонне характеризовать пациента для любого ревматолога. Даже если больной обратится не по месту основного лечения.
Все просто: перечисляются данные по порядку, начиная с первого раздела. В случае когда данных нет, они опускаются. Если какое-то исследование не проводилось, ставится знак вопроса.
Рассмотрим детально, что означают слова в формулировке диагноза. Для этого снова воспользуемся табличным представлением:
| Ревматоидный артрит серонегативный | Указываем, что у пациента есть суставные проявления высокий риск по РА. Исследование на РФ негативно |
| Клиническая стадия очень ранняя | Давность заболевания меньше, чем полгода |
| Активность средняя | Вычисленный индекс DAS28 больше 3,3, но не достигает 5,1 |
| Неэрозивный, рентгенологическая стадия II | Эрозии на рабочих поверхностях пораженных суставов не выявлены. Со стороны костей – локальный, периартикулярный остеопороз, суставные щели уже нормы |
| АЦЦП (+) | Анализ на АЦЦП проведен, результат – положительный. Возможно, именно это исследование позволяет точно установить диагноз РА у данного больного |
| ФК I | Недолгое течение болезни пока не сказывается на жизни и труде пациента |
Поскольку их нет, в формулировку не внесены данные из раздела 4 и осложнения.
Вот еще вариант, уже в строчной записи:
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая клиническая стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность III, с системными проявлениями (двусторонний плеврит, перикардит), АЦЦП (+), ФК II, осложнения – вторичный амилоидоз с поражением миокарда и почек.
Здесь имеем дело с достаточно сложной формой процесса. Если она развилась сравнительно быстро, такой больной требует пристального внимания и срочной помощи.
Несмотря на кажущееся совершенство текущей классификации, есть желающие снова ее изменить. Предлагается добавить оценку самочувствия самим больным (шкалу боли) и переработать сам алгоритм диагностики ревматоидного артрита. Пока что эти изменения в классификацию не внесены.
Источник
6. Основные клинические варианты ревматоидного артрита. Общие представления о классификации. Примеры формулировки диагноза
Рабочая классификация РА: имеет несколько разделов.
I) клинико – анатомические формы:
1) преимущественно суставная (ревматоидный артрит);
2) суставно – висцеральная (РА с системными проявлениями);
3) РА в сочетании с остеоартрозом и другими ревматическими болезнями.
II) клинико – иммунологические формы:
2) серонегативный – ревматоидный фактор не выявляется
III) течение болезни:
IV) стадии активности:
V) рентгенологические стадии (I,II,III,IV)
VI) функциональная способность больного:
сохранена (0 стадия);
нарушена (1, 2 и 3 стадии) – по нарушению функции суставов, НФС.
Примеры формулировки диагноза:
Диагноз Ра формулируется согласно рабочей классификации. Варианты:
2) » ревматоидный артрит, полиартрит, серонегативный, медленно прогрессирующее течение, активность IIстепени,Iстадия, НФСIстепени» .
7. Клинико – лабораторная диагностика ревматоидного артрита.
1) утренняя скованность во всем теле, различная по выраженности и длительности;
2) боли »воспалительного» типа в суставах и артриты:
IIиIIIпястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов;
лучезапястных и коленных суставов;
реже – локтевых и голеностопных суставов.
3) Характерна симметричность поражения суставов;
4) Объективное исследование:
динамика изменений суставов: припухание суставов (дефигурация, гиперемия, гипертермия) – деформация – анкилозы;
атрофия мышц, особенно заметная на кистях (западение межкостных промежутков);
ограничение подвижности пораженных суставов от незначительной до полной неподвижности;
субфебрильная лихорадка (при высокой активности воспалительного процесса);
варианты деформации суставов – » ульнарная девиация», »шея лебедя», симптом »пуговичной петли», »лорнетка», »Haluxvalgus» и другие;
бледность и атрофия кожи кистей и стоп;
Инструментальная диагностика РА:
Рентгенография – остеопороз, сужение суставной щели, краевые узоры суставных поверхностей, подвывихи, костные анкилозы.
Лабораторная диагностика РА:
1) общий анализ крови:
количество лейкоцитов нормальное (лейкоцитоз – при остром развитии РА);
стойкое ускорение СОЭ
2) биохимический аналих крови:
положительный ревматоидный фактор в диагностических титрах;
повышены острофазовые воспалительные реакции
3) исследование синовиальной жидкости:
воспалительный тип изменений, рагоцитоз,выявляются ревматоидные факторы.
