Ревматоидный артрит клиническая картина

В дебюте РА манифестируется суставным синдромом. Больные предъявляют жалобы на боли в мелких суставах кистей и стоп, наиболее интенсивные в утренние часы и уменьшающиеся к вечеру. Формированию артритов иногда предшествуют мышечные боли, умеренные артралгии, бурситы и тендовагиниты. Следует отметить, что симптоматика начального периода заболевания (т.н. «ранний» РА) не всегда патогномонична, что создает определенные трудности при постановке диагноза.

Поражение суставов в начальной стадии РА может быть нестойким. Иногда у больных развивается спонтанная ремиссия с исчезновением суставного синдрома. Однако через некоторое время патологический процесс вновь возобновляется с поражением большого количества суставов, боли становятся более сильными, требующими назначения НПВП или глюкокортикоидов.

Типичным для РА является симметричное поражение пястно-фаланговых, межфаланговых проксимальных и II—V плюснефаланговых суставов. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые, голеностопные суставы, суставы предплюсны, шейный отдел позвоночника, а также височно-нижнечелюстные суставы. В начальной стадии заболевания боли возникают лишь при движениях, однако по мере его прогрессирования они беспокоят пациентов и в покое. Развивается припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, скованность движений и, как следствие, нарушение функции суставов. Как правило, в процесс вовлекаются сухожилия, суставные сумки, мышцы и кости. Развивается атрофия мышц на дорсальной поверхности кистей.

Утренняя скованность является одним из важнейших симптомов РА и является диагностически значимой, если ее продолжительность составляет более одного часа. Одной из причин развития утренней скованности является нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на более поздний период суток, а также аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.

У больных РА наблюдается ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставах как проявление защитной реакции в связи с болевым синдромом, а также в результате развивающихся мышечных контрактур. Прогрессирующий воспалительный процесс в суставах приводит к значительному ограничению их подвижности, развитию суставных девиаций, деформаций и анкилозов.

Суставные девиации возникают в результате образования угла между двумя смежными костями. Это происходит вследствие развития подвывихов и продолжительной контрактуры отдельных мышечных групп, которые со временем приобретают необратимый характер. У больных РА часто выявляется ульнарная девиация — отклонение пальцев кистей в сторону локтевой кости («плавник моржа») (рис. 4.2, см. цветн. вклейку).

Суставные деформации появляются в результате распространения воспалительного процесса на суставной хрящ и костные сегменты, а также развития контрактур близлежащих мышц. Из-за растяжения суставной капсулы и связок развиваются подвывихи суставов.

Анкилозы образуются в результате разрушения хряща и формирования между субхондральными костными структурами обоих эпифизов соединительнотканных (фиброзный анкилоз), а затем костных элементов, окончательно фиксирующих сустав (рис. 4.3). Развивающиеся анкилозы существенно ограничивают подвижность больного и приводят к развитию выраженной функциональной недостаточности суставов.

Рис. 4.2. Ревматоидный артрит. Синовит пястно-фаланговых суставов левой кисти. Ульнарная девиация кистей

Рис. 4.3. Ревматоидный артрит. Множественные подвывихи и анкилозы суставов пальцев стоп

Для развернутой стадии РА характерны некоторые типичные деформации:

• деформация пальцев типа «лебединая шея» — переразгибание проксимального межфалангового сустава и сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава;

• «паукообразная» кисть — больной не может ладонью коснуться поверхности стола из-за невозможности разогнуть пальцы;

• деформация типа «бутоньерки» — сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава с одновременным переразгибанием дистального межфалангового сустава (рис. 4.4, см. цвета, вклейку);

• вальгусная (варусная) деформация коленных суставов. Развивающиеся изменения суставов кисти приводят к существенному нарушению ее функции. Больные не могут выполнять обычные движения — поднять чайник, удержать чашку, открыть дверь ключом, самостоятельно одеться и т. д.

