Ревматоидный артрит иммунные реакции

Содержание:

«В движении жизнь» – это выражение, вероятно, слышали все. Действительно, для осуществления нормальной жизнедеятельности человеку приходится постоянно перемещать свое тело в пространстве. В ходе эволюции организм обзавелся прекрасными элементами, которые обеспечивают данную функцию на высшем уровне. Эти удивительные части тела – суставы. Все кости человека удивительно прочны и упруги по отдельности, что позволяет им выдерживать колоссальные нагрузки. Соединяясь же воедино, они формируют удивительно подвижный скелет, который позволяет выполнять невероятные движения. Все это достигается благодаря слаженной работе массы суставов.

К сожалению, есть заболевания, в результате прогрессирования которых суставы организма поражаются и теряют свою подвижность. В результате у пациента значительно снижается качество жизни. Ревматоидный артрит – очень актуальная проблема современной ревматологии. Это системное заболевание, поражающее соединительную ткань. В результате его развития у пациента поражаются мелкие суставы по эрозивно-деструктивному типу. Во всем мире от данного заболевания страдает около 60 миллионов пациентов, что составляет до 1% от всей популяции.

Еще более усугубляет всю ситуацию то, что врачи не смогли до настоящего времени определить точную причину развития заболевания. Есть отдельные теории и предположения, но ни одна из них не нашла действительно весомого подтверждения. С течением времени же все симптомы болезни неуклонно усугубляются, постепенно приводя к стойкой утрате нетрудоспособности человеком. Примерно в три раза чаще заболевают женщины. Средний возраст пациента при выявлении заболевания – 30-35 лет.

Причины ревматоидного артрита

В настоящее время есть несколько наиболее вероятных этиологических факторов болезни. Каждая версия имеет свои преимущества и недостатки. В целом же все больше медиков склоняются к тому, что ревматоидный артрит – полифакторное заболевание, которое развивается при комбинировании сразу нескольких причин.

— Генетическая предрасположенность – у пациентов с данным диагнозом установлена предрасположенность к нарушениям активности иммунной системы на генетическом уровне. Уже обнаружены некоторые антигены, наличие которых может приводить к изменению гуморального и клеточного иммунитета вследствие воздействия некоторых инфекций. Также можно проследить повышенную вероятность развития ревматоидного артрита у людей, ближайшие родственники которых также болели ним.

— Инфекционные агенты, способные в результате своих специфических свойств вызывать изменения в иммунитете человека, в результате чего собственные защитные факторы атакуют свою соединительную ткань. На роль этих возбудителей выдвигаются: вирус Эбштейн-Бара, ретровирусы, возбудители краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы. У врачей есть некоторые доказательства в пользу этой гипотезы:

  • У 80% пациентов выявляются повышенные титры антител к вирусу Эбштейн-Бара.
  • В лимфоцитах больных ревматоидным артритом Эбштейн-Бара выявляется намного чаще, чем у здоровых людей.

Выше были указаны факторы, которые создают предпосылки для развития заболевания. Выделяют также пусковые факторы, которые провоцируют его проявление у конкретного пациента в определенное время.

  • Переохлаждение.
  • Повышенное воздействие солнечного света (гиперинсоляция).
  • Интоксикация, в том числе и токсинами микроорганизмов.
  • Бактериальная инфекция.
  • Прием некоторых лекарственных препаратов.
  • Нарушение функции эндокринных желез.
  • Эмоциональное перенапряжение и стрессы.

Что интересно, кормление грудью на протяжении двух лет и более снижает вероятность развития ревматоидного артрита в два раза.

Механизм развития ревматоидного артрита

Установлено, что при воздействии одного или комбинации провоцирующих факторов в организме пациента запускает неверная иммунная реакция. Собственные клетки вырабатывают вещества, которые вызывают повреждение синовиальной оболочки суставов. Сначала развивается синовиит, который впоследствии переходит в пролиферативную стадию и вызывает повреждение самого хряща и костей.

