Ревматоидный артрит по штейнброкеру
Костно-суставная система кистей и дистальных отделов стоп является основным объектом исследования для постановки диагноза и определения стадии ревматоидного артрита (РА) и проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ревматической и неревматической природы.
Синовиальная оболочка периферических суставов является органом-мишенью, где при РА разворачивается хроническое аутоиммунное воспаление, приводящее в дальнейшем к характерному для РА множественному и симметричному поражению суставов. Симметричность изменений в суставах кистей и стоп является отличительной особенностью РА. Типичные признаки РА – симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов, суставов запястий, проксимальных межфаланговых суставов кистей. Первые рентгенологические симптомы артрита, в т. ч. и появление первых эрозий, могут обнаруживаться во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах, 3-х проксимальных межфаланговых суставах кистей, суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюсне-фаланговых суставах. При более выраженных стадиях РА изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп. РА никогда не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, проксимальных межфаланговых суставов стоп.
Наиболее часто в повседневной практике применяется рентгенологическая классификация, основанная на делении РА на модифицированные стадии по Штейнброкеру с использованием обзорных рентгенограмм кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции.
Выделяются 4 рентгенологические стадии РА, отражающие прогрессирование симптомов артрита в суставах кистей и дистальных отделов стоп.
К 1-й стадии (ранним рентгенологическим изменениям) РА относятся периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани и сужение отдельных суставных щелей в типичных для начального РА суставах. Рентгенологические симптомы 1-й стадии неспецифичны для РА и могут быть обнаружены при других ревматических заболеваниях, что требует обязательного учета клинико-лабораторных показателей заболевания.
Стадия 2 характеризуется нарастанием околосуставного остеопороза, появлением множественных кистовидных просветлений костной ткани в эпифизах коротких трубчатых костей и костях запястий в сочетании с множественными сужениями суставных щелей, эрозивными изменениями в суставах и небольшими краевыми деформациями костей. Эта стадия подразделяется на неэрозивную и эрозивную формы в зависимости от отсутствия или наличия деструктивных изменений в суставах. Как правило, первые эрозии появляются во 2–3-х пястно-фаланговых, 5-х плюсне-фаланговых суставах, костях запястий, в области шиловидного отростка локтевой кости. Отличительная особенность 2-й стадии РА – отсутствие умеренных или выраженных деформационных изменений, подвывихов, вывихов и костных анкилозов суставов.
Стадия 3 характеризуется нарастанием рентгенологических симптомов, выявляемых при 2-й стадии. Деструктивные изменения выраженные, определяются во многих суставах кистей и дистальных отделов стоп. Преобладают в типичных для РА суставах. Отличительная особенность 3-й стадии – умеренные и выраженные деформации эпифизов костей, подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах.
4-я стадия характеризуется симптомами 3-й стадии и появлением костных анкилозов суставов. Для РА типичны анкилозы в суставах запястий (межзапястных, 2–5-х запястно-пястных суставах). Крайне редко выявляются анкилозы в проксимальных межфаланговых суставах кистей и лучезапястных суставах. Выраженные деструктивные изменения в костях запястий могут приводить к коллапсу запястий, который характеризуется снижением высоты запястий, выраженными деформациями, уменьшением размеров или остеолизом костей запястий. Остеолитические изменения могут выявляться в пястно-фаланговых и, реже, плюсне-фаланговых суставах. Рентгенологические стадии РА представлены на рисунках 1–11.
Источник
Рентгенологическое исследование не
утратило диагностического значения
при РА. Для РА характерно раннее развитие
околосуставного остеопороза, появление
кистовидных просветлений, сужение
суставных щелей. Выявление эрозий в
мелких суставах кистей и стоп возрастает
с длительностью болезни. Учитывая, что
первые эрозии могут появиться в костях
запястья или плюсне-фаланговых суставах,
всегда проводится рентгенография кистей
с лучезапястными суставами и рентгенография
плюсне-фаланговых суставов в прямой
проекции.