Классификация ревматоидного артрита, примеры диагноза
Ключевые понятия
Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) не стала универсальным средством. Ее недостатки состоят в следующем:
- Непригодна для индексирования отдельных клинических случаев.
- Не позволяет оценить текущее состояние пациента.
- Не дает возможности составить медицинский прогноз.
Статистические данные очень важны для масштабных исследований и прогнозов.
Поиски универсального механизма
Чтобы быть пригодной для статистической обработки, классификация должна позволять:
Процесс совершенствования классификации ревматоидного артрита продолжается и сейчас.
Текущее состояние дел
В современной отечественной медицине в классификацию включено 8 разделов. Каждый из них характеризует ту или иную сторону РА.
Использовать ее начали с 30 сентября 2007 года.
Практическое применение
ревматоидный артрит (М05.8)
-синдром Фелти (М05.0);
— одна из форм ювенильного РА – болезнь Стила, у взрослых (М06.1)
- ИФА – иммуноферментное исследование.
- Иммунонефелометрический (основывается на рассеивании света) метод.
- Латекс-тест.
Обнаружение ревматоидного фактора позволяет уверенно говорить о ревматической природе суставной патологии.
Раздел «Клиническая стадия»
Раздел «Активность заболевания»
Раздел «Системные проявления»
Иногда по степени развития или, наоборот, угасания этих внесуставных явлений, можно судить об активности основного заболевания.
Упускать системные проявления из виду нельзя, так как они могут значительно осложнить состояние пациента и ухудшить прогноз.
Раздел «Инструментальная характеристика»
Каждый из этих методов обладает своими особыми свойствами и заменить друг друга они не могут. С их помощью можно оценить:
Последний пункт очень важен для прогноза и выработки тактики лечения.
Раздел «Дополнительные иммунологические показатели»
Раздел «Функциональные классы»
Раздел «Осложнения»
Осложнения ревматоидного артрита требуют внимания, лечения и обязательно включаются в диагноз.
Использование на практике
Рассмотрим детально, что означают слова в формулировке диагноза. Для этого снова воспользуемся табличным представлением:
Поскольку их нет, в формулировку не внесены данные из раздела 4 и осложнения.
Вот еще вариант, уже в строчной записи:
Примерная формулировка диагноза. • Ревматоидный артрит, преимущественно сус тавная форма: полиартрит лучезапястных, плюснефаланговых суставов
2 ст., полинейропатия; подострый миокардит
СН I ф. кл.; диффузный гломерулонефрит с
изолированным мочевым синдромом, ХПНО.
В конце диагностической формулировки выставляется психологический статус.
Социальный диагноз в диагностическую формулу не выносится, он имеет значение для выбора лечебной и реабилитационной программ.
• Артрит при ревматизме (ревматической
лихорадке):
— постинфекционное начало (катаральная ан
гина);
— мигрирующее поражение крупных суста
вов;
— доброкачественное течение артрита;
— хороший клинический эффект салицилатов,
нестероидных противовоспалительных
препаратов;
• Реактивные артриты:
— острое начало и рецидивы после инфекции
(стрептококковая ангина, иерсиниозный эн
тероколит, хламидийный уретрит);
— асимметричный моно- или олигоартрит;
— течение артрита доброкачественное (нет ут
ренней скованности, деформации и кон
трактуры суставов);
— нередки поражения глаз, кожи, слизистых
оболочек.
• Анкилозирующий спондилоартрит (бо
лезнь Бехтерева):
— в 100% случаев — сакроилеит;
— висцериты: ирит, иридоциклит, увеит, аор
тит, вторичный амилоидоз;
— РФ отсутствует, антиген HLA B27 выявля
ется у 90% больных;
— «ризомелическая форма» с поражением
«корневых» суставов — тазобедренных и
плечевых;
Международные критерии диагноза «анкилозирующий спондилоартрит»:
1. Боль в пояснице длительностью более 3 мес, не
уменьшающаяся в покое.
2. Ограничение движений в поясничном отделе по
звоночника (во всех направлениях).
3. Боль и ощущение скованности в грудной клетке.