Также иммунитет вырабатывает патологические цитокины, которые обладают рядом отрицательных свойств:

  • провоцируют выработку в повышенном количестве провоспалительных факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания;
  • активирую некоторые ферменты, которые способны разрушать хрящ, покрывающий сустав и обеспечивающий эластичное скольжение поверхностей;
  • поставляют на мембраны тучных слеток специальные молекулы, которые заставляют эти лейкоциты проявлять аутоиммунное действие;
  • привлекают в став дополнительные иммунокомпетентные клетки, которые также отрицательно сказываются на течении заболевания в данном случае;
  • усиление ангиогенеза, что позволяет сосудам прорастать в хрящ и облегчает для агрессивных факторов попадание вглубь хрящевой ткани.

Классификация ревматоидного артрита

Есть несколько критериев, по которым классифицируется данное заболевание.

Клинико-анатомические формы

  • Ревматоидный артрит (олигоартрит, моноартрит, полиартрит) – форма заболевания, при котором происходит поражение исключительно суставов, а другие органы нормально функционируют без нарушения функции.
  • Ревматоидный артрит с системными проявлениями – дополнительно аутоиммунные процессы затрагивают серозные оболочки организма (перикард сердца, плевру), легкие, кровеносные сосуды, почки, нервную систему, вызывает отложение во внутренних органах патологического белка – амилоида.
  • Ревматоидный артрит, сочетающийся с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом.
  • Ювенильный ревматоидный артрит.

Характеристика с точки зрения иммунологии

В зависимости от того, выявляется ли ревматоидный фактор в крови пациента, все случаи заболевания делят на серопозитивные и серонегативные. Это имеет большое значение для врачей во время диагностики и планирования предстоящего лечения.

Течение заболевани

  • Медленно прогрессирующее – заболевание на протяжении многих лет медленно переходит на другие суставы, больные сочленения не сильно повреждаются.
  • Быстро прогрессирующее – болезнь очень часто обостряется, постепенно вовлекая все больше суставов. Суставные поверхности претерпевают значительные изменения в худшую сторону. Лечение не дает большого эффекта.
  • Без заметного прогрессирования – наиболее благоприятная форма. С которой пациент может прожить всю жизнь, сохранив достаточно высокое качество жизни.
Читайте также:  Мази для артрит кистей рук лечение

Рентгенологическая стадия заболевания

  1. Околосуставной остеопороз – уменьшение плотности костной ткани за счет снижения содержания в ней кальциевых солей.
  2. Остеопороз, дополняющийся незначительным снижением суставной щели.
  3. Сужение суставной щели и остеопороз дополняются множественными узурами.
  4. Ко всему указанному выше присоединяются костные анкилозы – главная и самая стойкая причина снижения подвижности вплоть до полного ее отсутствия.

Узуры – это глубокие эрозии на суставной поверхности хрящей.

Степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата

  • 0 – пациент может совершать все движения в полном объеме.
  • 1 – человек не может в полной мере выполнять все движения, которые обеспечивают ему возможность выполнять свои профессиональные обязанности.
  • 2 – пациент не может трудиться за счет утраты профессиональной трудоспособности.
  • 3 – человек не может самостоятельно себя обслуживать в полной мере.

Симптомы ревматоидного артрита

На начальных этапах заболевание протекает без яркой клинической картины. Пациент может годами и не подозревать о том, что у него ревматоидный артрит. Ведущим клиническим проявлением болезни является суставной синдром.

  • Утренняя скованность – специфическое проявление заболевания, на котором пациент не заостряет внимания. Во время сна синовиальные оболочки суставов несколько воспаляются за счет снижения секреции глюкокортикоидов в ночное время. Иногда пациенты просто не могут, нормально снять с себя одеяло. Спустя примерно час все симптомы проходят, и человек может активно двигаться.
  • Периодические боли в суставах, снижение аппетита, усталость, похудание – все это можно отметить в продромальном периоде.
  • Острые боли в суставах, лихорадка – вот так у пациента начинается болезнь. Чаще всего поражаются суставы кистей и стоп, запястья, коленные и локтевые. Другие сочленения поражаются реже. Около сустава отмечается отек, а поверхность кожных покровов имеет более высокую температуру, чем на остальном теле. Также область сустава гиперемирована за счет протекания воспалительных процессов.
  • При пальпации суставы болезненны, движение в них ограничено. По мере прогрессирования болезни пролиферативные процессы начинают преобладать, и может происходить значительное ограничение подвижности, деформация и подвывих суставов.
  • Ревматоидные узелки – специфическое проявление заболевания, при котором на разгибательной поверхности сустава можно пальпировать плотные подкожные образования. Этот признак является одним из важных диагностических критериев ревматоидного артрита.

