Ревматоидный артрит неактивная фаза
2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
— С поражением
сердца: первичный ревмокардит без
порока клапанов; возвратный ревмокардит
с пороком клапанов /каким/; ревматизм
без явных изменений сердца /для активной
фазы/; ревматический миокардиосклероз;
порок сердца /для неактивной фазы/;
— С поражением
других органов и систем: полиартрит,
серозиты, хорея, энцефалит, менингоэнцефалит,
церебральный васкулит, нефрит, гепатит,
пневмония, поражения кожи,
иридоциклит,тиреоидит;
3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
Таблица 10
СТЕПЕНИ
АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЗМА
Максимальная степень активности /3
ст./характеризуется яркими общими
и местными проявлениями с наличием
лихорадки, преобладанием экссудативного
компонента воспаления в пораженных
органах и системах /острый полиартрит,
панкардит, серозиты и др./. В крови
определяется нейтрофильный лейкоцитоз,
повышение СОЭ до 40 мм/час и выше,
положительная реакция на С-реактивный
белок /+++/ или /++++/, соответственное
нарастание содержания глобулинов,
фибриногена, серомукоида, гексоз,
показателя ДФА-реакции, высокие титры
АСЛ-О, АСГ, АСК.
Умеренная степень активности /2 ст./протекает без выраженного экссудативного
компонента, с умеренной лихорадкой или
без нее, со слабо — или умеренно выраженными
признаками кардита. Количество лейкоцитов
может быть нормальным, СОЭ — 20-40 мм/час,
умеренно повышены другие лабораторные
показатели.
Минимальная активность /1 ст./:клинические симптомы выражены слабо,
с преимущественно моносиндромным
характером поражения, минимальным
отклонением или нормальными лабораторными
показателями.
Неактивная фаза болезнихарактеризуется
последствиями перенесенных проявлений
ревматизма в виде миокардиосклероза,
сформированного порока сердца.
Согласно
отечественной классификации, диагноз
в данном случае будет звучать так:
Ревматизм, активная фаза, активность
2 степени, первичный ревмокардит,
полиартрит, острое течение, НК0.
Хронический декомпенсированный
тонзиллит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
Основные заболевания,
с которыми следует дифференцировать
острый ревматизм, представлены в таблице
11.
Таблица
11
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
РЕВМАТИЧЕСКОЙ
ЛИХОРАДКИ
— Первичный
туберкулез
— Хроническая
очаговая инфекция
/тонзиллиты,
заболевания придаточных пазух носа,
холецистит,
пиелонефрит и др./ и связанная с ней
миокардиодистрофия
— Бактериальный
эндокардит
— Септицемия
— Тиреотоксикоз
— Неревматические
миокардиты
— Полиартриты
другой этиологии /ревматоидный,
гонококковый,
инфекционно-аллергический/
— Нарушение
центральных механизмов регуляции
температуры
тела
Ревматический
полиартрит
необходимо дифференцировать от
реактивных инфекционных артритов
/иерсиниозный, сальмонеллезный,
туберкулезный, гонококковый/, ювенильного
ревматоидного артрита, псориатического
артрита. Как уже было сказано выше, для
ревматического полиартрита характерны
мигрирующий характер поражения суставов,
относительно быстрый переход с одного
сустава на другой, поражение крупных
суставов, симметричность поражения.
По сравнению с другими системными
болезнями не отмечается тугоподвижности,
нарушения функции, остеопороза, стойких
деформаций или анкилоза. Основное
отличие ревматического полиартрита
от ревматоидного — мигрирующий характер
первого и стойкость второго.
Первичный
ревмокардит следует дифференцировать
с многочисленными неревматическими
миокардитами
/вирусными, бактериальными и др./, для
которых характерны: связь с вирусными
инфекциями, укорочение или отсутствие
латентного периода после перенесенной
инфекции, возникновение в среднем и
пожилом возрасте, постепенное развитие
болезни, отсутствие суставного синдрома
в начале заболевания, слабая выраженность
лабораторных признаков активности
воспаления при выраженных клинических
проявлениях кардита.
