Ревматоидный артрит и саркоидоз
Eur Respir J, 1995, 8, 472473
Ñî÷åòàíèå ãèñòîëîãè÷åñêè äîêàçàííîãî ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà ñ ëåãî÷íûì ñàðêîèäîçîì
O. Menard, N. Petit, P. Gillet, A. Gaucher, Y. Martinet
Clinique Pneumologique Medico-Chirurgicale, and Service de Rhumatologie A, Hopital de Brabois, Vandoeuvre-les-Nancy, France.
Ðåôåðàò
Ñî÷åòàíèå ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà, äîêàçàííîãî ñ ïîìîùüþ ñèíîâèàëüíîé áèîïñèè, ñ ëåãî÷íûì ñàðêîèäîçîì, äîêàçàííûì ïîñðåäñòâîì òðàíñáðîíõèàëüíîé áèîïñèè, ïðîèçîøëî ó 58-ëåòíåé æåíùèíû. Êîðòèêîñòåðîèäíàÿ òåðàïèÿ ïðèâåëà ê ïîëíîìó ðàçðåøåíèþ ñàðêîèäîçà, íî òîëüêî ê íåáîëüøîìó óëó÷øåíèþ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà, êîòîðûé âïîñëåäñòâèè óñïåøíî ëå÷èëè ìåòîòðåêñàòîì. Ñîîáùàëîñü òîëüêî î äâóõ ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ, ñ îäíîâðåìåííûì ãèñòîëîãè÷åñêèì äîêàçàòåëüñòâîì îáåèõ áîëåçíåé.
Äëÿ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà ëåãî÷íîå âîâëå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ îáû÷íûì è âêëþ÷àåò ïëåâðàëüíûé âûïîò, ëåãî÷íûå èíòðàïàðåíõèìàëüíûå ðåâìàòîèäíûå óçåëêè, áðîíõèîëèò è/èëè èíòåðñòèöèàëüíóþ áîëåçíü ëåãêîãî ñ ðåñòðèêòèâíûì ðåñïèðàòîðíûì ïàòòåðíîì. Êðîìå òîãî, ëå÷åíèå ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà ñîëÿìè çîëîòà, D-ïåíèöèëëàìèíîì èëè ìåòîòðåêñàòîì, ìîæåò ñòèìóëèðîâàòü ÿòðîãåííûå ëåãî÷íûå èíòåðñòèöèàëüíûå áîëåçíè ëåãêèõ [1]. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, êîñòíî-ñóñòàâíîå âîâëå÷åíèå ïðè ñàðêîèäîçå ÿâëÿåòñÿ ðåäêèì, íî ìîæåò ïîõîäèòü íà ðåâìàòîèäíûé àðòðèò èëè íåêîòîðûå îñòðûå èëè õðîíè÷åñêèå ôîðìû ïîëèàðòðèòà [2]. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç èíîãäà ÿâëÿåòñÿ òðóäíûì, êîãäà ïðèñóòñòâóþò è ëåãî÷íûå è êîñòíî-ñóñòàâíûå ïðîÿâëåíèÿ. Ñî÷åòàíèå ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà èëè ñàðêîèäîçà ñ äðóãèìè êîëëàãåíîçàìè èëè âàñêóëèòîì, îòíîñèòåëüíî ðåäêè, íî òàêæå áûëè îïèñàíû. Ïî íåèçâåñòíîé ïðè÷èíå, ñî÷åòàíèå ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà ñ ñàðêîèäîçîì ÿâëÿåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêèì, è ãèñòîëîãè÷åñêèå äîêàçàòåëüñòâà îáåèõ áîëåçíåé áûëè ïîëó÷åíû òîëüêî â äâóõ ñëó÷àÿõ [3, 4]. Ìû ñîîáùàåì î åùå îäíîì ïîäîáíîì ñëó÷àå, ñ ãèñòîëîãè÷åñêèì ïîäòâåðæäåíèåì îáåèõ áîëåçíåé è îïèñûâàåì êëèíè÷åñêèé êóðñ ýòèõ äâóõ áîëåçíåé ïðè ëå÷åíèè.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
58-ëåòíÿÿ áåëàÿ æåíùèíà ïîñòóïèëè â êëèíèêó 16 ìàðòà 1989 ã. ñ 3-ìåñÿ÷íîé èñòîðèåé ïîëèàðòðàëãèè ñ ñèììåòðè÷íûì âîñïàëèòåëüíûì ïîëèñèíîâèòîì ïðîêñèìàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ, ìåòàêàðïîôàëàíãåàëüíûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ãîëåíîñòîïíûõ è êîëåííûõ ñóñòàâîâ. Ïàöèåíò òàêæå èìåë æàëîáû íà ïðîãðåññèðóþùóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Êëèíè÷åñêàÿ ýêñïåðòèçà ïîäòâåðäèëà âîñïàëèòåëüíûé àðòðèò âîâëå÷åííûõ ñóñòàâîâ, ïðåîáëàäàþùå ïàëüöåâ. Ëåãî÷íàÿ àóñêóëüòàöèÿ íå ïîêàçàëà ïàòîëîãèè.
