Ревматоидный артрит патогенетическое лечение

Ревматоидный
артрит (РА)
– хроническое системное аутоиммунное
заболевание соединительной ткани с
преимущественным поражением суставов
по типу эрозивно-деструктивного
прогрессирующего полиартрита.

Синдром
Фелти
– вариант РА, включающий хронический
полиартрит, спленомегалию, лейкопению.

Эпидемиология:
заболеваемость 0,5-1 % населения, пик
заболеваемости – 5-ое десятилетие жизни;
самое инвалидизирующее поражение
суставов – через 10 лет от начала болезни
инвалидами являются 50% больных, через
20 лет – все 100%.

Этиология
неизвестна, обсуждают участие следующих
факторов:

а)
генетическая предрасположенность
(коррелирует с HLA DR4, Dw4 и др. антигенами
HLA)

б)
инфекционные агенты (на роль этиологического
фактора предендуют вирус Эпстайна-Барра
(повышенные титры к нему выявляются у
80% больных), ретровирусы, вирусы краснухи,
герпеса, микоплазмы, микобактерии)

Патогенез
РА:

1.
В основе – генетически детерминированные
аутоиммунные процессы, возникающие
из-за дефицита Т-супрессорной функции
лимфоцитов под влиянием неизвестного
этиологического фактора. В дебюте
процесса характерна АГ-специфическая
активация Т-хелперов с гиперпродукцией
провоспалительных (ФНО
— важнейший фактор, ИЛ-1, ИЛ-8 и др.) и
относительным дефицитом противовоспалительных
(ИЛ-4 и др.) медиаторов, стимуляция
В-лимфоцитов синовии с синтезом
ревматоидного фактора – измененного
IgМ,
иногда IgG
или IgA
к фрагменту IgG
собственных тканей (является аутоантигеном)

2.
Повреждение сустава начинается с
воспаления синовиальной оболочки
(синовита), продуцирующей синовиальную
жидкость, затем из-за аутоиммунного
воспаления формируется панус –
грануляционная ткань, происходящая из
воспаленной синовиальной оболочки,
состоящая из активно пролиферирующих
фибробластов, макрофагов, лимфоцитов
и очень богатая сосудами; панус интенсивно
растет, прорастает в хрящ и разрушает
его с помощью ряда ферментов

3.
Хрящ постепенно разрушается и исчезает,
происходит его замена грануляционной
тканью с развитием анкилоза, деформации
сустава, формированием эрозий костей
(узур), воспалением околосуставных
тканей.

Классификация
РА:

а)
по степени серопозитивности: серопозитивный
и серонегативный

б)
по степени активности: минимальной,
средней, высокой

в)
по данным рентгенографии суставов: I
– околосуставной остеопороз, II
– остеопороз + незначительное сужение
суставной щели, могут быть единичные
узуры, III
– остеопороз + резкое сужение суставной
щели + множественные узуры, IV
– остеопороз + сужение суставной щели
+ множественные узуры + могут быть костные
анкилозы

г)
в зависимости от функциональной
недостаточности сустава: 0 – отсутствует,
I
– ограничение профессиональной
трудоспособности, II
– утрата профессиональной трудоспособности,
III
– утрата способности к самообслуживанию

Клиника
РА:

—
за несколько недель-месяцев РА может
предшествовать продромальный период
(недомогание, усталость, депрессия и
др.)

а)
суставной синдром

—
заболевание начинается чаще всего
подостро с постепенного нарастания
боли и скованности в мелких периферических
суставах (лучезапястных, пястнофаланговых,
проксимальных межфаланговых, голеностопных,
плюснефаланговых); практически никогда
не поражаются суставы позвоночника,
дистальные межфаланговые суставы и
суставы большого пальца стопы,
проксимального межфалангового сустава
мизинца (суставы-исключения)

—
поражение суставов двустороннее,
симметричное (воспалительный синовит)

—
боль в области суставов длительная,
усиливающаяся при нагрузках и уменьшающаяся
ночью, утром выражена сильнее, чем
вечером

—
утренняя скованность суставов более 1
часа (причины: смещение в дневную сторону
пика секреции ГКС и индукция воспаления
ИЛ-6, пик синтеза которого происходит в
ночное время)

—
характерны воспалительные изменения
мелких периферических суставов: повышение
температуры кожи, отек, однако кожа над
суставами не гиперемирована

