Ревматоидный артрит классификация 1980

Ревматоидный артрит— хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Распространенность ревматоидного артрита очень велика. Он встречается во всех климато-географических зонах мира с частотой поражения от 0,4 до 1,3% населения. Ревматоидный артрит имеет соответственное социальное значение, поскольку приводит к тяжелой инвалидизации людей преимущественно молодого возраста (20—50 лет). При этом женщины болеют значительно чаще, чем мужчины.

Классификация ревматоидного артрита (1980)

I. По клинико-анатомической характеристике:

• 1. РА: а) полиартрит; б) олигоартрит; в) моноартрит.
• 2. РА: а) с системными проявлениями — поражением ретикулоэн- дотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов; б) особые синдромы; в) псевдосептический синдром; г) синдром Фелти.
• 3. РА в сочетании с: а) деформирующим остеоартрозом; б) диффузными болезнями соединительной ткани; в) ревматизмом.
• 4. Ювенильный артрит (включая болезнь Стила).

II. По клинико-иммунологической характеристике:

• 1. Серопозитивный.
• 2. Серонегативный.

III. По течению:

1. Быстро прогрессирующее.

• 2. Медленно прогрессирующее.
• 3. Без заметного прогрессирования.

IV. По степени активности процесса по клиническим данным:

• 1. Низкая.
• 2. Средняя.
• 3. Высокая.
• 4. Ремиссия.

V. По стадии РА по рентгенологическим данным:

• 1. Околосуставный остеопороз.
• 2. Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры).
• 3. Остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.
• 4. То же + костные анкилозы.

VI. По функциональной способности больного:

• 1. Сохранена.
• 2. Нарушена: а) профессиональная способность сохранена; б) профессиональная способность утрачена; в) утрачена способность к самообслуживанию.

Причины. Не найдены. По современным представлениям поражение соединительной ткани происходит в результате развивающихся иммунопатологических нарушений (аутоагрессии). Отмечается повышение роли генетических факторов в развитии, о чем свидетельствует увеличение частоты заболеваний ревматоидным артритом у родственников больных. Среди причин, которые могут вызвать заболевание, рассматривается роль инфекционныхагентов: стрептококков, микоплазм, вирусов и др. Основой развития ревматоидного артрита в настоящее время считается развитие иммунопатологических реакций — синдрома иммунокомплексной болезни (схема 16). Предположительно причиной этого является нарушение регуляции иммунного ответа, который наступает в результате дисбаланса функций Т- и В-лимфоцитов, а именно иммунодефицит системы Т-лимфоцитов, что приводит к бесконтрольному синтезу В-лимфоцитов антител (IgG).

В результате этого при повреждении этиологическим фактором синовиальной оболочки сустава возникает местная реакция с образованием измененных IgG, обладающих аутореактивностью, способностью вступать в реакцию по типу антиген-антитела. При этом образуются ревматоидные факторы, которые в свою очередь вызывают ряд цепных реакций— активируют системы свертывания, выделение из лимфоцитов лимфокинов, способствуют активации комплемента, обладают способностью вызвать хемотаксис (приток в полость

сустава нейтрофилов) и повреждение клеток; медиаторы воспаления (кинины, простагландины, гистамин) приводят к развитию воспаления, а потом и деструкции в тканях сустава, сосудах и внутренних органах.

Способствующие факторы. Развитию артрита способствуют охлаждение организма, неспецифические инфекции (ангина, холодный, влажный климат, тяжелая работа в сыром, холодном помещении, острые респираторные вирусные инфекции).

Основные симптомы. Симптомы ревматоидного артрита в значительной степени зависят от продолжительности заболевания. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах. У 2/3 больных его развитию могут предшествовать грипп, ангина, обострение хронического тонзиллита, гайморита, холецистита и др.

С самого начала болезни повышается температура тела, появляются боли и воспалительные изменения в суставах. Поражаются мелкие суставы кисти: проксимальные, пястно-фаланговые, лучезапястные (рис. 77). Суставы увеличиваются в объеме, кожа над ними часто гиперемированая, с повышенной температурой. Движения в суставах болезненные и в результате этого ограниченные. Характерно чувство оковывания по утрам, которое пропадает в середине или в конце дня. Чем дольше онодержится в течение дня, тем тяжелее протекает заболевание. При обследовании пораженных суставов отличаются изменение их формы, отечность, умеренная гиперемия кожного покрова над ними, пальпаторно определяются боль и ограничение движений (активных и пассивных).