Ðåíòãåíîãðàôè÷åñêàÿ ýêñïåðòèçà êîëåííîãî ñóñòàâà ïîêàçàëà óìåðåííóþ äåìèíåðàëèçàöèþ. Ðåíòãåíîãðàììà è êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÊÒ) ïîêàçàëè äâóñòîðîííèé äèôôóçíûé ðåòèêóëîíîäóëÿðíûé èíòåðñòèöèàëüíûé ïàòòåðí ñ óâåëè÷åíèåì ñðåäîñòåííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Èññëåäîâàíèÿ ôóíêöèè ëåãêèõ ïðîäåìîíñòðèðîâàëè óìåðåííóþ ãèïîêñåìèþ (PaO2 10.3 kPa (77.5 mmHg)) è ãèïîêàïíèþ (PaCO2 4.7 kPa (35 mmHg)) ñ íîðìàëüíûì îáúåìîì ëåãêîãî íî ñ óìåíüøåííîé äèôôóçèîííîé ñïîñîáíîñòüþ (17.94 ml/mmHg/min; 72 % îò äîëæíîãî).
Ïðè ôèáðîáðîíõîñêîïèè íàáëþäàëîñü áðîíõèàëüíîå âîñïàëåíèå è áðîíõèàëüíàÿ áèîïñèÿ ïîêàçàëà íåêàçåîçíûå ýïèòåëèîèäíîêëåòî÷íûå è ãèãàíòîêëåòî÷íûå ãðàíóëåìû. Êóëüòóðàëüíûå èññëåäîâàíèÿ äëÿ ïîèñêà ãðèáêîâûõ è êèñëîòîñòîéêèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ áûëè îòðèöàòåëüíû. Àíàëèç áðîíõîàëüâåîëÿðíîãî ëàâàæà (ÁÀË) ïðîäåìîíñòðèðîâàë óìåðåííîå óâåëè÷åíèå ÷èñëà êëåòîê (472,000 cells·mm-3) è ñóùåñòâåííîå óâåëè÷åíèå èíäåêñà ëèìôîöèòîâ (56 %), ñ îòíîøåíèåì CD4/CD8 = 2.5.
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè: óâåëè÷åííóþ ðåàêöèþ îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ (28/68 mm·h-1 â ïåðâûé è âòîðîé ÷àñ, ñîîòâåòñòâåííî), ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð, ïîëîæèòåëüíûå àíòèíóêëåàðíûå àíòèòåëà (1/256) è íîðìàëüíûå óðîâíè ñåðîëîãè÷åñêîãî ëèçîöèìà è àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà. Ôåíîòèï HLA áûë A2 A3 B35 Cw4 DR5 DR6.
Èç-çà óõóäøåíèÿ ôóíêöèè ëåãêîãî è ñåðüåçíîãî ïîëèàðòðèòà, áûëà íà÷àòà êîðòèêîñòåðîèäíàÿ òåðàïèÿ (ïðåäíèçîëîí 0.5 mg·kg-1 åæåäíåâíî), êîòîðàÿ ïðèâåëà ó áûñòðîìó óëó÷øåíèþ ñóñòàâíûõ è ëåãî÷íûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Øåñòüþ ìåñÿöàìè ïîçæå, ðåíòãåíîãðàììà, ÊÒ, èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ëåãêèõ è ÁÀË, ïîêàçàëè ïîëíîå ðàçðåøåíèå ëåãî÷íîãî ñàðêîèäîçà. Òàêæå íàáëþäàëîñü êëèíè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ êîñòíî-ñóñòàâíûõ ïðèçíàêîâ. Îäíàêî, äâóìÿ ìåñÿöàìè ïîçæå, ó ïàöèåíòà íàáëþäàëñÿ íîâûé ýïèçîä îñòðîãî ïîëèñèíîâèòà, ïðåîáëàäàþùå çàïÿñòüåâ è ïàëüöåâ. Ïîñëå ïîëíîé êëèíè÷åñêîé è ðàäèîëîãè÷åñêîé ýêñïåðòèçû, áûëà íà÷àòà êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ êîðòèêîñòåðîèäàìè (ïðåäíèçîëîí 1 mg·kg-1 åæåäíåâíî) è ìåòîòðåêñàòîì (7.5 mg â íåäåëþ), êîòîðàÿ ïðèâåëà ê áûñòðîìó óëó÷øåíèþ ðåâìàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ â òå÷åíèå 3 íåäåëü. ×åðåç ÷åòûðíàäöàòü ìåñÿöåâ, èç-çà ñèíîâèòà âòîðîãî è òðåòüåãî ìåòàêàðïîôàëàíãåàëüíîãî ñóñòàâîâ ñ ðåòðàêöèåé ëàäîííîãî àïîíåâðîçà, áûëà âûïîëíåíà õèðóðãè÷åñêàÿ àïîíåâðîçýêòîìèÿ è ñèíîâýêòîìèÿ âòîðîãî è òðåòüåãî ëåâîãî ìåòàêàðïîôàëàíãåàëüíîãî ñóñòàâîâ. Ãèñòîëîãè÷åñêàÿ ýêñïåðòèçà ìàòåðèàëà ñèíîâèàëüíîé áèîïñèè ïîäòâåðäèëà ïðèñóòñòâèå òèïè÷íîãî ðåâìàòîèäíîãî ñèíîâèòà, ñ ãèïåðïëàçèåé ñèíîâèàëüíûõ êðàåâ, ãèïåðïëàçèåé ñèíîâèîöèòîâ, óçëîâûì ïåðèâàñêóëÿðíûì ëèìôîöèòàðíûì âîñïàëåíèåì, íåîàíãèîãåíåçîì è óìåðåííûì ôèáðèíîèäíûì íåêðîçîì.