—
атрофии межкостных мышц тыла кистей,
амиотрофии других мышц вблизи пораженных
суставов

—
в конечном итоге процесс деструкции в
суставах ведет к анкилозу, деформации,
контрактурам и затуханию воспаления
(«ревматоидная кисть»: отклонение
пальцев в локтевую сторону – «плавник
моржа»; сгибание пальцев в пястно-фаланговых
и переразгибание в дистальных межфаланговых
суставах –«бутоньеркя»; сгибание
пальцев в пястно-фаланговых и дистальных
межфаланговых и переразгибание в
проксимальных межфаланговых суставах
– «шея лебедя»; сгибательная и вальгусная
деформация коленного сустава и др.)

б)
внесуставные проявления РА:

—
конституциональные: слабость, недомогание,
похудание, субфебрильная температура

—
ревматоидные узелки – скопления иммунных
комплексов над пораженными суставами
или в области разгибательной поверхности
локтевой кости; размеры узелков от 2-3
мм до 4-5 см, безболезненные, могут быть
как подвижными (располагаются в подкожной
клетчатке), так и неподвижными
(располагаются под подкожной клетчаткой)

—
сердечно-сосудистые: перикардит, «ранний
атеросклероз», дигитальный артериит
(вплоть до синдрома Рейно)

—
легочные: сухой плеврит, интерстициальный
фиброз легких

—
поражения НС: компрессионная нейропатия
(сдавление нервных стволов из-за
деформации суставов), симметричная
нейропатия, множественный мононеврит
(поражение vasa nervorum), цервикальный миелит

—
почечные: амилоидоз, почечный канальцевый
ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще
из-за ЛС)

—
гематологические: анемия, умеренный
лейкоцитоз, тромбоцитоз; нейтропения
при синдроме Фелти

Варианты
течения РА:

а)
медленно прогрессирующий
– даже многолетнее существование РА
не приводит к тяжелым нарушениям
суставов, повреждение суставных
поверхностей развивается медленно,
долго сохраняется функция суставов

б)
быстро прогрессирующий
– высокая активность процесса с
образованием костных эрозий, деформаций
суставов или вовлечением внутренних
органов в течение первого года болезни

в)
без заметного прогрессирования
– слабо выраженный полиартрит с
незначительной, но стойкой деформацией
мелких суставов кистей; лабораторные
признаки активности практически не
выражены

В
исходе РА:
потеря функции пораженных суставов
(из-за деформации, анкилозов, контрактур).

Диагностика
РА:

1.
Лабораторные исследования:

а)
ОАК: умеренная нормохромная анемия,
умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз,
повышенная СОЭ в период активности
заболевания

б)
БАК: повышение общего белка, диспротеинемия
(умеренная гипоальбуминемия,
гипергаммаглобулинемия), увеличение
СРБ в периода активности заболевания

в)
иммунограмма: ревматоидный фактор (у
80% больных, однако он неспецифичен,
выявляется у пожилых и в норме, при при
аутоиммунном гепатите и тиреоидите,
СКВ, СС, ДМ, при вирусных и бактериальных
инфекциях, инфекционном эндокардите,
саркоидозе), антинуклеарные антитела
(у 40-80%, более специфичны для СКВ); снижение
количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной
функции, дисиммуноглобулинемия; ЦИК (у
30-50%)

2.
Инструментальные исследования:

а)
рентгенография суставов – околосуставной
эпифизарный остеопороз (крупнопетлистая
костная структура, истончение и
подчеркнутость контуров кортикального
слоя, исчезновение постепенного перехода
от серого тона губчатого вещества к
более светлому контуру кортикального
слоя, «размытость» трабекулярного
рисунка эпифиза), сужение суставной
щели, краевые эрозии (узуры)

б)
радиоизотопное исследование суставов
с 99Тс
(незначительно включается в неизмененную
синовию, при развитии в ней воспаления
концентрация изотопа значительно
возрастает)

в)
биопсия синовиальной оболочки (гипертрофия
и увеличение количества ворсинок,
пролиферация покровных синовиальных
клеток, отложение фибрина на поверхности
синовии, очаги некроза)

