Ревматоидный артрит функциональная недостаточность
Содержание:
«В движении жизнь» – это выражение, вероятно, слышали все. Действительно, для осуществления нормальной жизнедеятельности человеку приходится постоянно перемещать свое тело в пространстве. В ходе эволюции организм обзавелся прекрасными элементами, которые обеспечивают данную функцию на высшем уровне. Эти удивительные части тела – суставы. Все кости человека удивительно прочны и упруги по отдельности, что позволяет им выдерживать колоссальные нагрузки. Соединяясь же воедино, они формируют удивительно подвижный скелет, который позволяет выполнять невероятные движения. Все это достигается благодаря слаженной работе массы суставов.
К сожалению, есть заболевания, в результате прогрессирования которых суставы организма поражаются и теряют свою подвижность. В результате у пациента значительно снижается качество жизни. Ревматоидный артрит – очень актуальная проблема современной ревматологии. Это системное заболевание, поражающее соединительную ткань. В результате его развития у пациента поражаются мелкие суставы по эрозивно-деструктивному типу. Во всем мире от данного заболевания страдает около 60 миллионов пациентов, что составляет до 1% от всей популяции.
Еще более усугубляет всю ситуацию то, что врачи не смогли до настоящего времени определить точную причину развития заболевания. Есть отдельные теории и предположения, но ни одна из них не нашла действительно весомого подтверждения. С течением времени же все симптомы болезни неуклонно усугубляются, постепенно приводя к стойкой утрате нетрудоспособности человеком. Примерно в три раза чаще заболевают женщины. Средний возраст пациента при выявлении заболевания – 30-35 лет.
Причины ревматоидного артрита
В настоящее время есть несколько наиболее вероятных этиологических факторов болезни. Каждая версия имеет свои преимущества и недостатки. В целом же все больше медиков склоняются к тому, что ревматоидный артрит – полифакторное заболевание, которое развивается при комбинировании сразу нескольких причин.
— Генетическая предрасположенность – у пациентов с данным диагнозом установлена предрасположенность к нарушениям активности иммунной системы на генетическом уровне. Уже обнаружены некоторые антигены, наличие которых может приводить к изменению гуморального и клеточного иммунитета вследствие воздействия некоторых инфекций. Также можно проследить повышенную вероятность развития ревматоидного артрита у людей, ближайшие родственники которых также болели ним.
— Инфекционные агенты, способные в результате своих специфических свойств вызывать изменения в иммунитете человека, в результате чего собственные защитные факторы атакуют свою соединительную ткань. На роль этих возбудителей выдвигаются: вирус Эбштейн-Бара, ретровирусы, возбудители краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы. У врачей есть некоторые доказательства в пользу этой гипотезы:
- У 80% пациентов выявляются повышенные титры антител к вирусу Эбштейн-Бара.
- В лимфоцитах больных ревматоидным артритом Эбштейн-Бара выявляется намного чаще, чем у здоровых людей.
Выше были указаны факторы, которые создают предпосылки для развития заболевания. Выделяют также пусковые факторы, которые провоцируют его проявление у конкретного пациента в определенное время.
- Переохлаждение.
- Повышенное воздействие солнечного света (гиперинсоляция).
- Интоксикация, в том числе и токсинами микроорганизмов.
- Бактериальная инфекция.
- Прием некоторых лекарственных препаратов.
- Нарушение функции эндокринных желез.
- Эмоциональное перенапряжение и стрессы.
Что интересно, кормление грудью на протяжении двух лет и более снижает вероятность развития ревматоидного артрита в два раза.
Механизм развития ревматоидного артрита
Установлено, что при воздействии одного или комбинации провоцирующих факторов в организме пациента запускает неверная иммунная реакция. Собственные клетки вырабатывают вещества, которые вызывают повреждение синовиальной оболочки суставов. Сначала развивается синовиит, который впоследствии переходит в пролиферативную стадию и вызывает повреждение самого хряща и костей.