Ó ïàöèåíòà ðåãóëÿðíî ïðîâîäèëàñü êëèíè÷åñêàÿ ýêñïåðòèçà, ðåíòãåíîãðàììà è èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ëåãêèõ. ×åðåç ÷åòûðå ãîäà ïîñëå íà÷àëà ñèìïòîìîâ, ðåíòãåíîãðàììà, ÊÒ è èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ëåãêèõ áûëû íîðìàëüíû. Êîñòíî-ñóñòàâíîé ñòàòóñ îöåíèâàëñÿ êàê óñòîé÷èâûé. Áûëî ïðîäîëæåíî ëå÷åíèå ìåòîòðåêñàòîì (7.5 ìã â íåäåëþ) è êîðòèêîñòåðîèäàìè (ïðåäíèçîëîí 20 ìã â äåíü).
Îáñóæäåíèå
Ìû ñîîáùàåì î ñëó÷àå ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà, ñâÿçàííîãî ñ ëåãî÷íûì ñàðêîèäîçîì. Îñîáûé èíòåðåñ ïðåäñòâëÿåò êëèíè÷åñêèé êóðñ îáåèõ áîëåçíåé (ñíà÷àëà ðàçðåøåíèå ëåãî÷íîãî ñàðêîèäîçà, çàòåì ïðîãðåññ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà) ïðè êîðòèêîñòåðîèäíîé òåðàïèè.
Îáçîð ëèòåðàòóðû ïîêàçàë 10 ðàíåå ñîîáùåííûõ ñëó÷àåâ ñàðêîèäîçà, ñâÿçàííîãî ñ ðåâìàòîèäíûì àðòðèòîì [3-9]. Èç ýòèõ 10 ïàöèåíòîâ, âîñåìü èìåëè ïàòîëîãè÷åñêèå ðåíòãåíîãðàììû ëåãêèõ è/èëè ÊÒ; 10 èìåëè ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå ñàðêîèäîçà (òðè ïðè òðàíñáðîíõèàëüíîé áèîïñèè è îäèí ïðè áèîïñèè ñðåäîñòåííîãî ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà); øåñòü èìåëè ãèñòîëîãè÷åñêîå äîêàçàòåëüñòâî ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà (òðè ïðè ñèíîâèàëüíîé áèîïñèè è òðè ïðè áèîïñèè ïîäêîæíûõ óçåëêîâ); íè îäèí ïàöèåíò íå èìåë ãèñòîëîãè÷åñêîãî äîêàçàòåëüñòâà êîñòíî-ñóñòàâíîãî ñàðêîèäîçà. Èçâåñòíû òîëüêî äâà ñëó÷àÿ ñ îäíîâðåìåííûì ãèñòîëîãè÷åñêèì äîêàçàòåëüñòâîì ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà è ëåãî÷íîãî ñàðêîèäîçà [3, 4].
 ñëó÷àå, ñîîáùåííîì Kuchera [4] èìåëèñü ãèñòîëîãè÷åñêèå ñâèäåòåëüñòâà ñèíäðîìà Ñü¸ãðåíà ïðè áèîïñèè ãóáû.
Ñàðêîèäîç è ðåâìàòîèäíûé àðòðèò — îòíîñèòåëüíî îáû÷íûå áîëåçíè, íî ïî íåèçâåñòíûì ïðè÷èíàì, èõ îäíîâðåìåííîå ðàçâèòèå ÿâëÿåòñÿ ðåäêèì. Îñíîâíûå ëåãî÷íûå ïðîÿâëåíèÿ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà âêëþ÷àþò ïëåâðèò, ñ èëè áåç âûïîòà, èíòðàïàðåíõèìàëüíûå óçåëêè, ñèíäðîì Êàïëàíà, äèôôóçíûé èíòåðñòèöèàëüíûé ïíåâìîíèò ñ èëè áåç ôèáðîçà, îáëèòåðèðóþùèé áðîíõèîëèò, ëåãî÷íûé àðòåðèèò è/èëè ãèïåðòîíèþ [10]. Êîñòíî-ìûøå÷íûå ïðîÿâëåíèÿ ñàðêîèäîçà âêëþ÷àþò ñàðêîèäíóþ ìèîïàòèþ, êîñòíûå îñòåîëèòè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ, êîòîðûå îáû÷íî ðàñïîëàãàþòñÿ â êîñòÿõ ðóê è íîã, îñòðûé èëè õðîíè÷åñêèé ïîëèàðòðèò êîëåííûõ, ëîêòåâûõ, ãîëåíîñòîïíûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ è ðåäêî, êðåñòöîâî-ïîäâçîøíûõ ñóñòàâîâ, îáû÷íî ñèììåòðè÷íûé [11-13].
