Ревматоидный артрит коленного сустава протезирование
По статистике, ревматоидным артритом (РА) страдает около 1% населения планеты, причем среди женщин заболеваемость в несколько раз выше, чем среди мужчин.
Каждому восьмому пациенту с РА через 13 лет с момента манифестации болезни требуется эндопротезирование. Причиной чаще всего является недостаточная эффективность консервативного лечения, позднее назначение базисных противовоспалительных (БПВП) и генно-инженерных биологических (ГИБП) препаратов. Необходимость делать операцию может возникать и в результате высокой активности самого заболевания.
Ревматоидный артрит пальцев рук
Что такое ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит — одно из распространенных системных заболеваний соединительной ткани. Для болезни характерно образование в организме аутоантител к синовиальным оболочкам суставов. При этом в крови пациентов обнаруживают IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы). Практически у всех больных выявляют повышенный уровень антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП (anti-CCP).
Образовавшиеся антитела атакуют синовиальную оболочку суставов и вызывают развитие воспалительного процесса в ней. Со временем воспаление распространяется на периартикулярные ткани, хрящи и даже кости. Это приводит к их постепенному разрушению. Со временем пораженные суставы деформируются и перестают справляться со своими функциями. Человека начинают беспокоить сильные боли, которые тяжело поддаются лечению и со временем усиливаются.
На начальных стадиях РА проявляется такими симптомами:
- утренняя скованность в суставах, которая исчезает в течение дня;
- незначительное повышение температуры, периодическая бессонница и отсутствие аппетита;
- появление характерных ревматоидных узелков, чаще на разгибательной поверхности локтей;
- прогрессирующие боли и деформация пораженных суставов при отсутствии лечения.
Как правило, аутоиммунное воспаление сначала поражает мелкие суставы кистей. Позже воспаляться могут крупные суставы (коленные, тазобедренные) с развитием гонартроза и коксартроза. Их поражение в дальнейшем и приводит к необходимости в хирургическом вмешательстве.
Однако ревматоидный артрит не всегда является основанием для эндопротезирования. Потребность в замене суставов часто возникает у людей с асептическим некрозом, деформирующим артрозом и остеопорозом. Эти заболевания также могут стать причиной тяжелого повреждения колена/ТБС. РА в таком случае — только сопутствующая патология, которая затрудняет выполнение операции.
Установка эндопротеза при ревматоидном артрите
Ревматоидным артритом болеют в основном женщины старше 40-50 лет. Помимо массивного разрушения суставов у таких пациенток часто выявляют сопутствующий остеопороз, для которого характерно снижение плотности костной ткани. В таких условиях надежная фиксация эндопротеза возможна лишь при использовании костного цемента. Поэтому при РА в большинстве случаев устанавливают именно цементные эндопротезы. Установку бесцементных моделей выполняют только в молодом возрасте, при хорошем состоянии костной ткани.
У пациентов с высокоактивным РА обычно выявляют массивное поражение синовиальных оболочек и разрушение костной ткани (значительное истончение стенок и дна вертлужной впадины ТБС). В таком случае в ходе операции врачам приходится выполнять тотальную синовэктомию, проводить реконструкцию вертлужной впадины и пластику костных дефектов.
На поздних стадиях РА практически у всех больных нарушается кровообращение и микроциркуляция в мягких тканях конечностей, а также повреждаются околосуставные ткани. На фоне приема лекарственных препаратов у многих пациентов наблюдается иммуносупрессия. Все это повышает риск развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Поэтому при эндопротезировании у таких больных крайне важна малотравматичность операции, минимальное повреждение мягких тканей, усиленная профилактика тромбозов и инфекции.
Залогом успешного эндопротезирования при РА является снижение активности заболевания перед планируемым хирургическим вмешательством и профилактика остеопороза. Если больной не получал базисную противовоспалительную и генно-инженерную терапию, ему сначала рекомендуют пройти курс лечения. Операцию планируют лишь по достижении низкой активности болезни.
Отметим, что выполнение эндопротезирования не требует отмены базисных и гормональных препаратов перед операцией. Однако ГИБП должны быть отменены как минимум за 4-6 месяцев до хирургического вмешательства. В противном случае у больного повышается риск развития туберкулеза и других оппортунистических инфекций, в том числе антибактериальных. В какие сроки после операции возобновлять прием ГИБП — врачи определяют в индивидуальном порядке.