Также у пациента могут поражаться практически все органы в теле, в зависимости от степени активности процесса, но это отмечается относительно редко.

Диагностика ревматоидного артрита

Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови – выявляют анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов.
  • Биохимическое исследование крови – позволяет определить степень активности воспалительного процесса.
  • Иммунологическое исследование крови – может определяться ревматоидный фактор, иногда обнаруживаются иммунные комплексы.

Инструментальная диагностика

  • Рентгенологическое исследование суставов – в классификации описаны все критерии, которыми руководствуются врачи при выставлении рентгенологической стадии заболевания.
  • Радиоизотопное исследование – вводимый элемент активно накапливается в пораженных суставах, а нормальная синовиальная ткань привлекает не так много атомов.
  • Пункция сустава и исследование синовиальной жидкости.
  • В самых тяжелых случаях – биопсия участка синовиальной оболочки.

Ревматоидный артрит: лечение

Системное лечение данного заболевания предусматривает использование следующих основных групп препаратов:

  • нестероидные противовоспалительные вещества;
  • базисные препараты;
  • гормональные вещества (глюкокортикоиды);
  • биологические агенты.

Нестероидные противовоспалительные вещества

Эти лекарства уже относительно давно хорошо себя зарекомендовали в лечении ревматоидного артрита и до сих пор являются лечебными средствами первой линии. Они позволяют относительно быстро купировать острые проявления заболевания и иногда добиться наступления стойкой ремиссии – состояния, при котором симптомы болезни отсутствуют, и пациент может жить полноценной жизнью.

Если пациент попадает к ревматологу в острый период заболевания, то одними только нестероидными противовоспалительными препаратами не обходятся – дополняют их высокими дозами глюкокортикоидов. Этот способ лечения называется пульс-терапией.

Эффект достигается за счет блокирования циклооксигеназы – фермента, благодаря которому в норме арахидоновая кислота распадается с образованием простагландинов и прочих биологически активных веществ, играющих важное значение в развитии воспалительной реакции.

Более старые препараты инактивируют циклооксигеназу-1, за счет чего при передозировке может происходить нарушение функции почек, печени, развиваться энцефалопатия. Современные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, имеют большую селективность и не так опасны, поэтому пациентам нечего опасаться.

Врачи избегают комбинирования нестероидных противовоспалительных препаратов друг с другом, поскольку в таком случае значительно повышается вероятность развития у пациента побочных реакций, а вот лечебный эффект остается практически неизменным.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита

Наиболее популярными и эффективными лекарствами для лечения ревматоидного артрита в настоящее время являются: препараты золота, метотрексат, лефлуномид, пеницилламин, сульфасалазин.

Есть также средства резерва: циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин – они используются тогда, когда основные препараты не дали желаемого эффекта.

Еще относительно недавно врачи предпочитали постепенно наращивать дозу препарата, получаемую пациентом (принцип пирамиды). В настоящее время доказано, что при начале лечения с использованием высоких доз можно добиться более впечатляющих результатов за счет изменения характера течения заболевания. Только что обнаруженный ревматоидный артрит характеризуется практически полным отсутствием изменений в суставах пациента и высокой вероятностью наступления длительной ремиссии.

Читайте также:  Хроническая боль при артрите

Если на протяжении первых месяцев заболевания лечение базисными препаратами не приносит желаемого эффекта, то врачи комбинируют их с глюкокортикоидами. Гормональные препараты снижают активность воспалительного процесса и позволяют подобрать эффективную базисную терапию. Считается, что врачи должны подобрать эффективное лечение ревматоидного артрита препаратами данной группы за полгода.