Рентгенологические стадии (по Штейнброкеру)
Iст. – околосуставной
остеопороз;
IIст. – остеопороз + сужение
суставной щели, могут быть единичные
эрозии (до 5);
IIIст. – признаки предыдущей
стадии + множественные эрозии + подвывихи
в суставах;
IVст. – признаки предыдущей
стадии + костный анкилоз.
Ультразвуковое исследование имеет
дополнительное диагностическое значение:
при диагностике атипичного дебюта РА
оно позволяет установить степень
синовиального воспаления, оценить
состояние околосуставных структур,
наличие жидкости в суставе.
МРТ более чувствительный метод, чем
рентгенологическое исследование. МРТ
можно использовать для ранней диагностики
костных эрозий и количественно оценить
гипертрофию синовиальной оболочки.
Пример формулировки диагноза:Ревматоидный артрит, полиартрит с
поражением лучезапястных, коленных,
плечевых суставов, мелких суставов
кистей и стоп, серопозитивный. АктивностьIIстепени (DAS28
= 3,6). Рентгенологическая стадияIII.
ФК 3.
Синдромы Стилла и Фелти у взрослых
Синдром Стилла взрослых всегда
серонегативный по РФ. В отличие от
классического РА встречается в молодом
возрасте (20-35 лет), характерно поражение
небольшого количества суставов (часто
лучезапястных, тазобедренных) с быстрым
развитием костной деструкции лучезапястных
суставах. Выделяют 4 больших диагностических
критерия синдрома Стилла:
— наличие артритов;
— лихорадка (до 39°С), ознобы, проливные
поты;
— нестойкая кожная сыпь (пятнистая или
пятнисто-папулезная с локализацией
на коже спины, передней грудной клетки);
— нейтрофильный лейкоцитоз от 10-20×109/л
и выше, в лейкоцитарной
формуле сдвиг влево, ускорение СОЭ до
высоких цифр (50-70 мм/час).
Малые диагностические критерии синдрома
Стилла взрослых:
— серозиты;
— лимфаденопатия;
— спленомегалия;
— боли в горле;
— поражение внутренних органов (миокардит,
перикардит);
— отрицательный РФ и АНФ;
— поражение шейного отдела позвоночника;
— отсутствие признаков каких-либо
инфекций (вирусных, бактериальных).
Течение синдрома Стилла доброкачественное
(только у 1/3 пациентов развиваются
костные деструкции), у остальных на
рентгенограммах пораженных суставов
выявляются остеопороз и сужение суставной
щели.
К особым клиническим формам РА относят
синдром Фелти (всегда высоко серопозитивный
по IgМ РФ). Синдром Фелти
представляет собой сочетание РА с
явлениями гиперспленизма, т.е. спленомегалия
с гранулоцитопенией (лейкопения и
нейтропения), развивается преимущественно
в возрасте 40-60 лет, острое начало с
лихорадки, боли и опухание суставов,
развивается стойкий суставной синдром,
селезенка увеличена, при пальпации
плотная и безболезненная. У 50% больных
выявляется генерализованная лимфаденопатия.
По данным В.А. Насоновой, синдром Фелти
может довольно длительно протекать без
спленомегалии, проявляясь артритом и
лейкопенией, нейтропенией, висцеритами
и значительными иммунными сдвигами.
Лейкопения может достигать 1,5-2×109/л
с нейтропенией до 20-30%, очень высокие
титрыIgМ РФ – 1:2560 и выше,
резкое увеличение концентрацииIgМ, высокий уровень ЦИК (в несколько раз
выше нормы). В связи с выраженной
нейтропенией у больных часто наблюдается
склонность к инфекционным осложнениям
и тяжелое их течение.
Ревматоидный артрит у пациентов
пожилого возраста
У лиц пожилого возраста начало заболевания
острое или подострое, в дебюте частое
поражение крупных и средних суставов.
У мужчин первично чаще поражаются
суставы стоп, у женщин – кистей и
лучезапястные. Характерно быстрое
развитие костно-хрящевых деструкций
несмотря на небольшую давность
заболевания. Часто развиваются висцериты,
васкулиты. В течение первого года у 80%
пациентов появляются эрозивные изменения
в суставах, примерно через 7 лет от
начала заболевания, как у женщин, так и
у мужчин, развиваются осложнения –
амилоидоз и асептический некроз головки
бедренной кости.