 íàøåì ñëó÷àå, ðàçëè÷íûé êëèíè÷åñêèé êóðñ ëåãî÷íûõ è ðåâìàòîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ïîäíèìàåò âîïðîñ î ñëó÷àéíîé àññîöèàöèè èëè íîçîëîãè÷åñêîé ñâÿçè èç ýòèõ äâóõ áîëåçíåé, ñ ðàçëè÷íûì îòâåòîì íà ëå÷åíèå èç-çà ðàçëè÷íûõ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ. Êîãäà ëåãî÷íûå ðàäèîëîãè÷åñêèå è/èëè ôóíêöèîíàëüíûå íåíîðìàëüíîñòè íàáëþäàþòñÿ âìåñòå ñ êîñòíî-ñóñòàâíûìè ïðîÿâëåíèÿìè, ïîñòàíîâêà äèàãíîçà ìîæåò áûòü òðóäíîé. Áðîíõèàëüíàÿ èëè òðàíñáðîíõèàëüíàÿ áèîïñèè ñ ïîìîùüþ ãèáêîãî áðîíõîñêîïà ÿâëÿåòñÿ ìàëîèíâàçèâíîé ïðîöåäóðîé ïðè ïîñòàíîâêå äèàãíîçà ñàðêîèäîç. Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ áèîïñèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå íàìíîãî áîëåå àãðåññèâíà, îáúÿñíÿÿ ìàëóþ ÷àñòîòó ãèñòîëîãè÷åñêèõ ñèíîâèàëüíûõ äîêàçàòåëüñòâ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà â ñîîáùåííûõ ñëó÷àÿõ. Êðîìå òîãî, ñåðüåçíûé ðåâìàòîèäíûé àðòðèò îáû÷íî íóæäàåòñÿ â êîðòèêîñòåðîèäíîé òåðàïèè íà ñàìîì ðàííåì ýòàïå, áåç ïîòðåáíîñòè â ãèñòîëîãè÷åñêîì äîêàçàòåëüñòâå.
Источник
person
в Чт 19 Июл 2018 — 23:20
автор ЭнЗет
Александр, здравствуйте! Пожалуйста, помогите советом!
В начале мая один день болело горло, потом начался кашель. Через 5 дней воспалились подчелюстные лимфоузлы. Сделала УЗИ и пришла к онкологу. Биопсия узла дважды — воспалительные клетки. Кашляла больше месяца, 4 июня сделала КТ грудной клетки. Там — множественные очаговые образования, более вероятно, вторичного характера. Участки консолидации паренхимы в базальных отделах обоих лёгких , двусторонняя бронхопульмональная и медиастенальная лимфоаденопатия. Сделала УЗИ всего, фгс, колоноскопию. Первичного органа, дающего метастазы, не нашли. Бронхоскопия с биопсией: гистология — мелкоклеточный рак легкого, ИГХ — лимфома. КТ с контрастом шеи не определила лимфоаденопатии в подчелюстных лимфоузлах. Стекла проверили в НИИ гематологии и не нашли ни рака, ни лимфомы.
16 июля я сдела пэт КТ и признаков наличия метаболически активной опухолевой не выявлено Очаговые образования, перебронховаскулярные участки консолидации перенхимы обоих лёгких без накопления рпф с уменьшением выраженности изменений в сравнении с данными КТ огк от 4.06.2018. Онколог послал искать саркоидоз.
11 лет я болею ревматоидным артритом и принимаю Метотрексат. С 5 июня ревматолог отменил Метотрексат и назначил 8мг метипреда до выяснения диагноза.
Гематолог по результатам ИГХ назначил превентивно с 8 июля перед химией пить валтрекс, ирунин, ципринол. Получается, пэт КТ я делала после полутора месяцев приема метипреда и недели валтрекса, ирунина и ципринола.
Гематолог считает, что у меня либо саркоидоз, либо что-то грибковое и нужно оставить на три месяца валтрекс и ирунин и повторить КТ. А метипред снизить до 4мг. И лучше в лечении артрита вернуться к метотрексату. Мнение ревматолога ещё не знаю.
Онколог подозревает саркоидоз и советует новую бронхоскопию. Стоит ли? Или довериться гематологу?
Чувствую себя хорошо. Жалоб нет. Туберкулез исключили.
person
в Пн 23 Июл 2018 — 8:53
автор Admin
1. Развитие саркоидоза на фоне приема метотрексата — парадокс, которого в принципе не должно быть. Однако, есть очень странные случаи развития саркоидоза при лечении ревматических болезней антагонистами ФНО альфа. Причина такого «переключения» практически не изучена. Предполагают некий хитрый каскад иммунологических реакций. Поэтому я бы совсем не стал отбрасывать эту идею. В рамках этой возможности отмена метотрексата разумна.
2. Действительно, грибковые антигены очень часто являются причиной развития такой картины в легких. Согласия по поводу того, является ли это состояние криптогенным легочным микозом или грибковые антигены являются триггером саркоидоза, нет. Точно известно одно — у некоторых больных саркоидозом противогрибковая терапия вплне эффективна, хотя никаких намеков на легочный микоз нет и у некоторых больных при длительной иммуносупрессии очевидный все-таки развивается. Поэтому пробная противогрибковая терапия на фоне имуносупрессии метотрексатом вполне разумна.
3. В повторной бронхоскопии пока смысла нет. Такие случая ятрогенного саркоидоза имеют переходной, динамический характер и сравнительно быстро регрессируют при отмене причинного фактора. В вашем случае, если причиной был метотрексат (проверьте кстати функцию печени!), то при отмене вы вернетесь к старому знакомому РА. Если это микоз — это обнаружат в биопсийном материале от первой бронхоскопии + будет видно улучшение на противогрибковой терапии. Дальнейшие исследования будут необходимы только если картина в легких будет продолжать ухудшаться.
person
в Пн 23 Июл 2018 — 11:09
автор ЭнЗет
Большое спасибо за ответ!
Биопсийного материала в блоке не осталось. Весь по стёклам размазали))
Хочу ещё спросить вас о лечении саркоидоза малыми дозами метипреда. Встречала такие рекомендации. Моё улучшение на пэт КТ может быть связано с полуторомесячным приемом 8мг метипреда?