В процессе лечения пациент должен периодически проходить медицинский осмотр на предмет наличия побочных эффектов от приема препаратов и оценки степени активность самого заболевания.

Глюкокортикоиды

Данная группа препаратов может использоваться по-разному.

  • В виде пульс-терапии – прием пациентом высоких доз препарата в сочетании с веществами базисной терапии заболевания. Это позволяет очень быстро снизить активность процесса и убрать воспалительные явления. При этом курс приема препарата не может быть длительным ввиду высокой вероятности развития побочных эффектов.
  • В виде курсового лечения с целью угнетения воспалительной реакции при неэффективности других веществ. В данном случае доза значительно отличается в меньшую сторону, а медики стараются подобрать ее таким образом, чтобы пациент принимал минимум гормона, который при этом окажет необходимое действие.
  • Локальная терапия – в составе мазей, которыми смазывают пораженные суставы. Показанием в большинстве случаев является олигоартрит или моноартрит крупных суставов. Также использоваться они могут при наличии противопоказаний к системному лечению гормонами и значительным преобладанием местных симптомов над общими.
  • Внутрисуставное введение геля, содержащего в своем составе гормональные препараты. Это позволяет на относительно длительное (до месяца) время обеспечить непрерывное воздействие препарата на поврежденную суставную поверхность.

Биологические средства

Моноклональные антитела к некоторым цитокинам обеспечивают нейтрализацию фактора некроза опухолей, который в случае ревматоидного артрита провоцирует поражение собственных тканей.

Также есть исследования, предлагающие использовать в качестве лечения ревматоидного артрита регуляторы дифференцировки лимфоцитов. Это позволит избежать повреждения синовиальных оболочек Т-лимфоцитами, которые неверно «направляются» в суставы иммунитетом.

Другие лечебные мероприятия

  • Физиотерапевтические процедуры.
  • Профилактика остеопороза.
  • Лечебная гимнастика в период ремиссии.
  • Хирургическая коррекция патологии суставов.

Источник

Ревматоидный
артрит (РА) -хроническое заболевание
суставов, неизвестной этиологии, с
которым связано значительное нарушение
трудоспособности и необходимость
значительных затрат в области
здравоохранения. Характеренхронический
воспалительный синовит
,обычно с
симметричным вовлечением периферических
суставов, который может прогрессировать
с развитием деструкции хряща, костных
эрозий и деформаций.
Наиболее часто
встречающиеся симптомы: боль, припухание
и болезненность пораженных суставов;
утренняя или постоянная скованность,
общие симптомы, такие как слабость,
быстрая утомляемость, похудание.
Внесуставные проявления включают
ревматоидные узлы, васкулит,
офтальмологическую патологию. Начало
РА может быть постепенным или, менее
часто, острым.

В популяции РА
развивается приблизительно у 0,8% (от
0,2% до 2,1%). Уровень общей заболеваемости
увеличивается с возрастом, наиболее
характерен дебют заболевания в возрасте
сорока-пятидесяти лет. Женщины поражаются
приблизительно в три раза чаще мужчин,
однако эти различия уменьшаются с
возрастом. Вероятно, в этиологии РА
играют роль как наследственность, так
и факторы внешней среды. Генетическая
предрасположенность связана с главным
комплексом
гистосовместимости II класса и кодируется
HLA-DR генами
.

Функциональная
недостаточность часто имеет место на
ранних стадиях РА и у большинства
пациентов прогрессирует. В течение 2
лет от начала РА более 70% пациентов имеют
рентгенологические признаки поражения
суставов. Темпы прогрессирования
максимальны на ранних стадиях заболевания.

Патогенезревматоиднго артрита.

В норме сустав
выстлан синовиальной мембраной, которая
состоит из 2 слоев клеток, покрывающих
соединительную ткань и кровеносные
сосуды. Синовиальная мембрана состоит
из клеток типа А, имеющих костномозговое
происхождение и принадлежащих к
макрофагальной линии, и клеток типа В
— тканевых клеток, имеющих мезенхимальное
происхождение.