Пример развития и течения РА в пожилом
возрасте: испанский художник Рауль Дюфи
(Д. Вест, 1999) заболел РА в 60 лет. Заболевание
быстро прогрессировало. В течение 13 лет
он зависел от костылей и инвалидной
коляски. В это время в Бостоне проводились
исследования по лечению РА гормональными
препаратами, Р. Дюфи был приглашен. На
фоне лечения наступило улучшение,
художник вернулся к занятиям живописью,
но умер от осложнения гормонотерапии
– кровотечения из желудочно-кишечного
тракта.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
- 4 Августа, 2018
- Ортопедия и травматология
- Гладких Ася
В данной статье рассмотрим рентгенологические признаки, которые помогают определить этапы развития заболевания соединительной ткани.
Описание патологии
По природе возникновения ревматоидный артрит относят к хроническим аутоиммунным заболеваниям, которые возникают вследствие сбоев иммунной системы человеческого организма. До сих пор трудно установить причины возникновения данного недуга, но факторы, которые могли бы спровоцировать его развитие, выделяют следующие:
- перенесенные инфекции (корь, гепатит В, паротит),
- наследственность,
- постоянное пагубное влияние вредных веществ,
- другие болезни, связанные с нарушением функций иммунной системы человека,
- климакс.
О ревматоидном артрите можно судить, если происходит воспаление суставов ног и рук (плеч, локтей, кистей, бедер, коленей, ступней). Выделяют определенные рентгенологические стадии ревматоидного артрита. Об этом далее.
Какие суставы страдают первыми?
Чаще всего поражаются небольшие суставы рук, кистевые суставы. Начальные стадии болезни характеризуются воспалением оболочек мембран, которые покрывают поверхность полости суставов — носит название синовиальной оболочки.
Следующий этап ревматоидного артрита — влияние на хрящи, а как следствие — эрозия и необратимая деформация костей суставов. Заболевание, как правило, сосредотачивается на конечностях. Также были случаи, при которых артрит распространялся и на другие органы, вызывал нарушение кожных покровов, приводил к атрофированию скелетных мышц, нарушению функции работы печени, увеличению лимфатических узлов, воздействовал на желудочно-кишечный тракт, легкие, сердце, почки, глаза.
Степени активности процесса
Выделяют для каждой стадии ревматоидного артрита степени активности процесса. Нулевая активность бывает при ремиссии. При этом отсутствуют боли, припухлость, усталость.
Активный процесс характеризуется тремя степенями. Первая отличается минимальной активностью. Боли небольшие и непродолжительные. Вторую характеризуют болевые ощущения во время движения и в покое, присутствует субфебрилитет, лейкоцитоз в крови. У третьей степени высокая активность – присутствуют сильные боли, припухлость, гиперемия, повышенная температура тела до 38 градусов, СОЭ высокое, лейкоцитоз и другие признаки воспаления.
Рентгенологические стадии артрита по Штейнброкеру
Рентгенография суставов помогает оценить степень поражения и разрушения структуры кости, хрящей и мягких тканей, находящихся около сустава. Необходимо понимать, что основной акцент делают именно на сустав, внутри которого произошли сильные изменения. Врачи обуславливают это тем, что признаки, полученные в результате рентгенографии артрита у одного больного в разных суставах, отличаются. Для того чтобы выявлять и лечить артрит эффективно, его необходимо своевременно диагностировать на начальных этапах развития. Рентгенологические стадии ревматоидного артрита рассмотрим ниже.
Определить данные изменения крайне сложно из-за их небольшого размера и несовершенства рентгеновского оборудования. Чтобы выявить симптомы заболевания на более ранней стадии и поставить точный диагноз, совместно с рентгенологическими исследованиями проводят МРТ, обрабатывают посредством компьютера и проводят расшифровку снимков. По рентгенологическим показателям ревматоидного артрита в суставах стоп и кистей различают четыре рентгенологических этапа этого заболевания, выделенные Штейнброкером.