Также иммунитет вырабатывает патологические цитокины, которые обладают рядом отрицательных свойств:
- провоцируют выработку в повышенном количестве провоспалительных факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания;
- активирую некоторые ферменты, которые способны разрушать хрящ, покрывающий сустав и обеспечивающий эластичное скольжение поверхностей;
- поставляют на мембраны тучных слеток специальные молекулы, которые заставляют эти лейкоциты проявлять аутоиммунное действие;
- привлекают в став дополнительные иммунокомпетентные клетки, которые также отрицательно сказываются на течении заболевания в данном случае;
- усиление ангиогенеза, что позволяет сосудам прорастать в хрящ и облегчает для агрессивных факторов попадание вглубь хрящевой ткани.
Классификация ревматоидного артрита
Есть несколько критериев, по которым классифицируется данное заболевание.
Клинико-анатомические формы
- Ревматоидный артрит (олигоартрит, моноартрит, полиартрит) – форма заболевания, при котором происходит поражение исключительно суставов, а другие органы нормально функционируют без нарушения функции.
- Ревматоидный артрит с системными проявлениями – дополнительно аутоиммунные процессы затрагивают серозные оболочки организма (перикард сердца, плевру), легкие, кровеносные сосуды, почки, нервную систему, вызывает отложение во внутренних органах патологического белка – амилоида.
- Ревматоидный артрит, сочетающийся с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом.
- Ювенильный ревматоидный артрит.
Характеристика с точки зрения иммунологии
В зависимости от того, выявляется ли ревматоидный фактор в крови пациента, все случаи заболевания делят на серопозитивные и серонегативные. Это имеет большое значение для врачей во время диагностики и планирования предстоящего лечения.
Течение заболевани
- Медленно прогрессирующее – заболевание на протяжении многих лет медленно переходит на другие суставы, больные сочленения не сильно повреждаются.
- Быстро прогрессирующее – болезнь очень часто обостряется, постепенно вовлекая все больше суставов. Суставные поверхности претерпевают значительные изменения в худшую сторону. Лечение не дает большого эффекта.
- Без заметного прогрессирования – наиболее благоприятная форма. С которой пациент может прожить всю жизнь, сохранив достаточно высокое качество жизни.
Рентгенологическая стадия заболевания
- Околосуставной остеопороз – уменьшение плотности костной ткани за счет снижения содержания в ней кальциевых солей.
- Остеопороз, дополняющийся незначительным снижением суставной щели.
- Сужение суставной щели и остеопороз дополняются множественными узурами.
- Ко всему указанному выше присоединяются костные анкилозы – главная и самая стойкая причина снижения подвижности вплоть до полного ее отсутствия.
Узуры – это глубокие эрозии на суставной поверхности хрящей.
Степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата
- 0 – пациент может совершать все движения в полном объеме.
- 1 – человек не может в полной мере выполнять все движения, которые обеспечивают ему возможность выполнять свои профессиональные обязанности.
- 2 – пациент не может трудиться за счет утраты профессиональной трудоспособности.
- 3 – человек не может самостоятельно себя обслуживать в полной мере.
Симптомы ревматоидного артрита
На начальных этапах заболевание протекает без яркой клинической картины. Пациент может годами и не подозревать о том, что у него ревматоидный артрит. Ведущим клиническим проявлением болезни является суставной синдром.
- Утренняя скованность – специфическое проявление заболевания, на котором пациент не заостряет внимания. Во время сна синовиальные оболочки суставов несколько воспаляются за счет снижения секреции глюкокортикоидов в ночное время. Иногда пациенты просто не могут, нормально снять с себя одеяло. Спустя примерно час все симптомы проходят, и человек может активно двигаться.
- Периодические боли в суставах, снижение аппетита, усталость, похудание – все это можно отметить в продромальном периоде.