г)
исследование синовиальной жидкости
(при РА – мутная, вязкость снижена,
количество клеток в мкл 5-25 тыс., нейтрофилов
> 75%, мононуклеаров < 25%, присутствуют
рагоциты – нейтрофилы с включением в
цитоплазме РФ, по форме напоминают
тутовую ягоду, общий белок 40-60 г/л, глюкоза
0,5-3,5 ммоль/л, ЛДГ > 300 ЕД, выявляется РФ)

Диагностические
критерии РА:

Для
постановки диагноза РА необходимо
наличие по крайне мере 4-х критериев из
следующих:

1.
утренняя скованность более 1 часа

2.
артрит ≥ 3 суставов (полиартрит)

3.
артрит суставов кистей

4.
симметричный артрит

5.
ревматоидные узлы

6.
ревматоидный фактор

7.
характерные рентгенологические изменения

Эти
признаки должны длиться по крайней мере
6 недель, т.к. иногда другие артриты могут
проявляться так же.

Лечение
РА.

1.
Лечение должно быть постоянным (всю
жизнь), комплексным (медикаментозное +
физиотерапевтическое + санаторно-курортное
+ хирургическое по показаниям),
индивидуальным, этапным.

2.
Медикаментозная терапия:

А.
Базисная терапия (медленно действующие
препараты):

—
арава (лефлюнамид) (1-е место по
эффективности, применяется > 5 лет)

—
метотрексат (2-е место по эффективности,
применяется > 20 лет)

—
препараты золота (тауредон) (3-е место
по эффективности, применяется > 60 лет)

—
сульфасалазин (4-е место по эффективности,
применяется > 50 лет)

—
D-пеницилламин
(5-е место по эффективности, применяется
> 40 лет)

—
азатиоприн (6-е место по эффективности,
применяется > 30 лет)

—
аминохинолиновые препараты (плаквенил)
(7-е место по эффективности, применяется
> 40 лет);

Все
эти препараты эффективны в 40% случаев,
в 30% — побочные эффекты, еще в 30% – нет
никакого эффекта; в среднем эффект от
базисной терапии наступает через 2
месяца (арава – 1 месяц). Возможно
комбинировать базисные препараты
(метотрексат + сульфасалазин + плаквенил
и др.), но только в случае их патогенетической
сочетаемости.

Б.
Противовоспалительная терапия:

1)
НПВС: традиционные, классические
(индометацин, диклофенак 75-150 мг/сут в
2-3 приема, ибупрофен 1,2-3,2 г/сут в 3-4 приема
и др.) и селективные ингибиторы ЦОГ-2
(меньше побочных эффектов: мелоксикам
/ мовалис 7,5-15 мг/сут, нимесулид / нимесил
/ найз 100 мг/сут в 2 приема, целекоксиб /
целебрекс)

—
назначить можно любой препарат, обычно
начинают с классических, при наличии
противопоказаний (язва желудка и ДПК,
АГ, заболевания почек) показаны селективные
ингибиторы ЦОГ-2 (с них не начинают из-за
более высокой стоимости данных ЛС)

—
если эффекта нет, препарат меняют
(эффективность оценивается уже через
5-7 дней использования)

—
основной побочный эффект: поражение
ЖКТ в виде диспепсии или язвы (желудка,
12ПК, кишечника); при опасности язв можно
использовать ингибиторы протонной
помпы (омепразол)

2)
ГКС – могут применяться

а)
внутрь в малых дозах: 5-7,5 мг преднизолона

б)
в/в в виде пульс-терапии – только при
наличии системных проявлений (кроме
амилоидоза почек)

в)
внутрисуставно (не > 3 раз/год) – при
синовите: дипроспан (бетаметазон),
депо-медрол (метилпреднизолон), кеналог
(триамцинолон)

Каждому
больному должно быть назначено минимум
2 препарата
(1 – из А, 1 – из Б), но может быть и больше.
Только у 20% больных удается достичь
ремиссии заболевания (на каком-то
базисном препарате), вторично он уже не
эффективен. Все больные РА имеют право
на бесплатное амбулаторное лечение, но
в приказ включены не все препараты (нет
аравы: месяц – 100$ или препаратов золота:
месяц – 70$).

Современные
тенденции в лечении РА
— анти-ФНОα-терапия:
Etanercept (Immunex, Enbrel) – растворимый димер
ФНОα-рецептора, соединенный с IgG1
(п/к по 2,5 мг 2 раза в неделю), Infliximab
(Remicade) – моноклональное антитело против
ФНОα (в/в капельно через 8 недель);
стоимость годичного курса лечения –
10000-12000$, эти препараты высокоэффективны,
т.к. останавливают прогрессирование
РА.