Или так сработала недельная противогрибковая терапия?
И что же делать с РА? Все препараты для его лечения угнетают иммунитет.
Понимаю, что задаю очень сложные вопросы, но может быть ваш опыт и системное мышление помогу мне определиться.
person
в Пн 23 Июл 2018 — 11:59
автор Admin
ЭнЗет пишет:“Хочу ещё спросить вас о лечении саркоидоза малыми дозами метипреда. Встречала такие рекомендации. Моё улучшение на пэт КТ может быть связано с полуторомесячным приемом 8мг метипреда? Или так сработала недельная противогрибковая терапия?”
Каждый фактор мог сработать по отдельности, а могли и вместе. В качестве иллюстрации
https://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/abstract/antifungal.htm
Но потом выяснилось что монотерапия саркоидоза противогрибковыми средствами бесполезна. Действительно есть больные которым противогрибковые приносят пользу. А вот почему они оказывают действие, непоняно. Есть два варианта, либо данные средства влияют на секрецию каких-нибудь важных для патогенеза саркоидоза цитокинов (к слову сказать, таких примеров много, противомалярийные, некоторые антибиотики), либо непосредственно влияют на грибковые антигены, которые и стимулируют саркоидоз. В вашем случае обе этих возможности были использованы для коррекции терапии.
ЭнЗет пишет:“И что же делать с РА? Все препараты для его лечения угнетают иммунитет.”
А все препараты для лечения саркоидоза тоже угнетают иммунитет) Метотрексат при саркоидозе тоже используется.
Так что ничего делать не надо. Другое дело, что гормоны надпочечников дают много побочных эффектов. Поэтому надо пробовать вернуться на метотрексат.
person
в Пн 23 Июл 2018 — 19:42
автор ЭнЗет
Александр, большое спасибо за помощь!
Думаю, что ревматолог тоже предложит вернуться на Метотрексат.
person
в Вт 24 Июл 2018 — 22:32
автор ЭнЗет
Биопсийного материала в блоке нет. А существующие стекла имеет смысл пересмотреть у пульманологов? Если да, то где?
Как вы думаете, Александр?
Источник
J Am Acad Dermatol 2000;43:969-71.
Ðàííåå íà÷àëî ñàðêîèäîçà, ìèìèêðèðóþùåå ïîä
þâåíèëüíûé ðåâìàòîèäíûé àðòðèò
Shinichi Yotsumoto MD, Yoshihiro Takahashi MD, Shuji Takei MD, Shoko Shimada MD,
Koichiro Miyata MD,Tamotsu Kanzaki MD
From the Departments of Dermatologya and Pediatrics, Faculty of Medicine, Kagoshima
University; Department of Pediatrics and Pediatric Allergy, Odate Municipal Hospital.
Ïðèçíàêè ðàííåãî íà÷àëà ñàðêîèäîçà,
õàðàêòåðèçîâàííûå ñûïÿìè íà êîæå, àðòðèòîì è
óâåèòîì ïîõîäÿò íà ïðèçíàêè ñèñòåìíîãî
þâåíèëüíîãî ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà (JRA). Ìû
ñîîáùàåì î äâóõ ÿïîíñêèõ ïàöèåíòàõ ñ ðàííèì
íà÷àëîì ñàðêîèäîçà, îáà èç êîòîðûõ áûëè
ïåðâîíà÷àëüíî äèàãíîñòèðîâàíû ñ JRA.
Ïåðåìåæàþùàÿñÿ ëèõîðàäêà è ñèíîâèàëüíûå îïóõîëè
ìîãóò ìàñêèðîâàòü ñàðêîèäîç ó äåòåé ìëàäøå 4 ëåò.
Ñàðêîèäîç — õðîíè÷åñêàÿ, ìóëüòèñèñòåìíàÿ,
ãðàíóëåìàòîçíàÿ áîëåçíü íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè,
êîòîðàÿ ðåäêî ïðîèñõîäèò ó äåòåé [1] [2]. Èìåþòñÿ 2
òèïà ñàðêîèäîçà ó äåòåé: ïîçäíåå íà÷àëî ó äåòåé
îò 8 äî 15 ëåò è ðàííåå íà÷àëî ó äåòåé ìëàäøå 4 ëåò [3]
[6]. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñàðêîèäîçà ïîçäíåãî
íà÷àëà ó äåòåé ïîäîáíî òàêîâîìó ó âçðîñëûõ.
Îäíàêî, ïðè ñàðêîèäîçà ðàííåãî íà÷àëà ïðàâèëüíûé
äèàãíîç ïîñòàâèòü òðóäíî, îñîáåííî ïîòîìó, ÷òî
åãî ïðèçíàêè ïîõîæè íà þâåíèëüíûé ðåâìàòîèäíûé
àðòðèò. Ðàííåå äèôôåðåíöèðîâàíèå ñàðêîèäîçà îò
JRA âàæíî ïðè ïëàíèðîâàíèè ñòðàòåãèè ëå÷åíèÿ è ïðè
ðàçðàáîòêå ðåêîìåíäàöèé ïàöèåíòó è åãî ñåìüå [7].
Ìû ñîîáùàåì î 2 ñëó÷àÿõ ñàðêîèäîçà ðàííåãî
íà÷àëà, ïîõîäÿùåãî íà JRA. Ìû ïîä÷åðêèâàåì
âàæíîñòü ïðîâåäåíèÿ áèîïñèè äëÿ ïîñòàíîâêè
äèàãíîçà. Ïåäèàòðû è äåðìàòîëîãè äîëæíû çíàòü,
÷òî ñàðêîèäîç ó äåòåé ìîæåò ìèìèêðèðîâàòü ïîä JRA.