Степень риска при проведении операции
У пациентов с активным ревматоидным артритом риск осложнений выше, чем у тех, кто оперируется из-за деформирующего артроза или асептического некроза. Причина этого — сопутствующее РА массивное поражение синовиальных оболочек и периартикулярных тканей, грубые дефекты костей, нарушение микроциркуляции, снижение иммунитета.
Распространенные осложнения эндопротезирования при РА:
- перипротезная инфекция;
- нестабильность эндопротеза и связочного аппарата сустава;
- периостальные и перипротезные переломы;
- тромбофлебит и тромбоэмболия.
Больным с РА после операции чаще остальных требуется длительная госпитализация и сложные ревизионные операции. Примечательно, что у таких пациентов увеличиваются сроки заживления послеоперационной раны. Если в среднем после операции на колене швы снимают через 14-15 дней, то в случае с ревматоидным артритом — только спустя 16-17 дней.
Шов на коленном суставе.
Долгосрочные перспективы
Тотальное эндопротезирование позволяет полностью устранить болевой синдром, улучшить функциональные способности сустава и повысить качество жизни пациента. При отсутствии осложнений после операции больной может вернуться к активному образу жизни. Вне зависимости от возраста, хирургическое вмешательство является эффективным методом как медицинской, так и социальной реабилитации.
После эндопротезирования всем пациентам требуется периодическое рентгенологическое обследование и КТ зоны оперированного сустава. Их выполняют с целью ранней диагностики нестабильности эндопротеза.
Замена колена/ТБС не является поводом для прекращения базисной противовоспалительной, гормональной и генно-инженерной терапии. Напротив, всем пациентам требуется дальнейшее консервативное лечение с назначением адекватных доз лекарственных препаратов. Это необходимо для подавления активности заболевания и предотвращения дальнейшей деструкции суставов.
Итоги
Потребность в замене крупных суставов у больных с РА возникает в двух случаях:
- при высокой активности болезни, которая привела к тяжелому поражению коленного/тазобедренного сустава;
- при сопутствующем асептическом некрозе, деформирующем остеоартрозе и остеопорозе.
Выполнение операции при ревматоидном артрите сопряжено с рядом трудностей. Чтобы добиться хороших результатов, врачам необходимо рационально комбинировать консервативные и оперативные методы лечения. Пациентам с РА требуется назначение гормональных, базисных противовоспалительных и генно-инженерных препаратов. Также им необходима усиленная профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
Сегодня врачи стараются использовать рациональный подход к лечению ревматоидного артрита. Он заключается в раннем назначении адекватных доз БПВП, тщательном контроле ревматолога за эффективностью лечения, своевременном подключении к терапии ГИБП. С одной стороны, это позволяет уменьшить потребность в дальнейшем эндопротезировании, с другой — снизить активность заболевания и в целом улучшить результаты хирургического лечения.
Источник
статья в формате PDF
ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:
Кавалерский Г.М., Грицюк А.А., Лычагин А.В.,
Сметанин С.М., Жидиляев А.В., ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ
РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ// Кафедра травматологии и ортопедии.
2013.№ 4(8). с.8-12 [Kavalersky G.M., Gritsyuk A.A., Lychagin A.V.,
Smetanin S.M., Zhidilyaev A.V., // The Department of Traumatology and
Orthopedics. 2013.№ 4(8). p.8-12]
https://jkto.ru/id-3/id-2/4-8-2013-/id-2.html
https://elibrary.ru/item.asp?id=24342342
Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, А. А. ГРИЦЮК, А. В. ЛЫЧАГИН, С. М. СМЕТАНИН,
А. В. ЖИДИЛЯЕВ
Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Москва
Ревматоидный артрит является
системным заболеванием, которое требует постоянной поддерживающей терапии.
Эндопротезирование коленного сустава часто является единственным методом
лечения, однако операция и периоперационный период имеет свои особенности.
ключевые
слова: ревматоидный артрит, эндопротезирование, коленный сустав.