У больных РА в
пораженных суставах развивается
массивная инфильтрация клетками крови,
имеющими костномозговое происхождение
— моноцитами и лимфоцитами, которые, в
основном, инфильтрируют саму синовиальную
мембрану, и полинуклеарными лейкоцитами,
которые мигрируют в синовиальную
жидкость.

Эти иммунные
клетки продуцируют цитокины, которые
связываются с рецепторами на поверхности
иммунных и других типов клеток и
регулируют каскад реакций, в результате
которого развивается хроническое
воспаление. Воспаленную синовиальную
мембрану называют паннусом, она богато
васкуляризирована. Помимо воспаления
синовиальной мембраны, паннус инициирует
местные деструктивные процессы, ведущие
к повреждению хрящевой ткани.

Цитокины могут
потенциировать или подавлять воспаление.
В пораженных суставах при РА
провоспалительные цитокины преобладают
над противовоспалительными Ключевым
провоспалительным цитокином,
способствующими развитию как хронического
воспаления, так и деструкции хряща и
потере костной ткани, является фактор
некроза опухоли (TNFα).
TNFαпродуцируется,
главным образом, макрофагами и
Т-лимфоцитами.

TNFαпроявляет
целый ряд провоспалительных
эффектов
:

  • способствует
    воспалительному ответу и индуцирует
    экспрессию других провоспалительных
    цитокинов, включая IL-1,
    IL-6,
    IL-8
    и GM-CSF,
    индуцирует экспрессию молекул адгезии,
    таких как межклеточные молекулы адгезии
    (ICAM) и Е-селектин, которые способствуют
    дальнейшей инфильтрации синовиальной
    мембраны иммунными клетками;

  • может
    усиливать продукцию таких ферментов,
    как металло-протеиназы,которые
    усугубляют разрушение хрящевой и других
    тканей.

Читайте также:  Уколы яйцом при артрите

Действие TNFαи других цитокинов, вероятно, лежит в
основе многих проявлений ревматоидного
синовита, таких как воспаление тканей,
повреждение хряща и костной ткани, и
системных проявлений ревматоидиого
артрита.

Диагностика РА.

Для установления
диагноза используются критерии
классификации РА Американской
Ревматологической Ассоциации,
пересмотренные в 1987 году.

Дифференциальный
диагноз следует проводить с системной
красной волчанкой, гонококковым артритом,
болезнью Лайма, анкилозирующим
спондилоартритом и остеоартритом.

Ддиагностические
критерии ревматоидного артрита

1. Общие
указания.
А. Для установления
диагноза РА необходимо наличие 4 из 7
критериев.
Б. Не исключается наличие
у пациента 2 и более клинических
диагнозов.

2. Критерии*
А.
Утренняя скованность.
Б. Артриты не
менее 3 суставных зон.
В. Артриты
суставов кистей.
Г. Симметричные
артриты.
Д. Ревматоидные узелки.
Е.
Ревматоидный фактор в сыворотке.
Ж.
Рентгенологические изменения.

* Критерии А-Г
должны присутствовать не менее 6
недель.
Критерии Б-Д должны быть
зафиксированы врачом. (По Arnett, et al.
Arthritis Rheum. 1988).

При установлении
диагноза могут быть полезными лабораторные
данные
.Ревматоидный фактор,
который представляет собой аутоантитела
к Fc-фрагменту IgG 1, не является специфичным
для РА, но присутствует более чем у 67%
больных РА. У пациентов, имеющих высокие
титры ревматоидного фактора, более
вероятно тяжелое течение заболевания
и внесуставные проявления.Скорость
оседания эритроцитов (СОЭ)
повышена
практически у всех пациентов с активным
РА. Другие острофазовые показатели, в
том числеС-реактивный белок (СРВ),также повышены, и их уровень коррелирует
с активностью заболевания.

Лечение
РА.

Целью лечения
является уменьшение боли, улучшение
или поддержание функции суставов,
снижение выраженности синовита,
предотвращение повреждения структур
суставов, поддержание функций и контроль
над системными проявлениями. Лечение
включает нелекарственные методы, такие
как отдых, физиотерапия и гимнастика,
фармакотерапию и хирургические методы.