3.
Физиотерапевтическое лечение
– должно быть направлено на уменьшение
боли и воспаления, нельзя тепловые
процедуры (грязи, озокерит, парафин),
можно электро-, лазеро-, бальнеотерапию.

4.
Санаторно-курортное лечение:
рекомендованы санатории «Радон»
(Дятловский район Гродненской области),
«Приднепровский» (Рогачевский район);
«Им. Ленина» (г. Бобруйск)

5.
Хирургическое лечение:

а)
синовэктомия – вызывает затухание
процесса только на 2-3 года, т.е. временно;
в настоящее время

не
используется, т.к. вызывает вторичный
артрит

б)
протезирование суставов (тазобедренного,
коленного и более мелких)

6.
Реабилитация:
изменение стереотипа двигательной
активности для профилактики деформации
суставов; ортопедические пособия,
удерживающие сустав в правильном
положении; лечебная физкультура, ФТЛ,
санаторно-курортное лечение.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [1]. Существует обоснованное мнение, что РА представляет собой наиболее распространенное аутоиммунное заболевание человека [2], поражая 0,5–2% взрослого населения в наиболее работоспособном возрасте 35–55 лет. Это заболевание имеет большое общемедицинское и социальное значение, приводя к колоссальным экономическим потерям [3]. Российские и зарубежные клинические наблюдения [4,5] показывают, что при РА рано могут возникать необратимые структурные повреждения в суставах. В дальнейшем при типичном прогрессирующем течении болезни развиваются тяжелые суставные поражения с быстрым появлением функциональных нарушений за счет подвывихов, контрактур, нестабильности и т.д. У значительного числа больных возникают системные проявления, среди которых встречаются тяжелые, угрожающие жизни (васкулит, выпотной серозит), а также осложнения (в первую очередь вторичный амилоидоз, нередко приводящий к почечной недостаточности). Кроме того, для РА типично нарастание частоты сопутствующих заболеваний (инфекции, ускоренное развитие атеросклероза, остеопороз и др.), развитие которых патогенетически связано с плохо контролируемыми иммунным воспалением.