Рис. 77. Поражения суставов кисти в ранней стадии ревматоидного артрита: припухлость лучезапястного, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, атрофия межостных мышц

Вместе с воспалительными изменениями в суставах при ревматоидном артрите наблюдаются общие симптомы, выразительность которых неодинакова — слабость, отсутствие аппетита, похудание, повышение температуры тела.

Для ранней стадии ревматоидного артрита характерны следующие варианты течения: 1) моно- или олигоартрит с преимущественным поражением 1—2 крупных суставов — коленных, голеностопных (рис. 78), в дальнейшем процесс захватывает другие суставы, развивается ревматоидный полиартрит; 2) классический вариант — полиартрит со стойким симметричным поражением множества мелких суставов; имеет стойкий и прогрессирующий характер; 3) нестойкий полиартрит, при котором в начале заболевания наблюдаются мигрирующие боли в суставах; под влиянием лечения симптомы уменьшаются; 4) полиартрит с лихорадочным синдромом — высокая температура, иногда с проливным потом, резкой слабостью, адинамией и др., но поражение внутренних органов отсутствует; 5) полиартрите системными проявлениями, при котором наблюдаются узелки, располагающиеся под кожей в области локтя, пяточных сухожилий, по ходу локтевой кости (рис. 79).

Развернутая стадия заболевания характеризуется деформирующим артрозом. Развитие дегенеративных изменений сустава, прилегающей к нему костной ткани, атрофия близлежащих мышц приводят к стойким контрактурам, деформациям, анкилозам, подвывихам суставов. Формируется «ревматоидная кисть»: припухлость суставов запястья, пястнофаланговых

Рис. 78. Деформация коленных суставов при ревматоидном артрите

Рис. 79. Ревматоидный узелок вблизи локтевого сустава суставов и атрофия мышц, отклонение всей кисти в ульнарную сторону (ульнарная девиация, «плавник моржа»). При развитии сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибании в проксимальных межфаланговых и сгибании в дистальных межфаланговых суставах пальцев кисти возникает деформация пальцев по типу «шея лебедя».

Значительное сгибание в пястно-фаланговых и пере- разгибание в дистальных межфаланговых суставах приводят к деформации пальцев по типу «бутоньерки».

При длительном заболевании часто наблюдается анкилоз между суставами, что вызывает грубую деформацию кистей руки и выраженное нарушение их функции.

При ревматоидном артрите встречаются очень часто вне- суставные поражения. На фоне поражения суставов (до 50%) наблюдаются патологические изменения сердца, которые протекают в виде подострого перикардита с небольшими выпотами. Поражение легких проявляется чаще всего сухим, малосимптомным плевритом или диффузным фиброзирую- щим альвеолитом и др. Поражение почек (амилоидоз) при ревматоидном атрите занимает отдельное место, являясь очень неблагоприятным фактором.

Васкулиты встречаются в виде высыпаний на коже, ревматоидных узелков, хронических язв на голенях, полинейропатии.

Диагностика. Основана на лабораторных и инструментальных показателях. При общем исследовании крови отмечается умеренная анемия. При высокой активности и большой продолжительности заболевания анемия более вы- ражена.Количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов зависят от степени активности процесса.

Наиболее важный и закономерно изменяющийся показатель — повышенная скорость оседания эритроцитов.

При биохимическом обследовании крови в зависимости от активности процесса наблюдается уменьшение уровня альбуминов и увеличение глобулинов, прежде всего альфа,- и альфа2-фракций, повышение содержания фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот.

При иммунологическом обследовании крови характерны наличие ревматоидного фактора в высоких титрах, снижение

Т-лимфоцитов, увеличение IgM и IgG, снижение уровня комплемента и др.

Среди инструментальных исследований одним из самых результативных является рентгенография суставов. Основные признаки ревматоидного артрита — остеопороз около сустава, сужение суставной щели, краевые эрозии. Исследование синовиальной жидкости дают возможность более точно определить степень воспалительного процесса.

Принципы лечения и уход за больными. Лечение больных ревматоидным артритом должно быть комплексным, долгим, сочетать медикаментозное воздействие с реабилитацией, а в некоторых случаях и хирургическим лечением; дифференцированным (с учетом стадии заболевания, характера его протекания, активности процесса); непрерывным (стационар — поликлиника — санаторий); индивидуальным (с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости медикаментов и др.).