Èñòîðèè áîëåçíè
Ñëó÷àé 1
10-ëåòíèé ßïîíñêèé ìàëü÷èê äèàãíîñòèðîâàíûé ñ JRA
è ïîëó÷àâøèé ëå÷åíèå, ïîñòóïèë â íàøó äåðìàòîëîãè÷åñêóþ
êëèíèêó â íîÿáðå 1997 ã. èç-çà ñûïè íà åãî ïðàâîé
ðóêå, êîòîðàÿ ðàçâèëàñü ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ
îïîÿñûâàþùåãî ãåðïåñà. Ñûïü áûëà äèñêðåòíîé,
ðàçìåðîì îò 2 äî 3 mm, ïðèïîäíÿòûå ïàïóëû áûëè
ëèíåéíî ðàñïðåäåëåíû ïî äåïèãìåíòèðîâàííîé
îáëàñòè ïîâðåæäåíèÿ. ×åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ,
ñûïü ðàñïðîñòðàíèëàñü íà êîíå÷íîñòè. Íà ãîëåíÿõ
ïîÿâèëàñü ñûïü, ïîõîæàÿ íà èõòèîç.
Ïåðâûå ïðèçíàêè áîëåçíè ïîÿâèëèñü â âîçðàñòå 1
ãîäà â âèäå ñèíîâèàëüíûõ êèñò çàïÿñòüåâ è
ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ. Â âîçðàñòå 2 ëåò
ïîÿâèëàñü ïåðåìåæàþùàÿñÿ ëèõîðàäêà ñ
òåìïåðàòóðîé äî 40°C è ñóñòàâíàÿ áîëü. Áûë
ïîñòàâëåí äèàãíîç JRA è ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå
íåñòåðîèäíûìè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè
ñðåäñòâàìè è êîðòèêîñòåðîèäàìè. Â âîçðàñòå 4 ëåò
ðàçâèëñÿ èðèò è óâåèò. Èç-çà ïîñòîÿííûõ ïðèñòóïîâ
ëèõîðàäêè, ñóñòàâíûõ âûïîòîâ ñ óìåíüøåíèåì
ïîäâèæíîñòè è îáùåé óñòàëîñòè, ïðîâîäèëîñü
ëå÷åíèå ìåòîòðåêñàòîì, ïóëüñ-òåðàïèÿ
êîðòèêîñòåðîèäàìè è ïðåïàðàòàìè çîëîòà, íî ñ
ïëîõèìè ðåçóëüòàòàìè.
Ôèçèêàëüíàÿ ýêñïåðòèçà ïîêàçàëà îòñòàâàíèå â
ðîñòå. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè
óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ëåéêîöèòîâ 10,700/mm3 è
ðåàêöèþ îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ 44 mm/h. Àíàëèç ìî÷è
áûë íîðìàëåí. Òåñòû íà àíòèíóêëåàðíûå àíòèòåëà è
ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð áûëè îòðèöàòåëüíû.
Êîìïîíåíòû êîìïëåìåíòà C3 è C4 áûëè íîðìàëüíû. IgG
áûë 1080 mg/dL (íîðìà 870-1700). Óðîâåíü
àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà áûë 8.3 U/L
(íîðìà 7-25). Òóáåðêóëèíîâàÿ êîæíàÿ ïðîáà áûëà
ïîëîæèòåëüíîé. Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè
áûëà íîðìàëüíà à ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ðóê
ïîêàçàëà ïîâðåæäåíèå ïðîêñèìàëüíîãî
ìåæôàëàíãîâîãî ñóñòàâà, íî áåç äåñòðóêòèâíûõ
èçìåíåíèé. Áèîïñèÿ ïîâðåæäåíèé êîæè ðóêè è
æèâîòà ïîêàçàëà ìíîæåñòâåííûå íåêàçåîçíûå
ýïèòåëèîèäíûå ãðàíóëåìû â äåðìå. Ñïåöèàëüíûå
îêðàñêè äëÿ ãðèáîâ è ìèêîáàêòåðèé áûëè
îòðèöàòåëüíûå. Íèêàêîé èíîðîäíûé ìàòåðèàë íå áûë
çàìå÷åí ïðè ïîëÿðèçàöèîííîé ìèêðîñêîïèè.
Ñèíîâèàëüíàÿ áèîïñèÿ ïðîêñèìàëüíîãî
ìåæôàëàíãîâîãî ñóñòàâà ïîêàçàëà
íåñïåöèôè÷åñêîå âîñïàëåíèå áåç ýïèòåëèîèäíûõ
ãðàíóëåì.