Все эти факты являются обоснованием для проведения активной терапии РА. Наблюдения за когортами больных в конце XX века позволили сделать вывод о том, что патогенетическая терапия РА способна дать не только непосредственный клинический эффект, но и улучшить отдаленные исходы болезни, а важнейшими условиями достижения такого результата являются раннее начало терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) и последовательное длительное ее проведение [6]. Широкое изучение раннего РА во всем мире привело к одному из важнейших достижений в фармакологическом лечении РА – внедрению концепции так называемого «окна возможности» («window of opportunity»). Под «окном возможности» [7] подразумевается период в дебюте болезни, когда патогенетическая терапия оказывает наиболее выраженный противовоспалительный и антидеструктивный эффект и в целом улучшает прогноз у пациентов с РА. По современным представлениям сразу после верификации диагноза РА необходимо сразу назначить больному соответствующую медикаментозную терапию. При назначении активного лечения в течение первых месяцев от появления симптоматики результаты значительно лучше, чем при более позднем начале терапии [8,9]. В то же время и для пациентов с «продвинутой» стадией болезни патогенетическая терапия сохраняет важнейшее значение.
Целями медикаментозного лечения РА являются:
1) Остановить или замедлить прогрессирование структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений
2) Купировать симптомы заболевания
3) Индуцировать развитие клинической ремиссии
4) Улучшить качество жизни
5) Не допустить развития осложнений болезни (таких как вторичный амилоидоз), а также тяжелой коморбидной патологии (в первую очередь кардиоваскулярной).
Больному с установленным диагнозом РА должен быть назначен препарат из группы БПВП (при хорошем клиническом эффекте может быть единственным методом терапии). Другие лечебные средства используются по мере необходимости. Выбор препарата зависит от активности болезни, наличия прогностически неблагоприятных факторов, противопоказаний и переносимости лечения.
Согласно существующим рекомендациям [10–12], основным препаратом для лечения РА является метотрексат. Это обусловлено высокой клинической эффективностью, удовлетворительной безопасностью, значительным терапевтическим диапазоном дозировок, доступностью и низкой стоимостью препарата. Кроме того, метотрексат хорошо сочетается со многими синтетическими и биологическими БПВП [10], поэтому схемы комбинированной терапии по большей части основаны на метотрексате.
В то же время практика показывает, что существует значительный контингент больных РА, недостаточно отвечающих или плохо переносящих метотрексат, составляющий порядка 40% всех пациентов. Биологическая терапия РА, основанная на применении блокаторов ФНО–a и ритуксимаба и постоянно развивающаяся за счет внедрения новых препаратов, несомненно, является чрезвычайно важным и перспективным направлением медикаментозного лечения этого заболевания. Однако биологическая терапия имеет целый ряд специфических ограничений, как медицинского, так и экономического характера, что существенно сдерживает ее распространение в нашей стране. При этом необходимо отметить, что для всех распространенных биологических препаратов стандартным методом применения является комбинация с метотрексатом или другим синтетическим БПВП. Поэтому с этим сохраняет высокую актуальность применение других синтетических БПВП, которые в определенной степени могут выступать в качестве «конкурентов» метотрексата.
Особый интерес в этом отношении представляет лефлуномид (Арава). К настоящему времени этот препарат уже вышел из категории «новых» и входит в стандарты терапии РА [10]. Для лефлуномида хорошо документирована высокая клиническая эффективность, не уступающая таковой у метотрексата [13,14]. Крупные метаанализы опубликованных материалов [15,16] показали, что лефлуномид превосходит сульфасалазин по выраженности клинического ответа, превосходит метотрексат по влиянию на показатели качества жизни и в равной степени тормозит развитие эрозивного процесса в суставах. В отношении переносимости и безопасности лефлуномид как минимум сопоставим с метотрексатом и превосходит сульфасалазин [15,16]. Препарат может эффективно использоваться в комбинации с метотрексатом [10,17,21]. В последнее время получены данные о возможности применения лефлуномида в составе комбинированной терапии с биологическими препаратами [14].
Российский опыт применения лефлуномида к настоящему времени также достаточно велик. Н.В. Чичасова и соавт. [19,20] в своем открытом исследовании выявили чрезвычайно высокий процент (94%) больных РА, ответивших на лечение лефлуномидом. Ю.А. Олюнин [22] в открытом исследовании выявил высокую скорость наступления клинического эффекта на терапии лефлуномидом – улучшение достигалось уже через 4 недели – и его стойкость. И.Б. Беляева [23] в открытом сравнительном исследовании показала, что терапия лефлуномидом была ассоциирована с минимальным рентгенологическим прогрессированием (по сравнению с сульфасалазином) и минимальной частотой отмен препарата (по сравнению с сульфасалазином и метотрексатом).