Введение
Ревматоидный
артрит (РА) является аутоиммунным ревматическим заболеванием, характеризующееся
хроническим эрозивным артритом (синовитом) поражающим крупные и мелкие суставы,
а также системным воспалительным поражением внутренних органов. Ревматоидным
артритом страдает примерно 1% населения земного шара. В Российской федерации
насчитывается примерно 800 тысяч пациентов. Ревматоидный артрит представляет
серьезную социальную и экономическую проблему [1].
Наиболее
часто из крупных суставов поражается коленный сустав. боль, нарушение функционального
состояния коленного сустава, затруднение выполнения пациентами повседневной
двигательной активности, снижение уровня жизни, пожизненный прием
лекарственных препаратов и в конечном итоге необходимость эндопротезирования
сустава — типичная цепь событий для данных пациентов. Поражение крупных
суставов приводит к тяжелым функциональным изменениям, приводя более половины
пациентов к инвалидности [2, 3]. По данным различных авторов, средний возраст
инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года [4, 5, 7].
Зачастую
эндопротезирование коленного сустава является единственным действенным методом
в борьбе с болью и скованностью сустава. однако эндопротезирование крупных
суставов при наличии активного ревматоидного артрита представляет не простую
задачу в ортопедии, тем более что имеет место поражение внутренних органов и
пациенты принимают препараты со сложной фармакокинетикой, зачастую снижающие
реактивность организма в целом [6, 8, 9].
Цель
исследования. определить особенности течения заболевания,
подготовке к операции и ближайшие результаты лечения пациентов с ревматоидным
артритом, которым выполнялось тотальное эндопротезирование коленного сустава.
Материалы и
методы
Исследовались
2320 пациентов, которым в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов
Первого МГМу имени И.М. сеченова было выполнено тотальное эндопротезирование
коленного сустава в 2011 — 2015 годах. В первой группе было 1925 пациентов
(82,9 %) с идиопатическим дегенеративным артрозом (ДА). средний возраст
пациентов первой группы – 65,8±11,6 года (min 42, max 86). женщин было 1321
(68,6%), мужчин – 604 (31,4%).
Во второй
группе — 395 пациентов (17,1 %) с вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного
артрита. средний возраст пациентов второй группы – 52,0±8,3 года (min 24, max
75). женщин было 262 (66,3%), мужчин – 133 (33,7%).
Исключение
составили пациенты с гонитом другой этиологии и посттравматическим
гонартрозом. Всем пациентам операции выполнялись под спинномозговой
анестезией на обескровленной конечности путем наложения турникета и
эластичной компрессии бинтами перед его сниманием. Рана всегда дренировалась
по Редону.
В группе с
дегенеративным артрозом эндопротез с сохранением задней крестообразной связки
(сR) был применен у 1640 пациентов (85,2%), эндопротез с замещением задней
крестообразной связки (PS) — у 285 пациентов (14,8%). у пациентов первой
группы выполнялась частичная синовэктомия, резецировались только
гипертрофированные, гиперемированные участки синовиальной оболочки.
В группе с
вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного артрита эндопротез cR использовался
у 94 пациентов (23,8%), PS — у 301 пациентов (76,2%). Кроме того, у пациентов
второй группы всегда выполнялась тотальная синовэктомия. Вид синовиальной
оболочки при РА и деформирующем артрозе представлен на рис. 1.
По исходным
данным до операции функциональная активность и другие показатели, оцениваемые
по шкале оКS в группах имели примерно одинаковые показатели. Результаты тестирования
пациентов по шкале oKS до операции представлены на рис. 2. у пациентов второй
группы был меньший объем движений в коленном суставе, меньше повседневная
двигательная активность.
учитывая
длительный анамнез заболевания и базисную терапию средний уровень гемоглобина
и гематокрита у пациентов до операции с РА, был на 15-20 % ниже, чем у больных
с деформирующим гонартрозом, что представлено на рисунке 3.
у пациентов
второй группы отмечалось повышение соЭ до 30- 50, с – реактивного белка. Все
пациенты с деформирующим гонартрозом принимали длительное время нестероидные
противовоспалительные препараты, а больные с РА принимали базисную терапию
нестероидные противовоспалительные препараты, преднизолон, метотрексат, араву,
являющиеся иммуносупрессорами, чем обусловлен по результатам базы данных
Medicare высокий уровень перипротезной инфекции, которая примерно в 1,6 раз
выше чем у больных с деформирующим артрозом. существуют перечень препаратов,
которые следует отменять перед операцией, подробные схемы отмены препаратов,
так как их не безопасно отменять резко из-за риска развития надпочечниковой
недостаточности. Мы рекомендовали нашим пациентам воздержаться от приема
лефлуномида за 6 нед. до операции, НПВс и метотрексат за 1-2 недели.