Иногда возникает
необходимость проведения дифдиагностики
с миокардитом Абрамова-Фидлера, для
которого характерна рефрактерная
прогрессирующая сердечная недостаточность,
нарушения ритма, гипотония и глухость
сердечных тонов, значительное увеличение
размеров сердца.
В детском возрасте
затяжное течение ревмокардита приходится
дифференцировать от пролапса митрального
клапана, диагноз которого достаточно
легко установить эхокардиографически.
Достаточно трудна
дифференциальная диагностика вялотекущего
ревмокардита с вегето-сосудистой
дистонией
/дисгормональной миокардиодистрофией/,
при которой субъективные проявления
болезни преобладают над объективными.
В дифференциальной
диагностике ревматической и туберкулезной
лихорадки
решающее значение придается характерным
рентгенологическим изменениям при
туберкулезе и положительным туберкулиновым
пробам.
При возвратном
ревмокардите на фоне сформированного
аортального порока очень трудно
исключить бактериальный
эндокардит,
для которого характерны: длительная
ремиттирующая лихорадка с ознобами,
проливными потами, бледностью кожных
покровов, симптомами деформации ногтей
или ногтевых фаланг /по типу барабанных
палочек/, увеличение печени и селезенки,
наклонность к тромбоэмболиям, бактериемия.
При подозрении
на септическое
состояние,
большое значение имеет выявление
первичных очагов инфекции, результаты
посева крови на стерильность.
ЛЕЧЕНИЕ
Главная задача
лечения после установления диагноза
ревматической лихорадки /острого
ревматизма/ — вылечить воспалительный
процесс на первом этапе, то есть не дать
ему перейти в хроничекую форму.
Лечебная программа
при остром ревматизме представлена в
таблице 12. Всем больным с острым
ревматизмом показана госпитализация
для подтверждения диагноза, начального
лечения и ознакомления больного с
сущностью болезни. Режим больного
зависит от наличия ревмокардита и
степени его активности. При активном
кардите и артрите назначается постельный
и сидячий режим, который отменяется
только после стихания активности
процесса, когда реактанты острой фазы
нормализуются или приближаются к норме.
Согласно рекомендациям ВОЗ, больному
разрешают двигаться, если СОЭ
стабилизировалось на уровне ниже 25
мм/час и уровень С-реактивного белка
сохраняется в норме в течение 2 недель.
Таблица
12
ЛЕЧЕНИЕ
ОСТРОГО РЕВМАТИЗМА
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
течение,
нарушение функций. Критерии диагноза
ревматоидного артрита.
Клиника
РА:-
за несколько недель-месяцев РА может
предшествовать продромальный период
(недомогание, усталость, депрессия и
др.)
а)
суставной синдром —
заболевание начинается чаще всего
подостро с постепенного нарастания
боли и скованности в мелких периферических
суставах (лучезапястных, пястнофаланговых,
проксимальных межфаланговых, голеностопных,
плюснефаланговых); практически никогда
не поражаются суставы позвоночника,
дистальные межфаланговые суставы и
суставы большого пальца стопы,
проксимального межфалангового сустава
мизинца (суставы-исключения)
—
поражение суставов двустороннее,
симметричное (воспалительный синовит)
—
боль в области суставов длительная,
усиливающаяся при нагрузках и уменьшающаяся
ночью, утром выражена сильнее, чем
вечером
—
утренняя скованность суставов более 1
часа (причины: смещение в дневную сторону
пика секреции ГКС и индукция воспаления
ИЛ-6, пик синтеза которого происходит в
ночное время)
—
характерны воспалительные изменения
мелких периферических суставов: повышение
температуры кожи, отек, однако кожа над
суставами не гиперемирована
—
атрофии межкостных мышц тыла кистей,
амиотрофии других мышц вблизи пораженных
суставов
—
в конечном итоге процесс деструкции в
суставах ведет к анкилозу, деформации,
контрактурам и затуханию воспаления
(«ревматоидная кисть»: отклонение
пальцев в локтевую сторону – «плавник
моржа»; сгибание пальцев в пястно-фаланговых
и переразгибание в дистальных межфаланговых
суставах –«бутоньеркя»; сгибание
пальцев в пястно-фаланговых и дистальных
межфаланговых и переразгибание в
проксимальных межфаланговых суставах
– «шея лебедя»; сгибательная и вальгусная
деформация коленного сустава и др.)