Важнейшей характеристикой БПВП является возможность длительного лечения конкретным препаратом, которая зависит от сложной комбинации эффективности, переносимости, стоимости, удобства применения и др. факторов, важных для конкретного пациента. В этом плане крайне интересными представляются недавно опубликованные данные из крупного американского регистра [18]. Исследователи изучили 10547 случаев новых назначений противоревматической терапии у 6018 больных РА. Оказалось, что все препараты могут быть разделены на 2 группы – т.е., приверженность к лечению которыми была выше, чем у метотрексата, и те, приверженность к лечению которыми была ниже. В первую группу попали лефлуномид и биологические препараты, во вторую – сульфасалазин, а также схемы комбинированной терапии синтетическими БПВП.
Чрезвычайно интересным и практически важным является вопрос о применении лефлуномида при раннем РА [21], в том числе в качестве первого базисного препарата. На небольших группах больных нами ранее было продемонстрировано [24], что назначение лефлуномида в первые 6 месяцев от появления симптоматики РА ассоциировано с более выраженным и стойким клиническим эффектом, чем при назначении на более поздних сроках. Предварительные результаты заставили нас продолжить эту работу.
Мы исследовали возможности применения лефлуномида в качестве первого БПВП у пациентов с ранним РА в 12–месячном открытом исследовании [25]. Было включено 30 пациентов (4 мужчин, 26 женщин, средний возраст 47,8±14,0 лет), с впервые диагностированным РА по критериям ACR 1987 г. при длительности симптоматики менее 1 года (в среднем 4,5±2,6 мес.). Данная группа пациентов наблюдалась в составе Московской когорты больных по Программе РАДИКАЛ («Ранний Артрит: Диагностика, Исход, Критерии, Активное Лечение»). У всех больных лефлуномид был назначен в качестве первого базисного препарата по схеме с использованием «загрузочной» дозы (100 мг/сут. в течение 3 дней, затем 20 мг/сут. постоянно). На момент начала терапии 22 (73,3%) больных были серопозитивными по ревматоидному фактору, у 20 (66,7%) имелось сужение суставных щелей и у 5 (16,7%) – эрозии в суставах кистей и/или стоп по данным стандартной рентгенографии, у всех больных омечался активный воспалительный процесс: в среднем 9,2±5,4 припухших и 10,7±6,6 болезненных суставов, средний индекс активности DAS28 равнялся 6,43±0,94 балла, что соответствует высокой активности болезни [10]. Низкие дозы глюкокортикоидов (10 мг/сут. в пересчете на преднизолон) были назначены 10 (33,3%) больным. Ответ на лечение оценивался по критерияv ACR [10].
12–месячный курс лечения был проведен полностью у 24 из 30 больных (80%). Лефлуномид был первично неэффективен (отсутствие 20% улучшения) у 3 (10%) пациентов, которым в связи с этим был назначен метотрексат. У 3 больных (10%) лефлуномид был отменен в связи с нежелательными реакциями (повышение трансаминаз, выпадение волос) на 8–12 мес. лечения.
На фоне терапии лефлуномидом наблюдалась быстрая положительная динамика самочувствия больных, что демонстрирует рисунке 1, где показано изменение оценки пациентом выраженности боли и глобального статуса с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Выраженный клинический ответ наблюдался в среднем через 4–6 недель после начала терапии лефлуномидом. Индекс активности DAS28, который в начале исследования составил 6,43±0,94 балла, что соответствует высокой активности РА, также быстро снизился у большинства пациентов (рис. 2) и в среднем составил к 3 месяцу лечения 4,91±0,74 балла (умеренная активность), к 6 месяцу – 4,10±0,72 балла, к 12 месяцу – 3,07±0,54 балла (низкая активность).
Оценка результатов терапии проведена с расчетом на всех больных, которым был назначен лефлуномид (intent to treat). Среди закончивших лечение максимальный эффект лечения развился к 6 месяцу терапии. Результаты были следующими (рис. 3): 1 больной продемонстрировал 20% улучшение по критериям ACR, 5 больных (16,7%) – 50% улучшение, 8 больных (26,7%) – 70% улучшение, и 13 (43,3%) развило клиническую ремиссию по критериям ACR [10]. Среди 3 больных, которым лефлуномид был отмене из–за непереносимости (см. выше), у 2 больных наблюдалась клиническая ремиссия и у 1 – 70% улучшение.
Таким образом, в группе больных с ранним РА (средняя длительность болезни 4,5 мес.) 90% ответили на терапию лефлуномидом, при этом у подавляющего большинства (86,7%) наблюдалась выраженная положительная динамика: 50–70% улучшение, в том числе более чем у 40% – клиническая ремиссия.
Суммируя приведенные выше данные, у лефлуномида как одного из основных препаратов для лечения РА имеются следующие характерные свойства:
• Клинический эффект развивается быстро (при использовании «загрузочной» дозы быстрее, чем при назначении метотрексата)
• Более выраженное, чем при лечении метотрексатом, влияние на показатели качества жизни
• Высокий процент достижения клинической ремиссии при раннем РА
• Высокая стойкость эффекта, возможность длительного проведения терапии
• Хорошая переносимость
• Доказанная эффективность в отношении торможения эрозивного процесса
• Возможность использования в комбинированной терапии как в сочетании с метотрексатом, так и в сочетании с биологическими препаратами.
В целом, лефлуномид является препаратом первого выбора при неэффективности и непереносимости метотрексата [10,16,17]. Наш опыт показывает, что при раннем РА лефлуномид имеет ряд преимуществ перед метотрексатом в качестве первого базисного препарата. Целесообразно продолжение исследований в этом направлении.