Для оценки
результатов лечения применяли шкалы oKS, ВАш, MoS SF-36.
Результаты
у пациентов
первой группы сроки стационарного лечения были меньше. Послеоперационный
койко-день у первой группы в среднем 14 дней, у второй группы – 20 дней.
Интра и
послеоперационная кровопотеря по дренажу у пациентов 1 и 2 группы представлены
на рис. 4. Необходимо под- черкнуть, что у больных с РА объем кровопотери был
на 50% больше чем при операции по поводу ДА, учитывая исходный уровень
гемоглобина необходимо строго контролировать данные показатели. у пациентов
первой группы гемотрансфузия осуществлялась в 5 % наблюдений, второй группы
– в 15 % случаев.
швы снимали
пациентам первой группы на 14±2,1 сутки, пациентам второй группы – на 19±3,1.
учитывая
значительную кровопотерю и послеоперационные гематомы, объем движений в группе
больных с РА был несколько ниже, чем в первой группе, однако в 18 мес. наблюдения
объем движения практически выравнивался. Динамика объема движений в коленном
суставе до и после операции представлена на рисунке 5.
Исследование
болевого синдрома до операции, через 3, 7, 10, 14 и 21 суток, 3 месяца после
операции проводилось по системе ВАш (визуальная аналоговая шкала по 10-бальной
системе). Пациенты распределились следующим образом: уровень болевого синдрома
в группах составил до операции 2,2+0,3, после операции через 3 сут – 8,2+2,7 в
группе с РА и несколько ниже в группе с деформирующим артрозом – 7,8+2,2. В дальнейшем
болевой синдром в группах прогрессивно уменьшался и через 3 нед после операции
был меньше, чем до операции, – 2,0+1,5. При этом статистически достоверных
значимых различий в уровне болевого синдрома выявлено не было (p<0,05).
Распределение пациентов по группам и уровню болевого синдрома представлено на
рис. 6.
Тотальное
эндопротезирования коленного сустава у больных с РА позволяет значительно
улучшить функцию коленного сустава однако длительно протекающий системный
процесс в соединительной ткани, атрофия мышц не дают возможности полного
физического восстановления конечности и по результатам исследований по шкале
oKS на всех сроках исследования суммарный результат протезирования при РА ниже
чем при ДА. Результаты тестирования пациентов по шкале oKS показаны на рисунке
7.
Наиболее
интересны факты определения качества жизни у после эндопротезирования коленного
сустава у больных с РА по физическому и психологическому компонентам значительно
возрастает после операции и продолжает расти в течение 1,5 лет. При этом
отмечается что в группе пациентов с РА данные показатели выше чем у больных с
деформирующим артрозом. физический и психологический компоненты здоровья по
шкале MoS SF-36 продемонстрированы на рисунках 8 и 9.
Осложнения
Краевые
некрозы послеоперационной раны имели место в 7 (0,3%) случаях, в первой
группе краевой некроз краев раны встречался у 1 (0,05%) пациента, во второй –
у 6 (1,5%) случаев.
Глубокая
перипротезная инфекция при первичном протезировании коленного сустава имела
место в 12 случаях, что составило 0,5%, при этом перипротезная инфекция была у
4 (0,2%)% пациентов первой группы, у 8 (2%) пациентов второй группы.
На рисунке
10 представлен краевой некроз тканей после тотального эндопротезирования
коленного сустава.
Клинический
пример. Пациентка Р., 60 лет. Госпитализирована с жалобами на выраженный
болевой синдром, деформацию коленных суставов, суставов кисти, невозможность
ходить. больше беспокоит левый коленный сустав. Ревматоидным артритом
страдает 20 лет, получает преднизолон и мовалис для снятия болевого синдрома.
Пациентка с трудом передвигается на костылях. При осмотре: грубые двусторонние
деформации коленных, локтевых суставов, суставов кисти и стопы (рис. 11).