Этому способствует также развитие теносиновитов разгибателя пальцев на тыле кисти и длинного разгибателя большого пальца. Кроме того, на сухожилиях могут формироваться ревматоидные узелки, вызывающие сильные боли при сгибании пальцев. Теносиновит кисти может сопровождаться синдромом запястного канала с признаками компрессионной нейропатии. Нарушает функцию кисти и формирующаяся контрактура большого пальца.

Воспалительное поражение локтевого сустава приводит к ограничению движений с последующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации, возможно ущемление локтевого нерва с развитием парестезии зоны иннервации.

Для поражения плечевого сустава характерна его припухлость, болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях, нарушение подвижности с последующим развитием мышечной атрофии. В воспалительный процесс вовлекается не только синовиальная оболочка сустава, но и дистальная треть ключицы с развитием бурсита, синовиальные влагалища и мышцы плечевого пояса, шеи и грудной клетки. Иногда наблюдается передний подвывих плечевой кости из-за развивающейся слабости суставной сумки.

Тазобедренный сустав при РА вовлекается в патологический процесс сравнительно редко (рис. 4.5). Его поражение проявляется болевым синдромом с иррадиацией в паховую или нижние отделы ягодичной области и ограничением внутренней ротации конечности. Наблюдается тенденция к фиксации бедра в положении полуфлексии. Развивающийся в некоторых случаях асептический некроз головки бедренной кости с последующей протрузией вертлужной впадины резко ограничивает движения в тазобедренном суставе и требует проведения эндопротезирования.

Артрит коленных суставов проявляется их болезненностью при выполнении активных и пассивных движений, дефигурацией из-за развивающегося синовита, при пальпации в таких случаях определяется баллотирование надколенника. За счет высокого внутрисуставного давления нередко образуются выпячивания заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера). Для облегчения болей пациенты иногда стараются держать нижние конечности в состоянии сгибания, что может приводить с течением времени к появлению сгибательной контрактуры, а затем и анкилоза коленных суставов (рис. 4.7). Нередко формируется вальгусная (варусная) деформация коленных суставов.

Рис. 4.4. Ревматоидный артрит. Деформация пальцев типа «бутоньерки»

Рис. 4.5. Ревматоидный артрит. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава. Сужение суставной щели

Рис. 4.6. Ревматоидный артрит. Синовит и дефигурация коленных суставов

Рис. 4.7. Ревматоидный артрит. Значительное сужение суставных щелей коленных суставов

Суставы стоп, как и кистей, вовлекаются в патологический процесс достаточно рано, что проявляется не только клинической картиной артритов, но и ранними изменениями на рентгенограммах стоп и кистей. Более характерно поражение плюснефаланговых суставов II—IV пальцев стоп с последующим развитием их дефигурации за счет множественных подвывихов и анкилозов (рис. 4.8, см. цвета, вклейку). У больных также часто формируется hallux valgus. Поражение голеностопного сустава проявляется его болезненностью и отеком в области лодыжек.

Рис. 4.8. Ревматоидный артрит. Деформация суставов пальцев стоп

Поражение суставов позвоночника, как правило, не сопровождается их анкилозированием, но характеризуется болезненностью, особенно в шейном отделе, и развитием ригидности. Иногда наблюдаются подвывихи атлантоосевого сустава, еще реже — признаки компрессии спинного мозга.

Височно-нижнечелюстные суставы особенно часто поражаются в детском возрасте, но могут вовлекаться в патологический процесс и у взрослых. Это приводит к значительным трудностям при открытии рта, а также является причиной ретрогнации, что придает лицу больных «птицеобразный» вид.

Крестцово-подвздошные сочленения при РА поражаются крайне редко, а признаки сакроилеита выявляются только при рентгенологическом исследовании.

В.И. Мазуров

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Начало заболевания

Примерно у 60% больных ревматоидным артритом — заболевание начинается постепенно, проявляясь утомляемостью, снижением аппетита, слабостью и неспецифическими симптомами поражения опорно-двигательного аппарата в отсутствие явных признаков артрита. Эти симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев и часто затрудняют диагностику ревматоидного артрита.

По мере прогрессирования ревматоидного артрита появляются характерные для него симптомы, включая симметричный артрит с поражением суставов кистей, стоп, коленных и лучезапястных суставов.