4. Ограничение дыхательных экскурсий грудной
клетки.
5. Ирит во время обследования или в анамнезе.
• Псориатический артрит:
— наличие многолетнего псориаза;
— поражение дистальных межфаланговых су
ставов;
— осевое поражение одного пальца («сосис-
кообразный», «редискообразный» палец);
— раннее вовлечение в процесс суставов стоп;
— талалгии (пяточные боли);
— рентгенологические признаки остеолиза;
— сакроилеит, паравертебральные оссифика-
ции;
— отсутствие ревматоидного фактора;
• Подагра:
— острый рецидивирующий артрит суставов
стопы, реже коленных суставов;
— гиперурикемия, кристаллы мочевой кисло
ты в синовиальной жидкости;
— лечебный эффект уриностатических и не
стероидных противовоспалительных пре
паратов.
• Остеоартроз, реактивный синовиит:
— излюбленная локализация — поражение ко
ленных, тазобедренных суставов;
— отсутствует утренняя скованность, боли
«нагрузочные»;
— на рентгенограммах субхондральный осте
осклероз, остеофиты;
•
— отсутствие лабораторных маркеров ревма
тоидного артрита.
Синдром Бехчета:
— высокие титры антител к клеткам слизис
тых оболочек.
Паранеопластический артрит чаще возникает при бронхогенном раке:
— характерен асимметричный олиго- или по
лиартрит в сочетании с периартритом;
Артрит при язвенном колите:
— обостряется одновременно с проктосигмо-
идитом;
— характеризуется асимметричным пораже
нием 1-2 крупных суставов, реже доброка
чественным полиартритом, односторонним
сакроилеитом;
— возможно сочетание артрита с увеитом,
притом, узловатой эритемой;
— изменения суставов на рентгенограмме не
выявляются;
— в крови — антиген гистосовместимости
HLA-B27;
— клинический эффект сульфасалазина, сала-
зопиридазина.
«Ревматизм» Понсе — токсико-аллергичес-кий артрит на фоне легочного туберкулеза:
— доброкачественный артрит крупных суста
вов без их деформации;
— отсутствие «летучести» суставного синд
рома;
— признаки легочного туберкулеза;
— положительные реакции Пирке, Манту,
Коха;
— обратное развитие артрита после активной
противотуберкулезной терапии.
Синдром Шегрена (системное аутоиммунное поражение экзокринных желез):
— артрит типа ревматоидного в сочетании с
сухим кератоконъюнктивитом, паротитом,
ксеростомией;
— висцеропатии — поражение печени (хрони
ческий гепатит), поджелудочной железы
(рецидивирующий панкреатит).
• проведение комплексной терапии в период ре
миссии, профилактика рецидивов, реабилита
ционная терапия.
Показания к госпитализациив ревматологическое отделение:
• первая в жизни атака ревматоидного артрита;
• обострение при активности процесса 2-3 ст.,
суставно-висцеральные и особые формы;
• тяжелая функциональная органная и полиор
ганная недостаточность, в т.ч. вторичный
амилоидоз;
• трудности в подборе адекватной терапии,
обусловленные побочными действиями препа
ратов.
Показания к госпитализациив терапевтическое отделение:
Показания к госпитализациив ортопедическое отделение:
• выраженные деформации и контрактуры с на
рушением функции суставов, поддающиеся
ортопедической коррекции.
Информация для пациентаи его семьи:
• Ревматоидный артрит — серьезное заболевание,
требующее многолетнего лечения.
• Лечение ревматоидного артрита — комплекс
ное, включает медикаментозные и немедикаментоз
ные методы.
Советы пациенту и его семье:
• Переохлаждение, перегревание, чрезмерная
инсоляция противопоказаны.
Патогенетическая медикаментозная терапия подразумевает использование:
• Противовоспалительных препаратов (нестеро
идных противовоспалительных — НПВП, глюкокор-
тикостероидов — ГКС).
Ведущий алгоритм этапноголечения поВ.А. Насоновой, М.Г. Астапенко:
• 2-й этап — БП (соли золота, Д-пеницилламин,
сульфасалазин или салазопиридазин).
При недостаточном эффекте:
• 3-й этап — иммунодепрессанты (метотрексат,
азатиоприн или циклофосфан).