- Острые боли в суставах, лихорадка – вот так у пациента начинается болезнь. Чаще всего поражаются суставы кистей и стоп, запястья, коленные и локтевые. Другие сочленения поражаются реже. Около сустава отмечается отек, а поверхность кожных покровов имеет более высокую температуру, чем на остальном теле. Также область сустава гиперемирована за счет протекания воспалительных процессов.
- При пальпации суставы болезненны, движение в них ограничено. По мере прогрессирования болезни пролиферативные процессы начинают преобладать, и может происходить значительное ограничение подвижности, деформация и подвывих суставов.
- Ревматоидные узелки – специфическое проявление заболевания, при котором на разгибательной поверхности сустава можно пальпировать плотные подкожные образования. Этот признак является одним из важных диагностических критериев ревматоидного артрита.
Также у пациента могут поражаться практически все органы в теле, в зависимости от степени активности процесса, но это отмечается относительно редко.
Диагностика ревматоидного артрита
Лабораторные исследования
- Общий анализ крови – выявляют анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов.
- Биохимическое исследование крови – позволяет определить степень активности воспалительного процесса.
- Иммунологическое исследование крови – может определяться ревматоидный фактор, иногда обнаруживаются иммунные комплексы.
Инструментальная диагностика
- Рентгенологическое исследование суставов – в классификации описаны все критерии, которыми руководствуются врачи при выставлении рентгенологической стадии заболевания.
- Радиоизотопное исследование – вводимый элемент активно накапливается в пораженных суставах, а нормальная синовиальная ткань привлекает не так много атомов.
- Пункция сустава и исследование синовиальной жидкости.
- В самых тяжелых случаях – биопсия участка синовиальной оболочки.
Ревматоидный артрит: лечение
Системное лечение данного заболевания предусматривает использование следующих основных групп препаратов:
- нестероидные противовоспалительные вещества;
- базисные препараты;
- гормональные вещества (глюкокортикоиды);
- биологические агенты.
Нестероидные противовоспалительные вещества
Эти лекарства уже относительно давно хорошо себя зарекомендовали в лечении ревматоидного артрита и до сих пор являются лечебными средствами первой линии. Они позволяют относительно быстро купировать острые проявления заболевания и иногда добиться наступления стойкой ремиссии – состояния, при котором симптомы болезни отсутствуют, и пациент может жить полноценной жизнью.
Если пациент попадает к ревматологу в острый период заболевания, то одними только нестероидными противовоспалительными препаратами не обходятся – дополняют их высокими дозами глюкокортикоидов. Этот способ лечения называется пульс-терапией.
Эффект достигается за счет блокирования циклооксигеназы – фермента, благодаря которому в норме арахидоновая кислота распадается с образованием простагландинов и прочих биологически активных веществ, играющих важное значение в развитии воспалительной реакции.
Более старые препараты инактивируют циклооксигеназу-1, за счет чего при передозировке может происходить нарушение функции почек, печени, развиваться энцефалопатия. Современные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, имеют большую селективность и не так опасны, поэтому пациентам нечего опасаться.
Врачи избегают комбинирования нестероидных противовоспалительных препаратов друг с другом, поскольку в таком случае значительно повышается вероятность развития у пациента побочных реакций, а вот лечебный эффект остается практически неизменным.
Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита
Наиболее популярными и эффективными лекарствами для лечения ревматоидного артрита в настоящее время являются: препараты золота, метотрексат, лефлуномид, пеницилламин, сульфасалазин.
Есть также средства резерва: циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин – они используются тогда, когда основные препараты не дали желаемого эффекта.
Еще относительно недавно врачи предпочитали постепенно наращивать дозу препарата, получаемую пациентом (принцип пирамиды). В настоящее время доказано, что при начале лечения с использованием высоких доз можно добиться более впечатляющих результатов за счет изменения характера течения заболевания. Только что обнаруженный ревматоидный артрит характеризуется практически полным отсутствием изменений в суставах пациента и высокой вероятностью наступления длительной ремиссии.