Литература
1. Harris E. D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implications for therapy. N. Engl. J. Med., 1990; 322:1277–1289
2. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Новые подходы к анализу патогенеза и патогенетической терапии ревматоидного артрита. //Научно–практическая ревматология, 2001, №5, с. 4–11
3. Насонов Е.Л. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? //Русс. Мед. Журнал, 2002, т. 10, № 22, с. 1009–101
4. Emery P., Breedveld F.C., Dougados M. et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann. Rheum. Dis., 2002, 61: 290–297
5. Каратеев Д.Е. Основные тенденции и вариабельность эволюции ревматоидного артрита: результаты многолетнего наблюдения. Научно–практическая ревматология, 2004, №1, с.8–14
6. Каратеев Д.Е. Эволюция и прогноз ревматоидного артрита при многолетнем наблюдении. Автореф. дисс. д.м.н., Москва, 2003. – 47 с.
7. O’Dell J.R. Treating rheumatoid arthritis early: a window of opportunity? Arthritis Rheum. 2002;46: 283–285
8. Tsakonas E., Fitzgerald A., Fitzcharles M. et al. Consequences of delayed therapy with second–line agents in rheumatoid arthritis: a 3–year follow–up of the hydroxychloroquine in early rheumatoid arthritis (HERA) study. J. Rheumatol., 2000; 27: 623–629
9. Nell V., Machold K., Eberl G. et al. Benefit of very early referral and very early therapy with disease–modifying anti–rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology, 2004; 43: 906–914
10. Лечение ревматоидного артрита. Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. Издательство «Алмаз», Москва, 2006, 118 с.
11. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. 2002 Update. Arthritis Rheum 2002; 46:328–346
12. Combe B., Landewe R., Lukas C. et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). //Ann. Rheum. Dis., 2007; 66: 34–45
13. Strand V., Cohen S., Schiff M. et al. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate. Arch. Int. Med., 1999, 159: 2542–2550
14. Иголкина Е.В., Чичасова Н.В. Возможности лефлуномида в лечении ревматоидного артрита. РМЖ, 2007, 15: 664–669
15. Osiri M, Shea B, Robinson V. et al. Leflunomide for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002047.
16. Donahue K E, Gartlehner G, Jonas D E et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness and Harms of Disease–Modifying Medications for Rheumatoid Arthritis. Ann Intern Med. 2007 Nov 19; [Epub ahead of print]
17. Maddison Р., Kiely Р, Kirkham B. et al. Leflunomide in rheumatoid arthritis: recommendations through a process of consensus. Rheumatology 2005;44: 280–286
18. Grijalva CG, Chung CP, Arbogast PG. et al. Assessment of adherence to and persistence on disease–modifying antirheumatic drugs (DMARDs) in patients with rheumatoid arthritis. Med Care. 2007; 45 (10 Supl 2):S66–76.
19. Иголкина Е.В., Имаметдинова Г.Р., Насонов Е.Л. и соавт. Новый базисный препарат для лечения ревматоидного артрита – Арава (лефлуномид): опыт многомесячного применения. РМЖ, 2004, 12: 124–127
20. Чичасова Н.В., Бродецкая К.А., Иголкина Е.В. и соавт. Опыт длительного применения лефлуномида (препарат Арава) у больных активным ревматоидным артритом. РМЖ, 2005, 13: 518–524
21. Каратеев Д.Е., Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. Новые возможности применения лефлуномида при ревматоидном артрите – ранняя и комбинированная терапия. РМЖ, 2005, 3: 1573–1576
22. Олюнин Ю.А. Определение активности воспалительного процесса и оценка эффективности системной и локальной терапии ревматоидного артрита. Дисс. д.м.н., Москва, 2007.
23. Беляева И.Б. Ранний ревматоидный артрит: принципы диагностики и лечения. Дисс. д.м.н., СПб, 2007.
24. Балабанова Р.М., Каратеев Д.Е., Кашеваров Р.Ю., Лучихина Е.Л. Лефлуномид (Арава) при раннем ревматоидном артрите. Научно–Практ. Ревматология, 2005, №5, с. 31–34
25. Karateev DE, Luchikhina EL, Nasonov EL. High frequency of clinical remission in patients with early rheumatoid arthritis treated with leflunomide. Ann Rheum Dis 2006; 65 (Suppl II): FRI0179
26. Schoels M, Kapral T, Stamm T, Smolen JS, Aletaha D. Step–up combination versus switching of non–biological disease–modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: results from a retrospective observational study. Ann Rheum Dis. 2007, 66:1059–65.

Источник