б)
внесуставные проявления РА:—
конституциональные: слабость, недомогание,
похудание, субфебрильная температура
—
ревматоидные узелки – скопления иммунных
комплексов над пораженными суставами
или в области разгибательной поверхности
локтевой кости; размеры узелков от 2-3
мм до 4-5 см, безболезненные, могут быть
как подвижными (располагаются в подкожной
клетчатке), так и неподвижными
(располагаются под подкожной клетчаткой)
—
сердечно-сосудистые: перикардит, «ранний
атеросклероз», дигитальный артериит
(вплоть до синдрома Рейно)
—
легочные: сухой плеврит, интерстициальный
фиброз легких
—
поражения НС: компрессионная нейропатия
(сдавление нервных стволов из-за
деформации суставов), симметричная
нейропатия, множественный мононеврит
(поражение vasa nervorum), цервикальный миелит
—
почечные: амилоидоз, почечный канальцевый
ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще
из-за ЛС)
—
гематологические: анемия, умеренный
лейкоцитоз, тромбоцитоз; нейтропения
при синдроме Фелти
Варианты
течения РА:
а)
медленно прогрессирующий
– даже многолетнее существование РА
не приводит к тяжелым нарушениям
суставов, повреждение суставных
поверхностей развивается медленно,
долго сохраняется функция суставов
б)
быстро прогрессирующий
– высокая активность процесса с
образованием костных эрозий, деформаций
суставов или вовлечением внутренних
органов в течение первого года болезни
в)
без заметного прогрессирования
– слабо выраженный полиартрит с
незначительной, но стойкой деформацией
мелких суставов кистей; лабораторные
признаки активности практически не
выражены
В
исходе РА:
потеря функции пораженных суставов
(из-за деформации, анкилозов, контрактур).
Кртерии
диагноза
1 Утренняя
скованность-Утренняя скованность
суставов не менее одного часа, существующая
в течение 6 нед.
2 Артрит
трех или большего количества
суставов-Припухлость периартикулярных
мягких тканей или наличие жидкости в
полости сустава, определяемые врачом
по крайней мере в трех суставах
3 Артрит
суставов кисти-Припухлость хотя бы
одной группы следующих суставов:
проксимальных межфаланговых,
плюснефаланговых или лучезапястных
4 Симметричный
артрит-Билатеральное поражение
проксимальных межфаланговых,
пястно-фаланговых или плюснефаланговых
суставов
5 Ревматоидные
узелки-Подкожные узлы, определяемые
врачом, на разгибательной поверхности
предплечья вблизи локтевого сустава
или в области других суставов
6 Положительный
ревматоидный фактор в сыворотке
крови-Наличие в сыворотке крови
ревматоидного фактора, определяемого
любым методом, позволяющим выявить его
менее чем у 5 % здоровых лиц в популяции
7 Рентгенологические
изменения-Изменения в лучезапястных
суставах и суставах кисти, типичные для
ревматоидного артрита и включающие
эрозии или декальцификацию кости
(кисты), расположенные вблизи пораженных
суставов
Диагноз
ревматоидного артрита ставится при
наличии 4 из 7 представленных критериев,
при этом критерии с 1-го по 4-й должны
присутствовать у больного не менее 6
нед.