У 10% пациентов наблюдается более быстрое развитие полиартрита, часто в сочетании с общими симптомами: лихорадкой, увеличением лимфоузлов и спленомегалией.

У 30% больных ревматоидным артритом — начальные симптомы заболевания ограничиваются признаками поражения одного или нескольких суставов. Впоследствии поражение суставов обычно приобретает симметричный характер, хотя у некоторых больных оно может оставаться асимметричным.

Поражение суставов

Самое характерное клиническое проявление ревматоидного артрита — боль в пораженных суставах, усиливающаяся при движении. Боль, припухлость и болезненность при пальпации в начале заболевания могут распространяться и на околосуставные ткани.

Интенсивность боли при ревматоидном артрите зависит от степени поражения сустава, хотя и не всегда соответствует выраженности воспаления.

Часто отмечается скованность в суставах, наиболее выраженная после длительного покоя. Считается, что утренняя скованность продолжительностью более 1 ч почти всегда свидетельствует о ревматоидном артрите и позволяет отличить его от невоспалительного поражения суставов.

Однако по последним данным, утренняя скованность часто сопутствует хроническим невоспалительным заболеваниям суставов и поэтому не может служить надежным дифференциально-диагностическим признаком ревматоидного артрита.

У большинства больных ревматоидным артритом отмечаются общие симптомы:

· слабость

· утомляемость

· снижение аппетита

· похудание

· изредка возникает высокая лихорадка (до 40°С), хотя повышение температуры тела более 38°С нехарактерно и свидетельствует о присоединении инфекции

Клинические проявления синовита при ревматоидном артрите включают:

· припухлость,

· болезненность при пальпации

· тугоподвижность сустава

· часто наблюдается местное повышение температуры (особенно при поражении крупных суставов), однако покраснение кожи нехарактерно.

Боль в суставе при ревматоидном артрите обусловлена главным образом раздражением нервных окончаний суставной капсулы, крайне чувствительной к растяжению и сдавлению.

Припухлость сустава является проявлением увеличения объема синовиальной жидкости, гипертрофии синовиальной оболочки и утолщения суставной капсулы.

Тугоподвижность суставов — на ранних стадиях ревматоидного артрита — подвижность суставов ограничена из-за боли. Обычно больной старается держать сустав согнутым, поскольку в этом положении увеличивается объем суставной полости и уменьшается растяжение капсулы. На более поздних стадиях заболевания фиброзный или костный анкилоз и контрактуры приводят к стойкой деформации сустава.

Хотя ревматоидный артрит может протекать с поражением любых суставов, некоторые из них, включая пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые, страдают особенно часто, а дистальные межфаланговые суставы, наоборот, редко.

Почти у всех больных наблюдается поражение запястий: их тугоподвижность, деформация и синдром запястного канала. Артрит локтевых суставов сопровождается их сгибательной контрактурой, которая может появляться на ранних стадиях болезни.

У многих больных ревматоидным артритом поражение захватывает коленные суставы. Оно сопровождается гипертрофией синовиальной оболочки, накоплением выпота в суставной полости и часто приводит к слабости связок. При этом в области подколенной ямки может образоваться киста Бейкера, представляющая собой выпячивание синовиальной сумки. При разрыве кисты возникают боль и припухлость в подколенной ямке.

Артрит плюсневых, голеностопных и подтаранных суставов может стать причиной интенсивной боли при ходьбе и деформаций стоп.

Поражение позвоночника при ревматоидном артрите обычно ограничивается верхней частью шейного отдела; поражение поясничного отдела и боль в пояснице нехарактерны. Артрит и бурсит межпозвоночных суставов верхних шейных позвонков могут приводить к подвывиху срединного атлантоосевого сустава, что обычно проявляется лишь болью в затылке, но иногда приводит к сдавлению спинного мозга.

По мере прогрессирования заболевания развиваются характерные деформации суставов. Они могут быть обусловлены множеством причин:

· слабостью поддерживающих околосуставных структур,

· растяжением или повреждением связок, сухожилий и капсулы сустава,

· разрушением хряща,

· нарушением характера приложения мышечного усилия и распределения нагрузки на пораженный сустав.