Ñëó÷àé 2
12-ëåòíèé ßïîíñêèé ìàëü÷èê ïðîõîäèë ëå÷åíèå â
ìóíèöèïàëüíîé êëèíèêå ñ âîçðàñòà 4 ëåò. Îí èìåë
ðåêóððåíòíóþ ýðèòåìó è ëèõîðàäêó ïîñëå ëå÷åíèÿ
îò ìåíèíãèòà. Â âîçðàñòå 5 ëåò îí èìåë ëèõîðàäêó,
èðèò è ñóñòàâíóþ áîëü. Áûë äèàãíîñòèðîâàí JRA è
ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå íåñòåðîèäíûìè
ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè ñðåäñòâàìè. Â âîçðàñòå 6
ëåò, áûëè çàìå÷åíû ñèíîâèàëüíûå îïóõîëè çàïÿñòèé
è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ. Â âîçðàñòå 12 ëåò
ñèíîâèàëüíàÿ êèñòà íà åãî çàïÿñòüå, óìåíüøàâøàÿ
äèàïàçîí äâèæåíèÿ, áûëà óäàëåíà. Â
ðåçåöèðîâàííîé ñèíîâèàëüíîé êèñòå áûëè
îáíàðóæåíû ýïèòåëèîèäíûå ãðàíóëåìû ñ
ãèãàíòñêèìè êëåòêàìè.
Ïðè áèîïñèè ñóõîæèëèÿ òàêæå áûëè îáíàðóæåíû
ãðàíóëåìû. Ïàöèåíò èìåë óâåèò è
êåðàòîêîíúþíêòèâèò. Ïðè áèîïñèè ïîâðåæäåíèÿ
êîæè áûë îáíàðóæåí ñåïòàëüíûé ïàííèêóëèò áåç
ýïèòåëèîèäíûõ ãðàíóëåì.
Ëàáîðàòîðíûå ðåçóëüòàòû â âîçðàñòå 12 ëåò
ïîêàçàëè ëåéêîöèòû 4500/mm3 è ðåàêöèþ îñåäàíèÿ
ýðèòðîöèòîâ 24 mm/h. Àíàëèç ìî÷è áûë íîðìàëåí.
Àíòèíóêëåàðíûå àíòèòåëà è ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð
áûëè îòðèöàòåëüíû. Êîìïîíåíòû êîìïëèìåíòà C3 è C4
áûëè íîðìàëüíû. IgG áûë 1560 mg/dL (íîðìà 870-1700).
Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè íå ïîêàçàëà
äâóñòîðîííåé ãðóäíîé ëèìôàäåíîïàòèè.
Êîìïüþòåíàÿ òîìîãðàôèÿ òàêæå íå ïîêàçàëà
ïàòîëîãèè. Óðîâåíè àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî
ôåðìåíòà 28.2 IU/L (íîðìà 6.0-21.0) è ëèçîöèìà 18.5 mug/mL
(íîðìà 3.0-10.6) áûëè óâåëè÷èíû. Òóáåðêóëèíîâàÿ
êîæíàÿ ïðîáà áûëà îòðèöàòåëüíîé è
ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé áûëà íîðìàëüíà.
Îáñóæäåíèå
Ñàðêîèäîç ðàííåãî íà÷àëà, âñòðå÷àþùèéñÿ ó
äåòåé ìëàäøå 4 ëåò õàðàêòåðèçóåòñÿ òðèàäîé
ïîâðåæäåíèé êîæè, ñóñòàâîâ è ãëàç áåç
äâóñòîðîííåé ãðóäíîé ëèìôàäåíîïàòèè [3] [8]. Ñ
äðóãîé ñòîðîíû, JRA — áîëåçíü èëè ãðóïïà áîëåçíåé,
õàðàêòåðèçîâàííûõ õðîíè÷åñêèì ñèíîâèòîì è
ñâÿçàííûõ ñ ìíîæåñòâåííûìè âíåñóñòàâíûìè
ïðîÿâëåíèÿìè. Ó áîëüøèíñòâà (90-95 %) âñåõ ïàöèåíòîâ
ñ JRA — ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð îòðèöàòåëüíûé. JRA ñ
ïîëîæèòåëüíûì ðåâìàòîèäíûì ôàêòîðîì, ïîõîäÿùèé
íà ðåâìàòîèäíûé àðòðèò ó âçðîñëûõ, ïðîèñõîäèò ó
äåòåé â áîëåå ñòàðøåì âîçðàñòå [9]. Ïðè÷èíû îáåèõ
áîëåçíåé íåèçâåñòíû. Ñàðêîèäîç ðàííåãî íà÷àëà
ìîæåò áûòü íå äèàãíîñòèðîâàí èç-çà åãî ïîõîæåñòè
íà ñèñòåìíûé JRA [7] [10] [14]. Îáå áîëåçíè ìîãóò
ïðîÿâëÿòüñÿ ïåðåìåæàþùåéñÿ ëèõîðàäêîé è îáùåé
óñòàëîñòüþ. Îäíàêî, õàðàêòåð ïîâðåæäåíèé êîæè
ìîæåò ïîìî÷ü ðàçëè÷àòü ýòè áîëåçíè â èõ íà÷àëå
[15]. Òèïè÷íîå ïîâðåæäåíèå êîæè ïðè JRA — ðîçîâûå
ïÿòíà, ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå, ÷òî ïîâðåæäåíèå êîæè
çàìå÷åííûå ïðè ñàðêîèäîçå âåñüìà ðàçíîîáðàçíû —
ýðèòåìà, ïàïóëû, áëÿøêè è ïîâðåæäåíèÿ, ïîõîæèå íà
èõòèîç [16]. Ïîñêîëüêó êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ ìîãóò
áûòü ñàìûìè ðàííèìè ïðèçíàêàìè, äîëæíà áûòü
âûïîëíåíà áèîïñèÿ êîæè, ÷òîáû ïîäòâåðäèòü
äèàãíîç.