Степени
активности ревматоидного артрита:
I
(минимальная) — небольшие боли в суставах
при движениях, непродолжительная
скованность (не более 1,5 ч) по утрам,
маловыраженные экссудативные явления
в суставах, температура кожи над ними
нормальная. Повышение СОЭ до 20 мм/ч,
количество лейкоцитов в норме, уровень
альфа-2-глобулинов повышен до 12%, СРБ
(+), уровень фибриногена и сиаловых кислот
слегка повышен;
II
(средняя) — боли в суставах в покое и при
движении, скованность до полудня, болевое
ограничение подвижности в суставах
выражено, стабильно отмечаются
припухлость, выпот, скопление экссудата
в суставах. Поражение внутренних органов
выражено нечетко, субфебрилитет. СОЭ
от 25 до 40 мм/ч, лейкоциты 8-10 Г/л,
альфа-2-глобулины до 15%, СРБ (++), уровень
сиаловых кислот и фибриногена существенно
повышен;
III
(высокая) — сильные боли в покое, выражены
экссудативные явления, кожа над суставами
гиперемирована, местная температура
повышена; скованность продолжается до
второй половины дня, глубокое ограничение
подвижности. Признаки активного
воспалительного процесса во внутренних
органах (плеврит, перикардит, кардит,
нефрит и пр.), температура тела высокая.
СОЭ более 40 мм/ч, лейкоцитоз 15-20 Г/л,
альфа-2-глобулины 15%, СРБ (+++), уровень
сиаловых кислот и фибриногена резко
повышен.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
течение,
нарушение функций. Критерии диагноза
ревматоидного артрита.
Клиника
РА:-
за несколько недель-месяцев РА может
предшествовать продромальный период
(недомогание, усталость, депрессия и
др.)
а)
суставной синдром —
заболевание начинается чаще всего
подостро с постепенного нарастания
боли и скованности в мелких периферических
суставах (лучезапястных, пястнофаланговых,
проксимальных межфаланговых, голеностопных,
плюснефаланговых); практически никогда
не поражаются суставы позвоночника,
дистальные межфаланговые суставы и
суставы большого пальца стопы,
проксимального межфалангового сустава
мизинца (суставы-исключения)
—
поражение суставов двустороннее,
симметричное (воспалительный синовит)
—
боль в области суставов длительная,
усиливающаяся при нагрузках и уменьшающаяся
ночью, утром выражена сильнее, чем
вечером
—
утренняя скованность суставов более 1
часа (причины: смещение в дневную сторону
пика секреции ГКС и индукция воспаления
ИЛ-6, пик синтеза которого происходит в
ночное время)
—
характерны воспалительные изменения
мелких периферических суставов: повышение
температуры кожи, отек, однако кожа над
суставами не гиперемирована
—
атрофии межкостных мышц тыла кистей,
амиотрофии других мышц вблизи пораженных
суставов
—
в конечном итоге процесс деструкции в
суставах ведет к анкилозу, деформации,
контрактурам и затуханию воспаления
(«ревматоидная кисть»: отклонение
пальцев в локтевую сторону – «плавник
моржа»; сгибание пальцев в пястно-фаланговых
и переразгибание в дистальных межфаланговых
суставах –«бутоньеркя»; сгибание
пальцев в пястно-фаланговых и дистальных
межфаланговых и переразгибание в
проксимальных межфаланговых суставах
– «шея лебедя»; сгибательная и вальгусная
деформация коленного сустава и др.)