Если на протяжении первых месяцев заболевания лечение базисными препаратами не приносит желаемого эффекта, то врачи комбинируют их с глюкокортикоидами. Гормональные препараты снижают активность воспалительного процесса и позволяют подобрать эффективную базисную терапию. Считается, что врачи должны подобрать эффективное лечение ревматоидного артрита препаратами данной группы за полгода.
В процессе лечения пациент должен периодически проходить медицинский осмотр на предмет наличия побочных эффектов от приема препаратов и оценки степени активность самого заболевания.
Глюкокортикоиды
Данная группа препаратов может использоваться по-разному.
- В виде пульс-терапии – прием пациентом высоких доз препарата в сочетании с веществами базисной терапии заболевания. Это позволяет очень быстро снизить активность процесса и убрать воспалительные явления. При этом курс приема препарата не может быть длительным ввиду высокой вероятности развития побочных эффектов.
- В виде курсового лечения с целью угнетения воспалительной реакции при неэффективности других веществ. В данном случае доза значительно отличается в меньшую сторону, а медики стараются подобрать ее таким образом, чтобы пациент принимал минимум гормона, который при этом окажет необходимое действие.
- Локальная терапия – в составе мазей, которыми смазывают пораженные суставы. Показанием в большинстве случаев является олигоартрит или моноартрит крупных суставов. Также использоваться они могут при наличии противопоказаний к системному лечению гормонами и значительным преобладанием местных симптомов над общими.
- Внутрисуставное введение геля, содержащего в своем составе гормональные препараты. Это позволяет на относительно длительное (до месяца) время обеспечить непрерывное воздействие препарата на поврежденную суставную поверхность.
Биологические средства
Моноклональные антитела к некоторым цитокинам обеспечивают нейтрализацию фактора некроза опухолей, который в случае ревматоидного артрита провоцирует поражение собственных тканей.
Также есть исследования, предлагающие использовать в качестве лечения ревматоидного артрита регуляторы дифференцировки лимфоцитов. Это позволит избежать повреждения синовиальных оболочек Т-лимфоцитами, которые неверно «направляются» в суставы иммунитетом.
Другие лечебные мероприятия
- Физиотерапевтические процедуры.
- Профилактика остеопороза.
- Лечебная гимнастика в период ремиссии.
- Хирургическая коррекция патологии суставов.
Источник
Справочник болезней
«Человек простой: если умрет, то и так умрет; если выздоровеет, то и так выздоровеет» попечитель богоугодных заведений Земляника
Типичное поражение кистей рук
ОСОБЕННОСТИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
• Утренняя скованность суставов >1 ч.
• Поражение суставов кистей рук.
• Полиартрит.
• Симметричность.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ACR/EULAR)
• Поражение 2–10 больших суставов: 1 балл.
• Поражение 1–3 малых суставов: 2 балла.
• Поражение 4–10 малых суставов: 3 балла.
• Поражение >10 суставов и ≥1 малого: 5 баллов.
• Не включаются дистальные межфаланговые, I запястнопястный или I плюснефаланговый.
• Повышение РФ или АЦП ≤3 раз: 2 балла.
• Повышение РФ или АЦП >3 раз: 3 балла.
• Повышение СРБ или СОЭ: 1 балл.
• Длительность симптомов ≥6 нед: 1 балл.
Ds ревматоидного артрита: ≥6 баллов.
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ВНОР; ACR/EULAR)
Стадии
• Очень ранняя: <6 мес.
• Ранняя: 6 мес – 1 год.
• Развернутая: >1 года, типичные симптомы.
• Поздняя: >2 лет, выраженная деструкция, осложнения.
Иммунология
• Ревматоидный фактор (РФ): серопозитивный, серонегативный.
• Антитела к цитруллинированным пептидам (АЦП): АЦП+, АЦП−.
Активность
• Индексы CDAI, SDAI, DAS28.
• 0 — ремиссия (CDAI <2.8).
• 1 — низкая (CDAI 2.8–10).
• 2 — средняя (CDAI 10.1–22).