Медикаментозные средства, используемые для лечения больных, можно разделить на несколько групп:

I. Симптоматические препараты, уменьшающие проявления воспаления в суставах, включают НПВС и глюкокортикостероиды.

НПВС подразделяются на несколько классов в зависимости от блокирования циклооксгеназы 1 и 2 (ЦОГ). Артриты сопровождаются повышением содержания ЦОГ-2 , а ЦОГ-1 регулирует нормальную работу внутренних органов (желудок, почки, сосуды). При отсутствии поражения внутренних органов пациентам с артритом можно назначить диклофенак до 150 мг в сутки, аэртал до 200 мг в сутки. При желудочно-кишечных заболеваниях (обострение хронического гастрита, язвенная болезнь желудка) применяют препараты, избирательно блокирующие ЦОГ-2 (мовалис, найз, нимесил, целебрекс). Они назначаются как в виде таблеток, так и в других формах (растворы, мази, свечи).

Глюкокортикоиды при ревматоидном артрите обладают выраженным противовоспалительным эффектом. Наиболее широкое применение нашли препараты: преднизолон, ме- типред, целестон. Глюкокортикоиды применяют только при отсутствии эффекта от НПВС, до начала действия базисных препаратов не более 2—3 месяцев. Средние терапевтические дозы преднизолона составляют 5—10 мг/сут. с постепенным снижением дозы. При необходимости доза может быть увеличена. Предпочтительнее использовать глюкокортикоиды внутрисуставно. При наиболее тяжелом течении заболевания, быстро прогрессирующих суставно-висцеральных формах ревматоидного артрита, ревматоидном васкулите, остром активном воспалении суставов используется пульс-терапия метилпреднизолоном не менее 1 г 1 раз в день в течение 3 дней.

II. Препараты, модифицирующие течение болезни, замедляют прогрессирование ревматоидного артрита. С этой целью применяют аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил), соли золота (тауредон), сульфасалазин. Чаще всего используют метотрексат 15 мг в неделю. При неэффективности терапии метатрексатом возможна комбинированная терапия метотрексат + делагил или назначение лефлюнамида (арава). Назначение препаратов этой группы требует врачебного наблюдения, лабораторного контроля (общий анализ крови, билирубин, печеночные ферменты — ACT, АЛТ) и консультации окулиста.

Циклофосфамид и плазмаферез применяют при системных и висцеральных поражениях, особенно при торпидном течении процесса.

III. Препарат, контролирующий течение ревматоидного артрита, — ремикейд. Это лекарственное средство позволяет остановить прогрессирование ревматоидного артрита. Первый курс, 600 мг в течение 2-х месяцев, в последующем постоянно 200 мг 1 раз в 2 месяца. Однако его применение ограничено высокой стоимостью.

В последние годы для воздействия на местный воспалительный процесс применяют аппликации димексида, который проникает через кожу и вызывает противовоспалительный эффект. Он может употребляться в сочетании с другими обезболивающими и противовоспалительными препаратами (анальгин, гепарин, гидрокортизон), что усиливает лечебный эффект.

Активность ревматоидного процесса может быть снижена путем использования физических факторов, обладающих десенсибилизирующим, рассасывающим и обезболивающим действием. Одна из основных задач лечения — возобновление функции пораженных суставов — достигается путем применения физических методов—лечебной гимнастики, массажа, физиотерапии, хирургического лечения идр.

Профилактика обострения осуществляется в процессе длительного систематического наблюдения с поддерживающей терапией. Курортное лечение рекомендуется вне фазы обострения. В период пребывания на курорте больной должен приниматьлечебные препараты, радоновые или сероводородные ванны, грязевые или озокеритовые аппликации, делать массаж, лечебную гимнастику.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является благожелательное и внимательное отношение медицинской сестры к больному. Неустойчивое нейропсихическое состояние больного выражается в подавленности, утрате веры в себя и свое будущее.

В этих условиях очень важно установить взаимопонимание между сестрой и больным. Оно помогает медицинской сестре поднять больному настроение, вселить веру в улучшение состояния, в возможность найти свое место в жизни, что в свою очередь является важным фактором, влияющим на эффективность лечения.

Прогноз. При невыраженных воспалительных изменениях в одном или 2—3 суставах прогноз благоприятный. Когда в процесс втягивается большое количество суставов, воспалительный процесс сильно выражен и плохо поддается лечению, прогноз ухудшается. Развитие поражения внутренних органов также отрицательно влияет на прогноз.

Профилактика. Первоначальная профилактика отсутствует. Второстепенная профилактика ревматоидного артрита предусматривает прежде всего профилактику обострения заболевания путем настойчивого и комплексного лечения в ревматологическом кабинете поликлиники. В этот период контролируют реакцию больных на применение лечебных препаратов, проводят Л ФК, санацию очагов инфекции.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение ревматоидного артрита. 2. Перечислите основные симптомы заболевания. 3. Назовите основные принципы лечения ревматоидного артрита. 4. Перечислите основные группы лечебных средств, применяемых при лечении ревматоидного артрита.