Ñàðêîèäíûé àðòðèò ó äåòåé ìîæåò
äèôôåðåíöèðîâàí îò JRA êëèíè÷åñêè [17]. Ñàðêîèäíûé
àðòðèò õàðàêòåðèçîâàí áîëüøèìè, áåçáîëåçíåííûìè
ñèíîâèàëüíûìè è ñóõîæèëüíûìè âûïîòàìè ñ
íåáîëüøèì îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèÿ. Äëÿ JRA
õàðàêòåðíû ñèëüíàÿ áîëü, ñåðüåçíîå îãðàíè÷åíèå
äâèæåíèÿ è äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ â ñóñòàâàõ.
Îäíàêî, ïðèçíàêè âîâëå÷åíèÿ ñóñòàâîâ ïðè
ñàðêîèäîçå ìîãóò ìåíÿòüñÿ è ñòàòü ïîõîæèìè íà
òàêîâûå ïðè JRA. Âîâëå÷åíèå ãëàç ÿâëÿåòñÿ âåñüìà
âàæíûì äëÿ îáåèõ áîëåçíåé. Ïåðåäíèé óâåèò,
ïðîÿâëÿþùèéñÿ êåðàòèòîì è çàäíåé ñèíåõèåé —
îáû÷íàÿ íàõîäêà ïðè ñàðêîèäîçå, ïðèíèìàÿ âî
âíèìàíèå, ÷òî çàäíèé óâåèò ïðè JRA ðåäîê. Lindsley è
Godfrey [10] ïîêàçàëè, ÷òî óâåèò ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ êëþ÷îì
äëÿ èñïðàâëåíèÿ äèàãíîçà.
Èíòåðåñíî, ÷òî â Ñëó÷àå 1 ñûïü îáðàçîâàëàñü â
îáëàñòè, ãäå òîëüêî ÷òî èñ÷åç îïîÿñûâàþùèé
ãåðïåñ. Ïîäîçðåâàëñÿ ïëîñêèé êðàñíûé ëèøàé,
îäíàêî áûëè îáíàðóæåíû ñàðêîèäíûå ãðàíóëåìû â
âåðõíåì è ñðåäíåì ñëîå äåðìû. Ýòî ÿâëåíèå ìîæåò
áûòü íàçâàíî ïîñòãåðïåòè÷åñêèì äåðìàòîçîì.
Ôîðìèðîâàíèå ãðàíóëåì ìîãëî áû áûòü âûçâàíî
èíôåêöèåé âèðóñà ãåðïåñà. Èçâåñòíû ñîîáùåíèÿ î
ãðàíóëåìàòîçíîì âàñêóëèòå, ñâÿçàííîì ñ âèðóñîì
ãåðïåñà [18], õîòÿ â íàøåì ñëó÷àå âàñêóëèòà
îáíàðóæåíî íå áûëî. Ìû íå îáíàðóæèëè ñàðêîèäíûå
ãðàíóëåìû â ñèíîâèàëüíîé òêàíè êèñòû â Ñëó÷àå 1,
êîãäà ïàöèåíòó áûëî 2 ãîäà. Îäíàêî, êîãäà ìû
èññëåäîâàëè áèîïñèéíûé ìàòåðèàë áîëåå
òùàòåëüíî, áûëè îáíàðóæåíû ýïèòåëèîèäíûå êëåòêè
è íåñêîëüêî ãèãàíòñêèõ êëåòîê â ïåðèâàñêóëÿðíîé
îáëàñòè, âîêðóã ýêçîêðèííûõ ïîòîâûõ æåëåç è â
æèðîâîé òêàíè. Ýòî ãîâîðèò î òîì, ÷òî
ýïèòåëèîèäíûå ãðàíóëåìû ñóùåñòâîâàëè ïðåæäå,
÷åì îáðàçîâàëàñü ñèíîâèàëüíàÿ êèñòà. Ýòîò
ïàöèåíò áûë ïðåäðàñïîëîæåí ê ôîðìèðîâàíèþ
ýïèòåëèîèäíûõ ãðàíóëåì. Ýòîò ôàêò, âìåñòå ñ
èñòîðèåé ðåöèäèâèðóþùåé ëèõîðàäêè, ïîçâîëÿåò
íàçâàòü ýòîò ñëó÷àé ñèñòåìíûì þâåíèëüíûì
ãðàíóëåìàòîçîì [19].
Õîòÿ îöåíêà óðîâíåé àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî
ôåðìåíòà íå ñïåöèôè÷íà äëÿ ñàðêîèäîçà, îñîáåííî
äëÿ äåòåé [8], óâåëè÷åííûå óðîâíè
àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà â Ñëó÷àå 2 â
âîçðàñòå 12 ëåò ðåòðîñïåêòèâíî ïîääåðæèâàåò
äèàãíîç ñàðêîèäîçà. Óâåëè÷åííûå óðîâåíè
ëèçîöèìà è ýïèòåëèîèäíûå ãðàíóëåìû â
ðåçåöèðîâàííîé ñèíîâèàëüíîé êèñòå è â ñóõîæèëèè
â Ñëó÷àå 2 ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç ñàðêîèäîç.
Íåäàâíî, ó ïàöèåíòà (Ñëó÷àé 1) ðàçâèëàñü ëåãî÷íîå
âîâëå÷åíèå è êàðäèîñàðêîèäîç, êîòîðûå áûëè
ïîäòâåðæäåíû áðîíõîñêîïèåé è ìèîêàðäèàëüíîé
ñöèíòèãðàôèåé.
Источник