• 3 — высокая (CDAI >22).
R cтадия
• I: околосуставной остеопороз.
• II: + сужение суставной щели, единичные эрозии.
• III: + множественные эрозии, подвывихи суставов.
• IV: + костные анкилозы.
Эрозии
• Неэрозивный, эрозивный.
Функциональная недостаточность
• I степень: сохранена профессиональная деятельность.
• II степень: ограничена профессиональная деятельность.
• III степень: ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.
• IV степень: органичено самообслуживание.
Рентгенография межфалангового артрита
ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
• Ревматоидные узелки.
• Кожный васкулит: язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит.
• Васкулит других органов.
• Нейропатия: мононеврит, полинейропатия.
• Плеврит, перикардит: сухой, выпотной.
• Синдром Шегрена.
• Поражение глаз: склерит, эписклерит, васкулит сетчатки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Системный амилоидоз.
• Остеоартроз, остеопороз, остеонекроз.
• Туннельные синдромы: карпального канала, сдавления локтевого, большеберцового нервов.
• Подвывих в атланто-аксиальном суставе.
• Нестабильность шейного отдела позвоночника.
• Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания.
Магнитно-резонансное изображение воспаления запястья и коленного сустава
Harper E, 2007.
АНТИТЕЛА К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ
• Циклический цитруллинированный пептид-2: чувствительность 61–77%, специфичность 62–84%.
• Модифицированный цитруллинированный виментин: чувствительность 61–77%, специфичность 83–95%.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С АНТИТЕЛАМИ К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ
• Парвовирусная артропатия (5%).
• Системная красная волчанка (2.5%).
• Гепатит С.
• Сенегативная воспалительная артропатия.
• Спондилоартриты (анкилозирующий, псориатический, Рейтера, болезни кишечника).
• Ревматическая полимиалгия.
• Первичный синдром Шегрена.
• Саркоидоз.
• Фибромилагия.
Артропатия Жакку
Деформация суставов кистей рук без местного воспаления и эрозий, СОЭ 68 мм/ч, СРБ 120 мг/л. Lancet. 2013;381:2108.
Критерии ремиссии ревматоидного артрита для исследований (ACR/EULAR)
Полное отсутствие следующих признаков:
• Число болезненных и припухших суставов ≤1.
• С-реактивный белок ≤1 мг/дл.
• Индекс SDAI <3.4.
Липидный парадокс
ЛНП — липопротеины низкой плотности. Myasoedova E, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:482–7.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦП+, III стадия, CDAI 14. [М05.8]
Осложнение: Амилоидоз почек, ХБП III.
Ds: Ревматоидный артрит вероятный, серонегативный, ранняя стадия, ФН I степени. [М06.9]
Безопасность НПВП при остеоартрозе и ревматоидном артрите
PRECISION. New Engl J Med. 2016;375:2519–29.
ПОДАВЛЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, напроксен, нимесулид.
• Кортикостероиды системно: преднизолон, метилпреднизолон.
• Кортикостероиды внутрисуставно: бетаметазон.
ВЫБОР БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ (EULAR)
Ann Rheum Dis. 2017;76:960–77. ФНО — фактор некроза опухоли.
МОДИФИЦИРУЮЩИЕ БОЛЕЗНЬ ПРЕПАРАТЫ
Синтетические
• Салазопрепараты: сульфасалазин.
• Цитостатики: метотрексат (у европейцев 25–30 мг/нед внутрь или п/к, максимальная доза 8–12 нед), лефлуномид.
• Ингибиторы янус-киназ: барицитиниб, тофацитиниб, упадацитиниб.
Биологические
• Ингибиторы фактора некроза опухоли: адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт.
• Антагонисты интерлейкинов: анакинра, тоцилизумаб.
• Другие препараты: абатацепт, ритуксимаб.
Барицитиниб при неэффективности обычных синтетических препаратов
Dougados M,et al. Ann Rheum Dis. 2017;76:88–95.
Источник