При тяжелых суставно-висцеральных формах:
Типичные клинические ситуации
— ибупрофен, таблетки 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 г — по
0,4 г 3 раза в день; таблетки ретард 0,8 г
2 раза в день;
— пироксикам, таблетки 10, 20 мг — по 10-20 мг
2 раза в день, свечи ректальные 20 мг 1 раз
на ночь;
— мелоксикам (мовалис), таблетки 7,5, 15 мг —
— напроксен, таблетки 0,25; 0,5 г — по 0,25-0,5 г
2 раза в день; свечи ректальные 0,25; 0,5 г
— набуметон, таблетки 0,5; 0,75 г — по 0,5 г
2 раза в день или 1,0 1 раз в день;
NB! Мелоксикам, набуметон реже, чем другие препараты, вызывают диспептические явления.
функция почек, печени, цитопения, антикоагулянт-ное действие.
Критерии эффективности лечения.Начальный
Локальная терапия:
Противопоказания: инфицированный сустав, выраженная деструкция эпифизов, асептический некроз, геморрагические болезни.
Основные лекарственные формы:
введением следует развести в 5 мл изотонического I раствора хлорида натрия.
Нельзя забывать о строгом соблюдении пра- вил асептики!
На практике используются:
— преднизалон (таблетки 5 мг) назначается по
5 мг 2 раза в день или 10 мг утром, 5 мг вечером,
или
— метилпреднизолон (метипред) — таблетки 4 мг,
по 4 мг 2 раза в день или 6-8 мг утром, 4 мг вечером,
или
— триамцинолон (таблетки 4 мг) в тех же дозах,
что метилпреднизолон.
Затем доза медленно снижается, на 1/2- 1/4 табл. в 4-5 дней на фоне продолжающейся терапии НПВП с последующей полной отменой ГКС.
Предпочтение отдается одному из слаботоксичных препаратов:
— через 3-4 мес. лечения.
• НПВП подключаются на этапе снижения доз
ГКС.
• Базисная терапия начинается с солей золота:
— тауредон (ауротиомалат натрия) — ампулы
по 0,5 мл, содержащие 10, 20 и 50 мг ак
тивного вещества или
— миокризин (ауротиоглюкоза) вводится в
1-ю нед. в дозе 10 мг, во 2-ю нед. 20 мг, да
лее по 50 мг еженедельно;
— азатиоприн (имуран) — таблетки 50 мг. На-
Иммунодепрессанты противопоказаны при беременности, лактации, цитопении.
При появлении выраженных побочных эффектов иммунодепрессанты отменяются.
Практика комплексной терапии:
Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Rheuma-Heel по 1 табл. под язык 3 раза в день, Traumeel S в острых случаях парен-
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
Ревматоидный артрит
Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)
Выставка «Здравоохранение»
15-17 мая, Алматы, Атакент
Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE
Международная выставка «Здравоохранение»
15-17 мая, Алматы, Атакент
Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России
Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит»
Классификация
Клиническая классификация РА
Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)
3. Активность болезни:
1. 0 = ремиссия (DAS28 5,1)
Комментарии к Классификации РА:
б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28
Примеры формулировки клинических диагнозов:
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
Диагностика
Диагностические критерии и дифференциальная диагностика РА
Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.
| Баллы |
| A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав -2-10 крупных суставов — 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) — 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) — >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) |
Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.
4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп
5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.
Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:
I стадия — околосуставной остеопороз; единичные кисты
II стадия — околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4);
III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;
IV стадия — симптомы III стадии + костный анкилоз.
Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.
Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
– 0 = ремиссия (DAS28 5,1)
Таблица 3. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28
| Уменьшение DAS 28 | >1,2 | 0,6-1,2 | |
| Конечное значение DAS 28 | |||
| Хороший эффект | Удовлетворительный эффект | Без эффекта | |
| 3,2-5,1 | Удовлетворительный эффект | Удовлетворительный эффект | Без эффекта |
| >5,1 | Удовлетворительный эффект | Без эффекта | Без эффекта |
Формула для вычисления CDAI:
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах
Выбрать иностранную клинику
Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже
Получить консультацию по медтуризму
Лечение РА
Общие рекомендации
Информация
Информация
Методология
Рейтинговая схема для оценки значимости публикации
| Уровень доказательности | Характеристика |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
Источник