Типичные для ревматоидного артрита деформации кисти включают:

1) отклонение ее в сторону лучевой, а пальцев — в сторону локтевой кости, часто с подвывихами проксимальных фаланг в ладонную сторону (Z-образная деформация);

2) переразгибание пальцев в проксимальных и компенсаторное сгибание в дистальных межфаланговых суставах (деформация в виде лебединой шеи);

3) сгибание пальцев в проксимальных и разгибание в дистальных межфаланговых суставах (палец в положении застегивания пуговицы);

4) переразгибание в межфаланговом и сгибание в пястно-фаланговом суставе большого пальца; при этом палец утрачивает подвижность, и больной не может захватывать мелкие предметы.

Поражение суставов стопы при ревматоидном артрите — обычно приводит к ее вальгусной деформации, подвывиху головок плюсневых костей со смещением их в подошвенную сторону, расширению переднего отдела стопы, вальгусной деформации большого пальца, подвывиху пальцев с их смещением вверх и отклонением в латеральную сторону.

Источник

Некоторые заболевания вызываются наследственной предрасположенностью, однако для активизации патологического процесса требуются некоторые предрасполагающие факторы. Одним из таких заболеваний является ревматоидный артрит.

Ревматоидный артрит – что это такое?

Ревматоидный артрит – заболевание соединительной ткани, которое развивается у лиц с генетической предрасположенностью, после воздействия на организм некоторых провоцирующих факторов. Заболевание чаще всего встречается у женщин старше 40 лет и характеризуется развитием необратимых дегенеративных и воспалительных процессов в мелких суставах, в результате чего нарушается их нормальное функционирование.

Ревматоидный артрит бывает серопозитивным (встречается в большинстве случаев) и серонегативным. В первом случае в крови больного присутствует ревматоидный фактор, развитие заболевание постепенное.

При выявлении серонегативного РА ревматоидный фактор отсутствует, клиническая картина заболевания развивается быстро, начинается с воспаления суставов запястья или коленного сустава.

По МКБ 10 ревматоидный артрит обозначают М05 (серопозитивный), М06 (серонегативный) и М08 (юношеский) – подробная таблица кодов в конце статьи.

Часто ревматоидный артрит путают с артрозом или обычным артритом. Это совершенно разные заболевания, хотя в обоих случаях и наблюдается поражение суставов, чем отличается ревматоидный артрит от артрита можно увидеть в таблице:

Причины заболевания

Причиной развития заболевания ревматоидный артрит могут стать многочисленные факторы, самыми распространенными из них являются:

Наследственность – у пациентов, в роду которых были случаи данного заболевания, в организме присутствуют гены, на них иммунная система начинает вырабатывать антитела;
Инфекционные заболевания – краснуха, простой герпес, вирус Эпштейна-Барра, гепатиты и другие. Эти болезни чаще всего провоцируют дальнейшее развитие ревматоидного артрита.

Первые признаки ревматоидного артрита

Чаще всего ревматоидный артрит развивается в холодное время года, провоцирующим фактором может стать переохлаждение организма, перенесенные вирусные или инфекционные заболевания, операции, пищевая аллергия.

На начальном этапе развития заболевание может не проявляться выраженной клиникой, больного ревматоидным артритом беспокоят общие признаки:

Повышенная потливость;
Слабость в мышцах даже в состоянии покоя;
Незначительные скачки температуры тела, не обусловленные вирусной инфекцией;
Быстрая утомляемость;
Похудание.

По мере прогрессирования патологического процесса добавляется боль в области суставов, которая носит ноющий, периодический, постоянный характер.

После малейших физических нагрузок или на фоне лечения противовоспалительными препаратами болевой синдром усиливается, появляется симметричное поражение мелких суставов.

Воспалительный процесс при ревматоидном артрите суставов сопровождает лихорадка, вялость пациента, общая слабость, мышечные боли.

Характерным признаком ревматоидного артрита рук является появление скованности по утрам, преимущественно после сна. Больной не может выполнять привычные действия пальцами рук, они как будто не слушаются.