б)
внесуставные проявления РА:—
конституциональные: слабость, недомогание,
похудание, субфебрильная температура
—
ревматоидные узелки – скопления иммунных
комплексов над пораженными суставами
или в области разгибательной поверхности
локтевой кости; размеры узелков от 2-3
мм до 4-5 см, безболезненные, могут быть
как подвижными (располагаются в подкожной
клетчатке), так и неподвижными
(располагаются под подкожной клетчаткой)
—
сердечно-сосудистые: перикардит, «ранний
атеросклероз», дигитальный артериит
(вплоть до синдрома Рейно)
—
легочные: сухой плеврит, интерстициальный
фиброз легких
—
поражения НС: компрессионная нейропатия
(сдавление нервных стволов из-за
деформации суставов), симметричная
нейропатия, множественный мононеврит
(поражение vasa nervorum), цервикальный миелит
—
почечные: амилоидоз, почечный канальцевый
ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще
из-за ЛС)
—
гематологические: анемия, умеренный
лейкоцитоз, тромбоцитоз; нейтропения
при синдроме Фелти
Варианты
течения РА:
а)
медленно прогрессирующий
– даже многолетнее существование РА
не приводит к тяжелым нарушениям
суставов, повреждение суставных
поверхностей развивается медленно,
долго сохраняется функция суставов
б)
быстро прогрессирующий
– высокая активность процесса с
образованием костных эрозий, деформаций
суставов или вовлечением внутренних
органов в течение первого года болезни
в)
без заметного прогрессирования
– слабо выраженный полиартрит с
незначительной, но стойкой деформацией
мелких суставов кистей; лабораторные
признаки активности практически не
выражены
В
исходе РА:
потеря функции пораженных суставов
(из-за деформации, анкилозов, контрактур).
Кртерии
диагноза
1 Утренняя
скованность-Утренняя скованность
суставов не менее одного часа, существующая
в течение 6 нед.
2 Артрит
трех или большего количества
суставов-Припухлость периартикулярных
мягких тканей или наличие жидкости в
полости сустава, определяемые врачом
по крайней мере в трех суставах
3 Артрит
суставов кисти-Припухлость хотя бы
одной группы следующих суставов:
проксимальных межфаланговых,
плюснефаланговых или лучезапястных
4 Симметричный
артрит-Билатеральное поражение
проксимальных межфаланговых,
пястно-фаланговых или плюснефаланговых
суставов
5 Ревматоидные
узелки-Подкожные узлы, определяемые
врачом, на разгибательной поверхности
предплечья вблизи локтевого сустава
или в области других суставов
6 Положительный
ревматоидный фактор в сыворотке
крови-Наличие в сыворотке крови
ревматоидного фактора, определяемого
любым методом, позволяющим выявить его
менее чем у 5 % здоровых лиц в популяции
7 Рентгенологические
изменения-Изменения в лучезапястных
суставах и суставах кисти, типичные для
ревматоидного артрита и включающие
эрозии или декальцификацию кости
(кисты), расположенные вблизи пораженных
суставов
Диагноз
ревматоидного артрита ставится при
наличии 4 из 7 представленных критериев,
при этом критерии с 1-го по 4-й должны
присутствовать у больного не менее 6
нед.
Степени
активности ревматоидного артрита:
I
(минимальная) — небольшие боли в суставах
при движениях, непродолжительная
скованность (не более 1,5 ч) по утрам,
маловыраженные экссудативные явления
в суставах, температура кожи над ними
нормальная. Повышение СОЭ до 20 мм/ч,
количество лейкоцитов в норме, уровень
альфа-2-глобулинов повышен до 12%, СРБ
(+), уровень фибриногена и сиаловых кислот
слегка повышен;
II
(средняя) — боли в суставах в покое и при
движении, скованность до полудня, болевое
ограничение подвижности в суставах
выражено, стабильно отмечаются
припухлость, выпот, скопление экссудата
в суставах. Поражение внутренних органов
выражено нечетко, субфебрилитет. СОЭ
от 25 до 40 мм/ч, лейкоциты 8-10 Г/л,
альфа-2-глобулины до 15%, СРБ (++), уровень
сиаловых кислот и фибриногена существенно
повышен;
III
(высокая) — сильные боли в покое, выражены
экссудативные явления, кожа над суставами
гиперемирована, местная температура
повышена; скованность продолжается до
второй половины дня, глубокое ограничение
подвижности. Признаки активного
воспалительного процесса во внутренних
органах (плеврит, перикардит, кардит,
нефрит и пр.), температура тела высокая.
СОЭ более 40 мм/ч, лейкоцитоз 15-20 Г/л,
альфа-2-глобулины 15%, СРБ (+++), уровень
сиаловых кислот и фибриногена резко
повышен.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