Выраженная
смешанная контрактура левого коленного сустава (амплитуда движений <20°) с
болевым синдромом. На рентгенограммах определяется гонартроз IV ст. (рис. 12).
Пациентке
выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом с
замещением задней крестообразной связки, тотальная синовэктомия (рис. 13).
На 3 день
после операции пациентка ходит по палате с помощью «ходунков» с частичной опорой
на оперированную конечность. На 10 день после операции жалобы на незначительные
боли в области послеоперационной раны, амплитуда движений в левом коленном
суставе увеличилась до 80° (сгибание — 95°, разгибание полное) рис. 14 и 15.
Выводы
Тотальное
эндопротезирование коленного сустава у больных с ревматоидным артритом является
эффективным методом медицинской и социальной реабилитации, устраняющим боль,
улучшающим как функциональные возможности пораженного сустава и качество жизни
пациента.
Вследствие
большего остеопороза и изменениях в связочном аппарате коленного сустава у
больных с ревматоидным артритом целесообразно использование эндопротезов с
цементной фиксацией компонентов, что обеспечивает стабильную первичную
фиксацию компонентов. Кроме того, целесообразно добавление в костный цемент
антибиотиков. В большинстве случаев оправдан выбор эндопротеза с замещением
задней крестообразной связки.
Во время
операции эндопротезирования коленного сустава у всех пациентов с ревматоидным
артритом выполнялась тотальная синовэктомия, что сопровождалось большей
кровопотерей в послеоперационном периоде, большие гематомы мягких тканей
области коленного сустава и голени, относительно пациентов, которые проходили
оперативное лечение с дегенеративным артрозом.
у пациентов
с ревматоидным артритом ввиду иммуносупрессии наибольшее внимание необходимо
обратить на малотравматичность операции, максимально бережное отношение к
мягким тканям, профилактику тромбозов и инфекционных осложнений.
Перед
операцией тотального эндопротезирования коленного сустава нестероидные
противовоспалительные препараты, метотрексат должны быть отменены за неделю до
операции. Терапию метотрексатом можно возобновить через 2 недели после
операции. Терапией лефлуномидом (Аравой) необходимо воздержаться в течение 6
недель до операции.
Список
литературы
1.
Лоскутов А.Е., Siebel T.,
Олейник А.Е., Синегубов Д.А. Эндопротезирование
при тяжелом проявлении ревматоидного артрита // ортопедия травматология и
протезирование. — No 4. — 2002. — с. 114-116.
2.
Герасименко С.И, Скляренко
Е.Т., Полулях М.В. и др. Ревматоидное поражение
коленного сустава. библиотека практикующего врача. — Киев, 2004. — 140 с.
3.
Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой,
Н.В. бунчука. — М.: Медицина, 1997. — 520 с.
4.
Загородний Н.В. Ревматоидный артрит. — М.: РуДН, 1993.
— 147 с.
5.
Савенкова Н.А., Амирджанова
В.Н., Макаров С.А. и др.
отменять ли базисную терапию больным ревматоидным артритом перед
эндопротезированием суставов? // Научно- практ. ревматология. — 2011. — No 5 —
с. 46-50.
6.
Morteza M., Amar S. Ranawat,
Chitranjan S. Ranawat ten- Year Follow-up of a
Rotating-Platform, Posterior-Stabilized total Knee Arthroplasty // J. bone Joint
Surg. Am. — 2012. — Vol.94, No 5. — P. 426-432.
7.
Gaveda K., Jablonsky M. Function of patellofemoral joints a er total knee replasment
with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid
arthritis // Journal of orthopaedics and traumatology. — 2000. — Vol. 1. — Р.
79-82.
8.
Archibeck M.J., Richard A.
Berger, Regina M. Barden et al. Posterior cruciate
ligament-Retaining total Knee Arthroplasty in Patients with Rheumatoid
Arthritis // e Journal of bone & Joint Surgery. — 2001. — Vol. 83. — P.
1231—1236.
9.
Trieb K., Schmid M., Stulnig T.
et. al. long-term outcome of total knee replacement in patients
with rheumatoid arthritis // Joint bone Spine. — 2008. — Vol. 75. — P. 163-166.
Источник