Попытки движения пальцами сопровождаются усилением боли, примерно через 40 минут это проходит. Утренняя скованность обусловлена тем, что за ночь в области пораженных дегенеративным и воспалительным процессом суставах скапливается патологическая жидкость, которая препятствует полноценным движениям.

По мере прогрессирования патологического процесса у пациента появляются видимые деформации конечностей – «ласты моржа», пальцы в виде веретена и шеи лебедя. К первым признакам ревматоидного артрита относятся и другие суставные поражения:

Нарушение и резкое ограничение подвижности локтевого и лучелоктевого суставов;
Поражение плечевого сустава – повышение местной температуры тела, гиперемия кожи над воспаленным суставом, болевой синдром, ограничение подвижности, постепенная атрофия мышцы;
Поражение суставов стопы, а именно деформация пальцев, резкая боль при нагрузках (ходьбе, беге), невозможность подобрать обувь, нарушение походки и устойчивости;
Воспаление и постепенная деформация голеностопного сустава;
Поражение коленного сустава, ограничение его подвижности;
Деформация суставов позвоночного столба (обычно на последних стадиях заболевания);
Поражение сустава первого шейного позвонка атланта, в результате чего резко нарушается подвижность шеи, появляются сильные боли в затылке, хруст при попытках повернуть голову вбок.

Помимо суставных поражений признаками ревматоидного артрита являются и другие проявления:

Появление под кожей, так называемых ревматоидных узелков;
Чрезмерная сухость и шелушение кожи;
Кровоизлияния под кожей небольшого размера (экхимозы и петехии);
Повышенная ломкость ногтей;
Омертвение тканей околоногтевого ложа;
Нарушение функции мышц, которые прикреплены к пораженным воспалительным и дегенеративным процессом суставам, снижение их тонуса, постепенная атрофия;
Незначительные нарушения функционирования органов ЖКТ – вздутие, метеоризм, ухудшение аппетита;
Развитие заболеваний органов дыхательной системы – сухой плеврит, поражение тканей легкого;
Заболевания органов сердечнососудистой системы – эндокардит, перикардит, миокардит;
Тяжелые поражения клубочков почек, развитие гломерунонефрита.

Симптомы ревматоидного артрита

Первые симптомы ревматоидного артрита пальцев рук, фото

В большинстве случаев ревматоидный артрит развивается постепенно, первыми симптомами заболевания являются:

Признаки общей интоксикации организма (лихорадка, слабость, вялость, бледность кожи, сонливость, озноб, увеличение лимфатических узлов, повышение температуры тела);
Признаки суставных поражений;
Признаки внесуставных поражений.

Немного погодя к общим признакам интоксикации организма добавляются симптомы поражения суставов:

Отечность и покраснение кожи над местом поражения сустава;
Боль при движении, увеличении нагрузки, перепадах температуры;
Снижение подвижности в суставе;
Утренняя скованность;
Резкое ограничение движений и постепенная деформация сустава.

Первые симптомы ревматоидного артрита пальцев рук схожи с общими признаками, но могут иметь более выраженный характер:

боль при движении;
покраснение кожи над суставами пальцев и отечность;
повышение температуры;
ограниченная возможность движений;
утренняя скованность пальцев;
возможно увеличение лимфатических узлов и появление ревматоидных узелков

Важно не игнорировать первые симптомы артрита пальцев, а сразу обратиться к врачу-ревматологу для диагностики и назначению препаратов. Запущенные случаи заболевания гораздо хуже поддаются лечению и восстановлению всех функций сустава.

Внесуставные поражения организма развиваются на фоне быстрого прогрессирования ревматоидного артрита, в результате которого нарушается кровообращение и питание тканей, прилегающих к пораженному суставу.

Диагностика артрита

При появлении вышеописанных клинических проявлений ревматоидного артрита больному следует как можно скорее обратиться к участковому терапевту, который для подтверждения диагноза назначит развернутое обследование.