Первая стадия заболевания
Итак, начальная рентгенологическая стадия ревматоидного артрита. Кистевые и плюснефаланговые суставы чаще всего поражаются на этом этапе. На снимках, полученных с помощью рентгена, можно увидеть толстые и плотные элементы в мягких тканях около суставов, истончение костной ткани и наличие в ней некоторого количества кистовидных просветлений.
Четко прослеживается околосуставный остеопороз. Заболеванию свойственны изменения в структуре костей. Они становятся очень рыхлыми, их пористость увеличивается, а соответственно, и хрупкость. На первой стадии артрита обнаруживают легкое уменьшение суставной щели, что является показателем развития болезни.
Симптоматика
Больные на этой стадии ощущают ограничение в движении, связанное с работой суставов, в первые часы после пробуждения. Рентгенологические признаки первой стадии артрита важно уметь распознать. Этим должен заниматься только высококвалифицированный специалист.
Любые нагрузки связаны с болевыми ощущениями в суставах. Они опухают, что является признаком начальной стадии. При появлении данных симптомов нужно записаться на прием к профильному врачу-ревматологу. Возникнуть данная стадия может абсолютно в любом возрасте. В зоне риска находятся взрослые, подростки и дети.
Развитие заболевания может протекать медленными темпами, но это вовсе не означает, что оно не может развиваться бурно во взрослой жизни. Недуг может быть вялотекущим, а потом стать активным через несколько лет. Состояние человека, страдающего от ревматоидного артрита, может стремительно ухудшаться, как только появились первые признаки.
Второй этап — поражение мелких суставов
Вторая рентгенологическая стадия ревматоидного артрита. Заболевание распространяется в прогрессивной форме, заключающейся в следующем: огромное количество опухолей костной ткани, сокращение просвета щелей суставов, что ведет к наступлению следующей стадии данной болезни — 2А.
Типы эрозий
Эта стадия развития артрита продолжается до тех пор, пока не появится 1-я эрозия, а именно повреждения кости. Их можно сгруппировать по трем типам. Краевые поверхностные эрозии наиболее часто поражают небольшие суставы кистей. В том месте, где кость сустава не прикрыта хрящевой тканью, она подвержена поражению. Далее образуется кистевидная структура и под влиянием прогрессирующего суставного остеопороза происходит углубление участка кости, который присущ компрессионным эрозиям. Так определяется ревматоидный артрит глазами рентгенолога.
Третий тип эрозий заключается в том, что поверхностная костная ткань деградирует в том месте, где замыкательная пластина сустава соединяется со связками. Очень существенным рентгенологическим признаком начального этапа ревматоидного артрита служит выявление данных эрозий. После обнаружения в больном суставе дефекта наступает следующий этап — 2Б. Данная стадия продолжается до появления не более чем 4 эрозий.
На второй стадии проявляется дисфункция подвижности суставов, которая может продолжаться до нескольких часов в день, обусловленная воздействием на хрящевую ткань. На данной стадии рентген не обнаруживает показателей изменения хрящей кисти или стопы. При нагрузках болевые ощущения усиливаются. Какие еще рентген-стадии и признаки ревматоидного артрита (РА) существуют?
Третья стадия ревматоидного артрита
На 3-й стадии появляются множественные эрозии поверхностной части суставов (более пяти). Около больных суставов имеет место значительное атрофирование мышц. Околосуставной остеопороз, уменьшение просвета щелей суставов и большое количество опухолей ткани кости дополняется нарушением целостности суставов, их значительным изменением. Вот такие будут на этой стадии рентгенологические признаки ревматоидного артрита.
Виды деформации
Выделяют различные виды деформации для суставов кисти. Те, которые наиболее распространены, носят названия по типам: «плавник моржа», «шея лебедя» и «пуговичная петля». Рентгенологическим признаком ревматоидного артрита на данном этапе является формирование отложений солей кальция в мягких тканях, находящихся около ревматического сустава. Под их кальцификацией понимают образование ревматоидных узлов, достигающих в диаметре два-три сантиметра. Избыток отложившихся солей кальция и вызывает этот процесс.