Фармакотерапия
РА
включает как препараты, уменьшающие
выраженность симптомов, так и препараты,
модифицирующие течение заболевания.

Классификация
антиревматической терапии
(по
материалам 5 заседания Международной
Лиги по Борьбе с Ревматизмом Всемирной
Организации Здравоохранения (МЛБР/ВОЗ),
1993 год). В эту классификацию включены
категории, разработанные европейскими
экспертами, она подразделяет препараты:

  • тип А
    (симптом-модифицирующие),

  • тип В
    (болезнь-модицифирующие)

  • тип С
    (структурно-модифицирующие).

Классификация
антиревматических препаратов

1. Симптом-модифицирующие
антиревматические препараты
А.
Нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП)
Б. Кортикостероиды

II. Модифицирующие
болезнь антиревматические препараты

А. Нецитотоксические (включают
следующие):
1. Антималярийные
препараты
2. Соли золота
3.
Сульфасалазин
4. Д-пеницилламин
Б.Цитотоксические (включают следующие):
1.
Метотрексат (МТ)
2. Циклофосфамид
3.
Хлорамбуцил

III.
Болезнь-контролирующие антиревматические
препараты

По
Edmonds J.P, et al. Arthritis Rheum. 1993

Класс
симптом-модифицирующихантиревматических препаратов включает
нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП) и кортиокостероиды.
Последние надежно и быстро купируют
симптомы воспаления, однако вызывает
опасения их способность вызвать серьезные
токсические эффекты. Представляется
наиболее вероятным, что частота развития
побочных эффектов кортикостероидов
зависит от дозы. Есть данные, позволяющие
предположить, что низкие дозы
кортикостероидов могут замедлить
рентгенологическое прогрессирование
эрозивного артрита.

Модифицирующие
болезньантиревматические препараты
назывались также медленно действующими
антиревматическими препаратами. Этот
класс включает целый ряд препаратов,
в том числе МТ, циклофосфамид, антималярийные
препараты, соли золота. Механизм действия
многих при РА неизвестен. Предполагается,
что многие из них обладают минимальным,
неспецифическим противовоспалительным
или анальгетическим действием.

Метотрексат (МТ),
антагонист фолиевой кислоты, стал
стандартом терапии больных РА. Хотя
известно, что МТ ингибирует определенные
ферменты, его механизм действия при РА,
обеспечивающий антивоспалительное и
иммуносупрессивное действие, может
быть несколько шире

В связи с
тяжестью клинических проявлений и
прогрессирующим характером РД все
большее признание получает агрессивный
подход к лечению. Такой подход подразумевает
раннее назначение и их комбинирование
для оптимального контроля над воспалением
и уменьшения деструкции суставов на
протяжении заболевания. Когда монотерапия
неэффективна, широко используются
комбинации различных препаратов.

По мере
улучшения нашего понимания иммунологических
процессов, лежащих в основе РА, развиваются
новые биологические методы лечения,
направленные на специфические компоненты
иммунной системы. В противоположность
относительно неспецифическим эффектам
многих, точный механизм действия которых
неизвестен, биологические методы лечения
направлены на специфические молекулы,
принимающие участие в определенных
воспалительных и иммунных процессах.
Анти-TNF-а терапия — новый
метод, при котором связывается и
ингибируется ключевой провоспалительный
цитокин — фактор некроза опухоли альфа.

Анти-TNFα
терапия

Анти-TNFαтерапия представляет собой чрезвычайно
важный новый подход к лечению в тех
случаях, когда оно неэффективно, и РА
прогрессирует, несмотря на рано начатую
агрессивную терапию. Современные
руководства рекомендуют рассматривать
возможность назначения анти-TNFαтерапии пациентам с активным РА после
неэффективного лечения одним или более
препаратами, из группы модифицирующих
болезнь.Активный РА может быть
определен по нескольким показателям,
включая Индекс Активности Болезни (DAS)
>3,2, не менее 15 припухших или болезненных
суставов, повышение сывороточной
концентрации СРБ или СОЭ.

Соседние файлы в предмете Иммунология

  • #
  • #

Источник