Диагностика РА включает в себя:

Сбор анамнеза жизни пациента – наследственная предрасположенность, перенесенные травмы суставов, операции, недавние инфекционные и вирусные инфекции;
Биохимическое исследование крови – особенное внимание обращают на СОЭ, уровень С-реактивного белка, креатинин;
Общий анализ крови – исследуют уровень гемоглобина;
Анализ мочи – характерно содержание белка, увеличение уровня мочевины;
Рентгеноскопическое исследование – на снимке хорошо заметны участки деформации и воспалительного процесса в суставах;
Выявление ревматоидного фактора;
Исследование внутрисуставной жидкости.

Своевременная диагностика и лечение ревматоидного артрита позволяют предотвратить многочисленные осложнения и значительно повышают качество жизни больного.

Лечение ревматоидного артрита

Так как точных причин развития ревматоидного артрита не выявлено, то лечение заболевания сводится к проведению симптоматической терапии и предупреждению дальнейшего прогрессирования деформации суставов.

Препараты при ревматоидном артрите подбирает лечащий врач, в зависимости от клинической картины заболевания:

Нестероидные противовоспалительные препараты – Нимесил, Нурофен, Ибупрофен, Мелоксикам и другие – позволяют быстро устранить боль, снять припухлость, уменьшить признаки воспаления и восстановить подвижность сустава;
Глюкокортикостероидные средства – назначаются в форме мазей или инъекций внутрь пораженного сустава – позволяют быстро снять боль, отек, воспаление, острый процесс, восстанавливают подвижность;
Препараты кальция и витамин Д – укрепляют кость, предотвращают разрушение тканей;
Хондропротекторы – препараты, которые способствуют восстановлению хрящевой ткани пораженного и деформированного сустава;
Витаминные комплексы.

Вне периода обострений заболевания лечение ревматоидного артрита заключается в проведении ЛФК, физиотерапевтических процедур, оперативного вмешательства с целью коррекции деформаций сустава и восстановления его подвижности.

Осложнения ревматоидного артрита

При отсутствии своевременной диагностики и лечения ревматоидного артрита у пациента постепенно развиваются осложнения:

Тяжелая депрессия – возникает в результате значительного ухудшения качества жизни, невозможности самообслуживания и видимых дегенеративных изменений конечностей;
Заболевания сердца;
Заболевания органов дыхательной системы;
Слабость мышц, снижение тонуса, постепенная атрофия;
Снижение общего иммунитета, склонность к развитию инфекций;
Нарушение внешнего состояния и функционирования кожи и ногтей – деформация ногтевого ложа, кровоизлияния под кожу, расчесы.

Профилактика ревматоидного артрита

Пациентам из группы риска в целях профилактики развития ревматоидного артрита следует выполнять простые рекомендации врачей:

Ежедневно выполнять гимнастические упражнения;
Своевременно лечить вирусные и инфекционные заболевания;
Вести здоровый образ жизни – закаляться, правильно сбалансировано питаться;
Не переохлаждаться;
Лекарственные препараты принимать только по назначению врача.

Ревматоидный артрит мкб 10

По МКБ 10 ревматоидный артрит находится в рубриках: М05 — серопозитивный, М06 — серонегативный и М08 — юношеский.

Рубрика М05 — серопозитивный ревматоидный артрит

M05.0 — синдром Фелти (со спленомегалией и лейкопенией );
M05.1 — Ревматоидная болезнь легкого;
M05.2 — Ревматоидный васкулит;
M05.3 — РА с поражением других органов или систем;
M05.8 — другие ревматоидные артриты серопозитивные;
M05.9 — неуточненный серопозитивный РА.

Рубрика М06 — ревматоидный артрит серонегативный

M06.1 — болезнь Стилла у взрослых;
M06.2 — ревматоидный бурсит;
M06.3 — ревматоидный узелок;
M06.4 — полиартропатия;
M06.8 — прочие уточненные ревматоидные артриты;
M06.9 — неуточненный ревматоидный артрит.

Рубрика М08 — юношеский артрит

M08.1 — юношеский анкилозирующий спондилит;
M08.2 — юношеский артрит с системным началом;
M08.3 — серонегативный юношеский полиартрит.

Источник