Ревматоидные узелки имеют плотную структуру и округлую форму, безболезненны при ощупывании. Кальцификаты хорошо видны на рентгене, так как имеют неоднородную по плотности структуру. Болезненные ощущения в суставах и их ограниченная подвижность настолько сильны, что для выполнения обычных действий требуется прилагать значительные усилия. Больной на данном этапе не в состоянии заниматься профессиональной деятельностью и спортом (учитывая возраст и пол страдающего артритом).
Четвертая стадия ревматоидного артрита
Остеопороз становится ярко выраженным и принимает распространенный характер. Огромное количество эрозий поражают поверхности суставов, а также другие участки костей. Помимо сужения суставных щелей, появляются остеофиты. Это костные новообразования по краям суставных поверхностей. Они являются типичными рентгенологическими признаками ревматоидного артрита.
В начальной стадии остеофиты возникают как маленькие по размеру костные разрастания у края суставов и имеют острую форму. Они увеличиваются в размерах и изменяют свою конфигурацию по ходу развития заболевания (в форме волн, прямые на длинных или коротких основаниях).
Какие еще рентгенологические признаки ревматоидного артрита 4-й стадии наблюдаются?
Остеосклероз и анкилоз суставов
Также кроме огромного числа просветлений, связанных с кистами, выраженным изменением формы костных тканей, нарушением суставной целостности, появляется остеосклероз и анкилоз суставов.
Субхондральный остеосклероз представляет собой костное уплотнение, которое находится под хрящом сустава. Он появляется вследствие значительного уменьшения суставной щели, когда из-за разрушения хряща, находящегося в скоротечной форме, или полного его отсутствия происходит взаимодействие между обнаженными поверхностями костей сустава.
Анкилоз – это полная неподвижность, которая может возникнуть из-за патологических и необратимых изменений, произошедших под действием прогрессирующего развития болезни. На данной рентген-стадии ревматоидного артрита происходит ограничение в возможности самообслуживания. Больных беспокоят постоянные мучительные болезненные ощущения.
Профилактика и лечение заболевания
Фактически ревматоидный артрит невозможно полностью излечить. Действия, связанные с лечением, заключаются в уменьшении болевых ощущений, в поддержании суставов в подвижном состоянии, в снижении воспаления и разрушения суставов, а также в профилактике воздействия на другие органы и системы.
Очень важным фактором в терапии ревматоидного артрита, наряду с лечением медикаментами, является специальная диета больного, наиболее полезен вегетарианский стол. Важна и лечебная физкультура, которая помогает максимально поддерживать суставы в движении и не допускать уменьшения размеров мышц. На начальной стадии развития болезни положительный эффект оказывает массаж, физиотерапевтические процедуры и аппликации.
Хирургическое вмешательство
Стоит учитывать, что в случае таких сильно выраженных рентгенологических признаков при ревматоидном артрите, как деформация суставов, применяется хирургический способ лечения. Также стоит отметить крайне высокую интоксикацию медикаментами, которые используют в лечении заболевания. Отравление организма и воспалительные процессы могут привести к сокращению жизни больных на семь-десять лет.
В целях профилактики возникновение данного недуга необходимо не переохлаждать свой организм, снизить воздействие вредных веществ, стараться не доводить себя до сильных психических потрясений, лечить инфекции своевременно, проходить профилактические осмотры. Рентген ревматоидный артрит хорошо определяет.
Выявление признаков болезни при лучевом исследовании
Первостепенными рентгенологическими показателями артрита могут являться остеопороз, незначительное уменьшение суставной щели и припухлость мягких тканей сустава. После чего к данным признакам можно добавить эрозии, которые выглядят как маленькие дефекты, находящиеся в суставах костей. В костных эпифизах наблюдаются округлые кистевидные просветления.
Применение рентгенографии с прямым увеличением изображения помогает найти нарушение целостности замыкающих пластинок еще на ранних этапах. По ходу развития процесса наблюдается усугубление данных симптомов – сустав становится уже, возникают новые очаги эрозии, растет выраженность остеопороза. В результате разрушения и деформации суставных концов кости развиваются подвывихи.
Источник
